i
Maria Rachel Figueiredo Penalva Monteiro
Dor odontogênica como motivo para procura de
atendimento odontológico: uso de medicamentos para
controle de dor e outros fatores associados
Piracicaba
2014
ii
iii
Maria Rachel Figueiredo Penalva Monteiro
Dor odontogênica como motivo para procura de
atendimento odontológico: uso de medicamentos para
controle de dor e outros fatores associados
Orientador: Prof. Dr. José Flávio Affonso de Almeida
Co-orientadora: Profa. Dr. Maria Cristina Volpato
Piracicaba
2014
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia
de Piracicaba, da Universidade Estadual de
Campinas, como parte dos requisitos para
obtenção do título de Doutora em Clínica
Odontológica – Área de Endodontia
Este exemplar corresponde à versão final da tese defendida por Maria Rachel F. P. Monteiro e orientada pelo Prof. Dr. José Flávio Affonso de Almeida
Assinatura do Orientador
iv
Ficha catalográfica
Ficha catalográfica
Universidade Estadual de Campinas
Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Piracicaba
Marilene Girello - CRB 8/6159
Monteiro, Maria Rachel Figueiredo Penalva, 1984-
M764d MonDor odontogênica como motivo para procura de atendimento odontológico :
uso de medicamentos para controle de dor e outros fatores associados / Maria
Rachel Figueiredo Penalva Monteiro. – Piracicaba, SP : [s.n.], 2014.
MonOrientador: José Flávio Affonso de Almeida.
MonCoorientador: Maria Cristina Volpato.
MonTese (doutorado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de
Odontologia de Piracicaba.
Mon1. Automedicação. 2. Odontalgia. 3. Inquéricos epidemiológicos. I. Almeida,
José Flávio Affonso de,1979-. II. Volpato, Maria Cristina,1962-. III. Universidade
Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. IV. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Dental pain as a reason to seek dental care : use of pain control
medication and other associated factors
Palavras-chave em inglês:
Self medication
Toothache
Health surveys
Área de concentração: Endodontia
Titulação: Doutora em Clínica Odontológica
Banca examinadora:
José Flávio Affonso de Almeida [Orientador]
Francisco Montagner
Rogério Heládio Lopes Motta
Carlos Henrique Ribeiro Camargo
Fernanda Graziela Correa Signoretti
Data de defesa: 12-12-2014
Programa de Pós-Graduação: Clínica Odontológica
iv
v
Folha da aprovação
vi
vii
RESUMO
A dor de origem dental é caracterizada como uma dor aguda e está
intimamente relacionada com a necessidade da administração de fármacos
para alívio do sintoma, na tentativa de retardar a procura por atendimento
odontológico. Nesse contexto, o uso de fármacos ocorre, muitas vezes, sem
diagnóstico, prescrição ou orientação feitos pelo dentista. Desta forma, este
trabalho teve por objetivo avaliar a prática da automedicação com a dor
odontogênica, em pacientes que procuram o serviço universitário para
atendimento odontológico. Este levantamento foi composto de 486 pacientes
que se apresentaram ao Plantão de Urgências da Faculdade de Odontologia
de Piracicaba FOP-UNICAMP entre os períodos de Fevereiro de 2012 a Julho
de 2013. Os pacientes foram submetidos à anamnese e, foram obtidas
informação sobre: o perfil da amostra como idade e gênero, as características
da dor como a intensidade e duração até a procura por atendimento,
características da medicação administrada para controle da dor como o classe
do medicamento e sua eficácia, o tempo de uso da medicação até a procura
por atendimento e o tipo de prescrição- automedicação ou prescrito, além do
motivo para demora na procura por atendimento. A análise estatística foi feita
através dos testes de Qui-Quadrado para avaliar o perfil da amostra: gênero,
idade, intensidade e tempo de dor, tipo de prescrição, classe da medicação e
tempo de uso, efetividade do medicamento e motivo da demora na procura
pelo atendimento, Mann-Whitney na análise da idade e tempo de dor em
relação ao gênero e Kruskal-Wallis para avaliar o tempo de dor e medicação
viii
em função da intensidade de dor. Houve maior prevalência de procura pelo
serviço por adultos entre 25-50 anos (62,8%) e de mulheres (68,3%, p<0,001).
Foi observado que, 31,7% apresentou dor moderada e 66,5% severa, onde
54,7% dos entrevistados fizeram uso da automedicação. A medicação mais
utilizada foi a dipirona sódica (50%), seguida do paracetamol (20,4%) e
diclofenaco (15,6%). Em relação ao uso de antibióticos a incidência em geral
foi baixa (13,2%), a classe dos beta-lactâmicos foi a mais consumida
(amoxicilina, 11,7%) e o uso de antimicrobianos foi pouco eficaz no controle
da dor de origem dental (p=0,0041). Foi observado que, 108 pacientes fizeram
uso de algum tipo de associação entre as medicações prescritas ou não. A
maioria dos pacientes esperaram até uma semana para procurar atendimento
(51,4%) e a medicação usada aliviou parcialmente a dor (53,3%). Não houve
diferença estatística significante para o motivo da demora na procura de
atendimento (p=0,23). Através deste levantamento foi possível concluir que:
houve maior procura pelo tratamento por adultos do gênero feminino;
pacientes com dor de origem dental procuram o atendimento cerca de uma
semana após o primeiro episódio de dor e relatam, na sua maioria, uma
intensidade de dor moderada a severa, onde o controle unicamente
medicamentoso foi ineficaz para sanar o problema; a prática da
automedicação é corriqueira; a medicação mais consumida pertence ao grupo
dos analgésicos com destaque para a dipirona e; não houve uma motivação
específica para a demora na procura por atendimento na faculdade.
Palavras-chave: Automedicação. Odontalgia. Levantamento epidemiológico
ix
ABSTRACT
Dental pain is characterized as an acute pain and is commonly
associated with the use of medication to relieve this symptom, in an attempt to
delay dental care search. In this context, the use of drugs often occurs without
diagnosis, prescription nor orientation made by the dentist. Thus, this study
aimed to assess the influence of selfmedication in patients with odontogenic
pain that sought an university dental service. This survey was composed of
486 patients who presented to the Emergency of the University of Dentistry of
Piracicaba FOP-UNICAMP between the periods of February 2012 to July
2013. Patients underwent anamnesis and were obtained information about:
personal details (age and gender), intensity and duration of pain,
selfmedication, duration (days) and class of drug used and motive to the delay
in seeking dental care. Statistical analysis was performed using the chi-square
test to analyze gender, age, level of pain, duration of pain, self-medication,
medication class, effectiveness of medication and reason for the delay in
seeking care; Mann-Whitney to evaluate age, duration of pain in relation to
gender and Kruskal-Wallis to analyze time and pain medication in relation to
pain intensity. There was a higher prevalence among adults between 25-50
years (62.8%) and women (68.3%, p <0,001). It was observed that patients
presenting dental pain 31.7% moderate and 66.5% severe intensity and 54.7%
made use of self-medication. Most patients waited until one week to seek
treatment (51.4%) and overall the medication used relieved pain partially
(53.3%). The most used medication was dipyrone (50%), followed by
x
acetaminophen (20.4%) and diclofenac (15.6%). Regarding the use of
antibiotics, for dental pain control, the incidence was low (13.2%) with a
tendency to ineffective (p = 0.0009) and the class of beta-lactams was the
most consumed (amoxicillin 11.3%). It was observed that 108 patients made
some type of association with medication prescribed or not. No significant
difference was found for the reason of delay in seeking care (p = 0.023). It is
concluded that: women seek dental treatment more often than men; patients
with dental pain seek dental care after one week from the first pain episode
which was clammed to have moderate to severe intensity; pain control was
usually done by self-medication which shows no sufficient efficacy; the class of
drugs most used was the analgesic group (dipyrone) and there was no specific
reason for the delay in seeking care.
Key-words: Self medication. Toothache. Health surveys
xi
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA ........................................................................................................................... xiii
AGRADECIMENTOS .................................................................................................................. xv
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................... 1
2 REVISÃO DA LITERATURA ..................................................................................................... 5
2.1 MECANISMO DA DOR E FATORES RELACIONADOS À PERCEPÇÃO DA DOR ........ 5
2.2 CONTROLE DA DOR EM ODONTOLOGIA ........................................................................ 11
2.2.1 ANALGÉSICOS / ANTI-INFLAMATÓRIOS .............................................................. 12
2.2.1.1 Fármacos que inibem a cicloxigenase (COX) – Anti-inflamatórios não
esteroidais (AINES) ............................................................................................................... 12
2.2.1.2 Fármacos que inibem a ação da fosfolipase A2 ................................................ 18
2.2.1.3 Fármacos que deprimem a ação do nociceptor ................................................ 20
2.2.2 ANTIMICROBIANOS ................................................................................................. 24
2.3 ESTUDOS RELACIONADOS À PRÁTICA DA AUTOMEDICAÇÃO .............................. 29
3 PROPOSIÇÃO ......................................................................................................................... 37
4 MATERIAL E MÉTODOS ........................................................................................................ 39
4.1 SELEÇÃO DA AMOSTRA ............................................................................................... 39
4.2APLICAÇÃO DO FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS DE DOR E
USO DE MEDICAMENTOS .................................................................................................... 40
4.2.1 Formulário ................................................................................................................ 40
4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA .................................................................................................. 43
5 RESULTADOS ......................................................................................................................... 45
5.1 Influência do gênero, idade e índice de automedicação ............................................. 45
5.2 Influência da eficácia da medicação e classe do medicamento mais utilizado ...... 52
5.3 Influência da intensidade e do tempo de dor ............................................................... 56
6 DISCUSSÃO ............................................................................................................................ 63
7 CONCLUSÃO ........................................................................................................................... 81
REFERÊNCIAS ........................................................................................................................... 83
Anexo 1- Certificado de Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa ........................... 105
Apêndice 1- Formulário .......................................................................................................... 107
xii
xiii
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais. Sem o vosso incentivo, ensinamentos,
educação e amor incondicional, este momento jamais teria acontecido.
xiv
xv
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Faculdade de Odontologia de Piracicaba FOP-UNICAMP
pela oportunidade de concretizar o meu primeiro sonho de ser dentista e por
me proporcionar mais de uma década de grandes alegrias, tanto na vida
pessoal como profissional.
Agradeço aos pacientes que procuraram o plantão de urgências por
consentirem em participar desta pesquisa. Sem isto, esse projeto jamais seria
possível.
Agradeço a CNPQ por me proporcionar uma bolsa de estudos durante
meu doutorado, sendo possível dedicar-me integralmente à pós graduação.
Agradeço a banda examinadora na qualificação composta pelos
professores: José Ranali, Caio Randi Cézar Ferraz e Juliana Ramacciato
pelas sugestões e alterações pertinentes para aprimorar os resultados obtidos
com este estudo.
Agradeço a banca examinadora da defesa de tese composta pelos
professores: Carlos Henrique Camargo, Francisco Montagner, Fernanda
G.C. Signoretti e Rogério Motta pelo carinho em fazer parte deste momento
e por todas as considerações e sugestões feitas. Obrigada pelo suporte e
ajuda no aperfeiçoamento desta tese.
Agradeço a concretização deste trabalho primeiramente ao meu
professor e orientador José Flávio Affonso de Almeida. Serei eternamente
grata por tudo que me ensinou e por toda a confiança depositada em mim
durante todos estes anos.
xvi
Agradeço à professora Maria Cristina Volpato pelo apoio no
desenvolvimento deste projeto. Obrigada pela co-orientação e apoio durante a
realização deste trabalho.
Agradeço ao professor Francisco Carlos Groppo pelo apoio no
desenvolvimento deste projeto. Obrigada pelo suporte com todo o seu
conhecimento para concretização de vários projetos durante minha estada
pela FOP.
Agradeço à professora Adriana de Jesus Soares por me introduzir na
área de endodontia através do estágio em traumatismos dentários logo após a
minha formatura. Obrigada pela disposição e ensinamentos iniciais na área e
confiança sempre no meu trabalho.
Agradeço ao professor Valdrighi, ao professor Francisco José de
Souza-Filho (in memoriam) e ao Patrick Baltieri pela orientação e
ensinamentos durante a minha especialização em Itapetininga.
Aos professores da Área de Endodontia da Faculdade de Odontologia
de Piracicaba, Prof Dr Alexandre Augusto Zaia, Profa Dra Brenda Paula
Figueiredo de Almeida Gomes, Prof Dr Caio Cézar Randi Ferraz, Prof Dr
Francisco José de Souza-Filho (in memoriam), pelos ensinamentos que
vieram desde a graduação. Obrigada pelo profissionalismo, competência e
determinação, que permitem o reconhecimento desta instituição e dos alunos
que por ela passam. Obrigada pelo suporte que me deram durante o período
de ausência do meu orientador, mostrando que em equipe é possível
trabalhar-se melhor.
xvii
Agradeço a Ana Godoy, Maria Helídia, Geovânia e Maicon Passini por
todo apoio nos bastidores deste projeto e pela convivência harmoniosa no dia-
a-dia do laboratório.
Agradeço a grande amiga Fernanda Signoretti, pela amizade, pela
paciência e pelos grandes ensinamentos endodônticos. Além de uma grande
amiga e sócia, você se tornou a irmã que nunca tive, mas que Deus colocou
em minha vida!
Agradeço as minhas amigas Samantha Cavalcanti e Marina Meireles
pela eterna amizade, apoio e amizade de longa data. Vocês são a prova que a
distância nunca foi nem nunca será desculpa para nos afastarmos.
A todos colegas e amigos de faculdade obrigado por todos esses anos
de grande amizade.
Agradeço aos amigos Francisco Montagner e Marcos Endo, Frederico
Martinho, Giselle Abi Rached, Ariane Marinho, Rogério de Castilho Jacinto,
Thais Accorsi por toda amizade, carinho e companhia durante as horas extra
curriculares de cinemas, jantares, baladas além de todos os fins de semana,
férias e ótimas passagens de ano juntos.
Agradeço a amiga Shaiana Kawagoe pela grande companhia no seu
período de passagem por Piracicaba. A nossa amizade foi muito além dos
muros da FOP.
Agradeço aos amigos de laboratório Emmanuel Nogueira, Ana Carolina
Machado Rocha Lima Caiado, Carlos Augusto Pantoja, Cláudia Leal S.
Suzuki, Danna Mota Moreira, Helena Rosa Campos Rabang, Joelson Brum,
xviii
Juliana Nascimento Santos, Letícia Maria Menezes Nóbrega, Luciano Tavares
Angelo Cintra, Maraísa Greggio Delboni, Marcos Frozoni, Morgana Eli Vianna,
Naelka Sarmento, Neylla Teixeira Senna, Nilton Vivacqua Gomes, Thaís
Bellato, Thaís Mageste Duque, Vanessa Bellocchio Berber, Ana Carolina
Mascarenhas, Daniel Herrera, Érika Clavijo, Aniele Lacerda, Ana Pimentel,
Felipe Nogueira, Fabrício Rutz da Silva, Carlos Henrique Meloni, Ana Carolina
Correa, Andrea Cardoso Pereira, Tiago Rosa, Thiago Farias, Aline Cristine
Gomes, Marlos Ribeiro, pela convivência harmoniosa e pela amizade durante
longo período.
Agradeço ao meu namorado William Matthew Negreiros por me dar
todos os dias amor, carinho e apoio. Por me fazer ver que é possível sim
acreditar no sonho e conquistá-lo. Por me fazer todos os dias muito mais feliz
do que imaginei. Obrigada por toda a ajuda, pelo companheirismo e acima de
tudo pela sinceridade em que trata todo e qualquer assunto comigo. Obrigada
por estar ao meu lado sempre independentemente da minha opinião ou
decisão. Agradeço a sua família, em especial a Elisabete Negreiros, Paulo
Negreiros, Guilherme Negreiros, Ana Guadaninni e Joana Albanezi (in
memoriam) por me receberem de braços abertos.
Agradeço a minha avó e madrinha Maria de Lourdes Penalva
Monteiro (in memoriam) por todo amor, carinho e por todos os momentos
felizes que pude ter ao seu lado. Obrigada por me ensinar como é bom viver e
como é bom amar a vida.
xix
Não poderia deixar de agradecer novamente a meus pais Marcos
Tadeu Penalva Monteiro e minha mãe Tarcila Aparecida Figueiredo Penalva
Monteiro, a quem dedico mais esta tese, mais uma fase da vida e mais um
ciclo que se há de concluir. Por todo o amor dedicado a minha educação e
formação, por todo o incentivo durante todas as etapas da minha vida, pelo
carinho incondicional por todos os bons e maus momentos, por toda a ajuda,
por todos os conselhos e por estarem sempre ao meu lado, me
acompanhando, mesmo que muitas vezes de longe, em todas as fases da
minha vida. Sou eternamente grata a vocês por tudo que vocês foram, são e
serão para mim.
A todos que fizeram este momento possível meu muito obrigada.
xx
1
1 INTRODUÇÃO
Almejar o controle efetivo da dor de origem dental, requer não só um
conhecimento básico da mesma, mas também o conhecimento sobre o
funcionamento dos mecanismos de ação dos medicamentos disponíveis no
mercado para um direcionamento eficaz e previsível no tratamento da dor de
origem dental (Hargreaves e Cohen, 2011).
A dor é um alerta do organismo de que algo não está dentro dos padrões
de normalidade, além de ser o principal motivo (87,7%) para procurar um
dentista ou um serviço de urgências endodônticas (Lacerda et al., 2004).
A dor de origem dental caracteriza-se por apresentar uma intensidade
moderada a severa onde o tempo para procura por atendimento é de cerca de
uma semana (Nusstein e Beck., 2003). Neste período até a procura por um
dentista cerca de 80% destes pacientes tomam algum tipo de medicação para
controle da dor e, aproximadamente 65% apresentam alívio dos sintomas
(Nusstein e Beck, 2003).
