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Gastroenterologe 2009 · 4:557–572DOI 10.1007/s11377-009-0340-0Online publiziert: 17. Oktober 2009© Springer Medizin Verlag 2009

T. BergMedizinische Klinik m.S. Hepatologie und Gastroenterologie, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum, Berlin

Diagnostik bei erhöhten LeberwertenZusammenfassungErhöhte Transaminasen, γ-Glutamyl-Transferase (GGT) oder alkalische Phosphatase (AP) wer-den häufig im Rahmen von Routineuntersuchungen gefunden. Bei Persistenz der Transamina-senerhöhung ist an das Vorliegen infektiöser, exogen-toxischer, toxisch-allergischer, immunpa-thologischer bzw. autoimmuner, vaskulärer und endogen-metabolischer Prozesse zu denken. Le-berenzymerhöhungen finden sich auch bei einer Reihe primär extrahepatischer, systemischer Er-krankungen (hepatische Begleitreaktionen). In diesen Situationen ist oft die klinische Symptoma-tik wegweisend für die Diagnosestellung.

Die rationale Diagnostik sollte insbesondere im Hinblick auf die zu erwartenden therapeu-tischen Konsequenzen sowie auf die Dringlichkeit der Diagnosestellung als Stufendiagnostik er-folgen. In der Mehrzahl der Fälle kann allein mittels Anamnese (Symptome, Medikamente, meta-bolisches Syndrom, Alkoholabusus?) und Labordiagnostik (biochemische, serologische und mo-lekulargenetische Parameter) sowie der Abdomensonographie eine ätiologische Zuordnung erfol-gen. Bereits die Konstellation der Transaminasen wie Alaninaminotransferase (ALT) und Asparta-taminotransferase (AST) sowie der Cholestaseparameter (GGT-, AP-Erhöhung) erlaubt oft schon eine erste diagnostische Weichenstellung. In bestimmten Situationen kann auch eine Intervention (z. B. Weglassen von Noxen bei Verdacht auf toxische Hepatopathie oder Gewichtsreduktion bei Verdacht auf nichtalkoholische Fettlebererkrankung) für die Diagnosestellung hilfreich sein. In un-klaren Fällen stellt die Leberbiopsie weiterhin ein wichtiges diagnostisches Instrument dar.

SchlüsselwörterTransaminasen · Stufendiagnostik · Serologie · Molekulare Diagnostik · Leberbiopsie

Diagnostics for increased liver parameters

AbstractIncreased levels of transaminases, GGT or alkaline phosphatase (AP) are often found during rou-tine investigations. If increased transaminase levels persist, the presence of infectious, exogen tox-ic, toxic allergic, immunopathologic or autoimmune, vascular and metabolic processes should be considered. Raised hepatic enzyme levels are also present in a number of primary extrahepatic sys-temic diseases. In this situation the clinical symptoms are often indicative for the diagnosis.

The rational diagnostic procedure should be carried out in stages particularly with respect to the expected therapeutic consequences as well as the urgency of the diagnosis (rapid progression of the disease?). In the majority of cases an etiologic classification can only be made by means of the patient’s history (symptoms, medication, metabolic syndrome, alcohol abuse?) and laboratory test results (biochemical, serological and molecular genetic parameters) as well as an abdominal ul-trasound examination. The constellation of transaminases (ALT, AST) and cholestasis parameters (increased GGT and AP) even often allows an initial diagnostic indication. In certain situations an intervention, such as omitting noxa when there is a suspicion of toxic hepatopathy or weight re-duction by suspected non-alcoholic fatty liver disease, can also be useful for the diagnosis. In un-clear cases a liver biopsy represents a further important diagnostic instrument.

KeywordsTransaminases · Stepwise diagnostics · Serology · Molecular diagnostics · Liver biopsy

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557Der Gastroenterologe 6 · 2009 |

Ziel dieses Übersichtsartikels ist es, in einer knappen und übersichtlichen Form die wich-tigsten diagnostischen Maßnahmen herauszustellen, die bei Patienten mit persistierend erhöhten Transaminasen zum Einsatz kommen sollten. Dieser hepatologische Diagnostik- ratgeber richtet sich daher vor allem an Internisten, Allgemeinmediziner und Hausärzte. Besprochen werden die häufigsten Ursachen erhöhter Transaminasen. Im Mittelpunkt der folgenden Ausführungen steht insofern der asymptomatische Patient mit persistierender moderater ALT- und oder GGT-Erhöhung (ca. 2- bis 5-fach über der Norm). Auf die Differen-zialdiagnostik akuter Hepatitiden oder sehr seltener Ursachen erhöhter Transaminasen wird nicht speziell eingegangen.

Transaminasenscreening

Chronische Lebererkrankungen gehören zu den Hauptursachen von Morbidität und Mortalität in westlichen Industrieländern [1]. In der Mehrzahl der Fälle ist jedoch eine Heilung bzw. Rückbildung der chronischen Leberveränderungen möglich, vor allem dann, wenn die Diagnose frühzeitig gestellt wird. Da Lebererkrankungen oft asymptomatisch verlaufen, sollte eine Bestimmung der Alanina-minotransferase (ALT; . Abb. 1) als Leberentzündungsparameter und der γ-Glutamyl-Transfera-se (GGT) als cholestatisch-metabolischer Parameter neben dem Blutbild zum Basislaborprogramm eines jeden Patienten gehören, der sich in einer allgemeinärztlichen bzw. internistischen Praxis erst-mals vorstellt. In den meisten Fällen spricht eine Erhöhung dieser Werte für das Vorliegen einer Le-bererkrankung [2].

Häufigkeit erhöhter Transaminasen

Exakte Angaben über die Häufigkeit erhöhter Transaminasen in der Normalbevölkerung liegen für Deutschland nicht vor. In den USA haben große nationale Stichprobenuntersuchungen ergeben, dass etwa 8% der Bevölkerung erhöhte ALT- und/oder AST-Werte aufweisen (ca. 9% bei Männern und 7% bei Frauen) [3, 4]. Vergleichbare Raten (ca. 11%) wurden in einer kleineren Untersuchung aus Deutschland bei über 1000 Patienten, die sich zu einer orthopädischen Operation vorstellten, gefun-den [5]. Die Zahl der Personen mit erhöhten Transaminasen hat jedoch in den letzten Jahren zuge-nommen. Dieser Trend steht möglicherweise im Zusammenhang mit der Zunahme von 7 Fettle-bererkrankungen bei Personen mit Übergewicht bzw. einem metabolischen Syndrom [4, 6].

Nur bei ca. 30% der Personen aus der US-amerikanischen Überwachungsstudie konnte die Trans-aminasenerhöhung auf eine chronische Hepatitis-B- oder Hepatitis-C-Virus-Infektion, eine Eisen-überladung oder chronischen Alkoholkonsum zurückgeführt werden. Bei etwa 70% blieb die Ur-sache der Transaminasenerhöhung zunächst unklar. Diese Personen hatten jedoch signifikant häu-figer Zeichen des metabolischen Syndroms (Übergewicht, hohe Triglyzerid- und Nüchterninsulin-spiegel, niedrigere HDL-Konzentrationen, Typ-II-Diabetes und arterieller Hypertonus). Diese Be-obachtungen sprechen dafür, dass in der Mehrzahl der Fälle eine nichtalkoholische Fettlebererkran-kung für die Transaminasenerhöhung verantwortlich war.

