Radiología de Tórax:
Nódulo Pulmonar Solitario
Dra. Silvana F. Ciardullo
Especialista en Diagnóstico por Imágenes
COMENZAR
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Nódulo Pulmonar Solitario | Introducción
Introducción El nódulo pulmonar solitario (NPS) se define radiológicamente
como una opacidad redondeada u oval, que mide menos de
3cm, rodeada de parénquima pulmonar, sin adenopatías,
neumonía ni atelectasias asociadas.
El principal objetivo diagnóstico consiste en diferenciar los
nódulos benignos de los malignos que requieran extirpación
quirúrgica.
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Nódulo Pulmonar Solitario | Objetivos
Objetivos1. Describir el lobulillo pulmonar secundario.
2. Reconocer el patrón de afectación pulmonar por sus
características radiológicas y relacionarlo con su fisiopatología.
3. Determinar los casos en que esté indicado completar el estudio
de un paciente con TC.
Objetivos Conocer las herramientas diagnósticas útiles en el diagnóstico
diferencial del NPS.
Describir las características en la imagen que sugieren
benignidad o malignidad de un nódulo.
Describir diversos criterios que puedan orientar al médico
tratante en la toma de decisiones.
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Métodos de
Diagnóstico
Diagnóstico
Diferencial
Algoritmo
Diagnóstico
Etiología
Conclusiones
Nódulo Pulmonar Solitario | Temario
TemarioEtiología
Métodos de Diagnóstico
Diagnóstico Diferencial
Algoritmo Diagnóstico
Conclusiones.
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Métodos de
Diagnóstico
Diagnóstico
Diferencial
Algoritmo
Diagnóstico
Etiología
Conclusiones
Nódulo Pulmonar Solitario | Etiología
Etiología
La evaluación comienza con una historia clínica bien detallada.
Edad.
Antecedentes infecciosos: TBC y otros
Exposiciones ambientales
Tabaquismo.
Antecedentes de cáncer de pulmón o extrapulmonar.
Etiología Inflamtorios
T Benignos
Ca Broncogenico
Secundarismos
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Nódulo Pulmonar Solitario | Etiología
Historia Clínica:Edad
Tabaquismo
Antecedentes
De Cáncer
Factores predictores de malignidad:
1. Edad
2. Historia de tabaquismo.
3. Cáncer extratorácico en los últimos 5 años.
4. Tamaño del nódulo detectado.
5. Localización del nódulo en lóbulos superiores.
6. Presencia de bordes espiculados.
7. Abandono reciente del hábito tabáquico.
Gould et al, Chest 2007; 131: 383-8
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Nódulo Pulmonar Solitario | Etiología
Edad:Edad
Tabaquismo
Antecedentes
De Cáncer
Edad
La incidencia de cáncer pulmonar se incrementa progresivamente
a partir de los 40 y hasta los 80 años de edad
< 45 años: Bajo 45-60 años: Intermedio > 60 años: Alto
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Nódulo Pulmonar Solitario | Etiología
Tabaquismo:Edad
TabaquismoTabaquismoEl riesgo de cáncer pulmonar:
1. Aumenta en pacientes con historia de tabaquismo.
2. Es directamente proporcional al número de paquetes
consumidos por año.
3. Si bien dejar de fumar reduce el riesgo, nunca se equipara con
el riesgo promedio que tienen los individuos que nunca han
fumado.
Antecedentes
De Cáncer
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Nódulo Pulmonar Solitario | Etiología
Antecedentes de Cáncer:1. Si no existe un antecedente oncológico es muy raro que un NPS
sea una lesión mtts.
2. Antecedentes de carcinoma pulmonar previo, fibrosis pulmonar
(asbestosis) .
3. Extrapulmonares: Melanomas, sarcomas, cáncer testicular
aumenta 2,5 veces la probabilidad de la lesión sea secundaria y
no primitiva.