As medicações para o controle de dor de origem dental, muitas vezes são
receitadas sem diagnóstico prévio ou orientação por parte dos dentistas
podendo acarretar o mascaramento de doenças e dificuldades de diagnóstico
preciso, levando muitas vezes o paciente a voltar em uma próxima consulta até
o reaparecimento de sintomas (Storm, 2005, Read et al., 2014). Ainda uma outra
parte, antes mesmo da procura por ajuda profissional, automedica-se, muitas
2
vezes além do necessário, na tentativa de suprir ou reduzir a os sintomas de dor
(Stoller et al., 2001).
Porém, a farmacoterapia deve ser coadjuvante ao tratamento. Estratégias
no controle da dor odontogênica são considerados através do princípio dos ―3-D‖
: a necessidade de um Diagnóstico preciso, a Definição do tratamento e o uso
de Drogas (pré, trans ou pós-operatórias) em conjunto com o tratamento
(Hargreaves e Abbout, 2005, Hargreaves e Cohen, 2011).
Para o controle da dor, as medicações mais utilizadas, tanto em
levantamentos epidemiológicos como em modelos de estudo de endodontia e
cirurgia são: os analgésicos (dipirona e paracetamol) e os anti-inflamatórios não
esteroidais (AINES) (diclofenaco, cetoprofeno, ibuprofeno, entre outros)
(Hargreaves et al.,1987, Dionne,1999, Holstein et al., 2002, Nusstein e Beck,
2003, Hargreaves e Keiser, 2004, Tamietti et al.,2012).
Alguns fatores também podem exercem influência direta sobre a forma
como a intensidade de dor é relatada como a idade e o gênero. Apesar ainda de
controverso na literatura as diferenças na percepção da dor entre os gêneros,
independente da sua origem, o gênero feminino é referido a estar mais
susceptível a sensações dolorosas mais intensas (Dao e LeReshe, 2000). Além
disso, o mesmo relata maior ineficácia das medicações para controle de dor de
origem dental (Nusstein e Beck, 2003). Já pacientes idosos apresentam um
limiar de dor maior que indivíduos jovens (Bassols et al.,1999).
Estudos sobre a incidência, intensidade ou mesmo presença de dor pré-
operatória de origem dental (hiperalgesia pré-operatória) tendem a identificar ou
3
mesmo prever a chance de ocorrência da dor pós-operatória, uma vez que mais
de 80% dos pacientes que apresentam dor antes do tratamento experimentam
algum tipo de dor após o tratamento (Seltzer et al.,1961, Fox et al.,1970,
Glennon et al.,2004, Mohammadi, 2009).
Saber a real efetividade de determinados medicamentos ou classe de
medicamentos para controle de dor antes mesmo do procedimento pode trazer
indicativos acerca de um controle ainda mais previsível e eficaz da dor.
O objetivo principal dos centros e plantões de urgências odontológicas é
providenciar o diagnóstico e tratamento adequados, visando a remoção da
causa e o controle pós-operatório da dor através de protocolos terapêuticos.
Nestes centros é possível obter-se informações para o estabelecimento de
campanhas de conscientização por parte dos dentistas sobre da realidade da
automedicação e da necessidade da farmacoterapia estar sempre acompanhada
de diagnóstico e tratamento. Ainda, uma outra vertente direciona campanhas de
conscientização para a população sobre riscos da automedicação, como
mascaramento de doenças e interações medicamentosas, sobre o
conhecimento da progressão dos problemas de origem dental e necessidade
sempre de procura por atendimento nos casos de dor odontogênica.
Sendo assim, o objetivo deste levantamento foi observar a pratica da
automedicação com a dor de origem dental e ainda estudar o perfil da população
que procura o serviço universitário de urgências (FOP-UNICAMP) em relação as
características da sua dor (intensidade e duração) e características das
medicações administradas para alívio da dor até a procura por atendimento, fim
4
de se traçar estratégias quanto a protocolos de atendimento e campanhas de
conscientização da população e da classe odontológica.
5
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 MECANISMO DA DOR E FATORES RELACIONADOS À
PERCEPÇÃO DA DOR
Segundo dados da Sociedade Brasileira para estudo da dor (SBED), 30%
da população brasileira sofre de algum tipo de dor (site:
http://www.dor.org.br/publico/noticias?id=123).
A dor é descrita como uma função primária, um sintoma subjetivo, um
sistema de proteção do organismo que necessitamos para sobreviver. É definida
como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um
dano tecidual real ou em potencial (Sessle et al., 2010, Witte e Stein, 2010),
sendo influenciada por variáveis como o genoma e a experiência nóxica prévia.
A dor na região oral é a maior queixa para a procura por serviços
odontológicos (Matthews et al., 1992, Lacerda et al., 2004) e que o tempo médio
que o paciente suporta a dor até a procura por atendimento é, em média, de
uma semana (Nusstein e Beck., 2003; Tamietti et al., 2012). Durante este
período de tempo, algumas alterações fisiológicas desencadeiam processos
inflamatórios no tecido e nas fibras nervosas circundantes, ou até mesmo longe
do local afetado, modificando muitas vezes a forma com que o paciente
interpreta a sua dor.
A dor aguda, é caracterizada por processos álgicos de intensidade
moderada a severa e tende a ter um valor de sobrevivência, onde o indivíduo
busca por uma rápida resolução (Wiensenfeld-Halin, 2005).
6
Na maioria das vezes, o dentista vê-se diante de casos de urgência
caracterizados pela presença de dor aguda, onde o efeito nóxico que parte de
uma lesão tecidual, libera ou sintetiza uma grande variedade de mediadores
químicos (histamina, bradicinina, prostaglandinas, etc) associados normalmente
ao processo inflamatório, como os decorrentes de injúria ao complexo dentina-
polpa (Yagiela et al., 2000).
A inflamação (da polpa ou do tecido periodontal), gera alterações
neurofisiológicas onde a repetição de um estímulo nocivo acarreta alterações
como a alodínia (sensações não dolorosas passam a ser experimentadas como
dor) e a hiperalgesia (sensações dolorosas passam a ter intensidade dolorosa
maior) no decorrer dos dias que promovem mudanças na percepção da dor e
ativação de nociceptores. Ainda, podemos citar para este fenômeno denominado
de ―sensibilização periférica‖ as descargas espontâneas características,
presentes nos casos de dor espontânea, onde o local permanece dolorido
mesmo sem haver estimulação no local. Os nociceptores sensibilizados enviam
a informação através das fibras nervosas aferentes A-delta e C (estas últimas
provavelmente são predominantes no processo inflamatório) (Ahlquist e Franzel,
1994), para o corno posterior da medula (ou corno dorsal medular), e, como
consequência, geram a ―sensibilização central‖ da dor, decorrente da
sensibilização periférica oriunda da alodínia e hiperalgesia. A informação ainda
prossegue para estruturas superiores no Sistema Nervoso Central (ex. Tálamo,
córtex cerebral), porém o seu mecanismo ainda não é totalmente conhecido
(Kummer e Coelho, 2002, Tambieli, 2014). No momento em que o corno dorsal
7
medular transmite a informação inicial para centros superiores, captada pelos
nociceptores, ela pode ser alterada. Desta forma, a interpretação da informação
pode ser: aumentada (hiperalgesia), diminuída (analgesia) ou mal interpretada
(dor referida) (Hargreaves e Cohen, 2011).
As fibras C participantes da inflamação ainda podem apresentar um
processo de ―brotamento‖, onde terminações próximas ao tecido inflamado
formam novas terminações de maneira a ampliar a modulação da dor
(Byers,1994).
Outrossim, o perfil psicológico destes pacientes normalmente é de
extrema ansiedade e noites de sono mal dormidas. Eventos psicológicos,
emocionais e comportamentais têm também a capacidade de transformar a
compreensão e interpretação dos estímulos dolorosos, sendo pacientes fóbicos
mais susceptíveis a dor (Madan et al., 2002). A não remoção da causa e a
perpetuação da dor podem causar atrasos na cura e alterar o sistema
imunológico. A experiência passada de dor serve de memória para novas
experiências parecidas. Pacientes ansiosos apresentam não só alteração de
resposta a dor, mas ainda a capacidade de recordá-la até 18 meses após sua
ocorrência (Gedney et al., 2003). Além da ansiedade, a catastrofização da dor
esta relacionada a pacientes que dão atenção excessiva para a sua dor e
exageram ao relatá-la, normalmente não são cooperativos com o tratamento e
tem a capacidade de alterar a percepção da mesma com pensamentos
negativos frente aos procedimentos (Lin, 2013), dificultando ainda mais o
atendimento.
8
A dor pré-operatória, transoperatória e pós-operatória pode ser
antecipada, experimentada, lembrada e dividida pelos pacientes (Pak e White,
2011).
No intuito de aperfeiçoar o controle da dor de origem dental, a
Endodontia, tem direcionado seus estudos através do uso de medicamentos
(analgésicos, AINES) em fase pré-operatória com finalidade de manejo da dor
trans-operatória (aumento da eficácia anestésica) ou pós-operatória em modelos
de estudo de endodontia. A pré-medicação com AINES ou analgésicos isolados
ou combinados não tem apresentado resultados satisfatórios no aumento da
eficácia anestésica para os casos de pulpite irreversível (Iarino et al.,2007,
Aggarwal et al.,2010, Oleson et al.,2010). Porém, quando a dor já está instalada,
há uma tendência a demonstrar o benefício do uso de AINES isolados ou
combinado a um analgésico para o controle de dor pós-operatória (Menhinick et
al.,2004), quando associado ao tratamento.
A diversidade de variáveis que contribuem para o caráter subjetivo da
percepção da dor estão também relacionadas ao nível sócio-económico, crenças
ou cultura, experiências prévias e diferenças entre gênero (Dao e LeReshe,
2000, Slade, 2001, Lacerda et al., 2004). Em geral, as mulheres sentem mais
dor que os homens. Num estudo de Dao e LeReshe (2000) mulheres
apresentaram maior tendência à dor induzida e à ingestão de medicamentos
para controle da dor durante tratamento ortodôntico. Apesar do gênero ser
incluído nos estudos apenas como uma variável sócio-demográfica existem
vários fatores que podem explicar as diferenças na percepção e interpretação da
9
dor entre homens e mulheres. Entre eles temos aspectos sócio-culturais como a
idade, etnicidade, história familiar; biológico como a genética e hormônios; e
psicológico com a ansiedade, depressão, fatores cognitivos e comportamentais,
que diferem entre homens e mulheres (Fillingim, 2000).
A procura por um atendimento não está somente associada com a
experiência/intensidade de dor, mas também com a capacidade ou inabilidade
de cooperação por parte do paciente (sentir-se desamparado nas tentativas de
fazer algo para passar a dor, sentir-se dependente de alguém para sanar a sua
dor, perda de controle e desespero sobre a sua dor) (Pau et al., 2008). Além
disso, a dor tem um impacto considerável na capacidade de desenvolver suas
atividades quotidianas em casa, no trabalho ou na escola (Macfarlane et al.,
2003, Cohen et al., 2007), associadas com mudanças drásticas no humor (Pau
et al., 2008). No Brasil, a ―dor de dente‖, popularmente relatada, causa impacto
direto nas atividades diárias (Pinho et al., 2012) entre elas: a dificuldade de se
alimentar (entre 29,8% e 72,7%), a dificuldade de escovar os dentes (acima de
50%) e a dificuldade de dormir (acima de 13%) (Hafner et al., 2013).
A interpretação ou a mensuração da dor depende de inúmeras variáveis
susceptíveis a conclusões dúbias. Sendo assim, existe uma variedade de
técnicas de medição da dor, tanto pré como trans ou pós-operatória, que devem
ser métodos válidos, confiáveis, precisos para relatar uma variável subjetiva
através de uma fácil implementação (Harris e Rollman, 1983). Escalas nominais
e ordinais são utilizadas na tentativa de mensurar os dados subjetivos da dor.
Ambas apresentam vieses, porém, cabe ao pesquisador ou cirurgião dentista
10
escolher uma escala que se adeque melhor as suas necessidades para
diagnóstico clínico ou experimental. O estudo de Jensen et al. (1986) comparou
6 tipos de escala de dor, tanto nominais quanto ordinais: escala analógica visual
- EAV, escala numérica de 0-100 - NRS-101 [em que o paciente anota o número
correspondente a sua dor], escala de 11 números em caixa - BS-11, escala de 6
pontos de comportamento da dor, escala verbal de 4 pontos - VRS-4 e escala
verbal de 5 pontos - VRS-5. Os autores concluíram que todas as escalas se
comportaram de maneira similar quando preenchidas pelos voluntários, no
entanto, a escala numérica de 0-100 parece ser a mais prática para se utilizar.
A necessidade de resolução imediata, nos casos de dor aguda, é
particularmente importante para a dor de origem dental. A maior particularidade
é a presença da dentina (tecido dental duro) que impede que o tecido pulpar
alterado e inflamado se expanda. Num estudo de Macfarlane et al. (2003), dos
2504 pacientes que responderam o questionário acerca de dor orofacial, 555
reportaram dor de origem dentária onde, 529 procuraram atendimento. O
aumento da pressão intrapulpar, juntamente com os produtos e mediadores
químicos do processo inflamatório, ou mesmo o processo inflamatório gerado na
cavidade bucal, onde o aumento de volume, edema e vasodilatação gera grande
desconforto, faz com que a procura por uma solução seja inevitável.
Vale ressaltar que, independente da dor de origem dental ser proveniente
da polpa ou do tecido periodontal, o alívio da dor envolve mais a remoção da
causa (desde uma simples remoção de cárie até a extração do dente) do que
propriamente o controle dos sintomas (Tamietti et al., 2012).
11
Protocolos terapêuticos devem ser estabelecidos conjuntamente com o
atendimento, evitando prescrições errôneas ou mesmo o uso de automedicação
por desconhecimento ou falta de comunicação com o profissional sobre qual
fármaco seria mais adequado para determinado diagnóstico.
2.2 CONTROLE DA DOR EM ODONTOLOGIA
O controle da dor é um dos maiores desafios no atendimento
odontológico. Os tipos mais comuns de dor de origem dental (pulpar ou
periodontal) são caracterizadas como dores agudas com necessidade de rápida
resolução e associadas com o consumo de medicamentos (Lincir et al., 2003). O
controle efetivo da dor de origem dental é feito principalmente através de uma
combinação do tratamento odontológico com a farmacoterapia. Os principais
fármacos usados no controle de dor de origem dental são os analgésicos e anti-
inflamatórios (Cohen e Hargreaves, 2011), os quais podem ser divididos em 3
grupos, de acordo com o mecanismo de ação (Andrade, 2014):
inibição das cicloxigenases (COX) – Anti-inflamatórios não esteroidais
(AINES) – paracetamol, ibuprofeno e diclofenaco, ácido acetil
salicílico (AAS),
inibição da ação da fosfolipase A2 –Anti-inflamatórios esteroidais ou
corticosteróides,
Depressão da atividade dos nociceptores – dipirona e diclofenaco
12
2.2.1 ANALGÉSICOS / ANTI-INFLAMATÓRIOS
2.2.1.1 Fármacos que inibem a cicloxigenase (COX) – Anti-
inflamatórios não esteroidais (AINES)
Os AINES são fármacos que agem por meio da inibição das
cicloxigenases. Estas enzimas agem sobre o ácido aracdônico, catalizando a
formação de prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxanas, as quais além de
estarem presentes no processo inflamatório, também participam de vários
fenômenos regulatórios e de manutenção do organismo. Logo, seu uso
prolongado ou mesmo concomitante com outros medicamentos pode acarretar
efeitos indesejáveis.
Os AINES possuem três ações principais: anti-inflamatória, analgésica e
antipirética, todas mediadas pela inibição da síntese de prostaglandinas, em
tecidos periféricos ou no sistema nervoso central (Rang et al., 2008).
Quando da descoberta das duas isoformas de cicloxigenase (COX-1 e
COX-2), acreditava-se que a COX-1, também denominada constitutiva, tivesse
apenas ação fisiológica sendo responsável pela proteção gástrica e
mantenedora da homeostase renal, enquanto que a COX-2 (induzida) estava
apenas presente nos casos de inflamação ou lesão tecidual. Posteriormente,
verificou-se que essa divisão não é exata; a COX-2 também é encontrada em
tecidos não inflamados. Sabe-se que o uso o uso de AINES que inibem
seletivamente essa isoforma (COX-2) pode levar ao aumento do risco
cardiovascular (Rang et al., 2008).
13
A maioria dos indivíduos saudáveis quando faz uso de AINES por um
período de tempo curto (menor que 3 dias) para controle de dor e edema pós
procedimento, normalmente não apresenta os efeitos colaterais e reações
adversas destes fármacos (Bricks, 1998). O maior risco fica restrito aos casos de
uso crônico ou interação com outros medicamentos.
Os efeitos colaterais mais comuns pelo uso crônico (acima de 3 dias) de
AINES são alterações: gástricas, na função renal, no sistema cardiovascular e
plaquetário. Há uma incidência de 650 casos por milhão de habitantes por ano
para casos de hemorragia digestiva, dos quais 40% são causados pelo ácido
acetil salicílico e o restante pelos outros AINES (Juyol e Quesada, 2002). Logo,
o tempo de prescrição deve ser reduzido e restrito.
Como os AINES são apesar de apresentar a tarja vermelha para venda
somente com receita são comercializados, na maioria das vezes, como
medicamentos de venda livre, estão altamente associados a casos de interações
medicamentosas. Entre as interações medicamentosas mais comuns temos o
aumento do efeito anticoagulante da varfarina, aumento do risco de trombose
em pacientes com alterações cardiovasculares, retenção de sódio e água,
diminuição da taxa de filtração glomerular e aumento da pressão arterial. Ainda,
é contra-indicado o uso concomitante de AINES seletivo para COX-2 com
aspirina ou β-bloqueadores (Kummer e Coelho, 2002, Andrade 2014). A ANVISA
e a Cateme (Câmara Técnica dos Medicamentos), em 2005, fizeram algumas
recomendações aos usuários deste tipo de fármaco, sugerindo a utilização
apenas com prescrição médica ou de um cirurgião dentista, a necessidade de
14
solicitar esclarecimento sobre os riscos e benefícios do uso deste medicamento
para quem o prescrever, seguir a posologia como solicitado e comunicar a quem
prescreveu a medicação caso haja algum efeito adverso (Anvisa, 2005).