Sensitivität des Transaminasenscreenings für die Detektion chronischer Lebererkrankungen

Man kann davon ausgehen, dass eine Erhöhung der Transaminasen für das Vorliegen einer Leberer-krankung spricht. Allerdings schließen Transaminasen, die unterhalb des oberen Grenzwertes für Normalwerte liegen, eine Lebererkrankung nicht aus. Insbesondere bei chronischen Hepatitisvirus-infektionen ist die Aussagefähigkeit des Transaminasenscreenings eingeschränkt [6], d. h., ein si-gnifikanter Prozentsatz dieser Patienten hat trotz normaler Transaminasen eine fortgeschrittene Le-bererkrankung. Das Screening auf eine chronische Virushepatitis sollte daher entsprechend der Leit-linienempfehlungen unabhängig von der Konzentration der Transaminasen bei allen Patienten mit definierten Risikofaktoren für eine Infektion mit Hepatitisviren erfolgen [7, 8]. Eine Senkung des oberen ALT-Normwertes von 40 U/l auf 30 U/l bei Männern und von 30 U/l auf 19 U/l bei Frauen könnte die Sensitivität des Transaminasenscreenings für die Detektion von Leberschädigungen er-höhen (von 55% auf 76%) – jedoch zu Lasten einer Reduktion der Spezifität (von 97% auf 88%), wie Prati et al. [9] zeigen konnten.

Zum Basislaborprogramm sollte neben dem Blutbild die Bestimmung der Alaninaminotransferase und der γ-Glutamyl-Transferase gehören

Zum Basislaborprogramm sollte neben dem Blutbild die Bestimmung der Alaninaminotransferase und der γ-Glutamyl-Transferase gehören

7 Fettlebererkrankungen7 Fettlebererkrankungen

Bei unklarer Transaminasenerhöhung liegt häufig ein metabolisches Syndrom vor

Bei unklarer Transaminasenerhöhung liegt häufig ein metabolisches Syndrom vor

Bei der chronischen Hepatitisvirusinfektion ist die Aussagefähigkeit der Transaminasen eingeschränkt

Bei der chronischen Hepatitisvirusinfektion ist die Aussagefähigkeit der Transaminasen eingeschränkt

558 | Der Gastroenterologe 6 · 2009

CME

Biomarker nicht nur für Lebererkrankungen

In den letzten Jahren wurde zunehmend evident, dass die Bestimmung der Transaminasen nicht nur einen wichtigen Screeningparameter für die Detektion von Lebererkrankungen und deren Verlaufs-dokumentation darstellt, sondern darüber hinaus auch eine signifikante Rolle als Prädiktor für das allgemeine Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko besitzt (. Abb. 1, [10, 11]). Die Beziehung zwischen der ALT-Konzentration und dem Risiko der Entwicklung eines metabolischen Syndroms, des Dia-betes mellitus und von kardiovaskulären Erkrankungen im Langzeitverlauf wurde bei 2812 Personen der „Framingham Offspring Heart Study“ (mittleres Alter 44 Jahre, 56% Frauen) untersucht [12]. Mit jeder Erhöhung der logarithmischen ALT-Konzentration um eine Standardabweichung kam es zu einer signifikanten Steigerung des Risikos für die Entwicklung eines metabolischen Syndroms und des Diabetes mellitus (. Abb. 2). Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass die Transaminasen auch ei-nen potenziellen Biomarker für das langfristige Risiko von metabolischen Erkrankungen darstellen. Wahrscheinlich spiegeln die Transaminasen die ektope Deposition von Fett nicht nur in der Leber, sondern auch in anderen Organen wie Pankreas, Muskel und im viszeralen Fettgewebe wider [13].

Eine erhöhte kardiovaskuläre Mortalität konnte auch für Patienten mit erhöhter GGT in zahl-reichen Publikationen nachgewiesen werden [14, 15, 16, 17, 18, 19]. Diese Beobachtungen weisen auf die Bedeutung der Transaminasenbestimmung als möglicher Prädiktor metabolischer Erkran-kungen hin und dürfen ebenso als Indikator für ein erhöhtes allgemeines Mortalitätsrisiko aufgefasst werden. Die in zahlreichen Studien bestätigte Beobachtung, dass ein erhöhtes Risiko für klinische Endpunkte auch bereits bei Transaminasen- und GGT-Konzentrationen innerhalb der bisher defi-nierten Normbereiche besteht, macht möglicherweise eine Neudefinition der bisherigen Normwer-te notwendig [20].

Es besteht ein Zusammenhang zwischen erhöhten GGT-Werten und kardiovaskulärer Mortalität

Es besteht ein Zusammenhang zwischen erhöhten GGT-Werten und kardiovaskulärer Mortalität

GesamtLeberbezogen

Rela

tives

Ris

iko

ALT (U/l)

100

10

1

0.1<20 20-29 30-39 40-49 50-59 100+

Abb. 1 7 Gesamt- und leberbezo-genes Mortalitätsrisiko bei Männern

in Abhängigkeit von der ALT-Kon-zentration zum Untersuchungsbe-

ginn. (Nach [10])

ALT-Konzentrationen

(Odd

s-Ra

tio)

Risi

ko d

er D

iabe

tese

ntw

ickl

ung

BMI (kg/m2)

Tertile 1

Tertile 2

Tertile 3

40

30

20

10

0<25 25-30 >30

Abb. 2 7 Beziehung zwischen ALT-Konzentrationen (Tertilen 1–3) zum Studienbeginn und dem Risiko der Diabetesentwicklung im Langzeit-

verlauf über 20 Jahre, stratifiziert nach Ausgangsgewicht (BMI Bo-

dy-Mass-Index). Definition der ALT-Tertilen in Abhängigkeit vom Ge-

schlecht, bei Männern: Tertile 1: ALT=1–21 U/l, Tertile 2: ALT=22–32 U/l, Tertile 3: ALT=33–104 U/l.

Bei Frauen: Tertile 1: ALT=2–15 U/l; Tertile 2: ALT=16–22 U/l, Tertile 3:

ALT=23–118 U/l). (Nach [12])


Differenzialdiagnostik

Erhöhte Transaminasen, GGT oder alkalische Phosphatase werden häufig im Rahmen von Routine-untersuchungen gefunden. In solchen Fällen ist an das Vorliegen infektiöser, exogen-toxischer, to-xisch-allergischer, immunpathologischer bzw. autoimmuner, vaskulärer und endogen-metabolischer Prozesse zu denken. Leberenzymerhöhungen finden sich auch bei einer Reihe primär extrahepa-tischer, systemischer Erkrankungen (7 hepatische Begleitreaktionen). In diesen Situationen ist oft die klinische Symptomatik wegweisend für die Diagnosestellung (. Abb. 3).

