ARTIKELEN

Diagnostiek van frontotemporale dementie

Sonia Rosso � John van Swieten

Keywords frontotemporale dementie, diagnostiek,

erfelijkheid

Frontotemporale dementie is een preseniele vorm

van dementie, die wordt gekenmerkt door progressieve

gedragsveranderingen en taalstoornissen. We bespre-

ken de klinische criteria voor het stellen van de dia-

gnose, die bevestigd kan worden door

hersenonderzoek. Therapeutische mogelijkheden ont-

breken, behoudens symptomatische medicamenteuze

behandeling van de gedragsveranderingen. Duidelijk-

heid over diagnose en prognose is voor de familie van

de patient belangrijk, evenals uitleg over mogelijke

erfelijke factoren.

Frontotemporale dementie (FTD) is, na de ziekte

van Alzheimer (AD) en dementie met Lewy Bodies,

de meest voorkomende oorzaak van corticale dementie.

Meestal wordt het beeld gekenmerkt door progressieve

gedragsveranderingen en stoornissen in de frontale

functies. Taalstoornissen zijn vaak aanwezig en bestaan

uit woordvindingsstoornissen en verminderde spontane

spraak. Bij een deel van de patienten overheersen de

taalproblemen en kunnen twee klinische varianten

onderscheiden worden: ‘progressieve afasie’, geken-

merkt door niet-vloeiende fatische stoornissen in de

afwezigheid van gedragsveranderingen tot in een laat

stadium van de ziekte, en ‘semantische dementie’,

waarbij patienten de betekenis van woorden en/of

afbeeldingen niet meer weten en waarbij de vloeiende,

doch lege, spontane spraak gepaard gaat met evidente

gedragsveranderingen.1

Sinds 1994 loopt een bevolkingsonderzoek naar het

voorkomen van FTD in Nederland, waarbij vooral geke-

ken wordt naar familiair voorkomen en genetische oor-

zaken.Meestal ontstaan de eerste verschijnselen voor het

65e levensjaar, met een duidelijke piek tussen het 50e en

60e levensjaar. De duur van de ziekte is gemiddeld acht

jaar, met een spreiding van twee tot twintig jaar. Mannen

en vrouwen zijn even vaak aangedaan. Ongeveer 40%

van de patienten met FTD heeft een eerstegraads familie-

lid met dementie, ongeacht het type.2Naar schatting gaat

het echter in 25% van de patienten om een autosomaal

dominante vorm.3De prevalentie van FTD in Nederland

wordt geschat op ongeveer vijf patienten per 100.000

inwoners in de leeftijdsgroep 50-70 jaar.4

Sonia Rosso, en, (*)Mw. S.M. Rosso, arts, Afdeling Neurologie, Erasmus MC,locatie-Dijkzigt, Dr.Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam(rosso@neuro.fgg.eur.nl)

1 Turner RS ea (1996) Clinical, neuroimaging, and pathologicfeatures of progressive nonfluent aphasia. Annals of neurology 39:166-173; Hodges JR ea (1992) Semantic dementia. Progressivefluent aphasia with temporal lobe atrophy. Brain 115: 1783-18062 Stevens M ea (1998) Familial aggregation in frontotemporaldementia. Neurology 50: 1541-15453 Rizzu P ea (1999) High prevalence of mutations in the micro-tubule-associated protein tau in a population study of frontotem-poral dementia in the Netherlands. American journal of humangenetics 64: 414-4214 Gezien het relatief hoge aantal toevalsdiagnosen na obductieliggen de werkelijke prevalentiecijfers waarschijnlijk hoger. In eenaantal grote post-mortem studies varieert het voorkomen van FTDtussen de 3 en 13%van het totale aantal dementieen; in studies naarpreseniele dementieen loopt dit percentage op tot wel 20%. ZieBrun A (1987) Frontal lobe degeneration of non-Alzheimer type.I. Neuropathology. Archives of gerontology and geriatrics 6:193-208

Psychopraxis (2002) 04:185–189

DOI 10.1007/BF03072041

13

Het stellen van de diagnose

FTD is een ziekte die begint met langzaam progressieve

gedragsveranderingen. De ziekte wordt vaak relatief laat

herkend, doordat de eerste symptomen sluipend begin-

nen en aspecifiek zijn. Het begin van de symptomen tot

het stellen van de juiste diagnose neemt gemiddeld drie

jaar in beslag.Vaak wordt in eerste instantie gedacht aan

overspanning, depressie of relatieproblematiek. Gezien

het gebrek aan ziektebesef is de anamnese vaak weinig

informatief. Een heteroanamnese is absoluut noodzake-

lijk om een goed beeld van de gedragsveranderingen en

taalstoornissen te krijgen. De klinisch-diagnostische cri-

teria voor FTD (zie tabel 1) bestaan uit vijf hoofdcriteria,

die alle vanaf het begin van de ziekte aanwezig dienen te

zijn voordat de diagnose FTD gesteld kan worden.5Ne-

vencriteria zijn karakteristiek voor FTD en helpen de

diagnose te bevestigen, doch hoeven niet bij alle patien-

ten aanwezig te zijn.