A grande vantagem da sua utilização está no seu emprego para
obtenção de analgesia preemptiva, antes de acontecer a lesão tecidual, seguido
de doses de manutenção por um curto período de tempo, ou mesmo nos casos
em que a dor já está instalada, como coadjuvante ao tratamento (Andrade,
2014).
Na Odontologia, quando usado previamente ao tratamento, para controle
de dor pós operatória apresenta resultados contraditórios, podendo melhorar ou
não a eficácia anestésica e o controle de dor pós-operatória (Menhinick et al.,
2004, Hargreves e Abboutt, 2005, Modaresi et al., 2006, Ianiro et al., 2007,
Oleson et al., 2010, Aggarwal et al., 2010).
O ácido acetilsalicílico (AAS) é o protótipo deste grupo, sendo conhecido
há mais de 100 anos como antipirético, analgésico de ação periférica, anti-
inflamatório e antiagregante plaquetário. (Rang et al, 2008). Na Odontologia, a
aspirina tem sido usada para o controle de dor aguda ou controle de dor pós-
operatória ligada a extração de terceiros molares, mostrando que doses entre
650 mg-1g são clinicamente eficazes para produzir analgesia (Beaver, 1965).
Contudo, atualmente não apresenta aplicabilidade clínica, sendo mais utilizados
outros AINES como ibuprofeno e paracetamol.
Os AINES podem ser classificados de acordo com a maior ou menor
seletividade para as isoformas de COX. De acordo com Grosser et al. (2011), o
15
cetocorolaco, cetoprofeno, ácido acetilsalicílico e o piroxicam, entre outros, são
mais seletivos para a COX-1; o ibuprofeno age em ambas as isoformas e o
diclofenaco e o meloxicam apresenta maior seletividade para a COX-2.
A nimesulida pertence à classe das sulfonanilidas e apresenta efeito
antiinflamatório, antipirético e analgésico. Seu mecanismo de ação é seletivo
para COX-2 (Rainsford et al., 2006).
Em estudos para controle de dor pós-operatória (extração de terceiros
molares) a nimesulida tem apresentado melhores resultados quando comparado
ao meloxican ( DeMenezes et al.,2010) e o ibuprofeno (Bocanegra et al.,
2003).
Deve ser evitada em pacientes portadores de hepatopatias e naqueles
sob tratamento com medicamentos com potencial hepatotóxico (como
paracetamol) pelo maior risco de sobrecarga do fígado. Nesse sentido, a EMEA
(European Medicines Evaluation Agency, 2012) recomenda que a dose máxima
não ultrapasse 100 mg por dia, com uso por no máximo por 15 dias (Bessone,
2010).
O Ibuprofeno é um derivado do ácido propiônico usado para controle de
dor leve e moderada. Para controle da dor leve é recomendada dose de 200 mg
a cada 6 horas, para controle da inflamação (dor moderada) a posologia é de
400-600 mg a cada 8 a 12 horas (Andrade, 2014).
Na Odontologia, tem sido usada tanto na monoterapia como quando
combinado a outro analgésico para controle de dor pós-operatória ou para o
aumento da eficácia durante anestesia para casos de pulpite irreversível,
16
apresentando melhores resultados que o placebo (Menhinick et al., 2004,
Hargreaves e Abboutt, 2005, Modaresi et al., 2006, Bailey et al., 2013,
Torabinejad et al., 1994, Modaresi et al., 2006, Wells et al., 2011, Jena e
Shashirekha, 2013).
A incidência de alterações gastrointestinais com o uso do ibuprofeno é de
5% a 15% (Zelenakas et al., 2004). De acordo com Rainsford (2009), o
ibuprofeno, em doses baixas (800-1200 mg-dia), tem poucas possibilidades de
efeitos graves gastrointestinais, renais e eventos cardiovasculares. O potencial
hepatotóxico do ibuprofeno parece ser menor ao da nimesulida e menor que o
do paracetamol (European Medicines Evaluation Agency, 2012).
Também incluído no grupo dos fármacos que inibem a cicloxigenase,
encontra-se o paracetamol (ou acetaminofeno), que é um derivado aminofenol.
Foi sintetizado a partir da anilina para controle da febre no final do século XIX.
Embora seu mecanismo de ação não esteja completamente comprovado,
atualmente acredita-se que sua ação ocorra por inibição das isoformas 1 e 2 da
enzima cicloxigenase (COX). Como sua ação é menos intensa sobre essas
enzimas que os demais AINES, é utilizado para controle da dor leve e da febre,
mas não como anti-inflamatório. Apresenta efeito analgésico de ação periférica
por inibição da enzima cicloxigenase (COX), indícios de ação central mais sobre
a via serotoninérgicas do que sobre a COX3, possui efeito antipirético e fraco
efeito anti-inflamatório (Chandrasekharan et al., 2002, Graham e Scott, 2005, He
et al., 2011). Dessa forma, o paracetamol é classificado como um fármaco
inibidor da cicloxigenase, isto é, é efetivo para alívio de dor leve quando usado o
17
fármaco sozinho e, em procedimentos onde há expectativa de dor. Porém,
apresenta limitações para controle de dor moderada a severa (Wynn, 2004). É
considerado um AINES fraco sendo designado normalmente como um
analgésico, sendo preferido a outros AINES pela sua melhor tolerância e menor
efeito adverso (Graham et al., 2013).
Seu efeito tem início 15 a 30 minutos após a administração oral e
permanece por um período de 4 a 6 horas (bula paracetamol).
É o medicamento de venda livre mais comercializado nos Estados Unidos
e conhecido mundialmente pelas suas ações analgésicas e antipiréticas. Porém,
o seu uso indiscriminado e a pouca informação da população sobre os riscos e
efeitos nocivos, principalmente pelo risco de hepatotoxidade, levou à redução
nos EUA da sua dose para no máximo 325 mg nas apresentações em que há
combinação com outros analgésicos opióides, a fim de não exceder a dose
máxima diária de 4 g/dia de paracetamol (Wynn, 2004, Graham et al., 2010,
Blieden et al., 2014; US FDA, 2014). No Brasil o paracetamol corresponde a
29,7% da comercialização de medicamentos para o controle de dor por venda
livre (Gazeta Mercantil, 2001).
De acordo com o Centro de Controle e Prevenção de doenças e da FDA
(Food and Drugs Administration), foi reportado anualmente cerca de 500 casos
de morte por ingestão de paracetamol sendo que de 8%-26% não intencionais
(Nourjah et al., 2006). No Reino Unido, cerca de 90%-95% dos casos de
overdose são intencionais - 60 mil casos de hospitalização por
intoxicação/suicídio (Khan et al., 2006).
18
No Brasil, as apresentações comerciais de paracetamol, sem associação
a outros medicamentos, para uso em adultos, variam de 500-750 mg (não
excedendo 4g/dia), podendo ser ministradas a cada 6 horas. É classificado na
categoria B pela agência reguladora de medicamentos norte-americana (FDA)
para uso em gestantes, entretanto, seu uso na gravidez ou lactação deve ser
realizado sob orientação do médico ou cirurgião-dentista (bula paracetamol).
No controle da dor de origem dental, o paracetamol tem apresentado
resultados mais satisfatórios quando associado a um outro AINES como o
ibuprofeno, utilizado nas posologias de 1g de paracetamol e 600 mg de
ibuprofeno (Menhinick et al., 2004). No entanto, outros estudos clínicos
randomizados em pacientes com pulpite irreversível, com a finalidade de
aumentar a eficácia anestésica, não apresenta vantagem (sozinho ou
combinado) quando comparados ao grupo placebo (Ianiro et al., 2007, Li et al.,
2012). Para controle de dor após o tratamento endodôntico, o uso deste
medicamento, combinado ou não, tem apresentado benefícios significativos
(Modaresi et al, 2006, Mehrvarzfar et al., 2012).
2.2.1.2 Fármacos que inibem a ação da fosfolipase A2
Na lesão tecidual, durante o processo inflamatório, os fosfolipídios da
membrana celular são atingidos e ocorre a liberação de bradicinina que,
consequentemente numa reação de cascata, ativa a enzima fosfolipase A2. Esta
enzima ativada desencadeia o processo de cascata do ácido araquidônico que
19
através das cicloxigenases e lipoxigenase libera prostaglandinas, prostaciclinas
e tromboxana A2 (Howland e Mycek, 2007).
A dexametasona é um medicamento anti-inflamatório esteroidal,
corticosterióide também chamado de glicocorticóide. É usado na Odontologia
para evitar a hiperalgesia e controlar a dor pós operatória. Por isso, tem grande
valia quando usado em analgesia preemptiva em casos de exodontias ou
cirurgias parendodônticas (Andrade, 2014). Os efeitos adversos dependem da
potência do corticóide, da dose e duração do tratamento (Kim et al., 2009). Vale
lembrar que a posologia usada na Odontologia para corticóides para controle de
dor de origem dental são dadas por curtos períodos, não superiores a 3 dias e
normalmente em dosagem única de 4 ou 8 mg (Andrade, 2014). Tem sido
usado como medicamento injetável ou ingerido, na tentativa de aumento da
eficácia anestésica para molares inferiores com pulpite irreversível (Aggarwal et
al.,2011, Shahi et al.,2013) e no controle de dor pós-operatória (Poshapski et
al.,2009, Shantiaee et al.,2012). Nos casos de automedicação para controle de
dor de origem dental mostrou-se efetivo no controle da dor até acontecer o
atendimento (Matthews et al., 1994). Os corticosteróides tem ação sobre a
fosfolipase A2 , logo tem uma ação na cascata do ácido araquidônico inibindo
tanto a formação de prostaglandinas como de leucotrienos, minimizando efeitos
alergênicos ou de hipersensibilidade mais comumente observados quando
utilizado AINES que apresentam a sua ação exclusiva em COX, desviando a
cascata para maior produção de lipoxigenase, aumentando o risco de anafilaxia.
20
Hoje em dia são vistas algumas vantagens no uso de
corticosteróides no lugar de AINES para prescrição de curta duração ou dose
única. Entre elas: um menor percentual de efeitos colaterais e interações
medicamentosas deste fármaco quando usado em dose única, uma boa eficácia
clínica para controle de dor pós-operatória quando administrado em doses
únicas de dexametasona de 4 ou 8 mg antes do procedimento (Andrade, 2014).
2.2.1.3 Fármacos que deprimem a ação do nociceptor
Este grupo é composto pelos medicamentos que apresentam a ação
diretamente no nociceptor, destacando-se a dipirona e o diclofenaco.
A dipirona sódica ou metamizol foi sintetizada na Alemanha pela empresa
Hoechst AG e introduzida no Brasil em 1922 sob o nome comercial Novalgina®
como uma medicação analgésica e antipirética do grupo das pirazolonas.
No Brasil, a dipirona faz parte dos medicamentos de venda livre. Existe
uma variedade de medicamentos à base de dipirona (cerca de 125 de forma
isolada e 71 em associação com outros princípios ativos) sendo que mais de
80% das vendas ocorrem sem prescrição médica (Painel internacional de
avaliação da segurança da dipirona, 2001). Segundo a Gazeta Mercantil (2001),
a dipirona foi destacada como o principal analgésico da terapêutica brasileira
com 31,8% das vendas. Foi também observado ser o medicamento de escolha,
em 65% dos casos, para o controle da dor por meio da automedicação,
conforme demonstrado por Sousa (1996)(n=500).
21
Ensaios clínicos, na Odontologia, para controle de dor com o uso de
dipirona são escassos, porém mostram um bom desempenho do seu uso
associada a um AINES ou sozinha, no controle de dor pós-operatória após a
remoção de terceiros molares inferiores (Barron et al., 2004, Noronha et al.,
2009).
Uma revisão sistemática sobre estudos clínicos para controle de dor pós-
operatória com o uso da dipirona em dose única (via oral, intravenosa e
intramuscular) (Derry et al., 2014) mostra uma pesquisa em diferentes
plataformas (Cochrane Central, Medline, Embase, Lilacs e Oxford pain relief)
desde 1966 até 2010. A dipirona em dose única de 500 mg apresentou em
cerca de 70% dos pacientes mais de 50% de alívio da dor quando comparados
ao placebo ou outra medicação. No total, foram selecionados 15 artigos de
diferentes áreas da saúde, sendo que apenas 2 eram referentes a Odontologia.
Estes dois estudos compararam o uso da dipirona 500 mg ou 575 mg, após 4 e
6 horas do procedimento (extração 3o molar) comparando ao placebo e outra
medicação (aspirina 650 mg ou dexaquetoprofeno 12,5 mg e 25 mg). A dipirona
na dosagem única g nestes modelos de estudo odontológicos, apresentou 50%
ou mais de eficácia no controle da dor quando comparada aos outros grupos
(Boraks,1987, Began,1998).
O mecanismo de ação da dipirona ainda não é totalmente esclarecido,
contudo, há indícios que tenha uma ação periférica e ação central (Sachs et al.,
2004, Andrade, 2005), sendo mais eficaz quando a dor já se encontra instalada,
22
deprimindo a atividade dos nociceptores e o estado de hiperalgesia persistente
(Andrade, 2014).
Sua comercialização e utilização foi crescente no mundo até a década de
70, quando foi proibida em vários países pela suspeita de risco de
agranulocitose, devido a publicações equivocadas, contendo erros de
metodologia, esclarecidas após o ―Estudo de Boston‖. Foi removida do mercado
em cerca de 70 países como EUA, Japão, Austrália, Canadá, Noruega, Reino
Unido, Suécia, Dinamarca, entre outros.
Desde então, a dipirona vem sendo alvo de muita polêmica em relação à
segurança da sua utilização. Em 2001, a ANVISA (Agência Nacional de
Vigilância Sanitária) realizou o ―Painel Internacional de Avaliação da Segurança
da Dipirona‖ (Brasil, 2005), para discussão e esclarecimento sobre a segurança
do uso da mesma. Entre as conclusões desse encontro destaca-se o consenso
entre os participantes a respeito da eficácia da dipirona como analgésico e
antipirético e o baixo risco de promoção de discrasia sanguínea (entre elas a
agranulocitose), não sendo, portanto, necessário alterar o ―status regulatório‖
deste medicamento (venda livre).
Ainda, os riscos dos efeitos adversos causados pela dipirona não são
maiores que outros analgésicos ou antitérmicos disponíveis no mercado (ex.
Paracetamol). Logo, a retirada da dipirona no mercado não atende aos
interesses da população, uma vez que é o medicamento mais consumido no
Brasil para controle de dor.
23
Assim como todo medicamento, a dipirona apresenta suas
contraindicações nos casos de: hipersensibilidade a medicamentos do grupo
pirazolonas, pacientes com alterações metabólicas (porfiria hepática ou
deficiência congênita da glicose-6-fosfato-desidrogenase), pacientes com
história de anemia ou leucopenia por aumentar o risco de agranulocitose,
gestação (principalmente no primeiro trimestre e últimas seis semanas)
(Andrade, 2014). Em relação a sua posologia, é recomendado o uso de 500 mg
a 1g mg para adultos ou 0,5 – 1 gota/kg de peso para crianças, de 4 em 4 horas.
Além da dipirona, o diclofenaco também apresenta a capacidade de
deprimir a ação dos nociceptores. O diclofenaco é um composto sintético não
esteroidal (AINES) derivado do ácido fenilacético, que pode ser encontrado na
forma de sal de sódio ou de potássio. Seu uso terapêutico inclui o tratamento de
artrite reumatoide, dores agudas e crônicas (cirurgias orais, dores nas costas,
cólica renal) e condições pós traumáticas e cirúrgica.
Na literatura, no que se considera o uso de automedicação, o diclofenaco mais
conhecido como Cataflam® é uma das medicações anti-inflamatório mais
utilizadas para controle de dor. Num estudo sobre o perfil da automedicação no
Brasil aplicado nas farmácias, observou-se que 53% dos AINES consumidos
sem prescrição foi o diclofenaco, seguido do piroxicam (16%) (Arrais et al.,
1997). Em outro levantamento, o uso de AINES, o diclofenaco representou 79%
do consumo (Abraão et al., 2009). Para controle de dor de origem dental, seu
uso não tem apresentado resultados satisfatórios (Negm, 1989, Prasanna,
2011).
24
A dose de diclofenaco varia de 75 a 150 mg ao dia para adultos e 0,5 a 2
mg/kg de peso para crianças (até 3 vezes ao dia) (Davies e Anderson, 1997).
Assim como a dipirona apresenta a sua ação diminuindo a atividade dos
nociceptores (Andrade, 2014), porém também é um AINES não seletivo para
COX agindo tanto para a dor já instalada quando nos casos de analgesia
preemptiva.
Os efeitos colaterais deste fármaco são semelhantes aos descritos para
os outros AINES.
2.2.2 ANTIMICROBIANOS
A antibioticoterapia, desde a síntese da penicilina por Alexander
Flemming na década de 30, trouxe uma nova realidade no combate de doenças
e infecções. Dentre os antibióticos hoje existentes no mercado podemos
destacar: os beta-lactâmicos (penincilinas, cefalosporinas, clavulanato de
potássio e carbapenêmicos), as tetraciclinas (doxicilina e minociclina),
macrolídeos (eritromicina, claritromicina, azitromicina, etc), aminoglicosídeos,
clindamicina, glicopeptídeos, quinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina),
metronidazol, entre outros.
