DIRE UNE VME DIRE UNE VME Technique, Contre-indications, Technique, Contre-indications,
TocolyseTocolyse
C. Le BrunC. Le Brun
INTRODUCTION INTRODUCTION Présentation pelvienne : 3 à 4 % des Présentation pelvienne : 3 à 4 % des grossessesgrossesses
Mode d’accouchement controverséMode d’accouchement controversé
césarienne systématique vs voie basse césarienne systématique vs voie basse
de 2/3 la mortalité et la morbidité néonatale de 2/3 la mortalité et la morbidité néonatale sévèresévère Hannah et al, Lancet 2000Hannah et al, Lancet 2000
Version par manœuvres externes : Version par manœuvres externes : recommandée comme alternative à recommandée comme alternative à l’accouchement par le siège et par l’accouchement par le siège et par césariennecésarienne
CONTRE-INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS
Grossesse multiple (CI absolue)Grossesse multiple (CI absolue)ARCF avant la manœuvreARCF avant la manœuvreRupture des membranesRupture des membranesUtérus multicicatricielsUtérus multicicatricielsPlacenta praevia ou ayant saigné ( décollement Placenta praevia ou ayant saigné ( décollement marginal) marginal) Mauldin et al, Am j Obstet Gynecol 1996Mauldin et al, Am j Obstet Gynecol 1996
Malformations utérinesMalformations utérinesPathologie fœtale, RCIU sévèrePathologie fœtale, RCIU sévèreAnamnios, parfois oligoamnios : IA<5 Anamnios, parfois oligoamnios : IA<5
Hellstrom et al, Acta Obstet Gynecol scand 1990Hellstrom et al, Acta Obstet Gynecol scand 1990
Infection maternelle par le VIHInfection maternelle par le VIH
CONTRE-INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS
Selon les centres : absolues ou relativesSelon les centres : absolues ou relatives
Peu nombreuses au finalPeu nombreuses au final
Poitiers : VME proche du terme, voire en Poitiers : VME proche du terme, voire en début de travail ( membranes intactes) : 50% début de travail ( membranes intactes) : 50% de succèsde succès
QUEL TERME ?QUEL TERME ?
Terme optimal : Terme optimal : 36-3736-37 SA SA Hofmeyr et al, Cochrane 2009Hofmeyr et al, Cochrane 2009
Taux de succès : 48 à 76% ( 6 à 7% de Taux de succès : 48 à 76% ( 6 à 7% de retour en position non céphalique) retour en position non céphalique)
Zhang, Obstet Gynecol 1993Zhang, Obstet Gynecol 1993
Avant 35 SA, taux de succès supérieur mais Avant 35 SA, taux de succès supérieur mais plus de retour en position non céphaliqueplus de retour en position non céphalique
Après 36 SA : limite les risques de Après 36 SA : limite les risques de prématurité induiteprématurité induite
TECHNIQUE :TECHNIQUE :
Consentement éclairé de la patienteConsentement éclairé de la patiente
Au mieux en salle de travailAu mieux en salle de travail
A jeunA jeun
Groupe sanguin, prévention allo-Groupe sanguin, prévention allo-immunisation rhésus (Kleihauer)immunisation rhésus (Kleihauer)
Enregistrement RCF, échographie fœtaleEnregistrement RCF, échographie fœtale
Tocolyse ( Caen : Salbutamol IM, 30min Tocolyse ( Caen : Salbutamol IM, 30min avant la version)avant la version)
Décubitus dorsal (parfois latéral), jambes Décubitus dorsal (parfois latéral), jambes légèrement fléchieslégèrement fléchies
Le siège est désengagé du pelvisLe siège est désengagé du pelvis
Pression sur la tête fœtale entrainant la Pression sur la tête fœtale entrainant la rotation du fœtus, sens horaire ou anti-rotation du fœtus, sens horaire ou anti-horairehoraire
3 ou 4 essais maximum3 ou 4 essais maximum
Surveillance échographique pendant la Surveillance échographique pendant la manœuvre de la fréquence cardiaque fœtalemanœuvre de la fréquence cardiaque fœtale
Si échec : 2Si échec : 2èmeème tentative proposée tentative proposée
TOCOLYSE TOCOLYSE
ControverséeControversée
Permettrait une diminution des échecs de Permettrait une diminution des échecs de façon significative façon significative
Hofmeyr, Cochrane database 2004Hofmeyr, Cochrane database 2004
Les + souvent utilisés : bétamimétiques Les + souvent utilisés : bétamimétiques (Salbumol, Terbutaline...), inhibiteurs (Salbumol, Terbutaline...), inhibiteurs calciques (Nifédipine), dérivés nitrés calciques (Nifédipine), dérivés nitrés (nitroglycérine)(nitroglycérine)
Lequel choisir ? Lequel choisir ? taux réussite, effets taux réussite, effets secondairessecondaires
Salbumol : IVSE 0.5mg sur 30min, per os 2 à Salbumol : IVSE 0.5mg sur 30min, per os 2 à 4 mg, rectal 1 mg, IM 0.5mg4 mg, rectal 1 mg, IM 0.5mg
