Dijagnoza multiple skleroze
Šarlota Mesaroš[
1. Ne postoji nijedna dovoljno specifična klinička karakteristika bolesti! 2. Ne postoji nijedan dovoljno specifičan dijagnostički test za potvrđivanje dijagnoze MS! 3. Zbog toga se dijagnoza MS postavlja integracijom tipičnih kliničkih i parakliničkih karakteristika za dokazivanje diseminacije u vremenu i u prostoru uz potvrdu da za bolest ne postoji, drugo, bolje objašnjenje.
TEŠKODE U POSTAVLJANJU DIJAGNOZE MULTIPLE SKLEROZE (MS)
1. Tipična klinička slika za MS!
2. Potvrda diseminacije u vremenu!
3. Potvrda diseminacije u prostoru!
4. Ne sme postojati drugo, bolje objašnjenje za kliničku sliku!
Isključiti sve druge bolesti koje klinički i radiološki imitiraju MS! Ako su MR ili likvor normalni: DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA!
ŠTA TREBA DOKAZATI DA POSTOJI DA BI SE POTVRDILA DIJAGNOZA MS
DIJAGNOSTIČKA POMOD: KLINIČKI I PARAKLINIČKI ZNACI ATIPIČNI ZA MS
Charil et al., Lancet Neurology 2006, Miller et al., Mult Scler 2008
Klinički
Paraklinički
TIPIČNI SIMPTOMI ZA MS
• Retrobulbarni neuritis
• Lezije kranijalnih nerava
• Moždano stablo
• Piramidni znaci
• Cerebelarni znaci
• Senzitivni simptomi
• Sfinkteri
• Paroksizmalni simptomi
• Kognitivni deficit
• Epileptični napadi
KLINIČKI ZNACI ATIPIČNI ZA MS
TIPIČNI RETKO, ALI SE MOGU JAVITI U MS
ATIPIČNI I NEOČEKIVANI ZA MS
OPTIČKI ŽIVAC
Unilateralni optički neuritis Bilateralni i istovremeni optički neuritis
Progresivna optička neuropatija
Bol pri pokretanju očnih jabučica
Bez bola Težak, kontinuiran orbitalni bol
Centralni deo vidnog polja, nekompletan gubitak vida
Potpuno slepilo Perzistentan gubitak vida
Papila normalna ili blago edematozna
Umeren ili težak edem papile Neuroretinitis
Uveitis (zadnji, blagi) Uveitis (prednji i težak)
Miller et al., Mult Scler 2008
KLINIČKI ZNACI ATIPIČNI ZA MS
TIPIČNI RETKO, ALI SE MOGU JAVITI U MS ATIPIČNI I NEOČEKIVANI ZA MS
KIČMENA MOŽDINA
Parcijalni transverzalni mijelitis Kompletni transverzalni mijelitis
Sindrom prednje spinalne arterija
Lhermitt Radikulopatija, arefleksija Sidnrom caude eqine
Dugi putevi, nishodni gubitak senzibiliteta
Segmenti ispad senzibiliteta za bol i temperaturu
Oštar nivo senzibiliteta koji zahvata sve modaliteta senzibiliteta sa lokalizovanim spinalnim bolom
Utrnulost Parcijalni Brown-Sequard sindrom Kompletni Brown-Sequard sindrom
Urgencija i inkontinencija mokrenja, erektilna disfunkcija
Inkontinencija defekacije Akutna urinarna retencija
Asimetrična progresivna spastična parapareza
Simetrična progresivna spastična parapareza
Progresivna senzorna ataksija
Miller et al., Mult Scler 2008
KLINIČKI ZNACI ATIPIČNI ZA MS
TIPIČNI RETKO, ALI SE MOGU JAVITI U MS
ATIPIČNI I NEOČEKIVANI ZA MS
MOŽDANO STABLO/CEREBELLUM
Bilateralna internuklearna oftalmoplegija
Unilateralna internuklearna oftalmoplegija
Kompletna spoljna oftalmoplegija, paraliza vertikalnog pogleda
Ataksija i multidirekcionalni nistagmus
Paraliza facijalisa, miokimije mimične muskulature
Lezija n. III
Lezija n. VI Gluvoda Progresivna lezija trigeminusa
Trnjenje lica “Jedan i po” sindrom Fokalna distonija, tortikolis