Sua classificação clínica depende: da sua ação biológica podendo ser
bactericida que age diretamente sobre os microrganismos ou bacteriostático que
impede o crescimento e multiplicação dos microrganismos; do seu espectro de
ação apresentando ação sobre gram-positivas ou gram-negativas e; do seu
25
mecanismo de ação, agindo ação na parede celular, síntese de proteínas,
síntese de ácidos nucléicos (Andrade, 2014).
Nos casos de infecção, decorrente de necrose pulpar, o manejo e
tratamento do paciente faz-se pela a remoção da causa, seja o debridamento
dos canais radiculares ou a drenagem de abscessos, constituindo a principal
terapia para supressão dos sinais e sintomas (Abbott et al., 1990). A
antibioticoterapia, quando necessária, é utilizada coadjuvante ao tratamento.
A inflamação causada pela pulpite irreversível numa polpa vital acontece
normalmente em decorrência de cáries profundas que atingem a polpa (Torneck,
1981). Apesar da inflamação causada pela cárie ser de origem bacteriana, não
há evidência ou relação suficiente para afirmar que antibióticos são capazes de
aliviar a dor nos casos de pulpite (Nagle et al., 2000, Keenan et al., 2006).
Desta forma, a prescrição de antibióticos de forma indiscriminada, tanto
para casos de pulpite como para casos de necrose ou nos casos de abscesso,
tem sido praticada por muitos dentistas principalmente em centros de urgência
(Fouad et al., 1996) muitas vezes sem haver qualquer atendimento efetuado
para remoção da causa. Existe uma alta prevalência do uso de antibióticos
receitados sem haver um atendimento prévio 43,8% (n=223) (De-Paula et
al.,2014).
Estudos mostram que em média os dentistas prescrevem 2 a 3 receitas
contendo antibióticos por semana (Chate er al., 2006, Dar Odeh et al., 2010).
Em Endodontia, esta duração de uso é em média de 8 dias (Yingling et
al.,2002).
26
Em um estudo nos EUA com membros da Associação Americana de
Endodontia (AAE), com 1606 membros que retornaram a carta resposta,
mostrou que 16,76% dos dentistas prescrevem antibióticos para casos de pulpite
irreversível (Yingling et al., 2002). Em um levantamento na Espanha (127
questionários) 86% dos dentistas prescrevem algum antibiótico para casos de
pulpite e nos casos de necrose onde o paciente não apresenta sintomatologia
71% (Segura-Egua et al., 2010). Num levantamento com 268.834 mil receitas
feitas por 4765 dentistas, 8% das mesmas foram direcionadas para o uso de
antibióticos (Al-Haroni e Skaug, 2007). No Reino Unido em 2004, 40% dos
dentistas receitam antibiótico em pelo menos 3 consultas toda a semana (Lewis,
2008). A prescrição errônea ou excessiva baseia-se numa falta de conhecimento
sobre farmacoterapia por parte dos profissionais e falta de conhecimento que a
ação local (remoção da causa) tem normalmente a capacidade de controlar a
infecção de origem dental (De-Paula et al.,2014).
Antibióticos deveriam ser apenas prescritos em casos onde há sinais de
disseminação da infecção (Abbott et al., 1990), como trismo, prostração, febre,
mal-estar, linfadenopatia, entre outros (De-Paula et al., 2014). Além disso, é
indicado como profilaxia cirurgias mais complexas, em casos onde há
comprometimento sistêmico do paciente como, por exemplo, pacientes com
maior risco de endocardite bacteriana.
Além da prescrição de forma indiscriminada por parte do profissional, a
proporção de pacientes que fazem uso da automedicação no Brasil tem dados
alarmantes. Num estudo de Tamietti et al. (2012), 31,9% dos pacientes (n=174)
27
adquiriram as medicações de sobras de medicamentos prescritos em consultas
anteriores. Esta ―reutilização‖ das medicações no caso dos antimicrobianos é
bastante preocupante. A prescrição ou o diagnóstico errôneo por parte dos
profissionais e os índices preocupantes de automedicação por parte dos
pacientes, leva ao uso muitas vezes desnecessário dos antimicrobianos e
consequentemente ao aumento dos índices de resistência bacteriana.
Um estudo (Gomes et al., 2011) monitorando nove anos de
susceptibilidade bacteriana a antibióticos na endodontia, mostrou que bactérias
presentes na infecção primária ao longo dos anos apresentam cada vez mais
resistência ao uso de antibióticos como penicilina G, amoxicilina, clindaminicina,
amoxicilina com clavulanato, metronidazol e eritromicina na população brasileira.
Este estudo exemplifica o que chamamos de resistência bacteriana. A
resistência bacteriana é a capacidade de mutação ou adaptação ao um novo
ambiente, criando diferentes mecanismos capazes de resistir a ação de
antibióticos (Owens, 2008). A resistência bacteriana pode ser intrínseca, isto é,
natural ou presente em uma bactéria transmitida verticalmente (herança
genética) ou adquirida, onde uma bactéria anteriormente sensível a droga para a
ser resistente. Essa nova característica acarreta alterações com o genoma
adquirido partir de processos como: mutação, conjugação, transdução e
transferência (Del Fiol et al., 2000). A resistência bacteriana leva
impreterivelmente a pressão seletiva. Esta última representa uma possível
ineficácia dos antibióticos pela prescrição errônea ou abusiva causando
alterações na microbiota do paciente, dando espaço para seleção e a
28
prevalência de bactérias mais resistentes, tornando antibióticos que antes eram
eficazes para controle da infecção sem resposta em uma nova recidiva.
Os dados preocupantes na saúde causados pelo uso de antimicrobianos
ainda apresenta um fardo econômico gigantesco. Avalia-se que os gastos nos
Estados Unidos são de cerca de 100 milhões a 30 bilhões de dólares
anualmente (Royal Society of Medicine, 1997). O uso e prescrição controlados
visando a restrição do uso precisa partir através de uma maior comunicação e
educação a população e profissionais, além da interação profissional de saúde-
paciente (Del Fiol et al., 2000). Desta forma, desde 28/11/2010, no Brasil, a
venda desta classe de medicamentos passou a ser controlada (Agência
Nacional de Vigilância Sanitaria- Resolução da Diretoria Colegiada- RDC n° 44,
de 26 de Outubro de 2010) na tentativa de reduzir o uso abusivo e indevido.
Outros programas, já em um âmbito mundial (Organização Mundial de Saúde –
OMS, Organização Pan-americana de Saúde - OPAS), são coordenados a partir
de protocolos estabelecidos para cada tipo de infecção além de campanhas
educacionais.
O uso racional deve partir por parte do profissional num diagnóstico
apropriado e uso de medicamentos e associações clássicas ou consagradas
primeiramente com espectros de ação mais estreitos. Já para a população, a
conscientização deve partir de orientações na posologia sobre dosagem,
horários e tempo (dias) que deve utilizar o fármaco a partir da prescrição do
profissional (OMS, 1998) .
29
2.3 ESTUDOS RELACIONADOS À PRÁTICA DA AUTOMEDICAÇÃO
A automedicação é definida como o uso habitual de medicamentos sem a
prescrição e instrução por um profissional qualificado (Paulo e Zanine, 1988,
OMS, 2007).
Segundo a Associação Brasileira de Indústrias Farmacêuticas
(ABIFARMA), cerca de 80 milhões de pessoas são adeptas da automedicação
no Brasil (Araújo-Júnior e Vicentini, 2007). Segundo Arrais et al. (1997), a
escolha da medicação é baseada em 51% por recomendação de pessoas leigas
e 40% por prescrições anteriores, relacionadas com a última visita ao médico. A
cultura da automedicação apresenta diferentes fontes a acesso seja ela por uma
ação direta através de curandeiros (os quais antigamente exerciam a função de
médicos), receitas caseiras para curar doenças que foram passadas de geração
em geração ou até mesmo nos dias de hoje, feita de maneira induzida, isto é,
ligada diretamente ao marketing e à mídia (televisão, revistas e rádio) (Paulo e
Zanini, 1988). O panorama de procura nos balcões ou prateleiras da farmácia
por medicamentos de venda livre para aliviar a dor é comumente realizado ao
invés do deslocamento até um posto de atendimento médico/dentário.
O posicionamento em relação à automedicação tange duas vertentes:
uma que afirma que quando conduzida de maneira responsável para solução e
alívio de pequenos problemas de saúde, pode ser considerada como uma
prática complementar ao trabalho do profissional de saúde (Acuna, 1981, Juyol e
Quesada, 2002, Tamietti et al.,2012). Outra, que questiona a automedicação,
30
principalmente na Odontologia, onde o consumo de medicamentos vai além do
uso de medicamentos de venda livre (medicamentos estocados de consultas
anteriores, vendas na farmácia mesmo sem prescrição médica) (Paulo e Zanini,
1988, Juyol e Quesada, 2002, Silva et al., 2008).
A prática indevida pode acarretar dos danos por: interação
medicamentosa (ex: intoxicação), efeitos não desejáveis, mascaramento de
doenças, atraso no diagnóstico e tratamento corretos (Arrais et al., 1997, Read
et al., 2014).
Adicionados a isto, o não cumprimento da obrigatoriedade da
apresentação de receita médica, carência de informações, falta de controle por
parte de agências reguladoras da fiscalização e implementação de normas mais
rígidas de inspeção, tornam a problemática da prática da automedicação no
Brasil algo bastante delicado.
Nos Estados Unidos, a prática da automedicação reflete também uma
preocupação de ordem pública por parte do governo no controle de
medicamentos vendidos sem receituário (Storm, 2005). Num levantamento em
Maryland (EUA) (Cohen et al., 2009) 79,8% dos entrevistados faziam uso da
automedicação, entre eles 94,9% comprados sem receita médica e 52,6%
receitas caseiras. Ainda, muitos medicamentos de venda restrita passaram a ser
incluídos como medicamentos de venda livre, numa tentativa do governo de
diminuir os gastos em saúde pública. Esta política tornou estes medicamentos
mais baratos e de fácil aquisição, evitando ou postergando a necessidade de ir
31
até um profissional de saúde (Storm, 2005). Por outro lado, a automedicação
pode levar aos efeitos indesejados.
Tamietti et al. (2012) mostraram que a automedicação nem sempre é a
melhor forma para controle da dor, que a sua prática pode indicar uma
dificuldade no acesso aos serviços de saúde, constituindo uma barreira ao
paciente para resolver o seu problema. Ainda relata que, a intervenção do
dentista é o principal fator para alívio da sintomatologia. Dos 174 voluntários
entrevistados, 60,3% colocaram algo no dente para alívio da dor e 79,3%
ingeriram algum tipo de medicação e destes 52,3% relataram algum alívio da
dor.
Na Odontologia, o ato de automedicar-se está ligado não só à ingestão de
medicamentos mas também ao controle de dor com diversas substâncias
oriundas da medicina popular. Por assim dizer, o hábito de automedicar-se está
implicitamente relacionado com um histórico popular (Paulo e Zanine, 1988),
além da íntima relação com um sistema de saúde insatisfatório e deficiente
(Arrais et al., 1997), onde apesar de existirem centros de saúde para
atendimento da população, nem todos têm acesso ao mesmo. A automedicação
ainda pode ser entendida como uma barreira para procura dos serviços de
atendimento ao público (SUS) para remoção da causa (Kikwilu et al., 1996; Juyol
e Quesada, 2002).
Segundo um levantamento do PNAD (Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílio) de 2008, dos entrevistados (cerca de 189 mil pessoas) 88,3%
procuraram os serviços dentários, mas apenas 40% o fizeram há menos de um
32
ano da data da entrevista. Dentre os 11,7% da população que nunca consultou
um dentista (cerca de 22 mil pacientes), os motivos de não ter havido o
atendimento foram: não conseguir vaga ou senha, não haver dentista
atendendo, não possuir serviço ou profissional especializado, o serviço ou
equipamento não estava funcionando, não poderia pagar, esperou muito e
desistiu, o local de atendimento era distante ou de difícil acesso, dificuldade de
transporte, horário incompatível, atendimento muito demorado de consulta, não
tinha quem o(a) acompanhasse (ou onde deixar os dependentes), entre outros.
Nos Estados Unidos em 2002, 62% dos adultos utilizaram algum tipo de
medicação para o controle de dor antes da procura por estabelecimentos de
saúde (Barnes et al., 2002). Cohen et al. (2007) observaram que condições
financeiras foram predominantes para a não procura de um dentista, porém,
outros fatores também influenciaram como: dificuldades de transporte, longo
período de tempo de espera até o atendimento, desconhecimento do direito a
este tipo de atendimento.
Araújo-Júnior e Vicentini (2007) observaram a prática da automedicação
em 74,72% dos 360 entrevistados. Ainda, observaram que a automedicação
está relacionada com uma alta incidência de pacientes do SUS fazendo o uso
indiscriminado de medicamentos, com o uso excessivo de analgésicos não-
opióides.
Lader (1965) num levantamento em 207 pacientes que procuraram o
hospital-escola de Londres observou no grupo designado de ―dor de dente e dor
33
de cabeça‖, que 33,6% dos homens e 46,3% das mulheres estavam tomando
alguma medicação por conta própria.
Num estudo de Rothwell (1970) com 500 pacientes que procuraram
atendimento no Hospital Dental de Manchester, foi observado que a incidência
da automedicação estava relacionada com a intensidade da dor e não com o
período em que o paciente vinha sentindo dor de origem pulpar. Ainda, observou
que 60 tinham experimentado dor há mais de duas semanas, 22 entre uma e
duas semanas e 37 entre 3 dias e uma semana. No total, das 182 mulheres
entrevistadas, 144 estavam tomando medicação por conta própria e dos 318
homens, 221 automedicam-se.
Tem sido observado ainda que pacientes com baixo poder aquisitivo
apresentam maior prevalência de doenças orais e maiores dificuldades
financeiras em procurar atendimento particular (Manski et al., 2001, Green et al.,
2003, Cohen et al., 2007). Desta forma, este grupo é forçado a procurar serviços
públicos de saúde ou a automedicar-se (Gilbert et al., 1998, Riley et al., 1999).
No entanto, um estudo sobre a prática da automedicação aplicado a
farmacêuticos (estudantes e formados em farmácia), mostra que,
independentemente do maior ou menor conhecimento sobre os mecanismos de
ação dos medicamentos e possíveis interações medicamentosas, doenças e
necessidade de procura de atendimento especializado, não há aparente relação
direta destes fatores com a automedicação, mesmo conhecendo os riscos desta
prática (Castro et al., 2006).
34
A automedicação não é um substituto para a não procura de atendimento
odontológico. Ao contrário de outras enfermidades, a dor de origem dental não
cessa ou não cura somente pela ingestão de medicações. Na maioria dos casos
(dor de origem pulpar) há necessidade de intervenção. É sabido que, mesmo
para os pacientes que demoram a procurar um serviço (mais de 3 semanas), a
demora não parece ter relação com a efetividade medicamentosa. Ainda, a ideia
de que a automedicação possa ser uma alternativa para controle da dor na
Odontologia sem necessidade de atendimento não pode ser sustentada. Há
indícios de que os pacientes que mais fazem uso da automedicação são aqueles
que mais frequentam centros de atendimento de saúde pública (Rothwell, 1970).
Além da automedicação, merece consideração a prescrição incorreta de
medicamentos por falta de conhecimento sobre a farmacologia e terapêutica, por
parte dos cirurgiões dentistas (Battellino e Bennum, 1993), a falta de
comunicação entre estes e seus pacientes, levando ao uso incorreto do
medicamento receitado (Silva et al., 2000) e, ainda, a prescrição feita
verbalmente, sem a receita formal escrita (Murrah et al., 1987, Castilho et al.
1999).
Nesse sentido, é importante conhecer o padrão da utilização de
medicamentos (por automedicação ou prescrição profissional) em pacientes que
procuram atendimento de urgência odontológica, a fim de melhor orientar
profissionais com relação ao diagnóstico e condução do tratamento
(procedimento clínico e terapêutica medicamentosa coadjuvante). Esse
conhecimento também é importante para elaboração de medidas para
35
esclarecimento da população sobre os riscos da automedicação, e ainda, para
educação de como proceder em caso de dor odontogênica, a fim de evitar
consumo inadequado e muitas vezes desnecessário de medicamentos, sem
resolução do problema, uma vez que a terapia medicamentosa é apenas
coadjuvante do tratamento odontológico.
36
37
3 PROPOSIÇÃO
Este estudo teve como objetivo avaliar, por meio da aplicação de um
formulário (questionário em forma de entrevista), um grupo de pacientes que se
apresentou ao plantão de urgências Faculdade de Odontologia de Piracicaba
(FOP-UNICAMP) no período de Fevereiro de 2012 a Julho de 2013, observado
as possíveis relações da dor de origem dental com o perfil desta amostra (idade
e gênero), as características da dor (intensidade e duração) e a utilização de
medicamentos previamente a consulta (classe do medicamento, tempo de uso,
eficácia e tipo de prescrição- automedicação ou prescrito), além do motivo na
demora ou não por procura no atendimento.
38
39
4 MATERIAL E MÉTODOS
O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da FOP/UNICAMP sob protocolo no 129/2011 (Anexo 1). O estudo foi
realizado no Serviço de Plantão de Urgências da FOP/UNICAMP entre Fevereiro
de 2012 a Julho de 2013.
4.1 SELEÇÃO DA AMOSTRA
Foram convidados a participar do estudo todos os pacientes que
procuraram o Serviço de Plantão de Urgências da FOP/UNICAMP no período
citado e que apresentassem as seguintes características:
A partir de 18 anos;
queixa de dor, de origem dental (pulpar ou periodontal) com ou sem a
presença de inchaço na região da face;
capacidade de entender e responder as questões sobre seu problema
odontológico e a escala de dor utilizada.
No total, foram entrevistados 486 pacientes. Os pacientes que
concordaram em participar do estudo (ou seus responsáveis) assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e receberam uma cópia do
mesmo, sendo em seguida submetidos à anamnese e a um formulário
(questionário conduzido em forma de entrevista) com perguntas objetivas
(Apêndice 1).
