DJK WORKSHOP: Abklrung und Therapie der koronaren Herzkrankheit
PD Dr. med. David Kurz Kardiologie Stadtspital Triemli, Zrich
Refresherkurs Innere Medizin 15.1. 16.1.2014 Stadtspital Waid Zrich
Dr. med. Franziska Zst Lanz FMH Allg Innere Medizin Praxis am
Albisriederplatz, Zrich
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Agenda Was ist Angina pectoris? Welche Abklrungen?
Risikostratifizierung Wann invasive Abklrung? Nachsorge nach
Revaskularisation (PCI oder ACBP) Pharmakologische Therapie der AP
DJK
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Was ist Angina pectoris? Retrosternale Oppression nur bei
(evtl. leichter) Belastung verschwindet in Ruhe wieder Dauer
Minuten (nicht Sekunden) +/- Austrahlung +/- Nitrosensibel Verstrkt
nach Nahrung Verstrkt bei Klte
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CCS Klassifikation der Angina pectoris StadiumDefinition CCS 0
keine Einschrnkung der krperlichen Aktivitt. CCS I Im Alltag keine
Angina pectoris. Angina pectoris nur bei starken, schnellen oder
anhaltenden Belastungen. CCS II Leichte Einschrnkung der
krperlichen Aktivitt. Angina pectoris beim schnellen Gehen,
Bergaufgehen, oder Treppensteigen mit erhhter Geschwindigkeit; oder
nach Mahlzeiten, bei Klte oder bei emotionalem Stress. Angina
pectoris nur frh morgens. CCS III Deutliche Einschrnkung der
krperlichen Aktivitt. Angina pectoris bei Gehen von weniger als
100m oder nach Treppensteigen von 1 Etage in normaler
Geschwindigkeit. CCS IV Angina pectoris bei jeder krperlichen
Belastung (in der Wohnung) oder bereits in Ruhe. DJK
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Klinische Einteilung von Thoraxschmerzen Typische Angina:1.
Retrosternaler Druck Typischer Charakter Dauer Minuten, nicht
Sekunden 2. Provoziert durch Anstrengung oder psychischen Stress 3.
Verschwindet in Ruhe oder nach Nitroglyzerin Alle 3 Charakterisika
sind zutreffend Atypische Angina2 von 3 Charakteristika
Nicht-anginser Thoraxschmerz1 oder 0 dieser Charakteristika
DJK
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Wahrscheinlichkeit einer KHK als Ursache von Thoraxschmerzen in
Abhngigkeit von Alter und Geschlecht: Vortestwahrscheinlichkeit
Alter Nicht-anginser Thoraxschmerz Atypische AnginaTypische Angina
MnnerFrauenMnnerFrauenMnnerFrauen 30-394234127626 40-4913351228755
50-5920765319373 60-69271472519486 DJK Zustzliche Wertschpfung
einer nicht-invasiven Ischmiediagnostik v.a. im Bereich einer
Vortestwahrscheinlichkeit von 25-75% Diamond and Forrestier. NEJM
1979; 300:1350 2007 ACC/AHA guidelines stable angina ; JACC 2007;
50:2264
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Vortestwahrscheinlichkeit Morise Score Morise AP et al. Am
Heart J 1999;138:740-745 Morise-Score: Wahrscheinlichkeit - hoch:
>15Pkt - mittel: 9-15Pkt - gering: 0-8Pkt
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Fallvignetten: wie weiter? Fall 1: Mann, 61 jhrig Cholesterin:
TC 5.9, LDL 4.2, HDL 1.1. sonst keine Risikofaktoren Seit 4 Wochen
beim Joggen zu Beginn Angina, verschwindet nach einer kurzen Pause
Seit 1 Woche Angina beim Treppensteigen von der Waschkche oder bei
der Arbeit Bisher keine Medikamente DJK
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Fallvignetten: wie weiter? Fall 2: Frau, 55 jhrig Cholesterin:
TC 5.2, LDL 3.5, HDL 1.3, frher geraucht (10 py) Seit 3 Monate:
Typische Angina, mit Dyspnoe NYHA II Keine Progression Bisher keine
Medikamente DJK
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Fallvignetten: wie weiter? Fall 3: Frau, 80 jhrig Seit 6
Monate: Typische Angina CCS II Vor 2 Monaten: Beginn mit Aspirin.