Die rationale Diagnostik sollte insbesondere im Hinblick auf die zu erwartenden therapeutischen Konsequenzen sowie die Dringlichkeit der Diagnosestellung (rasche Progression der Erkrankung?) als Stufendiagnostik (s. weiter unten) erfolgen (. Tab. 1 und 2). In der Mehrzahl der Fälle kann al-lein mittels Anamnese (Symptome, Medikamente, metabolisches Syndrom, Alkoholabusus?) und Labordiagnostik (biochemische, serologische und molekulargenetische Parameter) sowie der Ab-domensonographie eine ätiologische Zuordnung erfolgen. Bereits die Konstellation der Transami-nasen (ALT, AST) und der Cholestaseparameter (GGT-, AP-Erhöhung) erlaubt oft schon eine erste diagnostische Weichenstellung (. Abb. 4). Seltene Ursachen der nichtobstruktiven Cholestase sind in . Tab. 3 zusammengefasst.

In bestimmten Situationen kann auch eine Intervention (z. B. Weglassen von Noxen bei Verdacht auf toxische Hepatopathie oder Gewichtsreduktion bei Verdacht auf nichtalkoholische Fettleberer-krankung) für die Diagnosestellung hilfreich sein. In unklaren Fällen stellt die Leberbiopsie weiter-hin ein wichtiges diagnostisches Instrument dar (. Tab. 1).

Stellenwert bildgebender Verfahren

Bei der Abklärung einer Lebererkrankung gehört die 7 abdominelle Sonographie zur Basisdiagnos-tik (. Abb. 5). Mit Hilfe der Sonographie gewinnt man Informationen über Größe und Binnenecho-struktur der Leber, Gefäßbeschaffenheit, Aszites, Gallenblase, Gallenwege, Milz und Lymphknoten.

7 Hepatische Begleitreaktionen7 Hepatische Begleitreaktionen

Oft lässt sich allein schon durch Anamnese und Labordiagnostik eine ätiologische Zuordnung treffen

Oft lässt sich allein schon durch Anamnese und Labordiagnostik eine ätiologische Zuordnung treffen

7 Abdominelle Sonographie7 Abdominelle Sonographie

ALTführend

APführend

GGTführend

Hepatitisch

z.B. Virushepatitis, z.B. PBC,z.B. alkoholische oder

autoimmune Hepatitis PSC nichtalkoholischeFettlebererkrankung

Medikamentenreaktion

Cholestatisch Metabolisch-toxisch

Abb. 4 9 Die Konstellation der Transaminasen und Cholestasepara-meter erlaubt eine erste ätiologische Einschätzung (cave: medikamentös-toxische bzw. medikamentös-aller-gische Reaktionen können jedes En-zymprofil hervorrufen).

asymptomatisch symptomatisch

Transaminasen erhöht

primäreLebererkrankung

wahrscheinlich

primäreLebererkrankungunwahrscheinlich

(z.B. Begleithepatitis beisystemischer Virusinfektion)

Abb. 3 9 Die Symptomatik des Patien-ten hat für das differenzialdiagnosti-sche Spektrum, das bei Nachweis er-höhter Transaminasen zu berücksich-tigen ist, eine wesentliche Bedeutung. Bei asymptomatischen Patienten (al-lenfalls geringe Müdigkeit) liegt meist eine primäre Lebererkrankung vor, während bei Patienten mit Symp-tomen (Fieber, Schmerzen, Gewichts-verlust, Diarrhöen) primär an eine he-patische Begleitreaktion z. B. im Rah-men einer systemischen Erkrankung (z. B. Herpesvirusinfektion, Maligno-me u. a.) oder Cholangitis gedacht werden sollte.


CME

Tab. 1 Die Relevanz der Frühdiagnose einer Lebererkrankung ist abhängig von den therapeutischen Konsequenzen

Therapeutische Konsequenz bei Frühdiagnose Ätiologie der Lebererkrankung

Hoch Virushepatitis

Autoimmune Hepatitis

Hereditäre Hämochromatose

Morbus Wilson

Medikamentenreaktionen

Mittel Primär biliäre Zirrhose (PBC)

Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

Gering Metabolische Leberfunktionsstörungen

Nichtalkoholische Fettlebererkrankungen (NAFLD)

Tab. 2 Interpretation von Stufe-1-Befunden bei Patienten ohne signifikante Symptome und diagnostisch nicht wegweisender Abdomensonographie

Befund/Konstellation Interpretation bzw. Diagnose

Anti-HCV positiv Chronische Hepatitis C wahrscheinlich (weiterführende Diagnostik s. Abb. 6)

HBsAg positiv HBV-Infektion gesichert; Hepatitis D? (weiterführende Diagnostik s. Abb. 6)

Ferritin erhöht Differenzialdiagnostik: sekundäre Hämosiderose oder heredi-täre Hämochromatose (Bestimmung der Transferrinsättigung und ggf. HFE-Mutation; s. auch Tab. 8)

Verminderte α1-Globulin-Fraktion in der Seru-melektrophorese

Verdacht auf α1-Antitrypsin-Mangel (quantitative Bestimmung des α1-Antitrypsins, evtl. genetischer Test (PIZZ) und Leber- biopsie)

Thrombopenie Bei bestehender chronischer Lebererkrankung Hinweis für fortgeschrittene Fibrose bzw. Zirrhose

CK erhöht und AST >ALT, GGT normal! AST aus Muskel (Sport, Myositis? AST/ALT-Konzentrationen können bis zu 7 Tage nach schwerem Muskeltraining erhöht bleiben [21])

Isoliert gering erhöhte GGT Sofern Anti-HCV und HBsAg negativ und Ferritin normal, leichtgradige metabolische Leberfunktionsstörung (Steatosis hepatis) wahrscheinlich (Alkohol, Adipositas, Diabetes melli-tus). Zunächst keine weiterführende Diagnostik notwendig; Verlaufskontrollen

Indirektes Bilirubin >direktes Bilirubin, isoliert erhöhtes Bilirubin (Transminasen normal!)

Funktionelle Hyperbilirubinämie (Morbus Gilbert-Meulen-gracht). Keine weitere Diagnostik notwendig

Deutlich erhöhte GGT als auffälligster Parame-ter (GGT >AP >ALT; Anti-HCV negativ, HBsAg negativ)

Hierbei ist in erster Linie an eine exogen-toxische Lebererkran-kung zu denken. Bei Verdacht auf aktuellen Alkoholabusus kann die Bestimmung von CDT („carbohydrate deficient transferrin“) veranlasst werden [22]. Eine erhöhte IgA-Konzen- tration und eine makrozytäre Anämie sprechen für chro-nischen Alkoholabusus

Hinweise auf metabolisches Syndrom (abdominelle Adipositas), Anti-HCV negativ, HBsAg negativ, <20 g Alkohol/Tag; Triglyzeride und/oder Cholesterin erhöht; moderat erhöhte Transaminasen

Verdacht auf nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) Zur Sicherung der Diagnose einer Steatohepatitis ist die Leberbiopsie notwendig

Hepatitisches Enzymprofil (ALT >GGT), Anti-HCV negativ, HBsAg negativ, Hypergammaglo-bulinämie

