Universidade Federal do Ceará Faculdade de Medicina
Curso de Graduação
Disciplina de Doenças Infecciosas
LEPTOSPIROSE Roberto da Justa
Histórico
l Antes da descoberta da etiologia – Febre do outono ou dos 7 dias (Japão) – Febre dos cortadores de cana (Austrália) – Febre dos criadores de porcos – Febre dos pântanos (Europa) – Febre de Fort Bragg (EUA) – Doença de Weil
l Após descoberta da etiologia (1914) – Leptospirose
Etiologia
l Spirochaetaceae – Treponema – Borrelia – Leptospira
l Leptospiras – Bactérias finas, espiraladas, móveis – Extremidades em gancho – Aeróbio estrito – Gram-negativo – Par de flagelos
Etiologia
l Leptospiras – Classificação sorológica l 1 Espécie (L. interrogans); 2 Complexos
– L. interrogans • Patogênico • 23 sorogrupos; 218 sorotipos
– L. biflexa • Saprófita de vida livre • Não-patogênica • 28 sorogrupos; 60 sorotipos
Etiologia
l Leptospiras – Classificação genômica l Sequência 16S RNA ribossômico l 14 Espécies
– Patogênicas • L. interrogans
– Não patogênicas • L. biflexa
– Patogenicidade indeterminada • L. inadai
Etiologia
l L. interrogans - Sorotipos importantes – icterohaemorrhagiae – pomona – grippotyphosa – canicola – copenhageni
l Determinadas cepas se correlacionam com algumas espécies de animais e com formas clínicas específicas
Epidemiologia l Ocorre no mundo todo l Principalmente em paises tropicais l Durante estação chuvosa l Associada a más condições de higiene l Zoonose l Afeta mais de 160 espécies animais domésticos e
selvagens (mamíferos, anfíbios, répteis) l Roedores são os mais importantes l Outros: cães, gatos, caprinos, ovinos, eqüinos,
bovinos, suínos
Epidemiologia
l Zoonose; Endêmica l Homem é hospedeiro acidental l Acomete mais homens que mulheres l Em roedores, estabelece simbiose e persiste em túbulos
renais por toda a vida; reservatórios l Leptospira em água pode sobreviver por meses l Sensível à luz solar direta e desinfetantes a base de cloro l Transmissão: contato direto com urina, sangue, tecidos de
animais infectados ou exposição a ambiente contaminado (água, solo); ingesta de alimento ou água contaminados; inalação de gotículas contaminadas; interhumana (transplacentária, aleitamento).
Epidemiologia
l Doença ocupacional l Profissões de risco
– Veterinários – Trabalhadores rurais – Açougueiros – Militares – Pescadores – Trabalhadores de rede de esgoto
Epidemiologia
l Exposição durante atividades de lazer – Natação em lagos e rios – Canoagem – Windsurf – Rafting
l Após desastres naturais – Enchentes – Tempestades – Furacões
l Acidente em laboratório
Epidemiologia no Brasil
l Endêmica l Cerca de 2.000 casos/ano l Incidência: 1,9/100.000 l Letaldade: 12% l Epidemias urbanas anuais l Surtos em áreas rurais l Surtos relacionados a desastres naturais l Doença de notificação compulsória l Subnotificação
Casos de Leptospirose no Brasil - 1987 a 2001
1594
3077
2508 2409
3014
20941728
2893
4256
5576
3308 3438 3515
4128
2663
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5
Anos
Núm
ero
de c
asos
Epidemiologia no Ceará
l 1985 – Primeiros casos diagnosticados l Cerca de 90 casos por ano; 85% masc. l 70% de Fortaleza l Várzea Alegre (2008): surto com 68 casos entre
plantadores de arroz l Maranguape (2010): surto entre militares l Maior incidência no período chuvoso l Tendência epidêmica nos anos de maior índice
pluviométrico l Doença de notificação compulsória l Subnotificação
Epidemiologia no Ceará
l Casos internados no HUWC (85-98) – 142 pacientes com Lepto + IRA – Homens (78%) – Idade média: 41 anos – Construção civil (22%); doméstica (17%);
agricultor (13%); comerciante, estudante, aposentado (6%); entregador (2%)
– Diálise: 81% – Mortalidade: 20%
Definição de Caso Suspeito Indivíduo com febre, cefaléia e mialgia que apresente
pelo menos um dos seguintes critérios: Critério 1: Antecedentes epidemiológicos sugestivos
nos 30 dias anteriores à data de início dos sintomas.
(Nota técnica No 24 SVS/MS de 21/12/09)
Definição de Caso Suspeito Critério 2: Pelo menos um dos seguintes sinais ou
sintomas.