Trigeminalna neuralgija Vaskularni sindrom moždanog stabla
Paroksizmalni tonični spazmi
Miller et al., Mult Scler 2008
KLINIČKI ZNACI ATIPIČNI ZA MS
TIPIČNI RETKO, ALI SE MOGU JAVITI U MS
ATIPIČNI I NEOČEKIVANI ZA MS
HEMISFERNI ISPADI
Hemipareza Epilepsija Encefalopatija
Kognitivni poremedaji Hemianopsija Kortikalno slepilo
Miller et al., Mult Scler 2008
KARAKTERISTIKE PROMENA U MOZGU NA MR U MS
Predilekciona mesta: 1. Periventrikularna 2. Infratentorijalna 3. Corpus callosum 4. Jukstakortikalna
Oblik: iregularan ovoidan okrugao
Distribucija: asimetrična Veličina > 3mm
Ivice: Oštra granica
1 4 3 2 4
MR KIČMENE MOŽDINE U MS
• veličina: < 2 vertebralna segmenta , > 3mm < polovine poprečne površine,
• lokalizacija: cervikalna> torakalna lateralne + posteriorne kolumne centralna siva masa nije pošteđena
• oblik: cigar-like
• prebojavanje kontrastom nije uobičajeno
• retko otok KM (akutna faza), minimalan
Normalan nalaz na MR mozga NMO, akutni transverzalni mijelitis (ATM)
Velike promene ADEM, Marburg, Ballo, primarni angiitis CNS
Simetrična distibucija lezija ADEM, adultne forme leukodistrofije
Promene nisu oštro ograničene ADEM
Nema novih aktivnih promena na slededim snimcima ADEM
Zahvadenost prednjeg temporalnog i donjeg frontalnog režnja CADASIL
Istovremeno prebojavanje kontrastom svih promena ADEM, sarkoidoza, primarni angiitis CNS
Multipli infarkti u beloj masi Vaskultisi, bolest malih KS mozga, primarni angiitis CNS
Punktiformno prebojavanje promena kontrastom primarni angiitis CNS, sarkoidoza, NeuroBehcet
Dominatna lokalizacija promena na kortiko-subkortikalnom prelazu Emolijski infarkti, vaskulitis
Multifokalne asimetrične promene na kortiko-subkortikalnom prelazu koje se progresivno povedavaju
PML
Prebojavanje moždanica kontrastom Sarkoidoza, hroinični meningitis, NeuroBehcet
Velike promene u kičmenoj moždini sa otokom NMO, ADEM, LETM, SLE
Charil et al., Lancet Neurol., 2006
ATIPIČAN NALAZ NA MAGNETNOJ REZONANCI
DISEMINACIJA U PROSTORU
DISEMINACIJA U VREMENU
MS
Poser et al, 1983, McDonald et al, 2001, Polman et al, 2005, 2011
Klinička
MR
Klinička
MR
POTVRDA DISEMINACIJE U VREMENU I PROSTORU MOŽE BITI KLINIČKA ILI NEURORADOLOŠKA
RRMS: KLINIČKA DISEMINACIJA U VREMENU
Najmanje 24h
Najmanje 30 dana
•Atak (relaps) bolesti: pojava novih neuroloških smenji ili pogoršanje prethodno postojedih, u odsustvu infekcije i febrilnosti. Tegobe moraju da traju u kontinuitetu najmanje 24h.
•Da bi se neurološki događaj nazavo drugim atakom (dokaz diseminacije u vremenu), od početka prethodnog do početka slededeg relapsa mora da protekne najmanje 30 dana. U suprotnom, pojava novih tegoba se smatra pogoršanjem u okviru istog relapsa.
•Neurološki ispad u relapsu mora objektiviziran neurološkim pregledom!
KLINIČKA PREZENTACIJA ŠTA JOŠ?
2 ili više ataka Objektivni klinički znaci 2 ili više lezija
NIŠTA*
* Potvrđena je diseminacija i u vremenu i u prostoru, ali se mora dokazati da za kliničku sliku ne sme da postoji drugo,
bolje objašnjenja. Uraditi minimala set dijagnostičkih ispitivanja: MR mozga, pregled likvora, imunološke analize...