Verdacht auf autoimmune Hepatitis (weiterführende Diagnos-tik s. unten, Stufe 2)

Cholestatisches Enzymprofil (AP >GGT, ALT gering erhöht oder normal; Anti-HCV negativ, HBsAg negativ)

Differenzialdiagnostisch kommen eine primär biliäre Zirrhose (PBC), primär sklerosierende Cholangitis (PSC), autoimmune Hepatitis (AIH) in Betracht; darüber hinaus muss an eine Sarkoidose, an eine toxisch-allergische oder auch metabo-lische Erkrankung gedacht werden (weiterführende Diagnostik s. unten, Stufen 2 und 3)


Mittels 7 Dopplersonographie kann der Blutfluss beurteilt werden. Die Sonographie erlaubt jedoch keine Aussage zur entzündlichen Aktivität in der Leber. Die häufigste Indikation zur Computer- und zur Magnetresonanztomographie bezieht sich auf die Abklärung fokaler Läsionen in der Leber, die bei der Sonographie aufgefallen sind. Bei Verdacht auf Sarkoidose wird man eine Röntgenuntersu-chung des Thorax veranlassen. Die MR-Cholangiopankratikographie (MRCP) hat sich in der Pri-märdiagnostik bei Verdacht auf PSC etabliert. Andere bildgebende Verfahren spielen im Zusammen-hang mit der Diagnostik der Abklärung erhöhter Transaminasen keine Rolle.

Stufendiagnostik

Ergeben sich aufgrund der Anamnese, der Beschwerden, des klinischen Befundes und/oder persis-tierend erhöhter ALT- bzw. GGT-Werte Hinweise auf eine Lebererkrankung, so empfiehlt sich eine dreistufige Diagnostik.

Stufe 1 (Basisdiagnostik)

F AST, ALT, GGT, alkalische Phosphatase, Bilirubin, CKF Blutbild mit Thrombozyten, QuickF Gesamteiweiß, Albumin, SerumelektrophoreseF Cholesterin, Triglyzeride, Glukose, FerritinF Anti-HCV (ELISA), HBsAgF Medikamenten-/DrogenanamneseF Sonographie

Das diagnostische Programm zur Abklärung einer chronischen Virushepatitis ist in . Abb. 6 wie-dergegeben (hierbei sind CT und MRT in der Regel nicht erforderlich). Bei Patienten mit Immun-suppression, HIV-Infektion, AK-Mangelsyndrom oder Dialyse kann der Anti-HCV-Test falsch-nega-tiv ausfallen. In diesen Situationen sollte bei Verdacht auf eine chronische Hepatitis C zusätzlich eine HCV-RNA-Bestimmung erfolgen. Eine weiterführende Übersicht zur Diagnostik und Therapieindi-kation bei chronischer Virushepatitis findet sich in den entsprechenden Leitlinien [7, 8].

7 Dopplersonographie7 Dopplersonographie

Tab. 3 Seltene Ursachen der nichtobstruktiven Cholestase

Primär Intrahepatische Schwangerschaftscholestase

Familiäre progressive intrahepatische Cholestasen

Benigne rekurrierende Cholestase

Progressive familiäre intrahepatische Cholestase

Alagille-Syndrom

α1-Antitrypsin-Mangel

Genetisch bedingte Stoffwechselstörungen

Leberbeteiligung bei Graft-versus-Host-Erkrankung

Sekundär Sepsis

Infiltrative Prozesse (Malignome, Granulome)

Speicherkrankheiten (z. B. Amyloidose)

Rechtsherzinsuffizienz

Protoporphyrie

Parenterale Ernährung

Tab. 4 Stellenwert der Autoantikörperdiagnostik

ANA ± SMA (Aktin) positiv Vorkommen bei autoimmuner Hepatitis (Typ 1). Niedrige Titer (<1:80) haben eine geringe diagnostische Spezifität

LKM-2-AK positiv Hohe Spezifität für AIH (Typ II, juvenile Form)

SLA/LP-AK positiv Hohe Spezifität für AIH (Typ III?) [23–26]

AMA positiv (cholestatisches Enzymprofil) Beweisend für eine primär biliäre Zirrhose

pANCA positiv Geringe Spezifität, Vorkommen bei PSC und AIH


CME

Stufe 2 (serologisch)

F ANA (antinukleäre Antikörper)F AMA (antimitochondriale Antikörper)F SMA, LKM-AK, SLA/LP-AKF pANCA (antineutrophile zytoplasmatische Antikörper mit perinukleärer Fluoreszenz)F IgG, IgA und IgM quantitativ

Bei Verdacht auf Autoimmunhepatitis ohne typische Autoantikörperkonstellation sollte evtl. eine Be-stimmung von HLA-B8, HLA-DR3 und HLA-DR4 erfolgen. Zur Interpretation der Stufe-2-Befunde siehe . Abb. 7 und . Tab. 4.

AutoimmunhepatitisAn eine Autoimmunhepatitis (AIH) sollte bei persistierendem oder schubartigem Verlauf und he-patitischem Enzymprofil gedacht werden. Entscheidende Kriterien für die Diagnose einer autoim-munen Hepatitis sind der Nachweis relevanter Autoantikörper (. Tab. 5) sowie erhöhte Globuline vom IgG-Typ. Allerdings schließen das Fehlen von Autoantikörpern sowie normale Immunglobu-linkonzentrationen die Diagnose einer AIH nicht aus. Der histologische Nachweis einer (krypto-genen) chronischen Hepatitis bei Ausschluss bekannter anderer Ursachen von chronischen Leber-

1. Leberstruktur und -textur?(Steatose/Fibrose)

2. Fokale Leberläsionen?(Zysten, FNH, Adenom, HCC, Metastasen u. a.)

4. Vaskuläre Störungen? (Pfortaderthrombose, kardiale Stauung, Budd-Chiari-Syndrom u. a.)

3. Bie cholestatischem Enzymprofil: Intrahepatische Gallenwege erweitert?(Choledocholithiasis, Karoli-Syndrom, Klatskin-Tumor u. a.)

Abb. 5 7 Abklärung erhöhter Trans-aminasen mittels Abdomensono-

graphie

Verdacht auf chronische Virushepatitis

negativHBsAg Anti-HCV

positiv positivchronische HBV/HCV-Infektionausgeschlossen

Anti-HDV?

chronische HBV-Infektion Verdacht auf chronische Hepatitis C

HBV-DNA quant. HCV-RNA negativ

positiv Zustand nachHCV-Infektion

chronischeHepatitis C

≥ 2000 IU/ml

Verdacht auf chronischeHepatitis B

< 2000 IU/ml

Verdacht auf inaktive HBV-Infektion(Verlaufsdokumentation !)

Abb. 6 8 Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf chronische Virushepatitis

IgG ↑ und ALT ↑ Verdacht auf autoimmune Hepatitis

IgA ↑ und GGT ↑ Verdacht auf alkoholtoxische Lebererkrankung

IgM ↑ und AP ↑ Verdacht auf PBC (PSC)Abb. 7 7 Stellenwert der quantita-tiven Immunglobulinbestimmung


krankheiten darf dann im Sinne des autoimmunen Prozesses interpretiert werden. Ein promptes An-sprechen auf die 7 Steroidtherapie ist dann nahezu beweisend für das Vorliegen einer autoimmu-nen Hepatitis.