(Nota técnica No 24 SVS/MS de 21/12/09)
Definição de Caso Confirmado Paciente com sinais e sintomas clínicos compatíveis
associados a um ou mais dos seguintes resultados de exames:
Patogênese
l Porta de entrada – Pele lesada – Mucosa (conjuntiva, orofaringe) – Trato respiratório (aerossóis)
l Disseminação hematogênica – Sangue, tecidos, LCR
l Vasculite sistêmica – Principal alteração patológica – Alteração da permeabilidade capilar – Responsável pelas manifestações + importantes da doença
l Fatores de virulência (?); endotoxinas; LPS
Patogênese
l Rins e fígado – Principais órgãos afetados
l Rins – Leptospiras migram para o interstício e
túbulos renais – Nefrite intersticial – Necrose tubular
l Fígado – Necrose centrolobular – Proliferação das células de Kupffer – Não há necrose hepatocelular
Patogênese
l Pulmão – Hemorragia
l Musculatura esquelética – Edema – Vacuolização de miofibrilas – Necrose focal
l Vasculite – Comprometimento da microcirculação – Aumento da permeabilidade capilar – Perda líquida para 3o espaço; hipovolemia
Patogênese
l Resposta imune – Imunidade humoral específica p/ sorotipo – Formação de anticorpos (IgM, IgG) – Imunocomplexos Ac-Ag – Opsonização e fagocitose – Clareamento sanguíneo – Eliminação das leptospiras dos tecidos – Persistem leptospiras em rins, olhos e SNC – Produz resposta inflamatória
Manifestações Clínicas
l Período de incubação – 5 a 14 dias (1 a 30 dias)
l Infecção assintomática – 15 a 40%
l Infecção sintomática – Amplo espectro – Padrão bifásico
• Fase septicêmica • Fase imune
– Forma leve a moderada em > 90% (Anictérica) – Forma grave em 5 a 10% (Sd. de Weil)
Manifestações Clínicas l Forma leve a moderada (anictérica)
– Fase septicêmica (doença febril aguda) • Febre (38-40oC), calafrios, cefaléia (>95%) • Mialgia (panturrilha, dorso, abdome) (>80%) • Náuseas, vômitos(30-60%) • Hemorragia conjuntival (30-40%) • Rash pré-tibial (macular; maculopapular; eritematoso;
hemorrágico) (<10%) • Confusão mental; hepatomegalia; esplenomegalia
– Resolução espontânea em 1 semana – Óbito é raro
Manifestações Clínicas
l Forma leve a moderada (anictérica) – Fase imune – Duração: 4 a 30 dias – Ocorre em apenas 20% dos pacientes – Recorrência de sintomas após 1 a 3 dias
• Meningite asséptica (80%) • Hemorragia conjuntival • Uveíte, irite, iridociclite, corioretinite • Rash pré-tibial • Hepatoesplenomegalia
Manifestações Clínicas
l Forma grave (Síndrome de Weil) – 5 a 10% dos casos – Tríade: Icterícia, IRA e sangramento – Mortalidade varia de 5 a 40% – Fase inicial idêntica a forma anictérica – Pode não ter padrão bifásico – Após 4 a 9 dias surgem:
• Febre alta (>40oC) • Icterícia • Disfunção renal • Hemorragias
Manifestações Clínicas
l Síndrome de Weil – Disfunção hepática – Icterícia rubínica
• Sem grandes elevações de transaminases (< 200 U/l) • Pode ocorrer isoladamente • Quando se associa a IRA = pior prognóstico
– Disfunção renal • Freqüentemente associada a disfunção hepática • IRA não-oligúrica e normo ou hipocalêmica • Nefrite intersticial + NTA • Diálise pode ser necessária • Reversão completa da função renal
Manifestações Clínicas
l Síndrome de Weil – Envolvimento pulmonar
• Freqüente; pneumonite hemorrágica • Tosse, dispnéia, dor torácica; hemoptise • Insuficiência respiratória; SARA
– Outras manifestações • Epistaxe, petéquias, púrpura, equimoses • Sangramento digestivo • HSA; hemorragia adrenal • Rabdomiólise • Hemólise • Miocardite; pericardite; arritmia; ICC • Choque cardiogênico
Manifestações Clínicas
l Síndrome de Weil – Fatores de Risco para Óbito – > 40 anos – Alteração do sensório – IRA (oligúria, hipercalemia, Cr > 3,0) – Insuficiência respiratória – Hipotensão – Arritmias
Alterações laboratoriais
l Sumário de urina – Leucócitos, hemácias, cilindros – Proteinúria
l Séricas – Elevação Ur, Cr, bilirrubinas, FA – Elevação leve de TGO e TGP (< 200 U/L) – Elevação de CPK (50%) – Acidose metabólica
l Hematológicas – Leucocitose com desvio a esquerda – Trombocitopenia (50%)
Alterações laboratoriais
l LCR – Pleocitose – Proteinorraquia elevada – Glicorraquia normal
l Radiologia – Infiltrado alveolar
Diagnóstico
l Microbiológico – Visualização direta (campo escuro, prata) – Isolamento
• Sangue e LCR - Fase leptospirêmica (7-10 dias) • Urina – Fase imune (após 7 dias) • Meios:
– Fletcher – Stuart – Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris
• Laboratório especializado • 6 a 16 semanas • Permite identificação do sorotipo
– Inoculação em animais
Diagnóstico
l Sorológico – Microaglutinação – Hemaglutinação – ELISA – Após 2 semanas de doença – Diagnóstico retrospectivo
l Outros métodos – Imunohistoquímica – PCR
Diagnóstico diferencial
l Malária l Febre amarela l Hepatites virais l Dengue l Hantavirose l Febre tifóide l Ricketsiose l Septicemia
Tratamento
l Penicilina G cristalina – Mais indicado para a Sd. De Weil – Reação de Jarisch-Herxheimer
l Outros ATB – Amoxicilina, ampicilina, tetraciclina, doxiciclina – Ceftriaxona
l Diálise l Terapia intensiva l Suporte nutricional l Hemotransfusão
Prevenção
l Melhoria das condições sanitárias l Evitar exposição l Controle de roedores l Vacinação
– Animais – Homem
l Quimioprofilaxia – Doxiciclina