Disfunción Somática & Dolor VisceralGerard Alvarez DO MSc | [email protected] | www.osteobcn.wordpress.com | @osteobcn
CONTENIDOS
- Definición
- Evolución histórica (los 3 modelos)‣ Modelo propioceptivo‣ Modelo Nociceptivo‣ Modelo “Articular”
- Dolor visceral‣ Arco reflejo‣ Receptores y fibras‣ Sistema aferente visceral‣ Convergencia viscerosomática
- Consideraciones Clínicas
Definición
Impaired or altered function of related components of the somatic (body framework) system: skeletal, arthrodial and myofascial structures, and their related vascular, lymphatic, and neural elements 1.
La disfunción somática se define como el deterioro o la alteración funcional de los componentes asociados al sistema somático (estructura corporal): esqueléticos, articulares, miofasciales y elementos vasculares, linfáticos y nerviosos relacionados
(The Educational Council on Osteopathic Principles 1981)
1. American Association of Colleges of Osteopathic Medicine. Glossary of osteopathic terminology. http://www.aacom.org/resources/bookstore/Documents/GOT2011ed.pdf. Updated 2011. Accessed October, 2013.
Evolución histórica- MODELO PROPIOCEPTIVO
(1947)
- MODELO NOCICEPTIVO (1990)
- MODELO “ARTICULAR” (1999)
From the gate to NeuromatrixMelzack
Pain Mechanisms: a new theory
Melzack & Wall
Evolution of Pain TheoriesMelzack & Wall
The Integrative action of Nervous System
Sir Charles Scott Sherrington
1906
1965
1970
1999
MODELO PROPIOCEPTIVO
‘Within the nervous system, in the phenomena of excitation and inhibition of nerve cells and in
synaptic and myoneural transmission, lie the answers to
some of the most important theoretical and practical osteopathic problems’2
Irvin M Korr PhD (1909-2004)
2. KORR, I M. "The Neural Basis of the Osteopathic Lesion." The Journal of the American Osteopathic Association 47, no. 4 (1947): 191-8
Fibras γ = 5µm
BOLSA NUCLEAR1-3 por huso
RESPUESTA DINÁMICACambios súbitos de longitud
CADENA NUCLEAR3-9 por huso
RESPUESTA ESTÁTICACambios mantenidos de
longitud
Fibras Ia = 17µmVT=70-120 m/sTerminación anuloespiral o primáriaSeñal de la BN y CN
Fibras II = 8µmTerminación secundária o de rastreoSeñal de la CN
Parson & Marcer
Parson & Marcer
Neurological Lens
‘The anterior horn cell of the lesioned segment represents a bell easily rung from a number of push buttons, while the spinous proces or push botton of the lesioned segment does not easily ring bells other than its own’2
SEGMENTO HIPEREXCITABLESEGMENTO HIPEREXCITABLE
Aumento de la capacidad de transmisiónAumento de la capacidad de transmisión
SEGMENTO FACILITADOSEGMENTO FACILITADO
Más Más “fácil” evocar una respuesta“fácil” evocar una respuesta
UMBRAL DE EXCITACIÓNUMBRAL DE EXCITACIÓN
Potencial de reposoPotencial de reposo Potencial de acciónPotencial de acción
AUMENTAAUMENTA
Primeras Conclusiones
Primeras Conclusiones II
LESIÓN OSTEOPÁTICALESIÓN OSTEOPÁTICADISFUNCIÓN DISFUNCIÓN SOMÁTICASOMÁTICA
Bombardeo de Bombardeo de información aferente información aferente desde los receptores desde los receptores
sensorialessensoriales
Alteración estructural y Alteración estructural y propioceptivapropioceptivaMEDULAMEDULARespuesta del sistema e Respuesta del sistema e
intento de correcciónintento de corrección
Incremento de la actividad Incremento de la actividad neuralneural
Si la corrección no se produce
Incremento del potencial de Incremento del potencial de reposoreposo
Se precisa un estímulo menor para evocar respuesta (EMG)
DISTRIBUCIÓN METAMÉRICA DISTRIBUCIÓN METAMÉRICA ESPINALESPINAL
músculo
víscera
Tejido asociado
Criterio diagnóstico3
- T: Tissue texture abnormality (Changes)‣ ‘it is possible that these changes in texture are due to local changes in
vasomotor activity, fluid balance, capillary permeability, trophic factors, and other features wich are directly or indirectly under the influence of the lateral horn cells of the sympathetic nervous system’2
- A: Asymmetry
- R: Restriction of motion
- T: Tenderness‣ ‘This, we interpret as signifying a facilitation of the spinothalamic fibers’2
3. King HH, Patterson MM, Jänig W. The science and clinical application of manual therapy. Churchill Livingstone/Elsevier; 2010.
