Diskusi Perio

1. Anatomi GingivaGingiva dibagi secara anatomi:1. Marginal Gingiva 2. Sulkus Gingiva 3. Attached Gingiva 4. Interdental Gingiva A. MARGIN GINGIVA Free / Unattached gingiva (Tidak langsung menempel pada gigi) Mengelilingi leher gigi, berbentuk seperti kerah baju. Membentuk dinding jaringan lunak dari sulcus gingiva. Meluas dari margin gingiva ke gingival groove. Dapat dipisahkan dari permukaan gigi dengan probe periodontal.

B. SULKUS GINGIVA Celah kecil / ruang sekitar gigi yang dibatasi oleh permukaan gigi di satu sisi dan epitel melapisi free margin. Ruang yang dibatasi oleh gigi dan free gingiva, dan mempunyai junctional epithelium sebagai dasarnya. Berbentuk V dan nyaris tidak memungkinkan masuknya periodontal probe. Penentuan klinis kedalaman sulkus gingiva merupakan parameter diagnostik yang penting (2-3 mm).

C. ATTACHED GINGIVA Attached gingiva merupakan kelanjutan dari marginal gingiva. Jaringan padat ini terikat kuat dengan periosteum tulang alveolar dibawahnya Permukaan luar dari attached gingiva terus memanjang ke mukosa alveolar yang lebih kendur dan dapat digerakkan, bagian tersebut disebut dengan mucogingival junction. Lebar attached gingiva merupakan parameter klinis lainnya (3,5 4,5 mm ra, 3,3-3,9 mm rb). Lebar attached gingiva bertambah seiring usia dan gigi supraerupsi. Pada saat tidak terdapat inflamasi, attached gingiva dapat ditetapkan atau dapat terlihat dengan jelas, kecuali pada palatum keras, di mana tidak terdapat batas klinis antara attached gingiva dan sisa mukosa masticatory Attached gingiva terlindung dengan normal oleh epitel keratin atau parakeratin yang menandakan rete ridges memanjang ke dalam jaringan ikat. Tidak terdapat submukosa, dan attached gingiva secara ketat mengelilingi ke dasar gigi dan tulang. Hal ini nyata pada bagian ini dari gingiva yang dibentuk untuk menahan kekerasan dari pengunyahan, menggosok gigi, dan fungsi penekanan lainnya.

D. INTERDENTAL GINGIVA Interdental gingiva menempati gingiva embrassure, yang merupakan ruang interproksimal di bawah bidang kontak gigi. Berbentuk piramid atau mempunyai bentuk col Membentuk lembah dangkal yang menghubungkan papilla facial dan lingual dan sesuai dengan bentuk interproximal contact. Bentuk gingival dalam ruang interdental tergantung dari kontak point antara dua gigi yang berdampingan dan ada atau tidaknya derajat resesi. Jika diastema hadir, gingiva dengan kuat terikat di atas tulang interdental dan membentul halus, permukaan bulat tanpa papila papila interdental.

EPITHELIUM Epitel gingiva dari tipe gepeng berlapis. Parakeratin atau keratin, kecuali untuk bagian lining dari sulkus gingiva. Walaupun merupakan lapisan yang terus-menerus epitel skuamosa berlapis, tiga daerah yang berbeda dapat didefinisikan dari morfologi dan sudut pandang fungsional: Bagian luar epithelium Sulcular epithelium Junctional epithelium. Jenis sel epitel gingiva, seperti halnya epitel skuamosa berlapis, adalah keratinosit Sel-sel non-keratinosit yang ditemukan : Sel Langerhans Sel Merkel Sel Melanosit Fungsi utama epitel gingiva adalah untuk melindungi struktur-struktur dalam dengan proliferasi dan diferensiasi keratinosit. WARNA GINGIVA Pada umumnya berwarna coral pink yang dihasilkan oleh suplai vaskular, ketebalan dan tingkat keratinisation dari epitel, dan adanya sel-sel yang mengandung pigmen. Perbedaan bervariasi di antara setiap individu dan tampaknya berkorelasi dengan pigmentasi kulit. Mukosa alveolar merah karena epitel mukosa alveolar lebih tipis, non-keratin, dan tidak berisi rete peg dan pembuluh darah lebih banyak.