Terbutaline : SC 0.25mgTerbutaline : SC 0.25mg
Nifédipine : 10 à 40 mg sur 1 heureNifédipine : 10 à 40 mg sur 1 heure
Salbumol vs placeboSalbumol vs placebo : 6 essais randomisés : 6 essais randomisés tendance à réduction des présentations tendance à réduction des présentations non céphaliques à termes, 3 essaisnon céphaliques à termes, 3 essais diminution taux césariennes diminution taux césariennes
Hofmeyr, Cochrane Database 2004Hofmeyr, Cochrane Database 2004
Dérivées nitrés vs placeboDérivées nitrés vs placebo : pas de réduction : pas de réduction des échecs, augmentation des effets des échecs, augmentation des effets secondaires ( céphalées, hypotension)secondaires ( céphalées, hypotension)
Hofmeyr, Cochrane Database 2004Hofmeyr, Cochrane Database 2004
Nifédipine vs TerbutalineNifédipine vs Terbutaline : tendance en : tendance en faveur de Terbutaline (non significatif) faveur de Terbutaline (non significatif)
Collaris et al, BJOG 2009Collaris et al, BJOG 2009
Etude caennaise ( 2005) Etude caennaise ( 2005)
Salbumol vs NifédipineSalbumol vs Nifédipine
100 patientes à partir de 36 SA,100 patientes à partir de 36 SA,
janvier 2004 à février 2005janvier 2004 à février 2005
Tendance (non significative) à une meilleure Tendance (non significative) à une meilleure efficacité du Salbutamolefficacité du Salbutamol
Meilleur relâchement utérinMeilleur relâchement utérin
Anesthésie locorégionale Anesthésie locorégionale
effet bénéfique sur confort maternel et meilleur effet bénéfique sur confort maternel et meilleur relâchement utérin relâchement utérin
Manusco, Obstet Gynecol 2000 et Schorr, Am j Obstet Gynecol 1997Manusco, Obstet Gynecol 2000 et Schorr, Am j Obstet Gynecol 1997
Résultats discordants quant au taux de succèsRésultats discordants quant au taux de succès
Procédure lourde, risque iatrogèneProcédure lourde, risque iatrogèneHabituellement non pratiquée ou après échec Habituellement non pratiquée ou après échec d’une ou 2 tentatives sous tocolyse d’une ou 2 tentatives sous tocolyse
Rozenberg, BJOG 2000Rozenberg, BJOG 2000
FACTEURS DE SUCCES FACTEURS DE SUCCES
Tonus utérinTonus utérin : permet de repositionner et guider : permet de repositionner et guider aisément le fœtusaisément le fœtus
Aisenbrey et al, Obstet Gynecol 1999Aisenbrey et al, Obstet Gynecol 1999
ParitéParité : 26 à 62% de succès chez nullipares vs 52 à : 26 à 62% de succès chez nullipares vs 52 à 95% chez multipares95% chez multipares
Zhang, Obstet Gynecol 1993 Zhang, Obstet Gynecol 1993
Type de siègeType de siège : complet > décomplété, dos : complet > décomplété, dos postérieur défavorable postérieur défavorable Donald et al, Am j Obstet Gynecol 1990Donald et al, Am j Obstet Gynecol 1990
Volume liquide amniotiqueVolume liquide amniotique : : – 85% d’échec en cas d’IA < 585% d’échec en cas d’IA < 5 Le Bret et al., J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004Le Bret et al., J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004
– amnio-infusion proposée en cas d’échecamnio-infusion proposée en cas d’échec Benifla, Obstet Gynecol 1994Benifla, Obstet Gynecol 1994
jamais fait en pratique (iatrogénie)jamais fait en pratique (iatrogénie)
Hauteur de la présentation dans l’excavation Hauteur de la présentation dans l’excavation pelvienne pelvienne Donald et al, Am j Obstet Gynecol 1990Donald et al, Am j Obstet Gynecol 1990
Age gestationnelAge gestationnel : 74% de succès entre 37 et 39 : 74% de succès entre 37 et 39 SA vs 46% entre 40 et 43 SASA vs 46% entre 40 et 43 SA
Dufour, Encycl Méd Chir, Obstet 2002Dufour, Encycl Méd Chir, Obstet 2002
IMCIMC : prise de poids moins importante en cas de : prise de poids moins importante en cas de succès (12 kg vs 14 kg en cas d’échec). Tête succès (12 kg vs 14 kg en cas d’échec). Tête fœtale bien palpablefœtale bien palpable
Le Bret et al, j Gynecol Obstet Biol Reprod 2004Le Bret et al, j Gynecol Obstet Biol Reprod 2004
Localisation placentaLocalisation placenta : postérieure ou fundique > : postérieure ou fundique > antérieure antérieure Brocks et alBrocks et al, , Br J Obstet Gynaecol 1984Br J Obstet Gynaecol 1984 Opérateur Opérateur : taux de succès < en CHU chez les : taux de succès < en CHU chez les primipares (non retrouvé chez multipares). Plateau primipares (non retrouvé chez multipares). Plateau du taux de réussite après 20 VME. du taux de réussite après 20 VME.