Tabel 1 Diagnostische criteria voor FTD6

Klinische hoofdcriteria:

A. Sluipend begin met langzame progressie

B. Vroege achteruitgang in sociaal gedrag

C. Vroege stoornissen in regulatie van persoon-

lijk gedrag

D. Vroege emotionele onverschilligheid

E. Vroeg verlies van inzicht

Ondersteunende nevencriteria:

A. Gedragsstoornissen:

1. Achteruitgang in persoonlijke hygiene en

verzorging

2. Mentale rigiditeit en inflexibiliteit

3. Verhoogde afleidbaarheid en ongedurigheid

4. Hyperoraliteit en veranderd eetpatroon

5. Perseveratie en stereotiep of dwangmatig

gedrag

6. Utilisatie gedrag

B. Spraak en taal:

1. Veranderde spraak:

a. verminderde spontane spraak en economisch

woordgebruik

b. gehaaste spraak

2. Stereotiep taalgebruik

3. Echolalie

4. Perseveratie

5. Mutisme

C. Fysieke kenmerken:

1. Primitieve reflexen

2. Incontinentie

3. Akinesie, rigiditeit en tremor

4. Lage en schommelende bloedruk

5. Motorisch voorhoornlijden

D. Aanvullende diagnostiek:

1. Neuropsychologie

2. Beeldvorming (structureel of functioneel)

3. EEG 232

Hoofdcriteria

De gedragsveranderingen bij FTD staan vanaf het begin

van de ziekte op de voorgrond. Het gebrek aan inzicht in

sociale situaties is kenmerkend: de patient gedraagt zich

tactloos en beledigend, heeft slordige tafelmanieren, snijdt

delicate gespreksonderwerpen aan en gebruikt grovere

taal. Een gestoorde gedragsregulatie uit zich of in apa-

thisch en initiatiefloos gedrag of in ongedurigheid, agitatie

en ontremming. De patient wordt emotioneel onverschil-

lig ten aanzien van ingrijpende levensgebeurtenissen, zoals

het overlijden van naasten of de geboorte van kleinkinde-

ren. Ziekteinzicht is vanaf het begin van de symptomen

afwezig en hardnekkige ontkenning of totale onbezorgd-

heid is typerend.

Nevencriteria

Opvallend is dat de persoonlijke verzorging achteruit gaat.

Wanneer patienten door verzorgers niet aangespoord

worden zich regelmatig te wassen en verschonen, zullen

zij de persoonlijke hygiene verwaarlozen. Sommige

patienten raken gehecht aan bepaalde kledingstukken en

weigeren schone kleding aan te trekken. Deze rigiditeit

komt ook terug in de dagbesteding: patienten willen

graag op vaste tijden dezelfde bezigheden plannen en

kunnen zich niet aanpassen aan ver- nderingen in deze

patronen (inflexibiliteit). De verhoogde afleidbaarheid en

ongeduldigheid hebben tot gevolg dat patienten zelden

activiteiten afmaken die ze begonnen zijn. Veel patienten

gaan vroeg of laat gulziger eten en overmatig snoepen, wat

in 1-2 jaar tot een aanzienlijke gewichtstoename van 10-15

kg kan leiden. Andere uitingen van hyperoraliteit zijn het

achter elkaar roken van sigaretten en een overmatige alco-

holconsumptie. Simpele perseveratieve handelingen

5 De criteria werden eerst geformuleerd door The Lund and Man-chester Groups (1994): Clinical and neuropathological criteria forfrontotemporal dementia. Journal of neurology, neurosurgery andpsychiatry 57: 416-418. In 1998 zijn de klinische criteria herzien,nadat meer kennis over de heterogeniteit van het ziektebeeld wasverworven: Neary D ea (1998) Frontotemporal lobar degeneration:a consensus on clinical diagnostic criteria.Neurology 51: 1546-15546 De criteria werden eerst geformuleerd door The Lund and Man-chester Groups (1994): Clinical and neuropathological criteria forfrontotemporal dementia. Journal of neurology, neurosurgery andpsychiatry 57: 416-418. In 1998 zijn de klinische criteria herzien,nadat meer kennis over de heterogeniteit van het ziektebeeld wasverworven: Neary D ea (1998) Frontotemporal lobar degeneration:a consensus on clinical diagnostic criteria.Neurology 51: 1546-1554

186 Psychopraxis (2002) 04:185–189

13

(verbale of motorische herhalingen) zijn vaak aanwezig.