Metoprolol. Sorbidilat. In der Folge etwas besser, aber immer noch
symptomatisch Jetzt wieder mehr Beschwerden DJK
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Fallvignetten: wie weiter? Fall 4: Mann 53 jhrig Immigrant aus
Sdeuropa, arbeitet im Strassenbau Nikotinabusus. TC 5.9, LDL 4.2,
HDL 0.9. Blutdruck und Zucker ok. Mangelhafte Deutschkenntnisse
Atypische Thoraxbeschwerden: von wenigen Sek Dauer, zT durch
Krperbewegungen ausgelst. Auftreten va. bei der Arbeit. DJK
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ESC SCORE Hier nutzlos! DJK 10-Jahres-Risiko fr tdliche
kardiovaskulre Krankheiten in europischen Regionen mit niedrigem
kardiovaskulrem Krankheitsrisiko. Primrprvention
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Nicht-invasive Ischmietests Erhhen die diagnostische
Treffsicherheit in der Beurteilung von Thoraxschmerzen Erlauben die
Erkennung von stummer Ischmie Evaluation der Wirksamkeit einer
Therapie Risikostratifizierung: Ausmass der Ischmie Funktionell:
Ergometrie Funktionell-bildgebend Stress-Echo Myokardszintigraphie
Stress-MRI
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Nicht-invasive Stess-Tests Sensitivitt und Spezifitt Data from
Gibbons RJ et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:159-168
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Abklrung von Thoraxschmerzen - Hohe Vortestwahrscheinlichkeit
prinzipiell keine nichtinvasive Tests ( Koro) Gefahr falsch
negativer Resultate - Mittlere Vortestwahrscheinlichkeit weitere
nichtinvasive Abklrungen bzw. Risikostratifizierung - Niedrige
Vortestwahrscheinlichkeit Keine weiteren Abklrungen Gefahr falsch
positiver Resultate
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Patienten mit stabiler AP: Erhhtes Risiko fr Mortalitt und/oder
Infarkt Herzinsuffizienz in der Anamnese, erniedrigter EF
Eingeschrnkte Leistungsfhigkeit Angina bei geringer Belastung Dauer
der Symptome < 6 Monate Ausgeprgte Ischmiereaktion in der
Ergometrie (>2 mm ST- Senkung horizontal oder deszendierend, bei
normalem Ruhe-EKG) DJK
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Umfassende Betreuung der stabilen Angina pectoris 1.Erkennung
und Behandlung von Faktoren, welche AP auslsen oder verschlimmern
knnen (zB. ungengend kontrollierte Hypertonie, tachykardes
Vorhofflimmern, Anmie, Hyperthyreose) 2.Behandlung der koronaren
Risikofaktoren 3.Life-Style und andere nicht-pharmakologische
Massnahmen (regelmssige krperliche Aktivitt, Noxen ausschalten,
gesunde Ernhrung) 4.Pharmakologische Therapie der Angina pectoris
5.Revaskularisation Braunwalds Cardiology, 9th Ed 2011
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DJK Behandlung der Angina pectoris Andreas Grntzig 1939 - 1985
Revaskularisation PCI ACBP
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Nachbetreuung nach PCI fr stabile AP Duale Thc-Hemmung mit
Aspirin und Clopidogrel Nach beschichtetem Stent (DES): 6 12 Monate
Nach unbeschichtetem Stent (BMS): 1 Monat Danach Aspirin (oder
Clopidogrel) Monotherapie Cave: Neue ADP-Rezeptorblocker
(Prasugrel, Ticagrelor) sind nur nach ACS getestet und zugelassen
Sekundrprophylaxe: Statin, Hypertoniebehandlung (ACE-Hemmer)
Kontrolle der Ziele fr Risikofaktoren Evtl. Erfolgskontrolle mit
Ergometrie DJK
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Zu erwartende Komplikationen nach Therapie einer Koronarstenose
mit PTCA und Stent In-Stent Restenose Stent Thrombose Curfman et
al. NEJM 2007;356:1059 5% fr DES, 10-15% BMS Rezidiv-Angina Selten
ACS -> Re-PCI 1% nach 2 Jahre STEMI Mortalitt 30-50% Frequenz
Klinische Konsequenz
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DJK Symptomatische Patienten knnen nicht immer mit einer
Revaskularisation geholfen werden Ungeeignete Anatomie
Fortgeschrittene, diffuse Koronarsklerose Peripher gelegene
Stenosen, Stenosen in Seitenastbifurkationen Erfolglose PCI
Ungeeigneter Patient St.n. ACBP (evtl. mehrfach), keine Venen mehr
Multiple Komorbiditten, hohes Operationsrisiko
Persnlichkeitsstrungen schlechter Compliance Patienten mit Angina
trotz kompletter Revaskularisation
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84jhriger Mann mit Angina pectoris CCS II Ein Fall aus der
Sprechstunde
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84jhriger Mann mit Angina pectoris CCS II Wegen Angina pectoris
PCI RIVA 2005, danach beschwerdefrei Seit 3 Wochen de novo Angina
CCS II Bisherige Therapie: Aspirin 100mg 1-0-0 Lisinopril-HCT
20/12,5mg 1/2-0-0 Atorvastatin 40mg 0-0-1/4 Therapieausbau mit
Bisoprolol 5mg 1/2-0-0 fhrt zur Symptomverbesserung, aber weiterhin
CCS I-II Zuweisung zur invasiven Abklrung BD 123/58mmHg, HF
44/min
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RCA
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LCA
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Knopflochstenose des RCX am Ostium
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84jhriger Mann mit Angina pectoris CCS II Knopflochstenose des
RCX am Ostium Situation der ungeeigneten Anatomie fr eine PCI nur
mit gewissem Risiko verbunden (Hauptstamm- Intervention, Gefhrdung
des grossen RIVA, suboptimales Ergebnis wahrscheinlich) fr eine
ACBP nicht geeignet (Risiko-Benefit Abwgung) Procedere: Bei
geringem Leidensdruck Ausbau der anti- ischmischen Therapie Beginn
mit Nitrat-Pflaster Nitroglyzerin sublingual bei Bedarf (vor
Bergaufgehen) weitere Therapieausbau je nach Beschwerden im
Verlauf
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DJK Mssen alle Patienten mit Angina pectoris angiographiert
werden? TIME Studie Trial of Invasive versus Medical therapy in
Elderly patients with chronic symptomatic coronary-artery disease
(TIME): a randomised trial Lancet 2001;358:951 Circulation
2004;110:1213
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DJK TIME-Studie Upstream of angiography TIME-Investigators.
Lancet 2001;358:951-957 Ausschluss: AMI