Primär biliäre ZirrhoseDie Diagnose der primär biliären Zirrhose (PBC) lässt sich in den meisten Fällen durch den posi-tiven Nachweis antimitochondrialer Antikörper (AMA) sichern (. Abb. 8). Typische Charakteris-tika sind:F weibliches Geschlecht,F AP >GGT,F Cholesterinerhöhung,F Assoziation mit Sicca-Syndrom und Hashimoto-Thyreoiditis.

In etwa 5–10% der PBC-Fälle finden sich keine AMA. In solchen Fällen sollte auf Subtypen von ANA-Antikörpern getestet werden (. Tab. 6). Bei AMA-negativen cholestatischen Fällen ist auch an ei-

7 Steroidtherapie7 Steroidtherapie

Tab. 5 Vereinfachter Diagnosescore für die Autoimmunhepatitis (AIH). (Nach [27])

Grenzwerte Punkte

ANA oder SMA ≥1:40 1

≥1:80 2

oder LKM-AK ≥1:40 2

oder SLA/LP-AK Positiv 2

IgG >Oberer Normwert 1

>1,10 mal oberer Normwert 2

Leberhistologie (Nachweis einer Hepatitis ist notwendige Voraus-setzung)

Vereinbar mit AIH 1

Typisch für AIH 2

Keine Virushepatitis Ja 2Die maximale Punktzahl für alle Autoantikörper ist 2.Bewertung: ≥6 Punkte: AIH wahrscheinlich, ≥7 Punkte: AIH gesichert. Cave: Ein Score <6 schließt die Diagnose einer AIH nicht aus (s. Text).

Tab. 6 ANA-Spezifitäten bei PBC

ANA Häufigkeit Spezifität

Anti-gp210 10–47% Hoch

Antinucleoporin p62 32% Hoch

Anti-Sp100 20% Hoch

Antilamin-B-Rezeptor Niedrig

Anticyclin A Niedrig

Antipromyelozytenleukämie- Protein (PML)

Niedrig

Tab. 7 Zielantigene und Prävalenz der ANCA

Typ Zielantigene Krankheitsbild Prävalenz

Atypische pANCA Nicht hinreichend charak-terisiert

PSC 75%

AIH

Colitis ulcerosa

Virale Hepatitiden

Klassische pANCA Myeloperoxidase Systemischer Lupus Ery-thematodes

Rheumatoide Arthritis

Immunangiitiden

cANCA Proteinase 3 Wegener-Granulomatose 90%

Churg-Strauss-Syndrom 10–20%

Panarteriitis nodosa 10–20%cANCA antineutrophile zytoplasmatische Antikörper mit diffuser grobgranulärer zytoplasmatischer Fluoreszenz, pANCA anti-neutrophile zytoplasmatische Antikörper mit perinukleärer Fluoreszenz.


CME

ne Small-Duct-PSC oder an andere cholestatische Lebererkrankungen (Sarkoidose, Medikamente) zu denken (Übersicht bei [28]).

Primär sklerosierende CholangitisDie Verdachtsdiagnose einer primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) ist zu stellen bei Patienten mit einem persistierendem cholestatischen Enzymprofil und gleichzeitig bestehender chronisch-entzündlicher Darmerkrankung (zu beobachten bei etwa 70% der Fälle). In der Abdomensonogra-phie zeigen sich oft typische periportale „Uferbefestigungen“ (als Ausdruck der periduktalen Fibro-sierung). Die Diagnose lässt sich sichern durch den Nachweis der charakteristischen Strikturen und Kaliberschwankungen der intra- und/oder extrahepatischen Gallenwege mittels MR-Cholangiopan-kratikographie (MRCP) oder endoskopischer retrograder Cholangiographie (ERC). Bei ca. 20% al-ler PSC-Patienten ist jedoch die MRCP/ERC unauffällig.

Typisch für die als Small-Duct-PSC oder PSC der peripheren kleinen Gallengänge bezeichnete Variante ist die periduktale Fibrosierung mit periduktaler Entzündung. In der Leberbiopsie stellt sie sich als fibroobliterative Cholangitis, Duktopenie oder duktuläre Proliferation dar [28, 29, 30]. An-tineutrophile zytoplasmatische Antikörper mit perinukleärer Fluoreszenz (pANCA) kommen in ca. 75% der Fälle vor, sie sind jedoch nicht krankheitsspezifisch (. Tab. 7; [31])

Bei etwa 10% der Patienten mit anfänglicher AIH-, PBC- oder PSC-Diagnose finden sich zusätz-lich die diagnostischen Kriterien des jeweils anderen Krankheitsbildes. An ein 7 Overlapsyndrom ist dann zu denken, wenn die primär diagnostizierte Erkrankung (AIH, PBC, PSC) nicht auf die The-rapie anspricht oder sich das initiale cholestatische bzw. hepatitische Enzymprofil im Verlauf ändert oder es zu einem Rezidiv oder progressivem Verlauf nach initialer Therapieresponse kommt.

Stufe 3 (molekulare und invasive Diagnostik)

F Coeruloplasmin, Kupfer im 24-h-Sammelurin, genetische Morbus-Wilson-DiagnostikF HFE-Mutation, α1-Antitrypsin-Genotyp (PIZZ)F Leberbiopsie, MRCP bzw. ERC (bei Verdacht auf PSC)

Molekulargenetische Parameter

Morbus Wilson. Vor allem bei jüngeren Patienten mit unklarer chronischer Lebererkrankung bzw. „kryptogener“ Zirrhose muss an die Möglichkeit eines Morbus Wilson gedacht werden (Übersicht bei [32]). Dabei steht unter den klinisch-chemischen Parametern die deutlich erhöhte Kupferausschei-dung im 24-h-Urin im Vordergrund (>1,6 µmol/24 h bzw. >100 µg/24 h) [33, 34]. Coeruloplasmin liegt meist im unteren Normbereich.

Der Nachweis eines Kayser-Fleischer-Rings ist für die Diagnose eines Morbus Wilson nahezu be-weisend; er lässt sich allerdings nur in maximal 60% aller Fälle beobachten. Festzuhalten bleibt, dass die Diagnose eines Morbus Wilson im Einzelfall schwierig ist, da keines der praktikablen diagnosti-schen Verfahren eine Sensitivität bzw. Spezifität von ≥90% erreicht. Die quantitative Kupferbestim-mung im Lebergewebe (>250 µg/g Trockengewicht, bei Ausschluss cholestatischer Erkrankungen) liefert insgesamt die höchste diagnostische Sicherheit. Eine genetische Diagnostik sollte heute insbe-sondere vor dem Hintergrund des Familienscreenings angestrebt werden (ist jedoch aufwendig und verursacht hohe Kosten!). Ein negativer genetischer Befund schließt die Diagnose nicht aus.

