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Arturo Torres Gutiérrez

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Docena trágica:• Lesiones letales.

• Lesiones rápidamente fatales.– Producen la muerte en el instante o pocos

minutos después.• Lesiones potencialmente fatales.– El 50% de los pacientes fallecen en pocas horas o

en el curso de pocos días por sepsis o falla orgánica múltiple.

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Docena trágica.Lesiones fatales.– Lesiones rápidamente fatales.

1. OVA.2. Tamponade cardiaco.3. Neumotórax a tensión.4. Neumotórax abierto.5. Hemotórax masivo.6. Tórax inestable (volet costal)

– Lesiones potencialmente fatales.7. Contusión pulmonar.8. Contusión miocárdica.9. Herniación diafragmática.10. Lesión traqueobronquial.11. Ruptura de aorta.12. Ruptura de esófago.

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1. OVA• Identificar una Obstrucción de Vía Aérea en

sus 2 variantes: – Parcial – Total

• Y como atenderla tanto en una persona:– Consciente.– Inconsciente.

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• Compromiso del estado de conciencia, cuerpos extraños, secreciones, sangre.

• Esto constituye una urgencia máxima “no invasiva” e “invasiva” que consisten en:

• El manejo manual de la vía aérea. • La intubación oro o nasotraqueal.• La cricotiroidotomia por punción o quirúrgica• Traqueotomía.

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2. Tamponade cardiaco.Cuando el saco pericárdico se llena de sangre (hemopericardio) y provoca que el corazón sea comprimido y no permite que se dilate normalmente y que se contraiga con fuerza, reduciendo así la precarga y poscarga cardiaca.Provocado por traumatismos cerrados o penetrantes a la zona pericárdica.

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• Identificación:

Triada de Beck:

1. Ruido cardiaco velado (Identificar durante la evaluación inicial).

2. Hipotensión.

3. Ingurgitación yugular (Por efecto de la disminución del retorno venoso y congestión de las venas) pero puede no aparecer si el paciente tiene hipovolemia agregada.

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El paciente puede presentar también: Signo de Kussmaull: Aumento de la ingurgitación yugular a la inspiración del paciente (aumento de la presión en las venas por el aire inspirado)Pulsos paradójicos:

Pérdida de los pulsos distales a la inspiración por incremento de la presión sobre el corazón que interviene con la poscarga.

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Atención pre hospitalaria del tamponade cardiaco.

• Vía aérea• Brindar oxigenoterapia a altos flujos.• Asistencia ventilatoria con BVM si es necesario.• Colocar catéteres cortos y gruesos 14-16 con

soluciones cristaloides, pero controlar los líquidos (el problema no es volumen, el problema es de bomba).

• Si hay hipovolemia agregada esta indicado administrar líquidos hasta la hipotensión estable. (Sístole ≥ 90mmHg.)

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El tratamiento de esta lesión es quirúrgico, por lo tanto es importante que al identificar esta lesión el paciente sea del criterio trasladar al hospital con la capacidad de atenderlo lo mas cercano posible. En las salas de reanimación (salas de urgencia) los médicos pueden realizar una pericardiocentesis (insertar una aguja en el pericardio) y extraer el líquido atrapado en el.

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3. Neumotórax a tensión.• Cuando el aire que entra al pulmón, se fuga hacia el

espacio pleural, quedando atrapado entre el tórax óseo, y el pulmón; el aire no puede escapar por donde entro ya que se forma una barrera unidireccional que lo atrapa, provocando que el pulmón afectado se comprima por si mismo y se colapse.

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Identificación: • Hipertimpanismo.• Desviación de la traquea y del pericardio del lado

contrario al afectado (no aparece cuando la lesión es bilateral)

• Severa disnea y cianosis.• Puede o no haber ingurgitación yugular.• Puede o no haber enfisema subcutáneo.• El lado afectado no se mueve (o ambos no se

mueven si la lesión es bilateral)• Diaforesis.

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Criterio para formarse un neumotórax a tensión.

• Se requiere que más de 1/3 de aire ocupe el espacio pleural para que provoque alteraciones hemodinámicas y ventilatorias en el paciente.

• Sospechar si el paciente tiene fractura de las primas 2 costillas, ya que para fracturarlas el impacto debe ser muy fuerte y frecuentemente (más del 90%) la fractura de las primeras 2 costillas se asocia a neumotórax.

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VALVULA

DE UNA

SOLA VIA

Colapso pulmonar

Desplazamiento del mediastino

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Protocolo especifico de neumotórax tensión.