UKURAN Ukuran gingiva sesuai dengan jumlah total sebagian besar interselular selular dan unsur-unsur dan supply vascular. Perubahan dalam ukuran yang ciri umum dari penyakit periodontal.

KONTUR Kontur atau bentuk gingiva sangat bervariasi dan bergantung pada bentuk gigi dan barisannya dalam lengkungan, lokasi dan ukuran area kontak proksimal, dan dimensi gingiva embrassure fasial dan lingual. Gingiva sehat memiliki permukaan halus dan bergelombang di depan tiap gigi. Pada gigi yang disebut mesiodistal convexity (kecembungan) (misalnya, caninus maxilla) atau bagian labial, kontur lengkung normal adalah menekankan dan gingival terletak jauh dari apical. Gigi dalam lingual version, maka gingiva horizontal dan menebal.

BENTUK Bentuk interdental gingiva diatur oleh kontur permukaan proksimal gigi serta lokasi dan bentuk gingiva embrassure.

KONSISTENSI Gingiva kuat, tidak mudah putus, dengan pengecualian free margin yang dapat bergerak dan melekat membatasi dasar tulang. Kolagen alami kontak dengan mucoperiosteum dari tulang alveolar menentukan kekuatan attached gingival. Serat gingiva berkontribusi pada ketegaran dari gingival margin.

TEKSTUR PERMUKAAN Gingiva memberikan permukaan bertekstur mirip dengan kulit jeruk dan disebut sebagai stiplling (bintik). Secara mikroskopis, stippling dihasilkan oleh tonjolan bulat alternatif dan menurun di permukaan gingiva. Tampilan bintik-bintik ini adalah normal pada attached gingiva; pengurangan atau hilangnya stippling adalah tanda awal penyakit gingiva. Pola dan luas stippling bervariasi antara individu-individu dan berbagai daerah di mulut yang sama. Permukaan tekstur gingiva terkait tingkat epitel keratinisasi. Keratinization dianggap sebagai pelindung ,meningkat ketika gingiva mengalami rangsangan a.l. menyikat gigi.

POSISI Posisi gingiva mengacu pada tingkat di mana margin gingiva melekat ke gigi. Ketika gigi erupsi ke rongga mulut, margin dan sulkus berada di ujung mahkota; pada proses erupsi, mereka terlihat lebih dekat ke akar.

Kecenderungan berdarah pada ketika palpasi atau probing lembutSecara klinis gingiva sehat tidak akan berdarah pada saat periodontal probe lembut dimasukkan ke dalam sulcus atau ketika marginal gingiva dipalpasi dengan jari.

Suplai darah, limfe, dan Nervus gingiva1. Supraperiosteal ArteriolesSepanjang permukaan fasial dan lingual dari tulang alveolar, dari kapiler meluas sepanjang epithel sulcular dan di antara rete pegs dari permukaan luar gingiva. Adakalanya cabang arteriol melewati tulang alveolar ke ligament periodontal atau berjalan di atas puncak tulang alveolar.2. Pembuluh Ligament PeriodontalMeluas ke dalam gingiva dan beranastomosis dengan kapiler pada area sulkus.3. Arteriol Muncul dari puncak septum interdental dan meluas sejajar dengan puncak tulang untuk beranastomosis dengan pembuluh ligament periodontal, dan kapiler pada gingival crevicular berjalan menuju puncak tulang.LIMFE Drainase limfatik dari gingiva membawa dalam limfatik papila jaringan ikat Berkembang ke dalam