Complex dwangmatig gedrag kan ook een opvallend

symptoom in de eerste fase van de ziekte zijn en bestaat

vaak uit het tellen van voorwerpen, bidden, maken van

legpuzzels en het oprapen van voorwerpen (vuilnis, bla-

deren). De verlaagde impulscontrole leidt tot utilisatiege-

drag, waarbij het gedrag van de patient bepaald wordt

door wat hij in zijn omgeving waarneemt, bijvoorbeeld het

drinken uit een leeg kopje of het herhaaldelijk kammen

van het haar bij het zien van een kam.

De taalstoornissen bij FTD bestaan uit een verminde-

ring van de spontane spraak: de patient neemt geen deel

meer aan gesprekken, geeft slechts korte antwoorden op

vragen en kan af en toe niet op bepaalde woorden komen.

Het gebruik van standaardwoorden of -uitdrukkingen,

perseveratie en echolalie leiden uiteindelijk tot mutisme.

Fysieke kenmerken in een vroeg stadium van de ziekte

zijn de primitieve reflexen (met name de snout-reflex en

een verhoogde maseter-reflex). Incontinentie kan ook in

een relatief vroeg stadium optreden, met name als het

beeld door apathie overheerst wordt. Akinesie, rigiditeit

en tremor kunnen in de loop van het ziektebeeld ontstaan

als gevolg van de ziekte zelf, maar ook als gevolg van de

medicamenteuze behandeling van de gedragsproblema-

tiek. In tegenstelling tot de dementie met Lewy Bodies is

rigiditeit zelden aanwezig aan het begin van de ziekte.

Evidente fluctuaties in cognitie en visuele hallucinaties

komen eveneens zelden voor. Een lage en labiele bloed-

druk komt bij patienten met FTD, maar ook bij andere

vormen van dementie voor.

Subtypen

In grote lijnen kunnen op basis van het klinisch profiel

drie subtypen FTD onderscheiden worden: het ontremde

type, het apathische type en het dwangmatige type (zie

tabel 2).6 Deze indeling weerspiegelt de grote klinische

heterogeniteit in patienten met FTD. Een aantal voor-

beelden kan deze subtypen verhelderen.

Het ontremde type FTD: een vriendelijke, goed ver-

zorgde advocate begint zich op 46-jarige leeftijd vreemd

te gedragen. Op de nieuwjaarsreceptie is zij overdreven

joviaal naar jongere collegae, terwijl zij zich afkeurend

uitlaat over enkele vrouwen. Haar man geneert zich als

hij haar na de receptie dronken mee naar huis neemt. Het

huishouden laat zij geleidelijk aan versloffen en haar

reactie op commentaar hierop is onverschillig. In het

verkeer rijdt zij door rood licht en veroorzaakt enkele

malen een ongeluk, terwijl zij volhoudt dat het de fout

van de ander is. In de supermarkt wordt zij, na enkele

keren betrapt te zijn op het stelen van snoep, door de

politie meegenomen. Patiente maakt steeds vaker op de

dag dezelfde wandelingen door de stad, en wordt op een

gegeven moment door de politie thuisgebracht nadat zij

lopend op de vluchtstrook van de snelweg was

aangetroffen.

Tabel 2 Kenmerken van de drie subtypen FTD7

1. Het ontremde type FTD:

– ernstige gedragsstoornissen met decorumverlies

– forse onrust

– doelloze motorische activiteit

– onverschilligheid

– teloorgang van de sociale omgangsnormen

1. Het apathische type FTD:

– apathie

– initiatiefverlies

– mentale rigiditeit

– perseveratie

– vroege incontinentie

1. Het dwangmatige type FTD:

– complex dwangmatig gedrag

– gedragsmatige stereotiepen

– rituelen

Het apathische type FTD: een 53-jarige huisvrouw

heeft al langere tijd geen zin en fut meer om dingen te

ondernemen. De echtgenoot van patiente vertelt dat hij

sinds een jaar of drie veranderingen in het gedrag van zijn

vrouw heeft opgemerkt. Ze is veranderd van een drukke,

opgewekte vrouw, in een initiatiefloze, stille vrouw.