Antecedentes
de CáncerAntecedentes
de Cáncer
Edad
Tabaquismo
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Nódulo Pulmonar Solitario | Etiología
En síntesis:Edad
Tabaquismo
Antecedentes
De Cáncer
VARIABLE RIESGO DE CANCER
BAJO INTERMEDIO ELEVADO
Edad (años) Menor de 45 Entre 45-60 Mayor de 60
Categoría de fumador
Nunca ha fumado
Actualmente menos de 20/día
Actualmente más de 20/día
Tiempo de cese de fumar
Más de 7 años o nunca fumó
Menos de 7 años Nunca lo ha dejado
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Métodos de
Diagnóstico
Diagnóstico
Diferencial
Algoritmo
Diagnóstico
Etiología
Conclusiones
Nódulo Pulmonar Solitario | Métodos
Métodos de DiagnósticoPapel de los métodos de diagnóstico por imágenes:
Detección de los criterios de benignidad o malignidad,
con el fin de orientar de manera efectiva la conducta a
seguir en dichos pacientes y evitar procedimientos
intervencionistas injustificados.
Métodos de
Diagnóstico
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Nódulo Pulmonar Solitario | Métodos
Métodos de Diagnóstico:Radiología
Tomografía
Computada
PET/TC
1. Radiología analógica o digital,
2. Tomografía axial computada (TAC) y TC multidetector (TCMD),
tanto con técnicas convencionales como dinámicas.
3. Tomografía por emisión de positrones con fusión por TC
(Positro Emission tomography, PET/TC).
4. Resonancia Magnética (RM).
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Nódulo Pulmonar Solitario | Métodos
Radiología:Radiología
Tomografía
Computada
Radiología
Se detectan los NPS en 1 de cada 500 radiografías de tórax.
Sólo se detectan los nódulos que superan los 9 mm de
diámetro.
Falsos negativos por superposición de estructuras óseas,
defectos técnicos, etc.
PET/TC
90% de los NPS son visibles en
análisis retrospectivos de
radiografías previas.
Realizar un análisis
comparativo con radiografías
anteriores.
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Nódulo Pulmonar Solitario | Métodos
Radiología:Radiología
Tomografía
Computada
Radiología
PET/TC
Radiografía Analógica Radiografía Digital
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Nódulo Pulmonar Solitario | Métodos
Radiología:Radiología
Tomografía
Computada
Radiología
PET/TC
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Nódulo Pulmonar Solitario | Métodos
Radiología:Radiología
Tomografía
Computada
Radiología
PET/TC
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Nódulo Pulmonar Solitario | Métodos
Tomografía Computada:Radiología
Tomografía
Computada
Tomografía
Computada
1er paso:
Determinar si la lesión es única, si se acompaña de
adenomegalias, derrame pleural o nódulos satélites.
2do paso:
Características de la imagen que orientan a su naturaleza
benigna o maligna.
PET/TC
Todos los pacientes que evidencian un NPS en la Rx de tórax
deben examinarse con TCAR.
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Nódulo Pulmonar Solitario | Métodos
Tomografía Computada:Radiología
Tomografía
Computada
Tomografía
Computada
PET/TC
Atelectasia redonda
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Nódulo Pulmonar Solitario | Métodos
Tomografía Computada:Radiología
Tomografía
Computada
Tomografía
Computada
PET/TC
Tuberculosis: Nódulo cavitado con lesiones satélite en Rx y TC
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Nódulo Pulmonar Solitario | Métodos
PET/TC:Radiología
Tomografía
Computada
Resonancia
MagnéticaPET/TC
PET:
Estudio metabólico que utiliza
18 FDG que se distribuye en el
organismo en forma análoga a
la glucosa
TC:
permite fusionar los hallazgos
metabólicos de la PET con las
estructuras anatómicas de la
TC
Aumenta en forma significativa la
sensibilidad y especificidad del método.
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Nódulo Pulmonar Solitario | Métodos
PET/TC:Radiología
Tomografía
Computada
Resonancia
MagnéticaPET/TC
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Métodos de
Diagnóstico
Diagnóstico
Diferencial
Algoritmo
Diagnóstico
Etiología
Conclusiones
Nódulo Pulmonar Solitario | Diagnóstico
Diagnóstico Diferencial
Las características morfológicas de un NPS deben evaluarse
con detenimiento, para determinar:
Apariencia típica de benignidad.