2. Patogenesis Inflamasi Gingiva

Tahap I: initial lesionSecara klinis, tidak terlihat adanya perubahan kecuali adanya eksudat atau cairan dari sulkus gingiva, sehingga disebut sebagai gingivitis subklinis.Gambaran klinis pada tahap I dapat dilihat dibawah ini, yaitu: vaskularisasi pembuluh darah yang terletak dibawah junctional epitelium. eksudat atau cairan dari sulkus gingiva perubahan pada koronal lebih sering pada junctional epitelium peningkatan migrasi leukosit ke dalam junctional epitelium dan sulkus gingiva adanya serum protein kehilangan kolagen perivaskular

Tahap II: early lesionSecara klinis, gingiva kemerahan dan berdarah saat diprobing. Gambaran mikroskopnya termasuk: semua perubahan yang terlihat pada lesi inisial yang berlanjut semakin parah junctional epitelium mulai menunjukkan perkembangan pada rete peg atau ridge akumulasi limfosit (umumnya sel T) dibawah junctional epitelium hilangnya serat kolagen yang berkelanjutan mempengaruhi margin gingiva fibroblas menunjukkan perubahan sitotoksik dengan penurunan kapasitas produksi kolagen

Tahap III: established lesionPerubahan secara klinisnya termasuk: gingiva berwarna merah kebiru-biruan karena adanya gangguan pada pembuluh darah balik inflamasi gingival dari sedang hingga parahSecara mikroskopik tipe sel inflamasi yang paling utama adalah sel plasma yang menginvasi epitel dan lebih dalam lagi pada jaringan ikat, disekeliling pembuluh darah dan antara bundel serat kolagen. proliferasi migrasi apikal dan ekstensi ke lateral dari junctional epitelium terlihat. Terbentuknya poket bisa terjadi atau tidak. Terjadi destruksi kolagen dan kehilangan substansi jaringan ikat yang terus-menerus. terjadinya peningkatan level enzim pada inflamasi gingiva kronis, yaitu acids dan alkaline fosfatase, -glukoronidase, aminopeptidase, dll

Tahap IV: advance lesionDisebut juga fase advance of periodontal breakdown. Gambaran klinis dan mikrospisnya: gambaran klinis pada tahap sebelumnya tetap terlihat perluasan lesi hingga mencapai tulang alveolar dan ligamen periodontal yang mengakibatkan kehilangan tulang secara signifikan terjadi kehilangan kolagen terus-menerus terbentuknya poket periodontal perubahan marrow bone hingga jaringan fibrosa terlihatnya seluruh tipe sel inflamasi

3. Proses Kerusakan Tulang secara Vertikal dan Horizontala. Kerusakan tulang secara vertikalDefek vertikal atau angular terjadi dalam arah oblique, membuat lubang yang menembus ke dalam tulang di sepanjang akar, dasar defek terletak ke arah apikal di sekitar tulang. Defek angular disertai poket infrabony yang mendasari defek angular. Defek angular diklasifikasikan berdasarkan jumlah dinding osseus. Defek angular dapat memiliki satu, dua, atau tiga dinding. Jumlah dinding pada bagian apical defek lebih besar daripada bagian oklusal yang disebut dengan combined osseus defect.Defek vertikal terjadi pada interdental yang dapat terlihat secara jelas pada gambaran radiologis, walaupun kadang tertutup oleh kepingan tulang yang tebal. Defek angular juga terdapat pada permukaan fasial dan lingual atau palatal, tetapi defek ini tidak terlihat pada gambaran radiografis. Pembedahan merupakan cara yang pasti untuk mengetahui adanya bentuk defek tulang vertikal.Defek vertikal dengan tiga dinding biasa disebut dengan defek intrabony. Defek ini paling sering terdapat pada bagian mesial dari molar kedua dan ketiga rahang atas dan bawah.Kehilangan tulang dianggap vertikal apabila puncak tulang alveolar pada bagian proksimal tulang tidak sejajar dengan garis khayal yang terdapat diantara cementoenamel junction yang berbatasan dengan gigi.

b. Kerusakan tulang secara horizontalPada pola kerusakan tulang secara horizontal, puncak tulang alveolar mengalami penurunan, tetapi margin tulang yang tersisa tegak lurus terhadap permukaan gigi. Septum interdental serta bagian fasial dan lingual juga mengalami kerusakan, tetapi derajat kerusakan disekeliling gigi berbeda-beda.Kehilangan tulang dianggap horizontal apabila sisa puncak tulang alveolar bagian proksimal sejajar terhadap garis khayal yang terdapat diantara cementoenamel junction yang berdekatan dengan gigi.4. BruxismDefinisi BruxismBruxism merupakan kegiatan parafungsional pada oklusal gigi seperti clenching dan grinding pada gigi, biasanya dapat terjadi pada saat malam atau siang hari.