Thuis zit zij hele dagen op de bank en kijkt uren naar

de televisie zonder zich te interesseren voor hetgeen ze

ziet. Haar echtgenoot heeft het huishouden over moeten

nemen, daar patiente wel aan een taak begint maar deze

nooit afmaakt. Boodschappen worden wel gehaald,

maar patiente komt terug met grote hoeveelheden van

hetzelfde, meestal zoetigheid. Patiente staat erop dat op

vaste tijden wordt gegeten of koffie gedronken, en zal

aanwezige visite botweg te kennen geven dat zij moeten

vertrekken. Patiente praat weinig uit zichzelf, maar geeft

nog wel korte antwoorden op simpele vragen.

Het dwangmatige type FTD: Een 50-jarige winkelier

wordt onaangenaam voor zijn klanten en staat hen vaak

mopperend te woord. Ook voor zijn familieleden wordt

hij in toenemende mate onaangenaam door extreme zui-

nigheid. Zijn vrouw zit vlak voor de kerst met een elek-

trische deken in de huiskamer, omdat haar man niet

toestaat dat de verwarming wordt aangezet. De tijden

van passerende treinen over de nabijgelegen spoorweg

7 Snowden JS ea (1996) Fronto-temporal lobar degeneration: fronto-temporal dementia, progressive aphasia, semantic dementia. Phila-delphia-London: Churchill Livingstone

Psychopraxis (2002) 04:185–189 187

13

houdt hij nauwkeurig bij, en hij raakt in paniek wanneer

hij er een gemist heeft. Als zijn vrouw hem hindert in zijn

bezigheden, raakt hij ernstig gefrustreerd en slaat haar.

Hij verzorgt zichzelf niet meer en is met geen mogelijk-

heid meer onder douche te krijgen. Hij staat ’s morgens

op en begint direct legpuzzels te maken tot ’s avonds aan

toe en laat zijn vrouw verder het werk in de winkel doen.

Genetische aspecten en begeleiding

Er zijn verschillende mutaties in het tau-gen op chromo-

soom 17 in verscheidene, doch niet alle families met erfe-

lijke FTD aangetoond.8De frequentie van deze mutaties

binnen de totale FTDpopulatie wordt geschat op minder

dan 20%.9Familieleden van FTD-patienten komen

regelmatig met vragen over de erfelijkheid van de aan-

doening en het eigen risico. Alleen autosomaal domi-

nante overerving is tot op heden bekend en komt naar

schatting voor bij 25% van alle FTD-patienten. Infor-

matie over ziekte, doodsoorzaak en leeftijd van overlij-

den van beide ouders en eventueel broers en zussen is van

essentieel belang bij het inschatten van de kans op erfe-

lijkheid. In een grote studie is aangetoond dat patienten

met een negatieve familieanamnese voor dementie geen

mutaties in het tau-gen lijken te hebben.10235

Kader 1 Aanvullende diagnostiek Neuropsychologie:

Typerende afwijkingen zijn stoornissen in de plan-

ning en executieve functies, verlaagde aandacht en

concentratie, verminderde abstractie, en verlaagde

wordfluency. Anders dan bij AD-patienten, zijn de

orientatie in tijd en plaats, het geheugen en de visu-

eel-ruimtelijke functies relatief gespaard. Ofschoon

ernstige geheugenstoornissen sterk tegen de dia-

gnose FTD pleiten, wijzen licht afwijkende of

inconsistente prestaties in geheugentaken op onvol-

doende aandacht, impulsiviteit en gebrek aan

zelfcontrole.

Structurele beeldvorming (CT, MRI): Atrofie

van de frontaalkwab en het voorste deel van de

temporaal kwabben ondersteunen de klinische

diagnose FTD. Geısoleerde temporale atrofie

kan bij FTD passen, vooral als de atrofie asymme-

trisch is. De corticale atrofie kenmerkt zich door

een verscherping van de gyri en verbreding en ver-

dieping van de sulci. Bijkomende atrofie van de

subcorticale gebieden, met name het striatum,

komt ook bij een aantal patienten voor. De atrofie

is in 30% van de gevallen asymmetrisch.

Functionele beeldvorming (SPECT): Dit onder-

zoek kan reeds in een vroeg stadium van de ziekte

een verminderde doorbloeding in de voorste her-

sendelen aantonen, ook bij patientenmet een (nog)

normale morfologie op CT en/of MRI. Het is dus

belangrijk bij een patient met klinische verdenking

op FTD en een normale CT ofMRI, een SPECT te

overwegen. Indien er geen hypoperfusie op de

SPECT-scan te zien is, pleit dit sterk tegen de

diagnose FTD, hoewel het beloop in de tijd hier-

over uitsluitsel moet geven.