Apariencia típica de malignidad.
Nódulos inespecíficos.
Diagnóstico
Diferencial
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Nódulo Pulmonar Solitario | Diagnóstico
Características Morfológicas:Tamaño
Densidad
Márgenes
Tamaño.
Patrón de crecimiento.
Características densitométricas y de atenuación.
Calcificaciones.
Nódulos Subsólidos
Cavitación
Refuerzo con contraste.
Márgenes.
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Nódulo Pulmonar Solitario | Diagnóstico
Tamaño:Tamaño
Densidad
Márgenes
Un NPS raramente se hace evidente en una radiografía si mide
menos de 9 mm de diámetro.
Los tumores de mayor tamaño (3cm de diámetro) tienen una
mayor probabilidad de ser malignos.
Más del 90% de los nódulos menores de 2cm. son benignos.
Tamaño
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Nódulo Pulmonar Solitario | Diagnóstico
Tamaño:Tamaño
Densidad
Márgenes
Tamaño
Winer-Muram H T Radiology 2006;239:34-49
• La volumetría del nódulo es más representativa del tamaño real
de la lesión.
• Se considera que un aumento en el diámetro del nódulo del 26%
refleja una duplicación del volumen del mismo.
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Nódulo Pulmonar Solitario | Diagnóstico
Tamaño:Tamaño
Densidad
Márgenes
Tamaño
2 años
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Nódulo Pulmonar Solitario | Diagnóstico
Tamaño:Tamaño
Densidad
Márgenes
Tamaño
El patrón de crecimiento: el tiempo en que los tumores
broncogénicos malignos doblan su volumen rara vez es menor a
un mes o más de un año.
Lesiones estables por dos años en la radiografía de tórax han
sido consideradas como benignas (sólo cuando se cuenta con
TCAR previas).
Seguimiento (con TCAR) cada tres meses durante el primer
año, y cada seis meses al año siguiente.
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Nódulo Pulmonar Solitario | Diagnóstico
Densidad y Atenuación:
Nódulo Sólidos: tienen menor índice de
malignidad que los parcialmente sólidos
Nódulos Subsólidos (NNS):
Nódulos en vidrio esmerilado (GGN)
Nódulos parcialmente sólidos (NPS)
Tamaño
Densidad
Márgenes
Densidad
La evaluación de un NSS requiere cortes finos (< 2.5
mm) para determinar el porcentaje de componente
sólido y GGO.
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Nódulo Pulmonar Solitario | Diagnóstico
Densidad y Atenuación:Tamaño
Densidad
Márgenes
Densidad
Ann Thorac Surg 2006;81:413-419
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Nódulo Pulmonar Solitario | Diagnóstico
Densidad y Atenuación:Tamaño
Densidad
Márgenes
Densidad
Winer-Muram H T Radiology 2006;239:34-49
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Nódulo Pulmonar Solitario | Diagnóstico
Densidad y Atenuación:
Sugestivo de BENIGNIDAD:
Lesiones menores de 3cm: probabilidad cercana al 100%
Tamaño
Densidad
Márgenes
Densidad
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Nódulo Pulmonar Solitario | Diagnóstico
Densidad y Atenuación:Tamaño
Densidad
Márgenes
Densidad
Winer-Muram H T Radiology 2006;239:34-49
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Nódulo Pulmonar Solitario | Diagnóstico
Densidad y Atenuación:Tamaño
Densidad
Márgenes
Densidad
Broncograma aéreo:
Carcinoma broncoalveolar
Linfoma
Neumonía Organizada
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Nódulo Pulmonar Solitario | Diagnóstico
Densidad y Atenuación:Tamaño
Densidad
Márgenes
Densidad
Cavitación:
Son signos de malignidad:
Grosor de la pared mayor de 16 mm.
Pared irregular o nodular.
Localización excéntrica en el nódulo.
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Nódulo Pulmonar Solitario | Diagnóstico
Densidad y Atenuación:
Nódulo Sólidos
< 15 UH:
99% probalidad de ser
benignos.
> 15 UH:
58% probablidad de
malignidad.
