DIABETES MELLITUS TIPO 1DIABETES MELLITUS TIPO 1YY
CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICA
Diabetes Mellitus
“Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, su acción, o ambas cosas.”
Dr. Zelaya GarcíaDiabetes Care 1997; 20:1183–1197.
DiagnósticoO Diabetes Mellitus
O Síntomas de diabetes + glucemia al azar 200 mg/dL.
O Glucemia de ayuno 126 mg/dL en más de una ocasión.
O Glucemia de 2 horas post carga de glucosa de 75 g 200 mg/dL en más de una ocasión.
Dr. Zelaya García Diabetes Care 20:1183-1197, 1997.
Clasificación
ODiabetes tipo 1ODiabetes tipo 2OOtros tipos específicos
ODiabetes mellitus gestacional
Dr. Zelaya García
Destrucciónde células
Problemasespecíficos
Resistenciaa la insulina
Embarazo
DIABETES:Hiperglucemia
Diabetes Care 20:1183-1197 1997
Pre-diabetes
OGlucemia de ayuno anormalO 100-125 mg/dL
OTolerancia anormal a la glucosaO 140-199 mg/dL
(2 horas post 75 g de glucosa oral)
Dr. Zelaya García Diabetes Care 26:3160-3167, 2003.
Diabetes Mellitus tipo 1
Deficiencia ABSOLUTA de la secreción de insulina por destrucción de las células ß de los islotes de Langerhans del páncreas.
Dr. Zelaya GarcíaDiabetes Care 1997; 20:1183–1197.
Dr. Zelaya García
Diabetes Mellitus tipo 1
Condición Autoanticuerpos antiislote
Genética
Diabetes tipo 1A (Autoinmunitaria)
Positivos > 90% • 30-50% DR3 y DR4• 90% DR3 o DR4
• <3% DQ1*0602
Diabetes tipo 1B (Idiopática)
Negativo Desconocido
Dr. Zelaya García
Enfermedades autoinmunitarias asociadas
Enfermedad Autoanticuerpo Prevalencia de la enfermedad (%)
Tiroiditis o Enfermedad de Graves
25%
(peroxidasa o tiroglobulina)
4
Enfermedad Celíaca
12% (transglutaminasa)
6
Enfermedad de Addison
1.5%
(21-hidroxilasa)
0.5
Anemia perniciosa 21%
(célula parietal)
2.6
Dr. Zelaya García
Factores ambientales
O Infecciones viralesOVacunaciónOFactores
estacionalesODietaOQuímicos
Dr. Zelaya García
Historia natural de la DM-1
Dr. Zelaya García
Lancet 2001; 358:221–9
Presentación clínica
OPoliuriaOPolidipsiaOPolifagiaOPérdida de pesoOVisión borrosaO InfeccionesOCetoacidosis
Dr. Zelaya García
Objetivos del tratamiento
Valores en sangre completa Normal Objetivo
Glucosa preprandial promedio (mg/dL) <100 80–120
Glucosa nocturna promedio (mg/dL) <110 100–140
A1c (%) <6 <7
Dr. Zelaya García Diabetes Care 2002; 25:S33–S49
Preparaciones de InsulinaPreparación Inicio Pico Duración
Acción rápida
Regular ½–1 hr 2–4 hr 6–8 hr
Lispro 15 min 1 hr 3–4 hr
Aspart 15 min 1 hr 3–4 hr
Glulisina 15 min 1 hr 3–4 hr
Inhalada 15 min 1 hr 3–4 hr
Acción intermedia
NPH 1–3 hr 6–8 hr 12–16 hr
Acción larga
Ultralenta 2–4 hr 8–10 hr 16–24 hr
Glargina 6 hr Pico ancho de duración 24 hr∼Dr. Zelaya García
Preparaciones de Insulina
Dr. Zelaya García
Esquemas de Insulina
Dr. Zelaya García
Esquemas de Insulina
Dr. Zelaya García
Complicaciones del tratamiento con insulina
OHipoglucemiaOGanancia de pesoOEmpeoramiento
de la retinopatíaOAlergia a la
insulina
Dr. Zelaya García
Complicaciones AgudasOCetoacidosis diabéticaOEstado hiperosmolar hiperglucémicoOHipoglucemia