Die Diagnose einer PSC wird durch den Nachweis charakteristischer Strikturen und Kaliberschwankungen der Gallenwege gesichert

Die Diagnose einer PSC wird durch den Nachweis charakteristischer Strikturen und Kaliberschwankungen der Gallenwege gesichert

7 Overlap (Überlappungs)-Syndrom

7 Overlap (Überlappungs)-Syndrom

Die höchste diagnostische Sicherheit bei Morbus Wilson bringt die quantitative Kupferbestimmung im Lebergewebe

Die höchste diagnostische Sicherheit bei Morbus Wilson bringt die quantitative Kupferbestimmung im Lebergewebe

AP ↑↑, GGT ↑, ALT (↑)Cholesterin ↑, IgM ↑

AbdomensonographieGallengänge nicht

erweitert

positiv > 95%negativ

Leberbiopsie, ANA, IgG, ± MRCP/ERC PBC bestätigt

(Leberbiopsieoptional)

AMA-negative PBC PSC, andere cholestatische

Lebererkrankungen

antimitochondriale AK(AMA; M2)

Abb. 8 7 Diagnostik bei Verdacht auf PBC


α1-Antitrypsinmangel. Ein α1-Antitrypsinmangel äußert sich in der erniedrigten α1-Globulin-Frak-tion in der Serumelektrophorese. Es bedarf dann einer quantitativen Bestimmung des α1-Antitryp-sins sowie einer molekulargenetischen Analyse (PIZZ-Homozygotie) zur Sicherung der Diagnose. Ein heterozygoter α1-Antitrypsin-Trägerstatus (PIMZ oder PIMS) geht häufig mit erniedrigten α1-Antitrypsin-Konzentrationen einher, ist jedoch nicht signifikant mit der Entwicklung einer chro-nischen Lebererkrankung assoziiert. Allerdings zeigen neuere Untersuchungen, dass die Heterozy-gotie (PIMZ) einen Risikofaktor für die Entwicklung einer alkoholtoxischen oder kryptogenen Zir-rhose und die Progression der chronischen Hepatitis C darstellt [35].

Hereditäre Hämochromatose. Erhöhte Ferritinkonzentrationen finden sich oft im Rahmen fort-geschrittener chronischer Lebererkrankungen (insbesondere der alkoholtoxischen Zirrhose), und zwar u. a. als Folge einer sekundären Hämosiderose. Für die Differenzierung zwischen sekundär-er Hämosiderose und hereditärer Hämochromatose hat sich neben der Bestimmung der Transfer-rinsättigung der Hämochromatose-Gen-Test (HFE-Test) in der Routinediagnostik etabliert und die Leberbiospie weitgehend ersetzt (. Tab. 8). Die HFE-Testung sollte jedoch nur bei klinischem Ver-dacht auf eine Hämochromatose erfolgen, da die Penetranz der Mutation gering ist, d. h., die Mehr-zahl aller homzygoten HFE-Gen-Träger wird keine Erkrankung entwickeln. Bei Diagnose einer he-reditären Hämochromatose ist ein Familienscreening der erstgradigen Verwandten obligat (weiter-führende Literatur bei [32, 36, 37]).

Indikation zur LeberbiopsieDie Leberbiopsie steht am Ende des diagnostischen Programms zur Abklärung einer persistierenden Erhöhung der Transaminasen. Die Indikation zu einem invasiven Eingriff, so auch zur Leberpunk-tion, sollte stets kritisch gestellt werden. Die Leberbiopsie ist gerechtfertigt in Fällen mit erhöhten le-

α1-Antitrypsin-Heterozygotie (PIMZ) ist ein Risikofaktor für die Entwicklung einer alkoholtoxischen/kryptogenen Zirrhose und die Progression der chronischen Hepatitis C

α1-Antitrypsin-Heterozygotie (PIMZ) ist ein Risikofaktor für die Entwicklung einer alkoholtoxischen/kryptogenen Zirrhose und die Progression der chronischen Hepatitis C

Die Mehrzahl aller homzygoten HFE-Gen-Träger wird keine Erkrankung entwickeln

Die Mehrzahl aller homzygoten HFE-Gen-Träger wird keine Erkrankung entwickeln

Die Indikation zu einem invasiven Eingriff, so auch zur Leberpunktion, sollte stets kritisch gestellt werden

Die Indikation zu einem invasiven Eingriff, so auch zur Leberpunktion, sollte stets kritisch gestellt werden

Tab. 8 Interpretation der Hämochromatose-Gen (HFE)-Diagnostik bei Verdacht auf hereditäre Häm-ochromatose (Ferritin erhöht, Transferrinsättigung >40%)

Ergebnis der HFE-Gen-Analyse Interpretation

C282Y homozygot Hereditäre Hämochromatose bestätigt

C282Y heterozygot Oft erhöhte Ferritinkonzentrationen, jedoch keine signifikante Assoziation mit der hereditären Hämochro-matose bzw. einer signifikanter Eisenüberladung

H63D hetero- oder homozygot Oft erhöhte Ferritinkonzentrationen, jedoch keine signifikante Assoziation mit der hereditären Hämochro-matose bzw. einer signifikanter Eisenüberladung

C282Y plus H63D kombinierte Heterozygotie In 10% der Fälle erhöhte hepatische Eisenkonzentra-tionen

Kein Mutationsnachweis Sekundäre Hämosiderose wahrscheinlich; bei sehr hohen Ferritinwerten bzw. Transferrinsättigung (>1000 ng/ml, junger Patient): HFE-negative hereditäre Hämochromatose möglich (quantitative Eisenbe-stimmung im Lebergewebe indiziert oder MRT mit Nachweis von Eisenablagerungen in der Leber, Milz, Pankreas und Knochenmark; nur in erfahrenen Zentren und entsprechender Gerätekalibrierung [37])

Tab. 9 Ergebnisse der Leberhistologie bei 354 Patienten mit unklar erhöhten Transaminasen (GGT und/oder ALT). (Nach [38])

Histologische Diagnose Häufigkeit (%)

Steatohepatitis (ASH/NASH) 36

Steatosis hepatis 34

Hepatitis 12

Medikamententoxische Reaktion 7

Primär biliäre Lebererkrankung (PBC) 3

Granulome 2

Eisenbeladung 1

Normalbefund 6


CME

berbezogenen Enzymen, die trotz sorgfältiger serologischer Diagnostik unklar bleiben. Folgende Fra-gen sind an die Pathologie zu richten:1. Nachweis einer chronischen Hepatitis;2. mikro-/makrovesikuläre Verfettung sowie Differenzierung zwischen Steatose und Steatohepati-

tis;3. bei unklarer Cholestase: AMA-negative PBC, granulomatöse Hepatitis, Small-Duct-PSC;4. Speicherkrankheiten, Porphyrie.

Welche Befunde sind zu erwarten, wenn trotz sorgfältiger serologischer Diagnostik die Ursa-che der Transaminasenerhöhung unklar bleibt? Dieser Frage sind Skelly et al. [38] nachgegangen (. Tab. 9).