NoPertanyaan untuk mendeteksi bruxism

IyaTidakTidak Tahu

1Apakah kamu mengrinding gigi ketika tidur?

2Adakah orang yang mendengarkan kamu mengrindingkan gigimu saat kamu tidur?

3Saat bangun, Apakah kamu selalu merasakan gigimu clenching?

4Ketika bangun, apakah kamu merasakan nyeri atau kelelahan pada rahang

5Ketika bagun, apakah kamu merasa gigi kamu goyang?

6Ketika bangun, apakah kamu merasa gigi dan atau gusi sakit?

7Ketika bangun,apakah kamu selalu merasa rahang kamu terkunci?

8Apakah kamu selalu clenching gigimu setiap hari?

9Apakah kamu selalau grinding gigimu setiap hari?

Etiologi Bruxism1. Faktor LokalSeperti maloklusi, missing teeth, tambalan yang overhang.2. Faktor PsikologisStres dan kecemasan berperan utama dalam menyebabkan bruxism.3. Faktor EksternalPaparan alergen dapat memicu bruxism. Bahan kimia ( obat antidepressant dan antipsikotik), lingkungan, suhu dapat memicu atau memperburuk bruxism.4. Faktor InternalDiperkirakan faktor-faktor tersebut dapat memicu atau memperburuk bruxism: Fluktuasi kadar gula darah Fluktuasi perubahan hormonal Stimulan seperti tembakau dan kafein Penyakit, seperti (flu, sinusitis) atau penyakit yang menganggu keseimbangan tubuh. Pemicu lainnya seperti terkilir pada sendi, sakit gigi atau nyeri tubuh lainnya. Dehidrasi, makan yang berlebihan sebelum tidur, kurangnya oksigen atau hal-hal yang mengganggu kesadaraan.