Zhang, Obstet Gynecol 1993Zhang, Obstet Gynecol 1993
3 facteurs indépendants associés à un 3 facteurs indépendants associés à un échec de version :échec de version :– engagement de la présentation dans le engagement de la présentation dans le
bassin maternelbassin maternel– difficulté de palpation de la tête fœtaledifficulté de palpation de la tête fœtale– utérus tonique malgré tocolyseutérus tonique malgré tocolyse
94% réussite si 0 facteurs vs 20% si ≥ 2 94% réussite si 0 facteurs vs 20% si ≥ 2 facteurs présents facteurs présents
Lau TK et al, Aust NZJ Obstet Gynaecol 1997Lau TK et al, Aust NZJ Obstet Gynaecol 1997
COMPLICATIONS COMPLICATIONS VME = mesure peu risquée, mort fœtale = 1/5000, VME = mesure peu risquée, mort fœtale = 1/5000, césariennes en urgence ~ 1/286 césariennes en urgence ~ 1/286 Les plus fréquentes : Les plus fréquentes :
- ARCF transitoires - ARCF transitoires (3,5 à 6,2%)(3,5 à 6,2%)
- hémorragies foeto-maternelles (- hémorragies foeto-maternelles (Kleihauer+, Kleihauer+, 0,34%0,34%)) - métrorragies - métrorragies (0.33%)(0.33%)
- décollements placentaires - décollements placentaires (0.18%)(0.18%) - RPM - RPM (0.22%)(0.22%)
- procidence du cordon - procidence du cordon ( 0.18%)( 0.18%)
Kim et al, Obstet Gynecol 2008Kim et al, Obstet Gynecol 2008
intérêt ERCF et surveillance clinique post-VMEintérêt ERCF et surveillance clinique post-VME
ALTERNATIVES A LA VME ALTERNATIVES A LA VME
Objectif : faciliter la version spontanée du fœtusObjectif : faciliter la version spontanée du fœtus
AcupunctureAcupuncture : stimulation d’un point de la médecine : stimulation d’un point de la médecine chinoise grâce à des aiguilleschinoise grâce à des aiguilles
MoxibutionMoxibution : échauffement local par une plante : échauffement local par une plante (Artémisia Vulgaris)(Artémisia Vulgaris)
Augmenteraient les MAF, permettant 1 Augmenteraient les MAF, permettant 1 version spontanéeversion spontanée
Manœuvres posturalesManœuvres posturales : pont indien, dès 33 SA : pont indien, dès 33 SA
Stimulation acoustique fœtaleStimulation acoustique fœtale : aide à la VME par : aide à la VME par déplacement du rachis fœtal en position latéraledéplacement du rachis fœtal en position latérale
Technique du pont indien :
CONCLUSION CONCLUSION
Technique sûre, diminuant les risques Technique sûre, diminuant les risques d’accouchement par le siège, pouvant être d’accouchement par le siège, pouvant être une alternative à une césarienne de plus en une alternative à une césarienne de plus en plus systématiqueplus systématique
Intérêt d’une tocolyseIntérêt d’une tocolyse
Sa pratique systématique doit entrer dans les Sa pratique systématique doit entrer dans les procédures obstétricales de routineprocédures obstétricales de routine
Présentation non céphalique confirmée
Terme ≤ 36 SA Terme ≥ 36 SA
Acupuncture
Méthodes posturales
Information de la patiente
échec
Césarienne
Siège à terme
VME 2e tentative
VME 1re tentative
Présentation céphalique
Tentative voie basse
échec
échec
réussite réussite
réussite