Diese Studie belegt, dass mit einer Wahrscheinlichkeit von ca. 70% von einer Fettlebererkran-kung auszugehen ist, wenn im Rahmen der Stufendiagnostik zur Abklärung erhöhter Leberwerte keine ätiologische Zuordnung erfolgen konnte [38, 39]. Meist handelt es sich um die sog. nichtalko-holische Fettlebererkrankung (7 NAFLD, Definition <20–25 g Alkoholkonsum/Tag). Das Spektrum der NAFLD umfasst die blande Steatose, die Steatohepatitis (NASH), die Steatofibrose und Zirrho-se (Übersicht bei [40, 41]).

Die Leberbiopsie ist der Goldstandard, um den klinischen Verdacht einer (nichtalkoholischen) Fettlebererkrankung zu bestätigen sowie um zwischen „blander“ Steatosis hepatis und potenziell progredienter Steatohepatitis mit Fibrose zu differenzieren (nicht jedoch zwischen alkoholtoxischen und nichtalkoholischen Fettlebererkrankungen). Da der histopathologische Befund derzeit jedoch keine Grundlage für eine differenzierte Therapie darstellt, sollte die Indikation zur Biopsie insge-samt eher zurückhaltend gestellt werden. Oft kann bereits anhand bestimmter Patientencharakteris-tika und einfacher biochemischer Marker eine Risikoabschätzung für das Vorliegen einer Steatohe-patitis erfolgen (. Abb. 9).

Unabhängig vom histologischen Staging und Grading ist bei Verdacht auf eine Fettlebererkran-kung eine Umstellung der Lebensgewohnheiten anzuraten, z. B. Bewegung, Gewichtreduktion, koh-lenhydratreduzierte Kost, geringerer Alkoholkonsum (Rotwein ≤10 g, [42]). Kommt es unter diesen Maßnahmen zu einer deutlichen Reduktion bzw. Normalisierung der Transaminasen, so darf das als nahezu beweisend für die Diagnose einer Fettlebererkrankung angesehen werden. Weitere Kontrol-len der Transaminasen sind jedoch anzuraten.

IgG4-assoziierte Hepatopathie. Bei Patienten mit autoimmuner Pankreatitis sind Leberbeteili-gungen in Form sklerosierender Cholangitiden beschrieben worden. Aktuelle Untersuchungen aus Japan zeigen, dass bei Patienten mit autoimmuner Pankreatitis typischerweise auch hepatische Ver-änderungen nachgewiesen werden können, die durch ein IgG4-positives Plasmazellinfiltrat charak-terisiert sind [43, 44]. Die neu beschriebene IgG4-Hepathopathie unterscheidet sich klinisch und his-tologisch von den anderen bekannten Autoimmunerkrankungen der Leber (AIH, PBC, PSC), zeigt aber eine gute Response auf Steroide. Es ist zu vermuten, dass IgG4-assoziierte autoimmune Hepato-pathien/Hepatitiden auch isoliert, ohne begleitende autoimmune Pankreatitiden, auftreten können. Diagnostisch wegweisend sind erhöhte IgG4-Konzentrationen, die einfach im Rahmen der IgG-Sub-klassendifferenzierung bestimmt werden können.

Leberbeteiligung bei Sprue. Erhöhte Transaminasen und Cholestaseparameter in Verbindung mit unspezifischen histologischen Veränderungen in der Leberbiopsie gehören zu den häufigsten hepa-

7 NAFLD7 NAFLD

Bei Verdacht auf eine Fettleber- erkrankung sollte eine Umstellung der Lebensgewohnheiten im Sinne diätetischer und bewegungstherapeutischer Maßnahmen empfohlen werden

Bei Verdacht auf eine Fettleber- erkrankung sollte eine Umstellung der Lebensgewohnheiten im Sinne diätetischer und bewegungstherapeutischer Maßnahmen empfohlen werden

Die IgG4-Hepathopathie zeigt eine gute Response auf SteroideDie IgG4-Hepathopathie zeigt eine gute Response auf Steroide

Steatose Steatohepatitis

BMI 25–30 30–35 > 35

DiabetesKein Diabetes Diabetes gut

eingestelltschlecht

eingestellt

Kein Alkohol < 20 g/Tag 20–30 g/Tag

Alter < 40 J. 40–50 J. > 50 J.

AST normal AST 1- bis 2- fach AST > 2- fach

Abb. 9 7 Bei Verdacht auf eine nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NA-

FLD) kann das Risiko für das Vorlie-gen einer Steatohepatitis mit Fibro-

se anhand einfacher Parameter evalu-iert werden. Bei einem 50-jährigen Pa-

tienten mit deutlichem Übergewicht, Diabetes mellitus und einer mehr als

zweifach über der Norm erhöhten AST ist die Wahrscheinlichkeit einer Steato-

hepatitis mit Fibrose >90%


tischen Manifestationen bei der Sprue („celiac hepatitis“). Zusätzlich kann die Sprue auch gemein-sam mit autoimmunen Lebererkrankungen wie der PBC, PSC, oder autoimmunen Hepatitis auf-treten. Neuerdings werden immer häufiger die unterschiedlichsten Lebererkrankungen in Verbin-dung mit der Sprue gebracht (z. B. NAFLD, regenerative noduläre Hyperplasie, akutes Leberversa-gen; Übersicht bei [45]). Die Sprue ist daher eine wichtige Differenzialdiagnose bei der Abklärung erhöhter Transaminasen unklarer Genese. Die Diagnose ist dann meist einfach über den Nachweis von Gliadin-IgA-Antikörpern und Transglutaminase-Antikörpern zu stellen. Tiefe Duodenalbiop-sien sind zur Sicherung der Diagnose sinnvoll.

Fazit für die Praxis

Persistierend erhöhte Transaminasen sollten Anlass zur Besorgnis geben. Sie weisen nicht nur mit hoher Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer primären chronischen Lebererkrankung hin, son-dern stellen auch als Ausdruck einer Fettlebererkrankung einen Biomarker für ein erhöhtes kardio-vaskuläres Risiko und die Entwicklung eines Diabetes mellitus dar. Zur Abklärung der Ursache erhöhter Transaminasen empfiehlt sich als Faustregel ein dreistufiges Vorgehen, bestehend aus Basis-Labordiagnostik und Sonographie (Stufe 1), aus weiteren serolo-gischen Untersuchungen wie Immunglobulin- und Autoantikörperbestimmung (Stufe 2), sowie des Einsatzes molekulargenetischer Parameter und in unklaren, dringlichen Fällen aus einer Leberbiop-sie (Stufe 3).