- Asegurar la vía aérea.- Brindar oxigeno terapia.- Dar asistencia ventilatoria con BVM técnica lenta y suave (más volumen con menos presión)- Canalizar a 2 vías catéter grueso y corto, con soluciones cristaloides (no administrar líquidos agresivamente de no ser necesario).- Transporte rápido al hospital.

- Toracocentesis con aguja.

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4. Neumotórax abierto.• Es una herida succionante de tórax en la cual hay

entrada y salida de aire por esta herida (Traumatopnea).

• Provocados por lesiones penetrantes (HAF o HAB) de tórax o doble penetrantes por abdomen o cuello.

• Frecuentemente asociado a hipovolemia por lesión de grandes vasos.

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Criterio para generarse un neumotórax abierto.• Que la herida penetrante sea mas grande que la

apertura de la tráquea del paciente.• Las heridas penetrantes menores a este diámetro

generalmente no succionan, pero eso no descarta la gravedad de la lesión.

• Burbujas de aire con sangre o líquido.• Entrada y salida de aire por la herida con

burbujas de aire (Traumatopnea).• Severa disnea.• Cianosis.• Puede haber o no enfisema subcutáneo.

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Apertura: 2/3

traquea

Apertura: 2/3

traquea

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Atención especifica del neumotórax abierto.• Colocación de un sello de Asherman (o un

plástico en su defecto), o sea colocar un parche sobre la herida sellado por 3 lados, el pedazo libre servirá para hacer una válvula unidireccional que permita la salida, pero no la entrada de aire.

• Después de colocar el sello, la condición ventilatoria del paciente mejora. Quizá después comience con disnea otra vez, esto es por que el parche, como evita la salida de aire del pulmón generará un neumotórax a tensión.

• Retire el parche momentáneamente hasta que la condición ventilatoria mejore.

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Sello torácico de Asherman.

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5. Hemotórax masivo

• Acumulamiento de sangre en el espacio pleural.Producido por traumatismos cerrados y penetrantes.Frecuentemente asociado a tamponade cardiaco, neumotórax (hemoneumotórax) y lesión de grandes vasos (aorta, cava, etc.) e hipovolemia.

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Evaluación de Hemotórax masivo.• Al realizar la evaluación inicial y escucharse

matidez al percutir en el hemitórax afectado (puede ser bilateral).

• Al acumularse aprox. 150ml. de líquido o más en el espacio pleural es cuando empieza a provocar problemas hemodinámicos.

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Atención prehospitalaria del hemotórax masivo.• Vía aérea. • Brindar oxigenoterapia.• Brindar asistencia ventilatoria lenta y suave con

BVM si es necesario.• Controlar los líquidos, no administrar

agresivamente si no es necesario.

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6. Tórax inestable (Volet costal)• Fx. de 3 o más costillas

consecutivas en 2 o más lugares de la longitud de las mismas, provocando pérdida del soporte ventilatorios de la pared costal y provocando una respiración paradójica (movimiento paradójico) del tórax.

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• En la inspiración el tórax se expande, pero en la zona de lesión se comprime causando que el paciente sea incapaz de ventilar aire dentro de los pulmones. En la espiración, la pared costal sale provocando dificultad para exhalar y jalando el mediastino hacia el lado afectado.

• Disnea severa y cianosis.• Asociada a neumotórax.• Asociada a hemotórax (sospechar hipovolemia)

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Atención específica del tórax inestable.• Coloque una almohadilla o algo que pueda fijar el movimiento

paradójico del tórax y fíjelo.• Transporte rápidamente (fatalidad del 95%)• Asegure la vía aérea y brinde oxigenoterapia a altos flujos con

mascarilla de no reinhalación con reservorio.• Asista la ventilación con BVM técnica lenta y suave. No hiperventilar

agresivamente.• Recuerde: todos los pacientes de trauma torácico rápidamente fatal

son de traslado oportuno.• No espere a que el paciente con trauma torácico tenga

complicaciones para considerarlo grave y trasladar rápidamente. Mientras más rápido llegue al hospital mayor porcentaje de sobre vivencia.

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7. Contusión pulmonar.• Provocado por traumatismos cerrados al tórax

afectando el pulmón y haciendo que sangre, puede dar origen a un Hemotórax y neumotórax.

• También se asocia a trauma abdominal y fractura de costillas en un 17% de los casos de politraumatismo.

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• Hemoptisis.• Disnea.• Hipotensión.

Atención prehospitalaria de la contusión pulmonar.

• Asegurar la vía aérea y brindar oxigenoterapia.• Transporte rápido al hospital.

