Disnea en el paciente con VIH en el
servicio de urgencias
Sebastián Betancur LResidente III año
Medicina de UrgenciasUniversidad de Antioquia
Pandemia SIDA
Pacientes viviendo con VIH en 2011
• Mundo: 34 millones
1.7 millones muertes por SIDA
• América: 3 millones
• Colombia: 150 – 240 mil
• EEUU: 1.3 millones
Global Health Observatory Data Repository, WHO 2011
• Disnea:Frecuente motivo de consulta a urgencias
• Múltiples etiologías
• Predominio infecciones respiratorias superiores y bronquitis
• Consulta a Urgencias: > Riesgo de patología grave
Lancet Infect Dis 2004;4:445–55Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298
ESTADO IMUNOLOGICO
EPIDEMIOLOGIA
Neumonía bacteriana: • No HAART: 5-25 Veces Riesgo• Principal causa en países desarrollados
• Incidencia según CD4:< 200: 17.9 %200 – 500: 8.7%> 500: 4.9%
• Recurrente: 5 veces mortalidad
Intensive Care Med 2009;35(10):1678–86Clin Infect Dis 2006; 43:90
N Engl J Med. 1995;333(13):845
Más frecuentes
• Neumococo
• Haemophilus influenzae
• S. aureus
Oportunistas…
P. jirovecii
• 79% CD4 < 100
• 95% CD4 < 200
• Principal causa de muerte sin HAART ni profilaxis
• Mortalidad disminuyo 21 a 7% con Profilaxis
M. tuberculosis**
• 1/3 TB latente
• 20 – 30 Veces > riesgo
• Infección mas común en VIH– Aun con HAART
• 2011: – 1.1 millones de TB
– 430.000 muertes
• > Riesgo de Tb resistente
Chest. 2009;136(1):190Clin Infect Dis. 2003;36(8):1030
Global Health Observatory, WHO 2011Lancet. 2006;368(9547):1575.
Otras… EPOC•> Tabaquismo•50% – 60% mas que
No VIH
Intensive Care Med 2009;35(10):1678–86Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298Am J Emerg Med. 2011 Mar;29(3):278-82
Neumotórax:•Relacionado con bulas•EPOC•PCP / TB Previa
TEP•10 % > riesgo de TVP•Asociado a bajos CD4,
carga viral
Neoplasias
• 2.5 – 7.5 veces > riesgo de Ca Pulmón
• Linfomas
• Sarcoma Kaposi
Estudios
A todos los pacientes
• Rx Tórax
• Conteo de CD4+
– Si > 6 meses / desconocido
• HLG y química
• EKG
Estudios Seleccionados
Compromiso importante o sospecha PCP
Gases arteriales
Sospecha PCP Linfoma
LDH
Neumonía
Gram esputo
Hemocultivos
Perdida peso, cuadro subagudo
BK
CD4 < 200Antígeno
crypto
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Según conteo CD4+Cualquier conteo CD4+
Neumonía bacterianaTuberculosis
CD4 < 200 cel/uL
PCPNeumonía por C. neoformansNeumonía complicada (derrame, Empiema, Bacteriemia)TB extra pulmonar o diseminada
CD <100 cel/uL
Neumonía por otros germenesP. aeruginosa T. gondii
Sarcoma Kaposi
< 50cel/uL
H. Capsulatum / C. immitis (diseminada)CMVComplejo Micobacterium aviumAspergilosis pulmonar
CD4 < 200 cel/uL
Síntomas < 1 semanaAgudo
Rx Tórax Normal•Infección respiratoria superior•Paciente muy sintomático / disnea: Repetir Rx o TAC-AR (sospecha PCP)
Rx Tórax alterados
•Neumonía bacteriana•Riesgo para PCP / TB ( infección previa), disnea severa, Tos seca:Estudio esputoLBA
Síntomas > 1 semanaCrónicos
Rx Normal / Infiltrados intersticiales
Tos no Productiva•Probable PCP > Neumonía bacteriana•Paciente critico / alto riesgo PCP: Tratamiento empírico
•Descartar TB
Tos Productiva•Probable cuadro mixto: Neumonía bacteriana y PCP
•Tratamiento empírico para Neumonía bacteriana y PCP
Infiltrados alveolares Tos No productiva•Probable Neumonía bacteriana sobrepuesta a PCP / TB•Tratamiento empírico para Neumonía bacteriana y PCP
Tos productiva•Neumonía bacteriana > PCP / TB
•Tratamiento empírico•Descartar TB y PCP
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Pilares de Dx.