La conexión visceral
- Foco en los cambios tróficos locales (T: Tissue Changes)
- Actividad simpática anormal‣ Alteraciones vasomotoras y del equilibrio fluídico‣ Alteraciones permeabilidad capilar
- Marcador Impedancia y Temperatura de la piel➪‣ + Actividad autonómica = Menor impedancia (y
viceversa)4
- Implicación de un desequilibrio mecánico en los patrones sudomotores cutáneos superficiales5
4.Korr IM, Thomas PE, Wright HM. “Patterns of electrical skin resistance in man” In. Peterson B, ed. The Collected papers of Irvin M. Korr. Nerwark: American Academy of Osteopathy; 1979: 33-40 5.Korr IM, Wright HM, Thomas PE. “Effects of experimental myofascial insults on cutaneous patterns of sympathetic activity in man” In. Peterson B, ed. The Collected papers of Irvin M. Korr. Nerwark: American Academy of Osteopathy; 1979: 54-65
Investigaciones de Korr4,5
La conexión visceral II- Hipótesis: Mismo estado de facilitación en la función visceral
profunda
Fundamentos de Medicina Osteopática AOA
Reflejos
SOMATOSOMÁTICO SOMATOVISCERAL
Parson & Marcer
MODELO NOCICEPTIVO6
- Información nueva después de 40 años de investigación:
‣ La disfunción somática puede producirse a partir de inputs viscerales (donde no hay husos neuromusculares)
‣ La actividad de los HNM no es ni necesaria ni normalmente suficiente para producir actividad motora
‣ Algunos aferentes del HNM producen inhibición en el propio músculo
‣ Silencio del HNM es común incluido cuando el ms es pasivamente acortado (en relación a la teoría del “silent gap”)
‣ De todos los receptores sensoriales presentes en el tejido conectivo y músculo, solo los terminales nerviosos libres parecen activar la respuesta simpática7,8
6.Van Buskirk RL. Nociceptive reflexes and the somatic dysfunction: A model. J Am Osteopath Assoc 1990, Sep;90(9):792-4, 797-809.
7.Sato A, Schmidt RF. Somatosympathetic reflexes: Afferent fibers, central pathways, discharge characteristics. Physiol Rev. 1973;53(4): 916-947.
8.Sato A, Sato Y, Schmidt RF: The effects of somatic afferent activity on the heart rate, in Brooks CM, Koizumi K, Sato A (eds): Integrative Functions of the Autonomic Nervous System. Tokyo, Japan, University of Tokyo Press/Elsevier, 1979
‘Given that the muscle spindle acts differently than originally proposed by Korr and the fact that autonomic arousal is a major feature of somatic dysfunction, it is improbable that the muscle spindle plays a central role in generation or maintenance of a somatic dysfunction’6
Richard L. Van Buskirk DO (1990)
MODELO NOCICEPTIVO6
- Nociceptores como elemento sensorial originario de la DS
- Neuronas periféricas tipo III (mielinizadas) y tipo IV o C (no mielinizadas)
- Doble efecto‣ Acción centrífuga - Liberación de neurotransmisores en
los terminales libres periféricos ‣ Acción centrípeta - Potencial de acción hacia medula y
centros supraespinales
MODELO NOCICEPTIVO6
Acción centrífuga6
- Los nociceptores aferentes primarios (NAP) afectados y sus ramas periféricas liberan neurotransmisores
- Actúan como vasodilatores pro-inflamatorios y atraen macrófagos y linfocitos‣ Somatostatina, SubP, Histamina, Interleuquinas, FNT,
Prostaglandinas, CGRP ➪ Sopa química / Inflamación neurogénica
- Cambios en la configuración de los terminales libres y disminución de los umbrales de excitación
- Citoquinas traspasan barrera hematoencefálica y activan HPA9
9. Turnbull AV, Rivier C. Corticotropin-releasing factor, vasopressin, and prostaglandins mediate, and nitric acide restrains, the hipotalamic-pituitary-adrenal response to acute local inflammation in the rat. Endocrinology. 1996;137(2):455-463