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8. Contusión miocárdica.• Es la contusión de las paredes cardiacas, y

puede generar tamponade cardiaco.• Se asocia a lesión de grandes vasos (ruptura

de aorta, cava, etc.)

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• Característicamente el paciente tiene síntomas de sufrir un ataque al corazón (frecuentemente por ruptura de alguna válvula cardiaca).

• Signos de insuficiencia cardiaca (taquicardia c/ hipotensión).

• Soplo cardiaco sistólico auscultado sobre la zona pericárdica (25% de los casos).

• Puede desarrollar arritmias potencialmente letales y difícilmente tratables.

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La contusión miocárdica no es por si sola un diagnóstico, sino una entidad que puede degenerar en las siguientes entidades:

• Trauma cardíaco con ruptura septal.• Trauma cardíaco con ruptura de pared libre.• Trauma cardíaco con trombosis de arterias

coronarias.• Trauma cardíaco con falla cardiaca.• Trauma cardíaco con alteraciones ECG y/o

enzimáticas.• Trauma cardíaco con arritmia compleja.

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Atención de contusión miocárdica.• Vía aérea.• Ventilación a altos flujos.• Brindar asistencia ventilatoria con BVM

técnica lenta y suave.• Transporte rápido al hospital, ya que el Tx. es

quirúrgico y las arritmias son difícilmente tratables en ambulancia.

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9. Herniación diafragmática.• Causado por traumas cerrados hasta 5% de los

accidentes vehiculares, y hasta en 15 % de las lesiones doble penetrantes de abdomen a tórax.

• Asociado a lesión de grandes vasos, neumotórax a tensión, hemotórax masivo y lesión del bazo.

• Asociado a una alta mortalidad en un 20% de los casos, de no reconocerse a tiempo.

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• Provoca que las vísceras abdominales se introduzcan en el tórax.

• Sucede con mayor frecuencia del lado izquierdo del tórax.

• Disnea con la inspiración.• Puede haber o no, deformidad en el abdomen.

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Atención a la herniación diafragmática.• Asegurar la vía aérea y brindar oxigenoterapia.• Brindar asistencia ventilatoria con BVM

técnica lenta y suave.• Transporte rápido al hospital ya que el Tx.. es

quirúrgico.

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10. Lesión traqueobronquial.• Causada por trauma penetrante (9%) y cerrado (1%).• 30% son fatales en el lugar del accidente.• Se asocia frecuentemente a lesión cervical severa.• La incidencia incluye a las personas entre los 10 y 40

años de edad (pero puede suceder a cualquier edad)

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Lesión traqueobronquial:• Disnea.• Hipoxia.• Taquipnea.• Taquicardia.• Enfisema subcutáneo masivo.• Hemoptisis.Causas: • Estrangulación.• Electrocución• Quemaduras por cáusticos e inhalación de vapores.• Heridas cortantes por arma blanca.• Banda diagonal del cinturón de seguridad mal colocado.

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Atención de la ruptura traqueobronquial.• Vía aérea.• Ventilación con oxigenoterapia.• Asistir con BVM si es necesario Técnica lenta y

suave.• Transporte rápido al hospital.

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11. Ruptura de aorta.• Generalmente se produce por fuerzas encontradas

(aceleración/desaceleración) de alta velocidad.• Alta mortalidad en el lugar (80%), y pocos sobreviven la primera hora

(20%).• La zona de mayor daño es en el ligamento arterioso.• Frecuentemente asociada a Tamponade cardiaco.• Se asocia también a lesión de grandes vasos (arterias y venas pulmonares

y venas cavas superior e inferior).

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• El signo más importante es Presiones y pulsos diferenciales de ambos brazos.

• Disnea.• Hemoptisis.• Hipoxia.• Shock.

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Atención de la ruptura de aorta:• Vía aérea. • Oxigenoterapia.• Asistir con BVM si es necesario.• Transporte rápido al hospital ya que su

tratamiento es quirúrgico.

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12. Ruptura de esófago.• Generalmente causadas por trauma

penetrante (HAF o HAB).• Perforación espontánea por cáncer,

enfermedad ácido péptica que provocan vómito violento.

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Ruptura de esófago.• Disfagia.• Disnea.• Shock por hipovolemia.• Fiebre y shock por sepsis.• La perforación que ocurre debajo de la

línea de las clavículas se asocia a enfisema subcutáneo, inflamación del mediastino (S. y S. similares al tamponade) y rigidez de la pared torácica.

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Atención a la ruptura de esófago.• Vía aérea.• Oxigenoterapia.• Asistir con BVM si es necesario con técnica

lenta y suave.• Transporte rápido al hospital ya que su

tratamiento es quirúrgico.

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