40
4.2APLICAÇÃO DO FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO DOS
PARÂMETROS DE DOR E USO DE MEDICAMENTOS
O formulário foi realizado durante a anamnese, na cadeira odontológica
do plantão de urgências e antes do atendimento, sem que este questionário
atrapalhasse o atendimento normal por parte dos cirurgiões-dentistas. Quando
abordado o paciente sobre a participação neste estudo era também questionado
qual o tipo de dor e onde ela se encontrava, caso sua dor não fosse de origem
dental, como por exemplo Desordens Temporomandibulares ou mesmo outro
diagnóstico que não se referisse a dor de origem dental, o mesmo era excluído
deste levantamento.
4.2.1 Formulário
Além de informações pessoais básicas (idade e gênero), o questionário
compreendia perguntas simples de resposta rápida sobre a intensidade da dor e
o uso ou não de medicamentos para controle da dor, como descrito no Anexo 2.
Para a avaliação da faixa etária houve uma divisão segundo a OMS, em 3
blocos de 18 a 24 anos, 25 a 50 anos e 51 a 80 anos.
Para as diferentes variáveis avaliadas foram feitas perguntas
padronizadas sempre pela mesma pesquisadora, na tentativa de se obter a
mesma interpretação e uniformização das respostas para todos os pacientes
entrevistados. A ficha foi adapta a partir do estudo de Preshaw et al., 1994.
41
1. Intensidade de dor: ―Se você fosse dar uma nota de 0 a 10 para a sua
dor, em que 0 fosse estar sem dor e 10 fosse a pior dor possível que já
experimentou, qual nota você daria?
A intensidade de dor foi avaliada por meio da ―escala de 11 pontos em
caixa‖ (Figura 1), que consiste de uma caixa dividida em onze caixas menores,
numeradas de 0 a 10, na qual a caixa contendo o número 0 corresponde a
ausência de dor e a caixa que contém o número 10 à pior dor possível.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Figura 1. Escala de Onze Pontos em Caixa. Valores: 0 = ―sem dor‖ e 10 = ―pior
dor possível‖.
Para avaliação posterior da intensidade de dor, a escala foi repartida em 3
escores, dor ―leve‖ (1-3), ―moderada‖ (4-7) e ―severa‖ (8-10) (Cleeland, 1994,
Collins et al., 1997). Ainda, na análise estatística foram avaliados os dados em
apenas 2 blocos leve/moderada e severa.
2. Tempo de dor: ―Há quanto tempo está sentindo a dor de dente ou há
quanto tempo a dor voltou?‖
3. Classe de medicação: ―Qual a medicação que está tomando para
controlar a dor de dente?‖.
Neste momento não era questionado ao paciente se tomava alguma
medicação de uso contínuo. Caso o paciente estivesse tomando uma medicação
42
prescrita e outra por conta própria era identificado e na análise estatística
definida como parcialmente prescrita.
Para a avaliação da classe de medicamentos foi considerado analgésico:
paracetamol, dipirona e AAS; AINES: diclofenaco, ibuprofeno, nimesulida,
piroxicam, cetoprofeno, ácido mefenâmico, naproxeno, meloxicam. Ainda,
quando analisados a classe dos medicamentos Analgésico, AINES e
Antimicrobianos, os dados foram analisados caso os medicamentos tenham sido
usados isolados ou combinados. Quanto aos dados referentes as associações
analgésico/anti-inflamatório, analgésico/antibiótico, anti-inflamatório/ antibiótico
ou analgésico/anti-inflamatório/antibiótico somente foi computado os pacientes
que fizeram uso de associação.
4. Eficácia da medicação para o controle de dor: ―Quando toma esta
medicação para sua dor de dente, a sua dor passa, alivia mas continua
dolorido na região ou não passa?‖
5. Tipo de prescrição: ―A sua medicação foi receitada por um médico (ou
profissional de saúde prescritor) ou tomou a medicação por conta
própria?‖
6. Tempo de uso da medicação: ―Há quanto, em dias, está tomando esta
medicação para sua dor de dente?‖
7. Motivo da demora na procura de um atendimento para a remoção da
causa: ―Qual o motivo por que demorou para procurar um atendimento ou
um dentista que resolvesse o seu caso?‖
43
Neste momento eram dadas as opções contidas no apêndice 1 ao
paciente, se caso nenhum destes motivos se encaixasse na sua resposta era
considerado como OUTRO.
Após o preenchimento do formulário não houve necessidade de novo
contato dos pesquisadores com os sujeitos da pesquisa e foi dado seguimento
ao atendimento clínico no plantão de urgências.
4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise dos dados foi feita através do programa BioEstat 5.0 (Belém,
PA, Brasil, 2007) e GraphPad Prism 6.0 (for Windows, La Jolla, California,
USA). Adotou-se neste estudo o nível de significância de 5%.
Os testes usados para análise dos dados foram:
Qui-quadrado para verificar o perfil da amostra: gênero, idade,
escala de dor, tempo de dor, automedicação, classe da medicação,
efetividade do medicamento e motivo da demora na procura pelo
atendimento;
Mann-Whitney para avaliar idade, tempo de dor em relação ao
gênero;
Correlação de Spearman entre escala de dor e tempo de dor
relatado em relação ao gênero;
44
Kruskal-Wallis para o tempo do uso da medicação e tempo de dor
em função da escala de dor;
45
5 RESULTADOS
Foram analisados os fatores: gênero, idade, índice de automedicação,
eficácia da medicação, classe do medicamento mais utilizado, intensidade da
dor e motivo da demora para procurar atendimento em função da dor.
5.1 Influência do gênero, idade e índice de automedicação
A Tabela 1 mostra o perfil da amostra estudada. Como pode ser visto
nessa tabela, o estudo foi composto de 486 pacientes, sendo 332 do gênero
feminino e 154 do masculino. Houve diferença estatisticamente significante no
número de mulheres (p<0,0001) e de adultos entre 25 e 50 anos (p<0,0001).
A maior parte dos pacientes que se apresentaram ao plantão de urgência
com dor de origem dental relataram dor de intensidade moderada (31,7%) a
severa (66,5%) (Tabela 1).
A maioria relatou dor até 7 dias (250/51,4%) previamente ao tratamento.
O uso da automedicação para o tratamento da dor foi a opção mais frequente
(266/54,7%) e 150 pacientes (30,9%) tomaram medicações prescritas por
profissional. Dezoito pacientes tomaram alguma medicação para controle da dor
(3,7%) e relataram que pelo menos uma das medicações administradas foi
prescrita (na estatística foi descrita nos resultados como parcialmente). Apenas
52 pacientes não tomaram nenhuma medicação para o controle de dor (Tabela
1).
46
Com relação a eficácia da medicação utilizada, a maioria (259/53,3%)
relatou que o uso dos fármacos foi parcialmente eficaz para o controle de dor,
havendo 133 pacientes (27,4%) relatando a eficácia no uso da medicação para o
controle de dor e 42 relatando ineficácia (8,6%) (Tabela 1.)
Tabela 1. Perfil da amostra estudada.
Variável Fator Total
(n=486) % p Teste
Gênero Fem 332 68,3 < 0,0001 Qui Masc 154 31,7
Faixa etária
Entre 18 e 24 anos
59 12,1 < 0,0001 Qui
Entre 25 e 50 anos
305 62,8 < 0,0001
Entre 51 e 80 anos
122 25,1 < 0,0001
Escala dor nominal Leve 9 1,9 < 0,0001
Moderada 154 31,7 < 0,0001
Severa 323 66,5 < 0,0001
Tempo de dor resumido
1-até 2 dias 78 16 < 0,0001 1x2 2-entre 3 e 7 dias 250 51,4 < 0,0001 2x3
3-entre 8 e 15 dias
90 18,5 0,3961 1x3
4-entre 16 e 30 dias
50 10,3 0,017 1x4
5-maior que 30 18 3,7 0,0002 4x5
A medicação foi efetiva?
1-parcialmente 259 53,3 < 0,0001 1x2 2-sim 133 27,4 < 0,0001 2x3x4
3-não tomou 52 10,7 0,3533 3x4 4-não 42 8,6
Automedicação
1-sim 266 54,7 < 0,0001 1x2 2-não 150 30,9 < 0,0001 2x3
3-não tomou 52 10,7 < 0,0001 3x4 4-parcialmente 18 3,7
Foi analisada a influência dos gêneros com as variáveis: idade, tempo de dor,
intensidade de dor, efetividade do medicamento, uso da automedicação, da
classe dos medicamentos, no motivo da demora da procura de atendimento e na
faixa etária.
47
A Figura 3 mostra a distribuição das idades em função do gênero (Fig
3A), bem como a influência deste sobre a dor (Fig 3B) e o tempo relatado de dor
(Fig 3C).
Figura 2. Distribuição das idades (A), da dor relatada (B) e o tempo relatado de
dor (C) em função do gênero. Em A e B, linha central - mediana, caixa – 1º e 3º
quartis, suíças – valores máximo e mínimo. Em C, barra – mediana, suíças –
desvio interquartílico.
Não houve diferenças estatisticamente significantes entre os gêneros
considerando a idade (p=0,0924) (Fig.3 A) e o tempo de dor (p=0,9797) (Fig.
3C), mas mulheres relataram intensidade de dor maior (p=0, 004) (Fig. 3B) do
que nos homens.
F e m in in o M a s c u lin o
0
2 0
4 0
6 0
8 0
1 0 0
Ida
de
(e
m a
no
s) A
F e m in in o M a s c u lin o
0
5
1 0
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10
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0
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e d
or
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dia
s)
7
1 4
2
9
5
1 2
1 6C
48
A Tabela 2 mostra a distribuição da idade, da automedicação, da
efetividade da medicação, das classes de fármacos utilizadas e das razões pela
demora na procura, em função do gênero.
Pela Tabela 2 é possível observar que não houve diferenças
estatisticamente significantes entre os gêneros considerando: a classe de
fármacos (p=0,6421), a automedicação (p=0,109), a razão pela demora na
procura por atendimento (p=0,2365), a faixa etária (p=0,3344) e efetividade da
medicação (p=0,0963). No entanto, houve maior proporção (p=0,031) de
mulheres que responderam que a medicação administrada não foi efetiva para o
controle da dor até o atendimento (estatística no dado medicação não eficaz
entre mulheres (10,5%) e homens (4,5%)).
49
Tabela 2. Distribuição das variáveis idade, efetividade do medicamento,
automedicação, classe de fármaco e motivo da demora na procura de
atendimento em função do gênero.
Variável Fator Feminino (n=332)
Masculino (n=154)
p
Faixa etária
Entre 18 e 24 anos 44 (13,3%) 15 (9,7%) 0,3344
Entre 25 e 50 anos 210 (63,3%) 95 (61,7%)
Entre 51 e 80 anos 78 (23,5%) 44 (28,6%)
A medicação foi efetiva?
Sim 93 (28%) 40 (26%)
0,0963 Não 35 (10,5%) 7 (4,5%)
Parcialmente 173 (52,1%) 86 (55,8%)
Não tomou 31 (9,3%) 21 (13,6%)
Automedicação
Sim 184 (55,4%) 82 (53,2%)
0,109 Não 132 (39,8%) 70 (45,5%)
Parcialmente 16 (4,8%) 2 (1,3%)
Classes de fármacos
Analgésico 168 (50,6%) 66 (42,9%)
0,6421
Anti-inflamatório 48 (14,5%) 27 (17,5%)
Analgésico/AI 42 (12,7%) 18 (11,7%)
AI/antibiótico 18 (5,4%) 8 (5,2%)
Analgésico/antibiótico 11 (3,3%) 4 (2,6%)
Antibiótico 10 (3%) 7 (4,5%)
Analgésico/AI/antibiótico 4 (1,2%) 3 (1,9%)
Nenhum 31 (9.3%) 21 (13.6%)
Motivo
Outro 107 (32,2%) 46 (29,9%)
0,2365
Não encontrou CD 74 (22,3%) 30 (19,5%)
Iria melhorar sozinho 68 (20,5%) 35 (22,7%)
Sem tempo 58 (17,5%) 38 (24,7%)
Medo 17 (5,1%) 3 (1,9%)
Não sabia 8 (2,4%) 2 (1,3%) Analgésico: dipirona, paracetamol, AAS.
AI: diclofenaco, ibuprofeno, nimesulida, cetoprofeno, ácido mefenâmico, piroxicam, naproxeno e
meloxican.
50
Para a influência da faixa etária, foi estudada a sua relação com a escala
de dor, tempo de dor, efetividade do medicamento, do uso da automedicação, da
classe dos medicamentos.
Em todas as faixas etárias houve um maior relato de dor severa mesmo
com a administração de fármacos, com tempo de espera entre 3 e 7 dias. No
entanto, houve maior demora até a procura de atendimento para pacientes entre
25-50 e 51-80 anos (Tabela 3).
A maior parte dos pacientes (25-50 e 51-80 anos) fizeram uso de
analgésicos ou a combinação analgésico com anti-inflamatório (Tabela 3).
A faixa etária não interferiu na percepção de dor (escala de dor; p=0,18), no
tempo de dor (p=0,43), efetividade da medicação (p=0,54) e prática da
automedicação (p=0,85).
Não houve correlação (Spearman, r < 0,1; p > 0,05) entre a escala de dor e
o tempo de dor relatado, independentemente do gênero. Também não houve
correlação entre a idade e a escala dor, mas houve correlação positiva fraca,
direta (r = 0,12) e significativa (p = 0,0066) entre a idade e o tempo de dor no
geral e particularmente nas mulheres, indicando que quanto maior a idade, maior
o tempo em que o paciente suporta a dor.
51
Tabela 3. Distribuição das variáveis escala de dor, efetividade do medicamento, tempo de dor,
automedicação e tipo de medicamento utilizado.
Faixa etária (em anos)
Fator Entre 18 e 24 Entre 25 e 50 Entre 51 e 80 Qui
Escala dor
nominala
Leve 1 (1,7%) 8 (2,6%) - 0,1822 Moderada 16 (27,1%) 89 (29,2%) 49 (40,2%)
Severa 42 (71,2%) 208 (68,2%) 73 (59,8%)
Tempo de dor
Até 2 dias 12 (20,3%) 53 (17,4%) 13 (10,7%)
0,4311
Entre 16 e 30 dias 6 (10,2%) 28 (9,2%) 16 (13,1%)
Entre 3 e 7 dias 32 (54,2%) 156 (51,1%) 62 (50,8%)
Entre 8 e 15 dias 9 (15,3%) 55 (18%) 26 (21,3%)
Maior que 30
13 (4,3%) 5 (4,1%)
A medicação foi efetiva?
Sim 12 (20,3%) 84 (27,5%) 37 (30,3%)
0,541 Não 7 (11,9%) 28 (9,2%) 7 (5,7%)
Parcialmente 31 (52,5%) 161 (52,8%) 67 (54,9%)
Não tomou 9 (15,3%) 32 (10,5%) 11 (9%)
Automedicação
Sim 34 (57,6%) 170 (55,7%) 62 (50,8%) 0,8501 Não 23 (39%) 123 (40,3%) 56 (45,9%)
Parcialmente 2 (3,4%) 12 (3,9%) 4 (3,3%)
Classificação
da medicaçãob
Analgésico 33 (55,9%) 139 (45,6%) 62 (50,8%)
-
Anti-inflamatório 4 (6,8%) 56 (18,4%) 15 (12,3%)
Analgésico/AI 6 (10,2%) 29 (9,5%) 25 (20,5%)
AI/antibiótico 4 (6,8%) 20 (6,6%) 2 (1,6%)
Antibiótico 2 (3,4%) 13 (4,3%) 2 (1,6%)
Analgésico/antibiótico
1 (1,7%) 10 (3,3%) 4 (3,3%)
Analgésico/AI/antibiótico
6 (2%) 1 (0,8%)
Nenhum 9 (15,3%) 32 (10,5%) 11 (9%)
a – Para o cálculo, foi considerada a soma entre leve e moderada.
b – Para o cálculo, foram consideradas as frequências cumulativas em 3 categorias: analgésicos,
anti-inflamatórios e antibióticos independentes de estarem associados ou não.
AI- Antiinflamatório
Teste estatístico – Qui-Quadrado.
52
5.2 Influência da eficácia da medicação e classe do medicamento mais
utilizado
A Tabela 4 mostra o perfil da amostra em função da frequência relativa da
medicação utilizada.
A dipirona foi o fármaco mais utilizado (243/50%, p<0,0001 entre dipirona
e paracetamol), seguido pelo paracetamol (99/20,4%) e pelo diclofenaco
(76/15,6%). Assim, a medicação mais utilizada pertencia à classe dos
analgésicos (AN) (48,1%,p<0,0001), seguida por anti-inflamatórios (AI) (15,4%).
Do total de pacientes entrevistados, 65,4% (318 pacientes) não fizeram uso de
AI. Dentre os AI, os derivados do ácido fenilacético (diclofenaco e congêneres)
foram mais utilizados que os demais (17,1%). A classe de antimicrobianos mais
utilizada foi a dos beta-lactâmicos (12,6%) e a amoxicilina o quarto medicamento
mais consumido (11,7%) entre todas as classes de fármacos, embora a maioria
absoluta da amostra não tenha relatado a utilização de antibióticos (AB) (86,8%).
No total, 108 pacientes fizeram uso de mais de uma medicação para o controle
de dor, seja ela a associação de AN/AI (60/12,3%), AB/AI (26/5,3%), AN/AB
(15/3,1%), AI/AN/AB (7/1,4%) (Tabela 4).
53
Tabela 4. Perfil da amostra em função da frequência relativa da medicação utilizada.