Tanda-Tanda Bruxism1. Keausan pada gigi Keausan pada gigi terjadi dari pergerakan gigi satu sama lainnya. Keausan pada permukaan oklusal gigi posterior dan insisal edge gigi anterior, yang disebabkan oleh atrisi, yang mengenai permukaan gigi dengan permukaan gigi lainnya. Atrisi adalah hasil dari bruxism dari grinding yang tidak terkontrol. 2. Pembesaran Otot-otot WajahOtot-otot sekitar wajah disekitar rahang dan bagian tengkorak dapat membesar karena adanya hiperaktivitas, selama bruxing, dan otot-otot ini berkerja sangat keras.3. Kerusakan atau Fraktur Pada GigiKerusakan pada gigi (termasuk tambalan dan perawatan gigi lainnya yang sudah rusak). Rusaknya gigi sebagaimana keausan pada insisal edge gigi anterior dan cusp pada gigi posterior akan mulai menunjukkan adanya mikrofraktur atau keretakan. Retak biasanya tidak dapat terlihat dengan sinar-x. Dibutuhkan cahaya yang besar atau foto intraoral yang dapat diperbesar untuk mendiagnosanya. Gigi yang mengalami fraktur pada tepi cusp maka giginya dapat terbebas dari tekanan yang besar saat bruxism atau kadang dapat menjadi gejala seperti nyeri. Setiap gigi yang didiagnosis mengalami keretakan seperti ini, mungkin memerlukan perawatan saluran akar (karena nyeri atau nekrosis). Atau bahkan dapat diekstraksi. Alasan untuk perawatan saluran akar apabila fraktur yang berawal dari permukaan gigi dan kemudian menjadi retak dan mengenai ruang pulpa. Atau bahkan dapat memungkinkan bakteri masuk bersamaan dengan fraktur ke daerah pulpa. Alasan untuk ekstraksi jika keretakan meluas terlalu dalam, dimana perawatan saluran akar mungkin tidak akan berhasil.4. Resesi Saat gigi grinding dapat melenturkan serviks gigi. Pada saat menyikat gigi mungkin daerah mikrofraktur dapat terkena dengan adanya daerah yang abfraksi pada serviks gigi dan dapat sangat sensitif terhadap sentuhan atau dingin. Kebanyakan orang berasumsi bahwa resesi terjadi karena usia, menggunakan sikat gigi yang berbulu kasar atau adanya penyakit periodontal. Resesi pada gusi merupakan efek dari clenching dan atau grinding pada orang yang bruxism. Daya yang mendorong gigi bolak balik dapat menyebabkan lapisan tulang yang meliputi akar menjadi sangat tipis karena adanya resesi pada gusi dan resorbsi pada tulang.5. Kegoyangan gigiKegoyangan pda gigi terjadi karena clenching atau grinding. Pada saat clenching atau grinding, tekanan yang terus-menerus dan biasanya dalam arah yang berbeda, yang mengarah pada resorbsi tulang disekitar akar gigi dan tidak direformasi.6. Iritasi pada pipi atau adanya lekukan pada lidahRidge atau garis dari jaringan fibrosa dibagian dalam pipi yang sesuai dengan lengkung gigiakan mengalami iritasi. Pada bagian lidah adanya gambaran scallop dari tekanan gigi selama bruxism.7. Tonjolan pada tulang (tori)Daripada kehilangan dukungan tulang, beberapa orang memang memerlukan tulang tambahan untuk mendukung gigi. Tojolan tulang ini dapat terlihat dan dirasakan pada tulang rahang sebagai tonjolan yang menonjol pada akar. Pada rahang bawah, tori cenderung membentuk lidah, di rahang atas, membentuk pipi. Beberapa orang menunjukaan kombinasi keduanya yaitu tori dan kehilangan tulang.8. Bunyi gigi grinding atau tapping didengar oleh pasangan tidur.Seperti bunyi seseorang sedang berjalan kaki menaiki tangga kayu atau sedang mengunyah kacang.

Gejala Bruxism1. Gigi SensitifEnamel dan dentin yang mengalami keausan akibat bruxism akan menyebabkan gigi menjadi sensitif terhadap dingin, tekanan dan rangsangan lainnya. Jika bruxism mengakibatkan abfraksi makan gigi mungkin dapat sangat senstitif. Terkadang bruxer yang mengalami nyeri atau sensitif terhadap dingin, mungkin berlangsung hanya beberapa hari atau minggu kemudian menghilang, hal ini tergantung intensitas bruxism.Keparahan sakit gigi disebabkan adanya kompresi dari gigi dalam soket, yaitu terkena atau dari keretakan di gigi itu sendiri. Nyeri ini dapat hilang timbul. Orang-orang yang sering mengalami sakit gigi sering periksa gigi rutin ke dokter gigi. Dalam kasus yang parah, perawatan saluran akar atau ekstraksi mungkin satu-satunya solusi untuk menghilangkan rasa sakit.2. Sakit pada otot-otot wajah, kepala, leher dan bahu kakuOtot-otot yang digunakan untuk mengunyah makanan bertanggung jawab untuk bruxism. Akibatnya, otot-otot sering merasa nyeri atau sakit dipagi atau sore/malam hari. Hal ini dapat ,membuat rahang terasa kencang, lelah atau pegal atau dapat menyebabkan nyeri bila bagaian mulut disentuh. Ketika grinding, hampir semua otot disekitar wajah, kepala, leher dan tulang belakang yang terlibat. Oleh karena itu, keluhan yang umum dirasakan adalah : Nyeri pada dahi (sering didiagnosis sebagai sinusitis) Nyeri pada bagian mata, pelipis, atau bagian belakang kepala. Leher atau bahu kaku dan sakit. Mati rasa, rasa sakit atau kesemutan menjalar pada lengan dan atau jari ( kompresi otot-otot saat saraf keluar dari tulang belakang).3. Masalah TMJBruxism dapat menyebabkan masalah pada sendi temporomandibular. Temporomandibular menghubungkan rahang bawah dan rahang atas,sehingga memungkinkan untuk mengunyah dan berbicara. Bruxer mungkin mengalam nyeri pada sendi dan atau mungkin mendengar bunyi popping atau clicking. Rasa sakit pada sendi sangat sering seolah olah sendang mengalami infeksi pada telinga sehingga sulit untuk mendiagnosanya. Nyeri pada sendi sering disertai dengan peradangan. Peradangan menyebabkan peningkatan aliran darah disekitar sendi. Kandang nyeri sendi dapat menyebar ke bagian kepala

