Formulir Pendaftaran PPDB Jalur RegulerTahun Pelajaran 2015 / 2016

ID Pendaftar KD02052004494074Tanggal Pendaftaran 2015-05-02 20:04:49

A. DATA CALON PESERTA DIDIK

KD02052004494074

1. Nama Lengkap 2. Asal Sekolah 3. N I S N 4. Tempat, tgl lahir 5. Jenis Kelamin 6. Agama 7. Alamat 8. Nama Ayah 9. Pekerjaan Ayah10. Nama Ibu11. Pekerjaan Ibu11. Penghasilan Orangtua12. Nomor HP

Didi SupriyadiSMP N 1 Sirampog9087354217Brebes, 12 September 1992Laki-LakiIslamBrebesNendyPensiunanYusiKaryawan SwastaRp. 2300000 per bulan0987253738

FOTO 3 X 4

B. PRESTASI DAN NILAI

Prestasi yang diraih Juara 1 Kabupaten

NILAI RAPORT TIAP SEMESTER

No Mata Pelajaran Smstr 1 Smstr 2 Smstr 3 Smstr 4 Smstr 5 SKHUN

1 Bahasa Indonesia 89 78 78 78 78 7.80

2 Bahasa Inggris 90 90 90 90 90 8.00

3 Matematika 86 78 87 78 85 7.90

4 I P A 85 85 85 85 85 9.00

4 I P S 85 85 85 85 85

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwasannya data di atas adalah benar, dan apabila ada perbedaan dengan bukti asli, maka saya siap menerima konsekuensi dari panitia tanpa sanggahan.

Brebes , 02 Mei 2015

Calon Peserta Didik,

Didi Supriyadi

KeteranganFormulir ini dilampiri :Raport asli dan fotocopy 1 (satu) berkasPas foto 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembarPiagam / Sertifikat Prestasi(asli) dan copy **) Jika ada

Diisi olehPanitia (V)

__ |__||__||__|

________________________________________________________________________________________________________________________________________ potong di siniPerhatian

1. Segera lengkapi semua persyaratan administrasi pada sekretariat Pendaftaran di SMA Negeri 1 Brebes sesuai jadwal2. Setelah melengkapi semua persyaratan administrasi silakan login kembali pada website PPDB SMA N 1 Brebes

mencetak kartu pendaftaran / peserta tes3. Anda resmi menjadi Calon Peserta Didik SMA Negeri 1 Brebes setelah mencetak kartu peserta tes4. Login dengan User : KD02052004494074 dan password : 5b124