2 ili više ataka Objektivni klinički znaci 1 lezije
1. POTREBNA JE POTVRDA DISEMINACIJE U PROSTORU:
1. MR (Swanton et al., 2006, 2007) ili
2. Sačekati 2. atak koji demonstrira novu lokalizaciju *
DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM ZA POSTAVLJANJE DIJAGNOZE RRMS
Polman et al, Ann Neurol, 2011
1. Periventrikularna.
2. Jukstakortikalna.
3. Infratentorijalna.
4. Kičmena moždina.
MAGNIMS group 2006, 2007
Detekcija ≥ 1 T2 promena u 2/4 tipična regiona za MS
Nije potrebna aplikacija kontrasta!
Ako klinička slika odgovara leziji moždanog stabla ili kičmene moždine
promene se ne uzimaju u obzir!
POTVRDA DISEMINACIJE U PROSTORU POMODU MR
POTVRĐIVANJE DIJAGNOZE MS NAKON PRVOG ATAKA BOLESTI KOJI SUGERIŠE MS (KLINIČKI IZOLOVANI SINDROM)
KLINIČKA PREZENTACIJA ŠTA JOŠ?
1 atak Objektivni klinički znaci 2 ili više lezija
1. POTREBNO JE DOKAZATI DISEMINACIJU U VREMENU:
1. MR diseminacija* ili
2. Čekati 2. atak
1 atak Objektivni klinički znaci 1 lezije (Klinički izolovani sindrom)
1. POTREBNO JE DOKAZATI DISEMINACIJU U PROSTORU:
1. MR diseminacija* ili
2. Sačekati 2. atak koji demonstrira novu lokalizaciju
2. POTREBNO JE DOKAZATI I DISEMINACIJU U VREMENU
1. Istovremeno prisustvo asimptomatske promene koja se prebojava
kontrastom i asimptomatske promene koja se ne prebojava
kontrastom u bilo kom momentu (i referentni snimak).
2. Nova T2 promena i/ili promena koja se prebojava kontrastom na
novom snimku MR bez obzira kada je urađen referentni snimak.
Dijagnoza se može postaviti odmah već kod prvog ataka!
POTVRDA DISEMINACIJE U VREMENU POMODU MR
RRMS
• Pregled likvora nije neophodan.
• Evocirani potencijali nisu potrebni.
• Dijagnostički kriterijumi pojednostavljeni.
• Dijagnoza se može postaviti pri prvom ataku bolesti.
• Ne sme da postoji drugo, bolje objašnjenje za kliničku sliku
• Sve bolesti koje dolaze difenerencijalno dijagnostički u obzir
se moraju isključiti!
Kontinuirana postepena progresija onesposobljenosti od početka bolesti
bez platoa ili remisija
sa povremenim platoima i prolaznim minimalnim poboljšanjima
PRIMARNO PROGRESIVNA MS (PPMS)
• Dokazivanje diseminacije u vremenu i prostoru kliničkom slikom kod bolesnika sa PPMS je otežano zbog postepenog i progresivnog razvoja smetnji, bez jasnih relapsa i remisija, sa čestom monofokalnom kliničkom prezentacijom (progresivna parapeza, hemipareza i progresivan cerebelarni sindrom). • Zbog toga se algoritam za potvrđivanje dijagnoze PPMS značajno razlikuje od onoga koji se primenjuje kod remitentne MS.
ALGORITAM ZA POTVRĐIVANJE PPMS
Postepena progresija neurološkog nalaza koji je tipičan za MS
1. Godinu dana kontinuirane progresije neurološkog deficita (diseminacija u vremenu)
• pozitivan nalaz na MR mozga: ≥ 1 T2 promena: periventrikularno, jukstakortikalno, infratentorijalno
• pozitivan nalaz na MR kičmene moždine: ≥ 2 fokalne T2 promene
• pozitivan nalaz u likvoru: prisustvo oligoklonalnih IgG trake u likvoru ili povišen IgG index
2/3 (diseminacija u prostoru)
PREGLED LIKVORA U MS
• NIJE POTREBAN U ALGORITMU ZA POTVRĐIVANJE DIJAGNOZE RRMS.