Sopa Química
Wright
Acción centrípeta6- NAP viscerales (nocioautonómicos) y somáticos
(nocifensivos) llegan al hasta posterior (tracto de Lissauer)
- Mayoría sinapsan en el nivel correspondiente, otras viajan por el tracto
- Sinapsis en I,II,V,VII y X con interneuronas WDR (convergencia)
- Estímulo de eferentes viscerales y somáticos (vía refleja)
- Tractos ascendentes a centros de control supraespinales
‣ Espino-talámico‣ Espino-hipotalámico‣ Espino-reticular
- Relaciones reflejas SS, SV, VS, VV
Asta posterior medular
Van Buskirk 1990
Modified after Sugiura et al. 1989
Modelo nociceptivo y TART- El derrame de líquido en el espacio extracelular
durante el proceso de inflamación, cambia la composición de los tejidos afectados y modifica su presentación palpatoria
‣ (TART: Tissue Change)
- El descenso de los umbrales de excitación de los NAP contribuye al incremento de la sensibilidad o a hiperalgesia
‣ (TART: Tenderness)
- La manifestación de esta alteración consiste en el aumento del tono muscular de los segmentos asociados y ello conlleva alteración del rango de movimiento
‣ (TART: Asymmetry and movement Restriction)10. American OA. Fundamentos de medicina osteopatica / fundamentals of the osteapatic medicine. Editorial Médica Panamericana; 2006.
MODELO ‘ARTICULAR’
‘There is a pressing need to critically examine and research our hypothetical concepts, to abandon those which are obsolete, and to search for more plausible explanations for the therapeutic action of osteopathic practice’11
Gary Fryer PhD, BSc(Osteo), ND (1999)
11. Fryer, Gary. Somatic Dysfunction: Updating the Concept. Australian Osteopathic Association, 1999. Google Scholar. Web. n.d
MODELO ARTICULAR
11. Fryer, Gary. "Somatic Dysfunction: Updating the Concept." Australian Osteopathic Association, 1999. Google Scholar. Web. n.d
- Circunscrito a las DS raquídeas
- Alteraciones articulares zigapofisarias como centro del proceso
- Elimina el HNM de la explicación
DOLOR VISCERAL
GENERALIDADES12
1. No se origina de todas las vísceras
Hígado, riñón o parénquima pulmonar no sensibles al dolor
2.No siempre ligado con una lesión visceral
Cortar el intestino no causa dolor / estirar la vejiga causa dolor
3.Es difuso y poco localizado
Pocos aferentes viscerales y gran divergencia en el SNC
4.Es referido a otras localizaciones
Convergencia viscerosomática
5.Se acompaña de reflejos motores y autonómicos
Sistema de alerta
12. Cervero F, Laird J. Visceral pain. The Lancet 1999;353(9170):2145-8.
Arco reflejo somático / visceral
13. Wilson-Pauwels L, Stewart PA, Akesson EJ. Autonomic nerves : Basic science, clinical aspects, case studies. Hamilton [Ont.]: B.C. Decker ; Malden, MA, U.S.A. : Sales and distribution, US, Blackwell Science; 1997
Receptores y fibras sensoriales12
- Principalmente dos tipos de receptores1.Receptores de umbral alto a estímulos naturales (mayormente
mecánicos)
2.Receptores de codificación de intensidad (umbral bajo) que abarcan rangos desde inocuos a nociceptivos
3.(Receptores “silentes”)
- Registran la actividad nociceptiva en la víscera
- Dolor agudo visceral - Receptores umbral alto
- Dolor prolongado (hipoxia y/o inflamación) - sensibilización de estos receptores - responden a estímulos inocuos - activación “silentes”
- 2 tipos de fibras aferentes pequeñas no-mielinizadas4.Neuronas capaces de expresar Sub-P y CGRP (mayoría)