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Cetoacidosis diabética
Complicación aguda de la Diabetes Mellitus caracterizada por:
O HiperglucemiaO Acidosis metabólicaO Cetosis
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Patogénesis
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INSULINA
GLUCAGÓN
CATECOLAMINAS
CORTISOL
HORMONA DECRECIMIENTO
Factores precipitantes
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Infección 37%
Terapia 21%
Drogas 10%
C. Endocr. 8%
Pancreatitis 5%
I.A.M. 5%
Desconocida 14%
Síntomas
O PoliuriaO PolidipsiaO Pérdida de pesoO FatigaO AnorexiaO VómitosO Dolor AbdominalO Calambres
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Exploración física
O Deshidratación• Hipotensión• Taquicardia• Mucosas secas
O HiperventilaciónO Aliento cetónicoO Deterioro del estado
de Conciencia
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Laboratorio y Gabinete
OGlucosaOElectrolitosOGasometríaOUrianálisisOHemogramaOCreatininaOCultivosORayos X de tórax
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Criterios diagnósticos
Leve Moderado Severo
Glucosa > 250 > 250 > 250
pH 7.25 - 7.30 7.00 - 7.24 < 7.00
HCO3= 15 - 18 10 - 14 < 10
Cetonas Positivas Positivas Positivas
Osmolarid Variable Variable Variable
Anion gap > 10 > 10 > 12
Sensorio Alerta Somnolient Estupor
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Cálculos críticos:
Osmolaridad sérica efectiva:
2 [ Na+ ] + Glucosa 18
Anion gap:
[ Na+ ] – [ Cl─ + HCO3─ ]
Dr. Zelaya García
Tratamiento
Corrección de:O DeshidrataciónO HiperglucemiaO Desbalance
electrolítico
Dr. Zelaya García
Líquidos y electrolitos (p)
1. Inicio: NaCl 0.9% 10-20 cc/Kg/h (máx. 50 cc/Kg/4 h)
2. 48 hs: NaCl 0.45% 1.5 X mantenimiento
3. NaCl 0.45% en Dextrosa 5%
4. Potasio:20-40 mEq/L
Dr. Zelaya García
Insulinoterapia
OVerificar Potasio > 3.3 mEq/L
OCetoacidosis leve: IV, IM, SC.
OCetoacidosis moderada/severa: IV
Dr. Zelaya García
Insulina I.V. (p)
O Infusión: 0.1 UI/Kg/hora
OAl bajar glucemia a 250 mg/dL: 0.05 UI/Kg/hora
O Iniciar traslape con Insulina SC
Dr. Zelaya García
Insulina Subcutánea (p)
ODosis: 0.1 UI/Kg/hora
Dr. Zelaya García
Monitoreo
OCada 2-4 hs:O ElectrolitosO Glucemia centralO Nitrógeno uréicoO OsmolaridadO pH (venoso)
Dr. Zelaya García
Tip
La resolución de la hiperglucemia NO EQUIVALE a la resolución de
la acidosis
Dr. Zelaya García
Criterios de resolución
OGlucemia < 200OBicarbonato 18OpH > 7.30
Dr. Zelaya García
Insulina de mantenimiento
ODiabéticos conocidos:O Dosis previa
ODiabéticos sin diagnóstico previo:O 0.5-1.2 UI/KgO Requerimientos de
24 horas
Dr. Zelaya García
Bicarbonato (p)
pH DOSIS
7.00 NO BICARBONATO
< 7.001-2 mEq + H2O 5-10 cc x Kg en 1 hora.
Dr. Zelaya García
Flu
jog
ram
a
Dr. Zelaya García
Flujograma
Fecha y hora Glucometría Insulina Firma
Dr. Zelaya García
Complicaciones
OHipoglucemiaOHipokalemiaOHiperglucemiaOHipernatremiaOHipercloremia
Dr. Zelaya García
Complicaciones
OEdema cerebralOHipoxemiaOEdema pulmonar
no cardiogénico
Dr. Zelaya García