5. Penanganan Gigi MobilitiGrade I: Pergerakan horizontal dari mahkota gigi sebesar 1mm.Grade II: Pergerakan mahkota gigi sebesar 1-2 mm secara horizontal.Grade III: Pergerakan gigi dari arah vertical atau apikal.Perawatan 1. Fase terapi non bedah : menghilangkan faktor etiologi Occlusal adjusment Prosedur restoratif, orthodontik dan prosthetik Splinting Kebiasaan bruxism

2. Fase bedah : perawatan gigi berdasarkan kasus Subluksasi : lakukan splinting dan pasien dianjurkan diet lunak selama 1-2 minggu Luksasi : prinsip perawatan yang diberikan adalah reposisi segera dan fiksasi, langkah-langkahnya yaitu : 1. Lakukan anastesi local, 2. Reposisi gigi dengan menggunakan jari perlahan-lahan dan tekanan ringan sampai batas incisal sama dengan gigi kontralateral, 3. Periksa posisi gigi dengan membuat foto rontgen, 4. Lakukan stabilisasi dengan menggunakan splint, 5. Pertahankan splint selama 2-3 minggu Avulsi : cara-cara replantasi gigi avulsi yang dilakukan ditempat terjadinya trauma dengan cara 1. tekan gigi yang mengalami avulsi dalam posisi yang benar pada soketnya sesegera mungkin, 2. Cara lain adalah menempatkan gigi diantara bibir bawah dan gigi.

3. Klasifikasi Impaksi makanan

KELAS I: occlusal weara. Tipe A : Wedging action yang dihasilkan dari plaunger cusp kedalam oblique facets

b. Tipe B : penggunaan cusp gigi maksila yang miring, permukaan distal yang overhang terhadap gigi antagonisnya.

c. Tipe C : penggunaan gigi mandibula yang miring, overhang terhadap permukaan distal gigi antagonisnya.

KELAS II: Kehilangan kontak proksimala. Type A : hilangnya dukungan distal karena hilangnya bagian distal gigi sebelahnya b. Tipe B: Hilangnya dukungan mesial karena ekstraksic. Tipe C: Oblique drifting karena tidak adanya pergantian tempat gigi yang hilangd. Tipe D: Permanent occlusal openings to inter-dental spacesi. gigi drifting karena ekstraksiii. Kebiasaan mendorong gigi keluar dari posisiiii. penyakit periodontaliv. kariesKELAS III: Ekstrusi melebihi bidang oklusalKELAS IV: morfologi kelainan kongenitala. Tipe A: posisi gigi di torsib. Tipe B: menekan embrasure di antara servikal gigi c. Tipe C: tilting facio-linguald. Tipe D: malposisi (fasial atau lingual)KELAS V: restorasi yang tidak baika. Tipe A: kehilangan titik kontakb. Tipe B: lokasi yang tidak tepat dari titik kontakc. Tipe C: kontur oklusal yang tidak tepatd. Tipe D: restorasi kantilever yang tidak baike. Tipe E: Bevels serviks pada daerah tissue-bone ditanggung restorasi prostetik