Variável Fator Total
(n=486) % p Teste
Medicação
dipirona 243 50 < 0,0001 dipirona x para
paracetamol 99 20,4 0,0564 dipirona e
parac x demais
diclofenaco 76 15,6
amoxicilina 57 11,7
nimesulida 46 9,5
cetoprofeno 29 6
ibuprofeno 11 2,3
ácido mefenâmico 7 1,4
cefalosporina 5 1
metronidazol 5 1
AAS 5 1
dexametasona 3 0,6
piroxicam 2 0,4
azitromicina 1 0,2
ciprofloxacina 1 0,2
naproxeno 1 0,2
meloxicam 1 0,2
nenhuma 52 10,7
Classes
Só analgésico 234 48,1 * 1 - analgésico
Só anti-inflamatório 75 15,4
2 - anti-inflamatório
Analgésico/AI 60 12,3
3 - antibiótico
AI/antibiótico 26 5,3
4 - Nenhum
Só antibiótico 17 3,5
Analgésico/antibiótico 15 3,1
Analgésico/AI/antibiótico 7 1,4
Nenhum 52 10,7
Classe analgésico
1-pirazolona 244 50,2 0,0002 1x2
2-não usou analgésico 170 35 < 0.0001 2x3
3-p-aminofenólico 93 19,1
4-salicilato 4 0,8
Classe anti-inflamatório
1-não usou AI 318 65,4 0,0066 1x2
2-ácido fenilacético 83 17,1 < 0,0001 2x3
3-sulfonanilida 45 9,3 0,1753 3x4
4-ácido propiônico 38 7,8
5-salicilato 5 1
6-corticóide 3 0,6
7-oxicana 3 0,6
Classe antibiótico
Não usou antibiótico 422 86,8 < 0,0001 1x2
beta-lactâmico 61 12,6 < 0,0001 2 x resto
Imidazol 5 1
54
macrolídeo 1 0,2
quinolona 1 0,2
A Figura 4 mostra a relação entre grupo a que pertencia o medicamento e
sua eficácia em diminuir a dor. Não foram observadas diferenças
estatisticamente significantes (Qui-quadrado, p=0,9337) entre analgésicos e anti-
inflamatórios, mas houve proporcionalmente maior (p=0,0041) relatos de falha
quando foram utilizados antimicrobianos.
Figura 3. Eficácia da medicação segundo a classe de
fármaco utilizada.
Antibiótico- sim 29,2%, não 24,6%, parcialmente 46,1%;
Anti-inflamatório- sim 33,3%, não 9,5%, parcialmente 57,1%;
Analgésico- sim 30,1% não 8,9%, parcialmente 61,1%.
A Tabela 5 mostra a comparação entre a eficácia da medicação prescrita
com a automedicação. A comparação (Qui-Quadrado) entre ―sim‖ e ―não‖
0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0
An a lg é s ic o
An ti- in fla m a tó r io
An tib ió tic o
M e d ic a ç ã o fo i e f ic a z ( f re q u ê n c ia re la t iv a - % )
s im n ã o p a rc ia lm e n te
2 9 .2 %
3 3 .3 %
3 0 .1 %
4 6 .1 %
5 7 .1 %
6 1 .1 %
2 4 .6 %
9 .5 %
8 .9 %
55
revelou que não houve diferenças estatisticamente significantes (p=0,3215)
entre as proporções.
Tabela 5. Eficácia das medicações em função da automedicação.
Automedicação
Sim (n=266) Não (n=202)
Parcialmente (n=18)
A medicação foi efetiva?
Sim 81 (30,5%) 47 (23,3%) 5 (27,8%)
Não 28 (10,5%) 10 (5%) 4 (22,2%)
Parcialmente 157 (59%) 93 (46%) 9 (50%)
Não tomou - 52 (25,7%) -
56
5.3 Influência da intensidade e do tempo de dor
Para análise da influência da dor, foi observado:
a intensidade da dor sobre o tempo que o paciente suporta a dor
até o atendimento e o tempo que está consumindo a medicação;
a intensidade da dor em função do tempo de dor, tipo de
medicação, da efetividade da medicação, da automedicação e do
motivo pela demora na procura de atendimento;
tempo de dor em função das variáveis- medicação, efetividade da
medicação, automedicação e motivo da demora na procura de
atendimento.
A Figura 5 mostra a influência do nível de dor sobre o tempo em que os
pacientes relatou ter sentido dor (Fig 5A) e sobre o tempo em que tomou a
medicação (Fig 5B).
Não houve diferenças estatisticamente significantes entre os níveis de dor
considerando o tempo de dor relatado (Kruskal-Wallis, p=0,1665) e o tempo de
uso da medicação (p=0,4492).
57
Figura 4. Influência do nível de dor sobre: (A) o tempo (mediana e desvio
interquartílico) de dor relatado (B) e tempo no qual o paciente utilizou a
medicação.
A Tabela 6 mostra a distribuição relativa de algumas variáveis em função
do nível de dor.
Não houve diferenças estatisticamente significantes (Qui-quadrado) entre
os níveis de dor considerando o tempo de dor (p=0,1459), a utilização ou não de
automedicação (p=0,2266) e as razões que motivaram a demora na procura pelo
atendimento (p=0,9009) (Tabela 6).
Em relação à medicação utilizada, quando observada dor de intensidade
moderada (98/63,6%) ou severa (214/66,3%) a medicação mais utilizada foi a
classe dos analgésicos (p=0,0017). Entretanto, houve maior frequência de
utilização de medicamentos por pacientes que relataram dor severa do que nos
demais (Tabela 6).
Já em relação à efetividade, a maioria relatou que o fármaco foi
parcialmente eficaz em aliviar a dor, deixando o local/região e o dente ainda
sensível (moderada- 44,2%, severa- 58,5%). Além disso, a frequência de
le v e m o d e ra d a s e v e ra
0
Te
mp
o d
e d
or
(em
dia
s)
7
1 4
2
9
5
1 2
1 6A
le v e m o d e ra d a s e v e ra
0Te
mp
o d
e m
ed
ica
çã
o (
em
dia
s)
7
1 4
2
9
5
1 2
1 6
B
58
pacientes que relataram que a medicação utilizada não foi efetiva também foi
maior naqueles com dor severa (34/10,5%) (Tabela 6).
Os motivos mais frequentemente relatados para justificar a demora na
procura de atendimento pelos pacientes que apresentaram as maiores
intensidades de dor foram: não encontrou dentista que fizesse o atendimento
(moderada- 21,4%, severa- 21,7%), achou que a dor iria passar (moderada-
22,1%, severa- 21,1%) e falta de tempo (moderada-21,4% e severa- 18,9%)
(Tabela 6).
59
Tabela 6. Intensidade de dor em função das variáveis: tempo, medicação,
efetividade, automedicação e motivo da demora na procura por atendimento.
Leve (n=9)
Moderada (n=154)
Severa (n=323)
Qui
Tempo de dor
Até 2 dias 3 (33,3%) 19 (12,3%) 56 (17,3%)
0,1459
Entre 3 e 7 dias 4 (44,4%) 82 (53,2%) 164 (50,8%)
Entre 8 e 15 dias 2 (22,2%) 35 (22,7%) 53 (16,4%)
Entre 16 e 30 dias - 11 (7,1%) 39 (12,1%)
Maior que 30 - 7 (4,5%) 11 (3,4%)
Medicação
Analgésico 4 (44,4%) 98 (63,6%) 214 (66,3%)
0,0017 Anti-inflamatório 4 (44,4%) 30 (19,5%) 89 (27,6%)
Antibiótico 3 (33,3%) 13 (8,4%) 49 (15,2%)
Nenhum 2 (22,2%) 26 (16,9%) 24 (7,4%)
A medicação foi efetiva?
Sim 5 (55,6%) 52 (33,8%) 76 (23,5%)
0,0095 Não - 8 (5,2%) 34 (10,5%)
Parcialmente 2 (22,2%) 68 (44,2%) 189 (58,5%)
Não tomou 2 (22,2%) 26 (16,9%) 24 (7,4%)
Automedicação
Sim 3 (33,3%) 80 (51,9%) 183 (56,7%)
0,2266 Não 6 (66,7%) 71 (46,1%) 125 (38,7%)
Parcialmente - 3 (1,9%) 15 (4,6%)
Motivo
Não encontrou CD 1 (11,1%) 33 (21,4%) 70 (21,7%)
0,9009
Iria melhorar sozinho 1 (11,1%) 34 (22,1%) 68 (21,1%)
Sem tempo 2 (22,2%) 33 (21,4%) 61 (18,9%)
Medo 1 (11,1%) 8 (5,2%) 11 (3,4%)
Não sabia (0%) 4 (2,6%) 6 (1,9%)
Outro 4 (44,4%) 42 (27,3%) 107 (33,1%)
A tabela 7 mostra a distribuição das variáveis em função do tempo de dor
relatado pelos pacientes.
De uma forma geral, não houve diferenças estatisticamente significantes
(Qui-quadrado, p=0,4496) entre os diferentes tempos de dor (dias) relatados em
relação ao uso de medicação. Entretanto, houve maior tendência em relatar
eficácia da medicação (p=0,0353) naqueles com dor entre 3 e 7 dias (72/28,8%)
quando comparados aqueles com dor de até 2 dias (12/15,4%). No entanto, 134
60
pacientes (53,6%) relataram que a medicação foi parcialmente eficaz no período
de 3 a 7 dias (Tabela 7).
A automedicação foi mais utilizada independentemente do tempo em que o
paciente sentiu dor, mas aqueles com dor entre 8 e 15 dias utilizaram
proporcionalmente menos (p=0,0147) automedicação do que aqueles que
relataram entre 3 e 7 dias e até 2 dias (Tabela 7).
Os motivos alegados para demora na procura não diferiram significativamente
entre os tempos (p=0,9043). O medo não foi relatado como um fator mais
relevante para evitar ir até um dentista, independente do tempo que o paciente
sentiu dor (n=20) (Tabela 7).
61
Tabela 7. Avaliação do tempo de dor de acordo com a medicação, efetividade
da medicação, automedicação e motivo da demora na procura de tratamento.
Dor (em dias)
até 2 (n=78) 3 a 7
(n=250) 8 a 15 (n=90)
16 a 30
(n=50)
> 30
(n=18)
Medicação
Analgésico (AN) 48 (61,5%) 162 (64,8%) 57 (63,3%) 35 (70%) 14
(77,8%)
Anti-inflamatório
(AI) 16 (20,5%) 96 (38,4%) 36 (40%) 18 (36%) 2 (11,1%)
Antibiótico (AT) 9 (11,5%) 35 (14%) 12 (13,3%) 6 (12%) 3 (16,7%)
Nenhum 14 (17,9%) 24 (9,6%) 7 (7,8%) 7 (14%) -
A
medicação
foi efetiva?
Sim 12 (15,4%) 72 (28,8%) 29 (32,2%) 13 (26%) 7 (38,9%)
Não 10 (12,8%) 20 (8%) 6 (6,7%) 5 (10%) 1 (5,6%)
Parcialmente 42 (53,8%) 134 (53,6%) 48 (53,3%) 25 (50%) 10
(55,6%)
Não tomou 14 (17,9%) 24 (9,6%) 7 (7,8%) 7 (14%) -
Auto-
medicação
Sim 50 (64,1%) 146 (58,4%) 39 (43,3%) 25 (50%) 6 (33,3%)
Não 28 (35,9%) 96 (38,4%) 45 (50%) 21 (42%) 12
(66,7%)
Parcialmente - 8 (3,2%) 6 (6,7%) 4 (8%) -
Motivo
Achou que a dor
passaria sozinha 15 (19,2%) 63 (25,2%) 16 (17,8%) 9 (18%) -
Sem tempo 11 (14,1%) 54 (21,6%) 18 (20%) 10 (20%) 3 (16,7%)
Não encontrou CD 15 (19,2%) 47 (18,8%) 22 (24,4%) 12 (24%) 8 (44,4%)
Medo 3 (3,8%) 10 (4%) 4 (4,4%) 2 (4%) 1 (5,6%)
Outro 34 (43,6%) 66 (26,4%) 30 (33,3%) 17 (34%) 6 (33,3%)
Não soube
responder - 10 (4%) - - -
AN=analgésico; AI=anti-inflamatório; AT=antibiótico
62
63
6 DISCUSSÃO
Este estudo teve como principal objetivo avaliar os fatores relacionados
com a dor odontogênica em pacientes que procuram o Plantão de Urgências da
FOP-UNICAMP, no intuito correlacionar estas variáveis com a percepção de dor
de origem dental.
Rekola et al. (1993) sugere que a dor é o sintoma mais comum para
procurar um serviço de saúde. A dor de origem dental representa um dos
maiores motivos da procura de um serviço de atendimento odontológico (Jaafar
et al., 1989, Petersen et al., 2000, Ekanayake et al., 2001, Riley e Gilbert, 2001,
Tamietti et al., 2012).
No presente estudo foi observado que o gênero feminino apresenta maior
procura por atendimento odontológico de urgência, corroborando com os
estudos de Sousa (1996), Teixeira (1999) e Nusstein e Beck (2003). As
mulheres têm mostrado procurar atendimento mais prontamente que homens
também quando se trata de dor orofacial crônica (Dao e LeReshe, 2000) e, além
disso, abordam um estilo de vida mais saudável e melhores cuidados com a
saúde oral que homens (Keogh et al.,2000, Futura et al.,2011). Logo, é esperada
a mesma preocupação quando se trata de dor aguda ou dor de origem dental.
Como houve mais mulheres (68,3%) que homens (31,7%) neste
levantamento procuramos observar a influência do gênero nas diferentes
variáveis analisadas. Há um consenso que homens e mulheres, tendem a ter
uma resposta diferente a diversas experiências, entre elas a dor (Fillingim,
64
2000). As diferentes percepções são baseadas em distintas bases socioculturais
(ex. idade, etnia, história familiar), psicológicas (ex. ansiedade, depressão) e
biológicas (ex. genética, hormônios, mecanismos endógenos de modulação de
dor) (Wiensenfeld-Halin, 2005, Bartley e Fillingim, 2013). Apesar de alguns
estudos relatarem que a dor (independente da sua origem) não apresenta
diferença entre gênero (Andersson et al.,1993, Bassols et al.,1999, Edwards et
al., 2003), ou é observada mais em homens (Chia et al., 2002) ou em mulheres
(Averbush e Katzper, 2000, Wiensenfeld-Halin, 2005, Yadav et al.,2014), há
sugere na direção de consentir que as mulheres sentem mais dor que os
homens.
Fatores psicológicos, humor, experiências passadas de dor, o papel social
de cada gênero, influências entre gerações (genética), fatores familiares,
hormonais e ainda, anatômicos, parecem assumir certa importância nas
respostas de dor dos diferentes gêneros (Fillingim, 2000; Wiensenfeld-Halin,
2005).
Na Odontologia, mulheres relatam a dor em maior intensidade que os
homens (Dao e LeReshe, 2000, Riley e Gilbert, 2001, Bartley e Fillingim, 2013)
além de apresentar menor tolerância a estímulos dolorosos (Keogh et al., 2000).
Em relação a dor odontogênica, os medicamentos como analgésicos e
AINES tendem a ter eficácia relativa para o controle de dor até a procura de
atendimento profissional (Cohen et al, 2009). Neste levantamento
epidemiológico observamos mais mulheres relatando maior consumo destes
65
medicamentos e menor alívio de dor quando comparado aos homens assim
como observado por Nusstein e Beck (2003) e Cohen et al (2009).
Além da maior percepção de dor, no presente estudo também foi
observado uma maior porcentagem de relatos sobre a ineficácia da medicação
por parte das mulheres, corroborando com Nusstein e Beck (2003). É relatado
que mulheres formam o grupo que mais utiliza medicamentos (Laukkanen et al.,
1992, Nusstein e Beck, 2003), principalmente com a idade mais avançada e em
decorrência de sintomas associados a depressão (Rozenfeld et al,2008, Santos
et al.,2013).
Estudos em animais e em humanos (Kavaliers e Innes, 1987, Lipa e
Kavaliers, 1990, Mogil et al., 1993, Kest et al., 2000, Wiesenfeld- Hallinz, 2005)
reportam que homens têm melhor resposta analgésica através mecanismos
endógenos de modulação (percepção e inibição) da dor do que mulheres. Além
disso, há uma menor tendência nos homens em reportar a dor (Robinson et al.,
2001). O fator sociocultural sobre os papéis de cada gênero na sociedade é um
forte indício destas respostas frente a dor (Bartley e Fillingim, 2013). Ainda
podemos sugerir que, uma vez a entrevista ter sido conduzida por uma mulher,
há uma tendência natural de menos homens reportarem dor, uma vez que
socialmente é mais aceito a mulher reclamar ou sentir dor (Bartley e Fillingim,
2013).
Neste levantamento, houve uma maior quantidade de pacientes na faixa
entre 25 e 50 anos de idade (considerada a parte da população
economicamente ativa) (Hafner et al., 2013) e também entre 51 e 80 anos que
66
procuraram o atendimento com mais de uma semana. Segundo a correlação de
Spearman, quanto maior a idade, maior o tempo que o paciente suporta a dor.
Bassols et al. (1999) observaram que a dor de origem dental diminui conforme a
idade aumenta. Apesar de não compor como dado deste estudo, pacientes
idosos tendem a praticar o uso da polifarmácia (uso de vários medicamentos
simultaneamente) (Santos et al., 2013), ato que poderia ajudar no controle de
dor ou até mesmo no mascaramento da doença levando a maior demora na
procura por atendimento (Mosegui et al., 1999, Read et al., 2014). As alterações
do sistema sensorial que acompanham a senescência como o declínio sensorial
progressivo, aceito como parte natural do envelhecimento, mudanças
morfológicas em número, densidade e localização dos receptores também
podem contribuir para que os idosos apresentem um maior limiar de dor
(Thornbury e Mistretta, 1981). Ainda, a dificuldade de locomoção (meio de
transporte), principalmente dos pacientes na faixa etária entre 51 e 80 anos, até
um local para atendimento pode ser considerado um fator para o maior tempo de
espera até a procura de atendimento.