Examen físico
Pulmonar
Extrapulmonar
• Lesiones orales Cándida / Herpes
• Linfadenopatia TB / Hongos
Linfoma
• Lesiones cutáneas Linfoma
Hongos
Rx Tórax
• Normal / Anormal• Patrón:Alveolar IntersticialNodularMixto
• Distribución:Uni/bilateralDifuso
• Hallazgos asociados
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Neumonía bacteriana
Neumonía por P. jiroveciiCavitación y TB
¿TAC Tórax?• 17% Rx Tórax normales• TAC Simple tórax(multicorte)
– Sensibilidad comparable a TAC-AR
• Sospecha PCP: TAC-AR– Vidrio esmerilado no significa PCP– Ausencia: Lo descarta
• Sospecha de TB o Malignidad: TAC Contrastado– Nódulos con necrosis central: TB– Árbol en gemación: TB
J Thorac Imaging 1999; 14:185Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298Mandell´s clinical infectious disease, 7ed
Árbol en gemacion
Necrosis central de nódulo
Patrón en vidrio esmerilado
Factores de Riesgo
Taquipnea > 25 respiraciones/min
PAS ≤ 90 luego de reto con líquidos IV
Hipoxemia PaO2 < 70
Disminución de SaO2 con esfuerzos
CD4 < 200 cel/uL
Diminución de capacidad para actividad física
Enfermedades coexistentes
Alteraciones mentales - psiquiátricas (Agudas o crónicas)
Soporte social (habitante de calle, sustancias psicoactivas)
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• Neumococo
• Haemofilus
• Bacilos gram Negativos
Neumonía bacteriana
• Tos productiva, fiebre, escalofrío
• < 1 semanaClínica
• Cualquier CD4+
• Leucocitosis
• Rx: Infiltrados unilaterales, consolidación, derrame pleural
Ayudas Dx
• Cefalosporinas 2ª - 3ª generación + macrólidos
• Evitar FluoroquinolonasTratamiento
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• Pneumocystis jiroveciiPCP
• Tos seca, Disnea, Fiebre
• Inicio gradual (> 2 semanas)Clínica
• CD4 < 200 cel/uL
• LDH Alta
• Rx: Infiltrados intersticiales, bilaterales. TAC: Vidrio esmerilado
Ayudas Dx
• TMP/SMX
• Hipoxemia (PaO2 < 70 mmHg): Prednisolona
Tratamiento
Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298Mandell´s clinical infectious disease, 7ed
Neumonía por PCPTMP/SMX 15-20 mg/Kg dia
dividvo C/6-8 horas IV
21 dias.
Primaquina 15 – 30 mg/dia+ Clindamicina 600 – 900 mg C/6-8 h IV. (21 dias)
Dapsona 100 mg/dia + TMP 5mg/Kg C8h oral
Si PaO2 < 70 mmHg:
• Prednisolona 40 mg c/12h días 1 al 5
• 40 mg/dia los días 6 al 10
• 20 mg/dia los días 11 al 21.
Patología Patógeno Clínica Ayudas Dx Tratamiento
TuberculosisM. tuberculosis
Tos seca / productiva, fiebre, perdida de peso,linfadenopatia.Inicio gradual.> 2 se manas
Cualquier CD4Rx: Patrón alveolar, caverna (apicales), Patrón milliar, Adenopatías torácicas, derrame pleural
HRZERaro su inicio en urgencias
Sarcoma Kaposipulmonar
Tos, disnea, fiebre.Inicio gradual> 2–4 semanas
CD4 < 200Rx Tórax: Infiltrados perihiliares, nódulos, derrame pleural, Adenopatía intratoracica
Disminuye con HAART
Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298Mandell´s clinical infectious disease, 7ed
Gracias