KorrespondenzadresseProf. Dr. T. Berg

Medizinische Klinik m.S. Hepatologie und Gastroenterologie Charité-Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-KlinikumAugustenburger Platz 1, 13353 [email protected]

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Die Sprue ist eine wichtige Differenzialdiagnose bei der Abklärung erhöhter Transaminasen unklarer Genese

Die Sprue ist eine wichtige Differenzialdiagnose bei der Abklärung erhöhter Transaminasen unklarer Genese

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D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de

CME-Fragebogen

Bei einer jungen Frau wurden bei einer Routineuntersuchung erhöhte Transaminasen (AST 157 U/l und ALT 252 U/l) festgestellt, die im weiteren Verlauf persistierten. Die Cholestaseparameter waren insgesamt nur leichtgradig erhöht (AP 145 U/l, GGT 70 U/l, Bilirubin normal), und die Virushepatitis-Serologie ergab einen negativen Befund. Die Gammaglobulinfraktion war in der Serumelektrophorese grenzwertig erhöht. Histologisch zeigt sich eine chronische Hepatitis mit deutlicher Aktivität. Autoantikörper sind negativ. Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten? Chronische Hepatitis C. Chronische Hepatitis B. Morbus Wilson. Autoimmunhepatitis. Primär biliäre Zirrhose.

Ein junger Patient stellt sich mit ansteigenden Cholestaseparametern bei Ihnen vor (alkalische Phosphatase 330 U/l, GGT 235 U/l, GOT 45 U/l und GPT 75 U/l). Er klagt über keine Beschwerden. In der Vorgeschichte ist eine Colitis ulcerosa bekannt, die sich in Remission befindet. Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Chronische Virushepatitis. Primär biliäre Zirrhose. Primär sklerosierende

Cholangitis. Hereditäre Hämochromatose. Choledocholithiasis.

Die Differenzialdiagnose chronische Hepatitis B vs.

„inaktiver“ HBsAg-Träger ist für die Therapieentscheidung von besonderer Bedeutung. Welche der folgenden diagnostischen Parameter erlauben Ihnen, bei einem HBsAg-positiven Patienten am einfachsten die Differenzierung zwischen inaktivem HBsAg-Trägerstatus und aktiver chronischer Hepatitis B? Sonographie. Qualitative HBV-DNA-

Bestimmung Quantitative HBV-DNA

Bestimmung. Bestimmung des HBeAg- bzw.

Anti-HBe-Status. HBV-Genotypenbestimmung.

Welche Aussage trifft für die primär biliäre Zirrhose zu? Die Diagnose kann in

100% durch den Nachweis von antimitochondrialen Antikörpern (AMA) gestellt werden.

Meist sind Männer betroffen. Die Erkrankung tritt gehäuft

im Kindesalter auf. Es findet sich typischerweise

ein hepatitisches Enzymprofil (ALT > GGT).

Es besteht häufig eine Assoziation mit anderen Autoimmunerkrankungen (z. B. autoimmune Schilddrüsenerkrankung).

Wählen Sie unter den folgenden diagnostischen Verfahren diejenige Bestimmung aus, die routinemäßig durchgeführt werden sollte, um rechtzeitig einen M. Wilson auszuschließen? Gesamt-Serum-Kupfer-

Bestimmung. Coeruloplasmin-Bestimmung

im Serum. Molekulargenetische

Diagnostik. Kupferbestimmung im 24-h-

Sammelurin. AFP-Bestimmung im Serum.

Bei einem 45-jährigen Patienten fällt zusammen mit moderat erhöhten Transaminasen ein Ferritin von 658 µg/l auf. Die Transferrinsättigung liegt bei 42%. Welche weiterführende Diagnostik ist zum Ausschluss bzw. Nachweis einer hereditären Hämochromatose primär zu empfehlen? MRT Abdomen zum Nachweis

von Eisenablagerungen in der Leber und Milz.

Hämochromatose-Gen-Test (HFE-Mutation).

Leberbiopsie mit quantitativer Bestimmung des Lebereisens.

Eisenspiegelbestimmung im Serum.

Familienscreening.

Ein männlicher 35-jähriger Patient stellt sich bei Ihnen wegen seit einem Jahr erhöhten Transaminasen vor. Er versichert glaubhaft, keinen Alkohol zu konsumieren. In der Labordiagnostik zeigt sich folgende Konstellation: GGT 158 U/l, AP normal, ALT 58 U/l, AST normal. Die Hepatitisserologie ist negativ. Ferritin und Glukose liegen im Normbereich, Die Serumelektrophorese ist unauffällig. Trigylzeride und Cholesterin sind gering erhöht. Die Abdomensonographie zeigt bis auf eine geringe Verdichtung des Leberparenchyms keine Auffälligkeiten. Welches weitere Vorgehen ist zunächst am sinnvollsten? Autoantikörperdiagnostik bei

Verdacht auf PBC/PSC. Leberbiopsie, da die

Leberwerte schon seit mindestens einem Jahr unklar erhöht sind.

CT- oder MRT-Abdomen zum Ausschluss eines Gallenwegsmalignoms.

α1-Antitrypsin-Konzentrationsbestimmungen.

Zunächst Verlaufskontrolle unter einer kohlenhydrat-reduzierten Diät und körperlicher Bewegung, da eine nichtalkoholische Fettlebererkrankung die wahrscheinlichste Diagnose ist.


Bitte beachten Sie: F Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.de F Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich.

Hinweis für Leser aus ÖsterreichGemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die auf CME.springer.de erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt.

CME

Die Aussagekraft von Autoantikörpern zur Diagnostik einer autoimmunen Lebererkrankung ist aufgrund der geringen Spezifität oft eingeschränkt. Welcher der folgenden Laborparameter hat keine hohe diagnostische Spezifität für die Diagnose einer autoimmunen Hepatitis (AiH)? Antinukleäre Antikörper (ANA)

≥1:80. IgG-Spiegel deutlich erhöht. Antineutrophile zytoplasma-

tische Antikörper (ANCA). Antiköper gegen lösliches

Leberantigen bzw. Leber-Pankreas-Antigen (SLA/LP-AK).

Antikörper gegen mikrosomales Antigen in Leber und Niere (LKM-AK).

Ein sportlicher, bisher immer gesunder Patient, ohne Risikofaktoren für eine parenteral übertragbare Infektion, kommt aufgrund zufällig diagnostizierter Transaminasenerhöhung zu Ihnen. Sie wollen zunächst den Befund bestätigen und finden die folgende Konstellation: ALT 56 U/l; AST 124 U/l, GGT normal, AP normal. Wie gehen Sie am besten weiter vor? Bestimmung der CK und

Verlaufskontrolle. Sofort Hepatitisserologie. Diagnostik auf Morbus Wilson. Diagnostik auf autoimmune

Hepatitis. Alle Antworten sind richtig.

Eine 56-jährige Patientin mit AMA-positiver PBC wird seit drei Jahren mit Ursodeoxycholsäure (UDC) behandelt. Unter dieser Therapie hat sich ein deutlicher Rückgang der Cholestaseparameter gezeigt und die Transaminasen haben sich normalisiert. Im Rahmen der Verlaufskontrolle sind jetzt plötzlich deutlich ansteigende Transaminasen aufgefallen (ALT 186 U/l, AST 143 U/l, GGT 83 U/l, AP 135 U/l). An welche Diagnose sollte insbesondere gedacht werden? Eine akute Virushepatitis. Eine Medikamentenreaktion. Übergang in eine PSC. Ungenügende Compliance

bezüglich der UDC-Einnahme. Ein Überlappungssyndrom mit

autoimmuner Hepatitis.

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