Góes (2001) observou que a dor de dente é o tipo de dor mais comum
entre as dores orofaciais, para as quais a prática da automedicação é bastante
popular.
A automedicação tem sido relatada com uma alternativa aos cuidados
tradicionais de saúde. No caso específico do Brasil, a automedicação funciona
como um complemento ao sistema de saúde (Lyra-Júnior et al., 2003), além de
apresentar raízes culturais dessa prática. Silva et al. (2005) analisaram os
67
critérios para escolha da medicação no caso dos pacientes que se
automedicaram e observaram resultados como: 25,86% por indicação de
parentes, 14,7% oriundas de receitas antigas para tratar o mesmo sintoma, 19%
por indicação do balconista da farmácia, 11,2% após terem visto uma
propaganda, 4,31% por indicação do farmacêutico e 25% por conta própria, sem
motivo exato.
A alta prevalência da automedicação para casos de dor de origem dental
aponta para uma necessidade de maior controle dos riscos desta prática. Neste
estudo, 55,4% da amostra fez uso de algum medicamento para o controle da dor
sem prescrição, corroborando com Sousa (1996) (40% para controle da dor de
origem dental), Silva et al. (2005) (79,4%), Araújo-Júnior e Vicentini (74,72%) e
Tamietti et al., (2012) (81,7%) que mostram uma grande prevalência de
automedicação na população brasileira. Segundo Tamietti et al.(2012), a
automedicação foi mais alta nos casos de pulpite (86,8%) e abscessos
periapicais (84,7%). Ainda, nos casos de automedicação, a maioria dos
pacientes adquiriu os medicamentos em farmácias (41,4%) ou já tinha a
medicação na em casa (31,9%).
A percepção cultural de que para cada enfermidade há uma medicação,
podem auxiliar nessa prática e sugerem que a automedicação no Brasil pode
estar associada a carências e hábitos da população (Arrais et al., 1997). O
aumento da demanda ao sistema público de saúde e a falta de tempo para um
diagnóstico e atendimento apropriados (Silva et al., 2008) pode fazer com que o
paciente se automedique até conseguir atendimento. Além disso, a
68
automedicação pode levar ao mascaramentos de doenças e dificuldades no
diagnóstico correto das enfermidades (Read et al.,2014).
Neste levantamento, os pacientes mais velhos fizeram mais uso de
analgésicos ou da combinação de analgésico com anti-inflamatório, prescritos ou
não. Em relação aos índices de automedicação, estes dados corroboram com os
estudos de Bortolon et al. (2008) e Oliveria et al. (2012), nos quais idosos
fizeram maior consumo de analgésicos, antipiréticos e antiinflamatórios. A
automedicação, juntamente com a polifarmácia por indicação médica nesses
pacientes, está ligada a maior risco de efeitos adversos, interações
medicamentosas, toxicidade e mascaramento de doenças nesses indivíduos
(Mosegui et al.,1999)
Assim como a automedicação, a prescrição errônea de medicamentos
são os principais agentes causadores de intoxicações e reações adversas
(Tierling et.al., 2004). A prescrição e uso de medicamentos na Odontologia
devem ser por curto período de tempo, como coadjuvante ao tratamento, uma
vez que nessa especialidade o mais importante é a remoção da causa da dor e
ou infecção (Andrade, 2014).
É importante compreender que, o medicamento de venda livre não é
sinônimo de isenção de efeitos indesejáveis. A toxicidade causada pelo
consumo de medicamentos de venda livre ocorre com frequência, uma vez que
a maioria dos pacientes não é esclarecida de que o aumento da dose para
obtenção de melhores resultados não traz mais benefícios a partir do momento
69
que se atinge a dose teto, e que nesse momento o risco de toxicidade é
aumentado (Kearns e Leeder, 1998, Silva et al., 2005).
O uso abusivo de medicamentos de venda livre ou até mesmo da
associação de diferentes classes de fármacos (observada neste estudo) sem a
orientação ou prescrição de um profissional de saúde tem sido motivo de
preocupação por agências reguladoras de saúde, como o FDA nos Estados
Unidos, a ANVISA no Brasil e a EMEA (European Medicines Evaluation Agency)
na Europa, alertando para a toxicidade com recomendações a respeito da
toxicidade associada ao uso do uso de AINES e de altas doses de paracetamol,
de forma inadvertida (Bastiani et al., 2005).
É possível observar na prática da automedicação que analgésicos e anti-
inflamatórios são consumidos em uma maior frequência (Arrais et al., 1997,
Bastiani et al., 2005), como observado neste estudo (AN- 48,9% e AI-15,5%), na
tentativa de aliviar os sintomas da dor de forma a evitar ou demorar a procura de
um dentista (Preshaw, 1994, Mason, 1997, Souaga et al., 2000, Wynn, 2004).
No entanto, 65,8% dos pacientes não fizeram uso de AINES para controle
de dor. Ainda que um grande percentual o utilize isolado ou combinado, tanto
para automedicação quanto para a prescrição, observarmos que foi optado na
maioria dos casos para o uso de analgésicos nos casos de dor odontogênica.
Isto deve-se provavelmente ao seu menor valor de mercado e fácil acesso nas
prateleiras das farmácias, muitas vezes sem a necessidade de pedir para o
balconista.
70
Dentre os analgésicos, a dipirona sódica foi a medicação mais utilizada.
Este fármaco é o mais consumido na terapêutica brasileira (Gazeta Mercantil,
2001) e o medicamento de preferência em 50% dos hospitais públicos em São
Paulo (Benseñor, 2001). Além disso, tem sido relatado como o analgésico de
escolha e mais consumido para tratamento da dor em diferentes faixas etárias
(Oliveira et al., 2012, Silva et al., 2005, Arrais et al., 2007). Seu maior consumo
deve-se por ser de fácil aquisição, barato e eficaz para controle de dor de
intensidade leve e moderada (Edwards e McQuay, 2002) ou até mesmo dor
moderada a severa (Derry et al., 2014). Os resultados desta revisão (Derry et
al.,2014) sugere que a administração via oral de 500 mg de dipirona tem um
efeito similar a uma dose de 400 mg de ibuprofeno para o tratamento de dor
moderada a severa.
Tamietti et al. (2012) observaram que a dipirona foi utilizada sozinha ou
combinada em 33,33% (26,43% sozinha), o paracetamol por 8,04% e o
diclofenaco por 8,62% ambos isolados para controle da dor de origem dental
(pulpite e abscessos periapicais) (n=174).
Apesar da grande polêmica gerada em torno na dipirona, por apresentar
maiores riscos de agranulocitose, a ANVISA convocou em 2001 um encontro
para discussão e esclarecimento do uso deste analgésico. O ―Painel
Internacional de Avaliação da Dipirona‖ (Brasil, 2005), considerou que este
analgésico apresenta baixos riscos para discrasias sanguíneas e que os efeitos
adversos e toxicidade não são maiores que outros fármacos da mesma classe.
71
O padrão de utilização de medicação para controle da dor, com
prevalência da opção pela dipirona, mostra ainda que a decisão da ANVISA de
manter esse analgésico no Brasil não foi equivocada, uma vez que a mesma
apresenta um bom resultado para o controle de dor ainda que, no presente caso,
parcialmente, e ainda possui efeitos colaterais menores ou semelhantes a outros
fármacos da mesma classe (ANVISA, 2001). Ainda com relação à maior
preferência da população pela dipirona e considerando seu baixo custo, o
presente estudo mostra a necessidade de avaliação deste medicamento dentro
do contexto do controle da dor pós-operatória, em endodontia e em outras
especialidades da Odontologia. Isso se faz necessário, uma vez que, pelo fato
desse fármaco não ser aprovado para uso nos Estados Unidos,
consequentemente periódicos com visibilidade mundial não demostram na
publicação de estudos envolvendo a dipirona, havendo assim número reduzido
de avaliações a esse respeito e que são de interesse particular para a
Odontologia no Brasil.
Apesar de ser o medicamento mais consumido no Brasil, a dipirona não
se encontra dentro dos medicamentos essenciais para a Organização Mundial
de Saúde (1992) e está proibido em muitos países, como por exemplo os EUA.
Desta forma, observa-se um perfil mundial para o maior consumo do
paracetamol, segunda medicação mais consumida pelo levantamento deste
estudo.
Estudos clínicos para o controle da dor de origem dental mostram que o
paracetamol apresenta resultados mais satisfatórios quando associado a um
72
outro AINES (Menhinick et al., 2004 Modaresi et al, 2006, Mehrvarzfar et al.,
2012) e, em estudos para verificar o aumento da eficácia anestésica em
pacientes com pulpite irreversível não apresenta vantagens no seu uso (Ianiro et
al.,2007, Li et al., 2012). Neste estudo, a classe dos analgésicos quando
utilizada em monoterapia apresentou eficácia parcial no controle da dor antes do
atendimento.
Em relação ao uso de AINES, observa-se que o diclofenaco foi o mais
utilizado. No Brasil, em relação à prática de automedicação, o diclofenaco é
amplamente consumido para controle da dor, entre os AINES adquiridos sem
prescrição (Arrais et al., 1997- 53%, Abraão et al., 2009- 79%). Entretanto,
alguns estudos têm mostrado pouca eficácia com sua utilização (Negm, 1989,
Prasanna, 2011). Tamietti et al. (2012) apontaram os altos índices de efeitos
colaterais do uso deste AINES, salientando a sua combinação com a
amoxicilina, na qual o diclofenaco interfere na biodisponibilidade do
antimicrobiano (Begamashi et al., 2006).
Apesar de não apresentarem 100% de eficácia para diminuir ou evitar dor,
estudos clínicos mostram que medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios
possuem um papel coadjunvante ao tratamento (Menhinick et al.,2004, Barron et
al, 2004, Hargreaves e Abboutt,2005, Modaresi et al.,2006, Noronha et al.,2009,
Poshapski et al.,2009, 2011, Li et al.,2012, Mehrvarzfar et al.,2012, Shahi et
al.,2013, Nalamachi et al.,2014).
O uso de analgésicos, em monoterapia, apresenta melhores efeito para
controle de dor leve. A combinação de medicamentos analgésicos e AINES, tem
73
apresentado melhor resultado para controle de dor (moderada ou severa). Esta
combinação de fármacos com diferentes locais de ação, tempo de latência e
duração tem apresentado um efeito sinérgico e tende a aumentar a eficácia no
controle da dor (ex; paracetamol associado a um AINES) (Mehlisch,2002,
Becker, 2010). Como no presente estudo foi observada maior proporção da
prática da monoterapia (uso de somente analgésico ou somente AINES) para
controle de dor de intensidade moderada e severa, foi possível observar que a
mesma não foi totalmente eficaz. Por outro lado, ressalta-se o fato de não haver
diferença estatisticamente significante entre a medicação prescrita ou consumida
por conta própria sendo ela a monoterapia ou com o consumo de mais de um
fármaco. A importância de esmiuçar as possibilidades do porquê da eficácia
parcial da medicação, nos remete a necessidade de haver um diagnóstico e
tratamento nos casos de dor de origem dental, não sendo viável somente o
controle desta doença com a farmacoterapia.
Num total de 13,2% dos pacientes relatam a utilização de antibióticos
associado ou não a um outro fármaco. Este baixo índice deve-se provavelmente
à dificuldade de obtenção de antibióticos desde 28/11/2010, quando a venda dos
mesmos no Brasil passou a ser controlada (Agência Nacional de Vigilância
Sanitária- Resolução da Diretoria Colegiada- RDC n° 44, de 26 de Outubro de
2010), na tentativa de reduzir o uso abusivo e a incidência de resistência
bacteriana. Ainda, não há evidências na literatura que antimicrobianos sejam
capazes de controlar a dor, a dor a percussão ou diminuir a quantidade de
analgésicos consumida nos casos de pulpite (Matthews et al.,1994, Keenan et
74
al.,2006). Da mesma forma, neste estudo pode-se observar que os
antimicrobianos não foram eficazes para o controle de dor de origem dental,
independente do diagnóstico, quando comparados aos analgésicos ou anti-
inflamatórios.
No total de 18 pacientes (3,7%) relataram que uma das medicações para
controle de dor foi receitada (em geral o antibiótico) e outra foi tomada por conta
própria (já que a medicação receitada não foi eficaz). Com a restrição da venda,
há um consenso na redução da prescrição de antibióticos visando a priori um
diagnóstico preciso para avaliar a real necessidade de usar o antimicrobiano. Há
uma relação direta entre uso e resistência bacteriana e há evidência de que a
prescrição errônea na Odontologia deve-se normalmente a um erro de
diagnóstico ou a falta dele. O antibiótico não é capaz de controlar a dor de
origem odontogênica, principalmente nos casos de inflamação e, mesmo nos
casos de infecção é questionada sobre sua eficácia no controle somente da
sintomatologia dolorosa (Nagle et al., 2000, Keenan et al., 2006, De Paula,
2014). Além disso, segundo De Paula e colaboradores (2014), o número de
prescrições é substancialmente menor quando o paciente recebe tratamento do
que quando comparado aqueles que não tiveram qualquer atendimento clínico.
Apesar de não compor os dados deste estudo, para a maioria dos
pacientes que relataram o uso de antibióticos e que receberam prescrição
medicamentosa, a mesma foi prescrita por um profissional em estabelecimento
da rede pública de saúde, sem qualquer tipo de diagnóstico ou tratamento.
Ressalta-se que o uso de antibióticos está indicado apenas para os casos em
75
que há sinais de disseminação sistêmica da infeção ou nos casos de profilaxia
antibiótica (Wilson et al.,2007), dependendo do procedimento a ser realizado.
O paciente procura o dentista para alívio da dor decorrente de uma
inflamação ou infecção causada na maioria das vezes pela doença cárie
(Estrela, 2001). A inflamação da polpa, confinada a paredes inextensíveis
(dentina) é incapaz de ser revertida para um estado de normalidade apenas com
o farmacoterapia, sem a atuação local para remoção da causa. Logo, por
aumento de pressão local, neoformação nervosa (brotamento), liberação de
mediadores químicos que causam a neurodegradação, não restritos apenas ao
local inflamado, tornam quase que impossível reverter o processo apenas com o
uso de medicamentos (Najjar et al., 1977, Henry et al., 2009).
Ainda em relação a eficácia das medicações, a obtenção de dados sobre
quantidade (em números) de medicamentos usados, principalmente nas últimas
24 horas, posologia e dosagem, apesar de não ser escopo deste levantamento,
ainda mais pela dificuldade em se obter essas informações, podem de certa
forma também estar relacionadas a eficácia, eficácia parcial ou não eficácia das
medicações usadas ou descritas nestes estudo.
Apesar de este estudo ter avaliado somente dores de origem dental, pode-
se observar que a maioria dos pacientes que apresentaram dor odontogênica
tinham uma intensidade de dor moderada a severa que, em acordo com Pak e
White (2011) que observaram que a dor pré-operatória é caracterizada por ser
de intensidade moderada podendo extrapolar para intensidade de dor severa.
76
Além da intensidade de dor, neste levantamento, os pacientes demoraram
em média até uma semana para procurar atendimento, controlando a dor com
ou sem o auxílio de fármacos. Segal (1984) e O’Keefe (1976) observaram que
cerca de 60% dos pacientes que procuraram plantões de urgência odontológicos
estavam com dor de intensidade moderada a severa. Ainda, Segal (1984)
relatou que dos pacientes com dor, 89% estavam com dor há mais de uma
semana. Nusstein e Beck (2003) observaram que pacientes com sintomatologia
oriunda da necessidade de tratamento endodôntico (casos de pulpite ou
necrose) esperavam em média de 4 a 9 dias para procurar atendimento e
Dummer et al. (1980) observaram que os pacientes esperavam mais de 3 dias.
A variação no tempo de espera observada neste estudo pode ser explicada
períodos ou fases em que a condição patológica (oriunda da polpa e periápice)
se encontra (ex, pulpite reversível, irreversível, necrose e abscesso). Segundo
Dummer et al. (1980), a dor aumenta conforme aumenta a severidade da
condição patológica do tecido pulpar. Nos casos de pulpite irreversível, a dor
pode ser intermitente, causada por estímulos de calor e frio, o que faz com que o
paciente suporte melhor a dor (Nusstein e Beck, 2003). Já nos casos de
abscesso, a dor de origem perriradicular, ou mesmo a dor de origem periodontal
(abscesso periodontal), tende a ser mais constante e prolongada, fazendo com
que a procura por atendimento ocorra mais rapidamente (Nusstein e Beck,
2003). Ainda, pode-se supor que muitos destes pacientes apresentam um perfil
psicológico abalado com dificuldades ou mesmo restrições nas suas atividades
quotidianas como alimentação e sono por causa da dor (Dummer et al.1980).
77
Esta somatória resulta numa menor tolerância à dor (Nusstein e Beck, 2003) e,
possivelmente, numa menor eficácia da medicação pelo processo de
sensibilização gerado ao longo dos dias. Para os pacientes que relataram dor há
30 dias ou mais, pode-se inferir que a patologia de origem dental apresentava
inicialmente uma condição reversível (controlada eficazmente pela medicação) e
com o decorrer do tempo e do avanço da doença sem resolução, esta condição
passou a ser irreversível e não mais solucionada com a farmacoterapia.
Os altos índices de consumo de medicação parecem ter relação direta
com a intensidade de dor. De fato, Rothwell (1970) em estudo com 500
pacientes que procuraram atendimento no Hospital Dental de Manchester,
observou que a incidência da automedicação estava relacionada com a
intensidade da dor. Como no presente estudo a maior parte dos pacientes
apresentaram dor moderada ou severa, consequentemente é esperado maior
consumo de medicamentos. Tamietti et al. (2012) observaram um maior
consumo de medicação nos casos de pulpite, variável associada ao maior índice
de automedicação.
Nusstein e Beck (2003) observaram que cerca de 80% dos pacientes com
dor moderada a severa de origem endodôntica tomaram alguma medicação para
controle de dor, observando 62% a 65% de alívio dos sintomas. Tamietti et al.