Neurofysiologie: Het EEG (elektro-encefalogra-

fie) toont meestal geen afwijkingen, zelfs niet bij

gevorderde dementie.

Wanneer er in de familie een mutatie gevonden is,

kunnen familieleden in aanmerking komen voor presymp-

tomatische diagnostiek.11Het risico op het ontwikkelen

van de ziekte voor het 70e jaar wordt bij een ongunstige

uitslag als zeer hoog ingeschat. Belangrijk motief voor het

ondergaan van zo’n test is de ondraaglijke onzekerheid.

Voorts wensen mensen belangrijke levensbeslissingen te

baseren op de uitkomst van zo’n test, bijvoorbeeld het

krijgen van kinderen. Vanwege de verstrekkende psycho-

logische en maatschappelijke gevolgen van de voorspel-

lende test is het doen van zo’n onderzoek voorbehouden

aan een afdeling klinische genetica, waar reeds langjarige

expertise is in het begeleiden van mensen die een dergelijk

onderzoek overwegen. Er bestaat geen causale behande-

ling voor FTD. Symptomatische medicamenteuze behan-

deling van de typische gedragsveranderingen wordt door

of in samenwerking met de psychiater ingesteld. De psy-

chische belasting is erg groot voor zorgdragers (partners,

kinderen) van FTD-patienten en zij hebben veel behoefte

aan informatie over het ziektebeeld, de prognose en advie-

zen over de benadering van de patient.

Conclusie

Het is belangrijk dat er bij een patient met evidente

gedragsverandering op middelbare leeftijd, vooral als er

geen psychiatrische voorgeschiedenis is, gedacht wordt

8 Hutton M ea (1998) Association of missense and 5’-splice-sitemutations in tau with the inherited dementia FTDP-17.Nature 393:702-7059 Zie de Nederlandse FTD-studie (zie noot 3).Meer dan dertigverschillende mutaties binnen het tau-gen zijn inmiddels aange-toond. Er bestaat aanzienlijke variatie in het klinisch beeld vanfamiliaire FTD, die deels verklaard lijkt te worden door de locatievan de mutatie in het tau-gen10 Rizzu P ea (1999) High prevalence of mutations in the micro-tubule-associated protein tau in a population study of frontotem-poral dementia in the Netherlands. American journal of humangenetics 64: 414-421

11 Tibben A (2002) Erfelijkheid in de psychiatrie (1): kennis endiagnostiek. PsychoPraxis 4: 60-63

188 Psychopraxis (2002) 04:185–189

13

aan de mogelijkheid van dementie. Een uitgebreide

heteroanamnese, aangevuld door beeldvorming en neu-

ropsychologisch onderzoek, kunnen de diagnose FTD

bevestigen. Gezien de kans op erfelijkheid is het belang-

rijk om de familieanamnese goed uit te vragen en door te

verwijzen naar een neuroloog en/of klinisch geneticus.

236

Kader 2 Begrippenlijst Akinesie:

bewegingsarmoede

Atrofie: verschrompeling van weefsel

Autosomaal dominant: overervingspatroon via

niet-geslachtsgebonden chromosomen

CT: computertomografie (beeldvormende tech-

niek om schade aan de hersenen vast te stellen)

Dementie met Lewy Bodies: bepaalde vorm van

dementie, waarbij zogenaamde Lewy lichaampjes

in de

hersenen worden aangetroffen

Echolalie: dwangmatig naspreken

Executieve functies: uitvoerende (‘doe’) functies

Gyri: windingen aan de hersenoppervlakte

Heteroanamnese: het verwerven van informatie

over de patient bij anderen dan de patient zelf

Hyperoraliteit: overmatige gerichtheid op genoe-

gens die met de mond te maken hebben

Hypoperfusie: te weinig doorbloeding

Motorisch voorhoornlijden: aantasting vanmoto-

rische zenuwcellen in ruggenmerg

MRI: magnetic resonance imaging (beeldvor-

mende techniek om schade aan de hersenen vast te

stellen)

Mutisme: onvermogen of onwil om te spreken

Perseveratie: het telkens herhalen van een woord

of handeling

SPECT: single photon emission computed

tomography (beeldvormende techniek om schade

aan de

hersenen vast te stellen)

Sulci: hersengroeven

Tau-gen: stukje chromosoom verantwoordelijk

voor de functie van een bepaald eiwit (tau) in

hersencellen

Tremor: trilling

Psychopraxis (2002) 04:185–189 189

13