5.Neuronas que no cumplen esa función
Fibras nerviosas13
Wilson-Pauwels 1997
Fibras nerviosas14
14. Grundy D. Neuroanatomy of visceral nociception: Vagal and splanchnic afferent. Gut 2002;51(suppl 1):i2-5.
Sistema aferente visceral13
Wilson-Pauwels 1997
Reflejo autonómico13
Convergencia ViscerosomáticaBases neurofisiológicas para el dolor referido
- Gran solapamiento de nociceptores somáticos y viscerales en capas I y V15
- Un 80% interneuronas reciben inputs somáticos/viscerales (WDR)
- No existen tractos ascendentes puros (rol de la columna dorsal16)‣ En la corteza sensorial se interpretan conjuntamente
- Aparición de dolores referidos (generalmente con distribución metamérica)
- Respuestas simpáticas y activación de motoneuronas (α/𝛾)
- En presencia de procesos de sensibilización, fijación de patrones de dolor reactivos a estímulos leves17
15.Foundations of osteopathic medicine. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2011
16.Palecek J. The role of dorsal columns pathway in visceral pain. Physiol Res 2004;53 Suppl 1:S125-30
17.Patterson MM. Spinal Fixation: long-term alterations in spinal reflex excitability with altered or sustained sensory inputs. En: Patterson MM, Grau JW, eds. Spinal Cord Plasticity: alterations in Reflex Function. Norwell, MA: Kluwer Academic Publishers; 2002:77-100
Sensibilización de origen visceral
Wilson-Pauwels 1997
Grundy 2002
Dolor referido visceral
http://www.humanneurophysiology.com/sensorypathways.htm
Wilson-Pauwels 1997
Evidencia
- Reflejos Viscero-Somáticos18-22
- Reflejos Somato-Viscerales23-28
‘A significant number of human clinical and animal studies support the position that visceral disease can cause spinal and peripheral neuromusculoskeletal changes, not otherwise attributable to musculoskeletal trauma’3
Consideraciones Clínicas I
‘Actualmente hay pocos estudios que demuestren de forma suficiente que la terapia manual de cualquier tipo aplicada en áreas o segmentos específicos pueda afectar a un desorden sistémico’3
Si se ha registrado algún efecto en vísceras inervadas desde segmentos específicos
‘No hay evidencia suficiente que apoye la idea de que el tratamiento manipulativo osteopático (OMT) en un nivel vertebral específico pueda afectar a un proceso de enfermedad’3
Consideraciones Clínicas II
29.Pickar JG, Bolton PS. Spinal manipulative therapy and somatosensory activation. J Electromyogr Kinesiol 2012, Oct;22(5):785-94.
30.Bolton PS, Budgell B. Visceral responses to spinal manipulation. J Electromyogr Kinesiol 2012, Oct;22(5):777-84.
31.Proctor ML, Smith CA, Farquhar CM, Stones RW. Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2002(1):CD002123.
32.Börjesson M, Eriksson P, Dellborg M, Eliasson T, Mannheimer C. Transcutaneous electrical nerve stimulation in unstable angina pectoris. Coron Artery Dis 1997;8(8-9):543-50.
33.Börjesson M. Visceral chest pain in unstable angina pectoris and effects of transcutaneous electrical nerve stimulation. (TENS) . A review. Herz 1999, Apr;24(2):114-25.
Consideraciones Clínicas III
Características clínicas del dolor visceral
‣ Localización difusa‣ Poca fiabilidad de su relación con
una dolencia‣ Sensaciones referidas‣ Una sensación mínima provoca
intensas respuestas autónomas y emocionales
Componentes del dolor referido‣ Distribución metamérica‣ Sensibilización de tejidos
segmentarios
Caracterizació n neurobioló gica del dolor visceral
Consideraciones Clínicas IV
34. Visceral Pain – Pain: Clinical Updates, Volume XIII, Issue 6 (December 2005). Author: Maria Adele Giamberardino.
34. Visceral Pain – Pain: Clinical Updates, Volume XIII, Issue 6 (December 2005). Author: Maria Adele Giamberardino.
Consideraciones Clínicas V
Consideraciones Clínicas VI
34. Visceral Pain – Pain: Clinical Updates, Volume XIII, Issue 6 (December 2005). Author: Maria Adele Giamberardino.
Consideraciones Clínicas VII
34. Visceral Pain – Pain: Clinical Updates, Volume XIII, Issue 6 (December 2005). Author: Maria Adele Giamberardino.
Consideraciones Clínicas VIII
34. Visceral Pain – Pain: Clinical Updates, Volume XIII, Issue 6 (December 2005). Author: Maria Adele Giamberardino.
Consideraciones Clínicas IX
Referencias
Muchas Gracias
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