Tamaño
Densidad
Márgenes
Densidad
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Nódulo Pulmonar Solitario | Diagnóstico
Márgenes:Tamaño
Densidad
MárgenesMárgenes
Regulares bien definidos:
79 % Lesión benigna.
21 % Nódulo Maligno.
Patrones de malignidad:
Signo de la “corona radiada”
Bordes festoneados.
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Nódulo Pulmonar Solitario | Diagnóstico
En síntesis:Tamaño
Densidad
Márgenes
VARIABLE RIESGO DE CANCER
BAJO INTERMEDIO ELEVADO
Edad paciente(años)
Menor de 45 Entre 45-60 Mayor de 60
Categoría de fumador
Nunca ha fumado
Actualmente menos de 20/día
Actualmente más de 20/día
Tiempo de cese de fumar
Más de 7 años o nunca fumó
Menos de 7 años Nunca lo ha dejado
Diámetro delnódulo
Menos de 1,5 cm
Entre 1,5 y 2,2 cm Mayor de 2,2 cm
Márgenes del NPS Lisos Festoneados Corona radiata o espiculados
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Métodos de
Diagnóstico
Diagnóstico
Diferencial
NPS
Indeterminado
Etiología
Conclusiones
Nódulo Pulmonar Solitario | Algoritmo Diagnóstico
NPS Indeterminado
Algoritmo
Diagnóstico
1. NPS con alta probabilidad de ser malignos: biopsia por PAAF o cirugía, preferiblemente videotoracoscópica.
2. NPS con baja probabilidad de malignidad: seguimiento por TAC.
3. NPS con muy baja probabilidad de malignidad: seguimiento por RX si el nódulo mide más de 9 mm y por TAC helicoidal con contraste si es menor.
No existe un consenso uniforme en los NPS clasificados como indeterminados.
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Nódulo Pulmonar Solitario | Algoritmo Diagnóstico
Nódulo Pulmonar Indeterminado
< 5mm
TC a los 12 meses
No crece
TC a los 24 meses
No crece
FIN
Crece
BAAF no posible
CIRUGÍA
BAAF
BAAF +
CIRUGÍA
5-10 mm
TC seriada a los 3, 6, 12, 24
meses
No crece
FIN
Crece en algún control
CIRUGÍA
> 10 mm
PET/TC o TC Dinámica
PET –
TC < 15 UH
PET +
TC > 15 UH
CIRUGÍA
BAAF
A
L
G
O
R
I
T
M
O
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Métodos de
Diagnóstico
Diagnóstico
Diferencial
NPS
Indeterminado
Etiología
Conclusiones
Nódulo Pulmonar Solitario | Conclusiones
Conclusiones Las características morfológicas aportan indicios acerca de la
probabilidad de malignidad o benignidad, los estudios
dinámicos con contraste permiten revelar su comportamiento
vascular.
El PET-TC constituye una herramienta fundamental en la
evaluación de los NPS, principalmente en pacientes de riesgo
elevado.
La BAAF con guía TC permite prescindir de la cirugía si el
procedimiento arroja un diagnóstico específico de una lesión
benigna.Conclusiones
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Patrones Pulmonares | Bibliografía
Bibliografía1. Pedrosa CS, Casanova R. Diagnóstico por imagen. 2ª edición. Ed. McGraw-Hill
Interamericana.Madrid 1997.
2. Felson B. Radiología torácica. 2ª edición. Ed. Científico-médica. Barcelona 1985.
3. JL Criales Cortés.Nódulo Pulmonar Solitario, en “Avances en Diagnóstico por
Imágenes. Tórax” CIR. Ediciones Journal, 2009. CABA, Argentina.
4. Heber MacMahon et al. Guidelines for Management of Small Pulmonary Nodules
Detected on CT Scans: A Statement from the Fleischner Society. Radiology 2005;
237: 395-400
5. David P. Naidich, MD et al. Recommendations for the Management of subsolid
Pulmonary nodules Detected at CT: A Statement from the Fleischner Society.
Radiology 2013; 266: 304-317.
Nódulo Pulmonar Solitario | Autoevaluación