• POTREBAN KAO JEDAN OD KRITERIJUMA ZA POTVRĐIVANJE DIJAGNOZE PPMS
• SAVET: TREBA GA URADITI ZBOG ISKLJUČIVANJA DRUGIH BOLESTI.
1. Tipična klinička slika za MS!
2. Potvrda diseminacije u vremenu!
3. Potvrda diseminacije u prostoru!
4. Ne sme postojati drugo, bolje objašnjenje za kliničku sliku!
Isključiti sve druge bolesti koje klinički i radiološki imitiraju MS! Ako su MR ili likvor normalni: DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA!
KADA SU RAZMOTRENI SVI NAVEDENI
ASPEKTI U PROCESU DIJAGNOZE MS...
MS
• Ispunjeni kriterijumi diseminacije u vremenu i prostoru.
• Ne postoji bolje objašnjenje za klinički sliku
Moguda MS
• Nisu ispunjena oba kriterijuma
• Nije sigurno da ne postoji bolje objašnjenje za klinički sliku
Nije MS
• Nijedan kriterijum nije ispunjen
MOGUDE DIJAGNOSTIČKE KATEGORIJE SU...
NEOČEKIVANI NALAZ PROMENA NA MR MOZGA KOJI UKAZUJU NA MS=RADIOLOŠKI IZOLOVANI SINDROM (RIS)
NA AUTOPSIJI: 0.08-0.3%
MR PREVALENCIJA: 0.06-0.7%
Georgi et al., Schweiz Med Wochenschr 1961; Gilbert et al., Arch Neurol 1983; Engell et al., Acta Neurol Scand 1989; Johannsen et al., Acta Neurol Belg 1996
UPOTREBA MR
Lyoo et al., J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1996; Weber and Knopf, J Neurol Sci 2006, Lebrun et al., JNNP 2008, Arch Neurol 2009; Siva et al., Mult Scler 2009; Morris et al., BMJ 2009, Okuda et al, Neurology 2009, 2011; Siera-Marcos et al., Rev Neurol 2010; Wasay et al., JNNP 2011, Maia et al., Arq Neuropsiqatr 2012, Lebrun et al., Mult Scler 2012, Granberg et al., Mult Scler 2012
RADIOLOŠKI IZOLOVANI SINDROM (RIS) NIJE MS
• neočekivani nalaz na MR mozga koji ukazuje na MS • bez neuroloških smetnji koje ukazuju na MS • normalan neurološki nalaz • nema boljeg objašnjenja za nalaz na MR mozga
Okuda et al., Neurology 2009
• 33% osoba sa asimptomatskim nalazom na MR mozga, tokom perioda pradenja, razvijaju kliničku sliku MS. • Dok se ne razvije klinička slika MS, dijagnoza MS se ne može postaviti, odnosno nema dijagnoze MS bez tipične kliničke slike! • Ove osobe treba pažljivo klinički pratiti! • Ne lečiti!
KRITERIJUMI ZA RIS NA MR MOZGA
A. Prisustvo promena u beloj masi CNS koje ispunjavaju sledede kriterijume: 1. ovoidne, jasno ograničene, homogene, sa ili bez zahvadenosti korpus kalozuma (KK) 2. HIZ T2 promene > 3 mm koje ispunjavanju Barkhofove kriterijume za diseminaciju u prostoru 3. Promene ne odražavaju vaskularne lezije B. Bez neuroloških simptomima C. Normalne socijalne, radne i životne aktivnosti D. Ne postoji zloupotreba lekova i drugih psihotropnih supstanci kao i drugih toksina E. Ne sme da postoji leukarajoza ili ekstenzivna patologija bele mase koja ne zahvata KK F. Za navedene promene ne postoji drugo bolje objašnjenje
Okuda et al., Neurology 2009
3/4 1. Jedna promena koja se prebojava Gd ili 9 T2 hiperintenznih promena 2. Jukstakortikalna promena 3. Infratentorijalna promena 4. Najmanje 3 periventrikularne promene. Barkhof et al. Brain 1997
RIS-MOGUDA PREDKLINIČKA FAZA MS IN VIVO?
ČEKATI?
PRATITI?
LEČITI?