(2012) observaram que 60,3% colocaram algo no dente para alívio da dor e
79,3% ingeriram algum tipo de medicação, e destes, 52,3% relataram graus
variados de alívio da dor (n=174). Walton e Fouad (1992) reportaram que
apenas 18% dos pacientes estavam tomando algum tipo de medicação para
78
controle da dor até o atendimento. Neste levantamento, a maioria dos pacientes
apresentou dor moderada ou intensa independente do diagnóstico inicial, sendo
que 89,3% (n=434) dos pacientes tomaram alguma medicação para controle da
dor e 27,4% (n=133) relataram eficácia no alívio da sintomatologia e, ainda,
53,3% (n=259) alívio parcial. Estas diferenças de percentuais entre os estudos
podem ser relacionados às diferentes metodologias, diferenças nos grupos ou
variáveis avaliadas e períodos de observação. Por exemplo, no estudo de
Walton e Fouad (1992) foram incluídos pacientes sem dor.
Ainda que de forma parcial, estudos clínicos têm demonstrado que a
farmacoterapia (via oral ou injeção local) apresenta um papel coadjuvante
importante no controle da dor, principalmente nos casos de dor instalada
(Negm,1989, Menhinick et al.,2004, Barron et al, 2004, Hargreaves e
Abboutt,2005, Modaresi et al.,2006, Ianiro et al.,2007, Noronha et al.,2009,
Poshapski et al.,2009, Oleson et al.,2010, Aggarwal et al, 2010, 2011, Li et
al.,2012, Mehrvarzfar et al.,2012, Shantiaee et al.,2012, Shahi et al.,2013,
Nalamachi et al.,2014).
Mesmo com o tratamento, nos casos de dor prévia, há expectativa de dor
pós-operatória. Isto porque um processo inflamatório já iniciado, quando
interrompido (pelo tratamento em si), tente a reduzir nas primeiras 24 horas,
reduzindo substancialmente após 2 dias (Pasqualini et al., 2012). É observado,
em alguns estudos sobre dor pós-operatória, que mesmo após o debridamento
dos canais radiculares, em casos de necrose ou pulpite irreversível, há presença
de dor, que sofre redução após 3 dias (Nist et al.,2001, Walton e Fouad, 1992).
79
Durante este período pós-operatório estes pacientes ainda apresentam dor ou
desconforto e alguns ainda com necessidade de medicação. Logo, neste
levantamento apesar de não ter sido avaliada a dor após o atendimento, mas
somente a avaliação da condição pré-operatória do paciente, não era esperado
um grande percentual de alívio somente com o uso da medicação sem ter
havido atendimento.
Não foi possível apresentar um motivo principal para que os pacientes
demorassem para procurar atendimento. Entre os dados não relatados
(definidos neste estudo como outros) temos o fato de morar em outra cidade,
dificuldades de locomoção, desconhecimento do plantão na faculdade, sem
condições financeiras para pagar um tratamento, estava aguardando para ser
chamado para atendimento na faculdade, já passou por outro dentista que não
resolveu ou não atendeu ou apenas prescreveu medicação e já foi em um
dentista, mas continua com dor. Estes dados são similares aos dados obtidos no
levantamento nacional (PNAD, 2008) acerca dos motivos da demora na procura
por atendimento, juntamente com os outros motivos relatados (medo, achou que
iria passar sozinho, foi até o posto próximo a sua casa mas não havia dentista
para resolver o problema dele).
Analisados em conjunto, os resultados obtidos nessa pesquisa mostram
que os pacientes que procuram o atendimento de urgência da FOP, ou seja, um
serviço de atendimento público, apresentam, em sua maioria, dor de intensidade
moderada a severa, com duração aproximada de 3 a 7 dias e para a qual estão
fazendo uso de medicação, geralmente dipirona ou paracetamol.
80
Os resultados desse estudo mostram a necessidade de informação aos
pacientes sobre a evolução de problemas de origem dental não tratados,
evitando sofrimento desnecessário e uso excessivo de medicação. Ainda,
mostra a necessidade de educação continuada dos cirurgiões-dentistas no
sentido de que a prescrição medicamentosa não pode estar desacompanhada
do diagnóstico e que a intervenção clínica é fundamental, constituindo a
terapêutica medicamentosa apenas um suporte ou alternativa ao procedimento
profissional.
81
7 CONCLUSÃO
Dentro dos limites deste estudo, conclui-se que:
O paciente procura por atendimento odontológico de urgência em até uma
semana após o primeiro episódio de dor e que a sua dor de origem dental
é caracterizada por ter uma intensidade moderada a severa, para a qual o
controle unicamente medicamentoso, receitado ou não, apresenta eficácia
parcial;
Houve maior procura pelo atendimento do gênero feminino, o qual
reportou maior intensidade de dor e menor eficácia da medicação;
A classe de medicamentos mais utilizada foi o analgésico, com maior
preferência pela dipirona usada sozinha ou combinada;
A prática da automedicação em pacientes com dor odontogênica é
comum.
82
83
REFERÊNCIAS
1. [IBGE] fundação IBGE. Pesquisa nacional por amostra de domicílios
(PNAD). Rio de Janeiro, 1998.
2. Abbott PV, Hume WR, Pearman JW. Antibiotics and endodontics. Aust
Dent J 1990;35(1):50-60.
3. Abraão LM, Simas JMM, Miguel TLB. Incidência da automedicação e uso
indiscriminado de medicamentos entre jovens universitários. Lins , 2009.
4. Acuna A. Health for all. The role of selfmedication. Sxth General Assembly
of the World Federation of Proprietary Medicine Manufactures
(Proceedings), Otawa, Canadá, 1981, 2-4.
5. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria
Colegiada-RDC n° 44, de 26 de Outubro de 2010.
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/sngpc/Documentos2012/RDC%2020%202
011.pdf?jornal=1&pagina=174&data=01/07/2010.
6. Aggarwal V, Singla M, Kabi D. Comparative evaluation of effect of
preoperative oral medication of ibuprofen and ketorolac on anesthetic
efficacy of inferior alveolar nerve block with lidocaine in patients with
irreversible pulpitis: a prospective, double-blind, randomized clinical trial. J
Endod. 2010 36(3):375-8.
7. Aggarwal V, Singla M, Rizvi A, Miglani S. Comparative evaluation of local
infiltration of articaine, articaine plus ketorolac, and dexamethasone on
anesthetic efficacy of inferior alveolar nerve block with lidocaine in patients
with irreversible pulpitis. J Endod. 2011 ;37(4):445-9.
84
8. Ahlquist ML , Franzen OG : Infl ammation and dental pain in man . Endod
Dent Traumatol 1994;10(5):201-9.
9. Al-Haroni M, Skaug N. Incidence of antibiotic prescribing in dental practice
in Norway and its contribution to national consumption. J Antimicro
Chemothera 2007;59(6):1161-6.
10. Andersson HI, Ejlertsson G, Leden I, Rosenberg C. Chronic pain in a
geographically de®ned general population: studies of differences in age,
gender, social class, and pain localization. Clin J Pain1993;9(3):174-182.
11. Andrade ED. Terapêutica medicamentosa em Odontologia. Artes Médicas
3a Edição 2014 pag, 47-48/50.
12. Andrade MP. Aspectos atuais do uso da dipirona no tratamento da dor.
Prática Hospitalar 2005;40(ANO VII):111-118.
13. Anvisa, 2005. Disponível em:
http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2005/210205.html
14. Araújo-Júnior, JC, Vicentini, GE. Automedicação em adultos na cidade de
Guairaçá - PR. Arq. Ciênc. Saúde Unipar, Umuarama, 2007;11(2):83-88.
15. Arrais PSD, Coelho HLL, Batista MCDS, Carvalho ML, Righi RE, Arnau JM.
Perfil da automedicação no Brasil. Rev Saúde Pública 1997;31(1):71-7.
16. Bailey E, Worthington HV, van Wijk A, Yates JM, Coulthard P, Afzal Z.
Ibuprofen and/or paracetamol (acetaminophen) for pain relief after surgical
removal of lower wisdom teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2013 12;12
85
17. Barnes PM, Powell-Griner E, McFann K, Nahin RL. Complementary and
alternative medicine use among adults: United States, 2002. Adv Data
2004;27(343):1-19.
18. Barron RP, Benoliel R, Zeltser R, Eliav E, Nahlieli O, Gracely RH. Effect of
dexamethasone and dipyrone on lingual and inferior alveolar nerve
hypersensitivity following third molar extractions: preliminary report. J
Orofac Pain. 2004;18(1):62-8.
19. Bartley EJ, Fillingim RB. Sex differences in pain: a brief review of clinical
and experimental findings. Br J Anaesth 2013;111(1):52-8.
20. Bassols A, Bosch F, Campillo M, Canellas M, Banos JE. An epidemiological
comparison of pain complaints in the general population of Catalonia
(Spain). Pain 1999;83(1):9-16.
21. Bastiani A, Cavalcanti L, Silveira KL Limberger JB. O Uso Abusivo De
Medicamentos. Disciplinarum Scientia. Série: Ciências da Saúde, Santa
Maria2005;6(1):27-33.
22. Battellino RJ, Bennun fr. Nivel de información y conducta
farmacoterápeutica de los odontólogos, 1990. Rev Saude Publ
1993;27(4):291-99.
23. Begamashi CC, Motta RHL, Franco GCN, Cogo K, Montan MF, Ambrosano
GMB. Effect of sodium diclofenac on the bioavailability of amoxicillin. Int J
Antimicrob Agents 2006; 27(5):417-22.
24. Benseñor IM. To use or not to use dipyrone? Or maybe, Central Station
versus ER? That is the question. Sao Paulo Med J. 2001;119(6):190-1.
86
25. Bessone F. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: What is the actual risk of
liver damage? World J Gastroenterol. 2010; 16(45):5651-61.
26. Blieden M, Paramore LC, Shah D, Ben-Joseph R. A perspective on the
epidemiology of acetaminophen exposure and toxicity in the United States.
Expert Rev Clin Pharmacol. 2014;7(3):341-8.
27. Bortolon PC, Medeiros EFF, Naves JOS, Karnikowski MGO, Nóbrega
OT. Análise do perfil de automedicação em mulheres idosas
brasileiras. Ciência & Saúde Coletiva 2008;13(4):1219-1226.
28. Bricks SLF. Analgésicos, antitérmicos e antiinflamatórios não hormonais:
Toxicidade- Parte I. Pedriatria 1998;20(2):128-136.
29. bula paracetamol-
http://www.ache.com.br/Downloads/LeafletText/234/BU_PARACETAMOL_
AGO2012.pdf).
30. Byers MR : Dynamic plasticity of dental sensory nerve structure and
cytochemistry . Arch Oral Biol 1994;39 ( Suppl ): 13S-21S.
31. Castilho LS, Paixão HH, Perini E. Prescrição de medicamentos de uso
sistêmico por cirurgiões dentistas. Rev Saude Publ 1999;33(3):287-294.
32. Castro HC, Aguiar MLP, Geraldo RB, Freitas CC, Alcoforado LF, et al.
Automedicação: entendemos o risco? Infarma 2006, 18(9/10):17-20.
33. Chandrasekharan NV, Dai H, Roos KL et al - COX-3, a cyclooxygenase-1
variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs:
Cloning, structure, and expression. Proc Natl Acad Sci U S A 2002;
99(21):13926–13931.
87
34. Chate RA, White S, Hale LR, Howat AP, Bottomley J, Barnet-Lamb J,
Lindsay J, Davies TI, Heath JM. The impact of clinical audit on antibiotic
prescribing in general dental practice. Dent J. 2006 Nov 25;201(10):635-41.
35. Chia YY, Chow LH, Hung CC, Liu K, Ger LP, Wang PN. Gender and pain
upon movement are associated with the requirements for postoperative
patient-controlled iv analgesia: a prospective survey of 2, 298 Chinese
patients. Can J Anesth 2002; 49(3): 249–55.
36. Chrischilles EA, Lemke JH, Wallace RB, Drube GA. Prevalence and
characteristics of multiple analgesic drug use in an elderly study group. J
Am Geratr Soc 1990;38(9):979-984.
37. Cleeland CS, Ryan KM. Pain assessment: global use of the Brief Pain
Inventory. Ann Acad Med Singapore. 1994;23(2):129-38.
38. Cohen LA, Bonito AJ, Akin DR, Manski MS, Macek MD, Edwards RR,
Cornelius LJ. Toothache pain: behaviour impact and self-care strategies.
Spec Care Dentist 2009;29(2):85-95.
39. Cohen LA, Harris SL, Bonito AJ, Manski RJ, Masek MD, Edwards RR,
Cornelius LI. Coping with toothache pain: a qualitative stuy of low-income
persons and minorities. J Public Health Dent 2007;67(1):28-35.
40. Collins SL, Moore RA, McQuay HJ. The visual analogue pain intensity
scale: what is moderate pain in millimeters? Pain 1997;72: 95-7.
41. CTV News, 2013 (Intoxicação por medicamentos) : ,
http://www.ctvnews.ca/health/tylenol-adding-bold-new-warning-to-bottles-
sold-in-u-s-1.1433312#ixzz32HEWYFmM.
88
42. Dao TTT, LeReshe L. Gender diferences in pain. J Orofac Pain
2000;14(3):169-84.
43. Davies NM, Anderson KE. Clinical pharmacokinetics of diclofenac.
Therapeutic insights and pitfalls. Clin Pharmacokinet. 1997;33(3):184-213.
44. De-Paula KB, Silveira LS, Fagundes GX, Ferreira MBC, Montagner F.
Patient automedication and professional prescription pattern in an urgency
service in Brazil. Bras Oral Res, 2014;28(1):1-6.
45. Del Fiol, F.S., Mattos-Filho, T.R., Groppo, F.C. Resistência Bacteriana
Revista Brasileira de Medicina, 2000;57(10):1129-1140.
46. Dionne RA : Additive analgesic effects of oxycodone and ibuprofen in the
oral surgery model . J Oral Maxillofac Surg 1999; 57(6): 673-8.
47. Dummer PM, Hicks R, Huws D. Clinical signs and symptoms in pulp
disease. Int Endod J 1980;13(1):27-35.
48. Edwards JE, McQuay HJ.Dipyrone and agranulocytosis: what is the risk?
Lancet. 2002;360(9344):1438.
49. Edwards RR, Augustson E, Fillingim RB. Differential relationships between
anxiety and treatment-associated pain reduction among male and female
chronic pain patients. Clin J Pain 2003; 19(4): 208–1.
50. Ekanayake L, Weerasekare C, Ekanayake N.Needs and demands for
dental care in patients attending the University Dental Hospital in SriLanka.
Int Dental J 2001;51(2):67-72.
51. Estrela C. Dor Odontogênica. 13 Série EAP. APCD; Artes Médicas , divisão
odontológica 2001, pág.4.
89
52. European Medicines Evaluation Agency. Assessment report for Nimesulide
containing medicinal products for systemic use. 2012.
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_docum
ent/Nimesulide_31/WC500125574.pdf. Acesso em 29/08/2014.
53. FDA 2014. (http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm394916.htm).
54. Fillingim RB. Sex, gender and pain: a biopsychosocial framework. In
Fillingim RB (ed). Sex, Gender and Pain. Seattle: IASP Press, 2000:1-4.
55. Fillingim RB. Sex, gender, and pain: women and men really are different.
Curr Rev Pain. 2000;4(1):24-30.
56. Fouad AF, Rivera EM, Walton RE. Penicillin as a supplement in resolving
the localized acute apical abscess. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 1996;81(5):590-5.
57. Fox J , et al : Incidence of pain following one-visit endodontic treatment .
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1970; 30(1):123-30.
58. Gedney JJ , Logan H , Baron RS : Predictors of short-term and long-term
memory of sensory and affective dimensions of pain . J Pain 2003;4(2):47-
55.
59. Gilbert GH, Duncan P, Earls JL. Taking dental self-care to the extreme: 24-
month incidence of dental self-extrations in the Florida Dental Care study. J
Pub Health Dent 1998;58(2):131-4.
60. Glennon JP, Ng Y-L, Setchell DJ, Gulabivala K. Prevalence and factors
affecting postoperation pain in patients undergoing two-visit root canal
treatment. Int Endod J 2004; 37(1):29-37.Hargreaves KM, Cohen S.
90
Caminhos da polpa. Ed. Elsevier 10a Edição Rio de Janeiro, 2011 pag.
613,616,627.
61. Góes PSA. The prevalence, severity and impact of dental pain in Brazilian
schoolchildren. London: University of London 2001 (tese).
62. Gomes BPFA, Jacinto RC, Montagner F, Sousa ELR, Ferraz CCR. Analysis
of the Antimicrobial Susceptibility of Anaerobic Bacteria Isolated from
Endodontic Infections in Brazil during a Period of Nine Years. J Endod
2011;37(8):1058–1062.
63. Graham GG, Scott KF. Mechanism of action of paracetamol. Am J Ther
2005;12(1):46-55.
64. Graham GG, Davies MJ, Day RO, Mohamudally A, Scott KF. The modern
pharmacology of paracetamol: therapeutic actions, mechanism of action,
metabolism, toxicity and recent pharmacological findings.
Inflammopharmacology. 2013 Jun;21(3):201-32.
65. Graham GG, Day RO, Graudins A, Mohamudally A. FDA proposals to limit
the hepatotoxicity of paracetamol (acetaminophen): are they reasonable?.
Inflammopharmacology. 2010 Apr;18(2):47-55.
66. Green BL, Person S, Crowther M, Frison S, Shipp M, Lee P, Martin M.
Demographic and geographic variations of oral health among African
Americans. Comunity Dent Health, 2003;20(2):117-22.
67. Grosser T, Smyth EM, FitzGerald GA. Anti-inflammatory, antipyretic, and
analgesic agents; pharmacotherapy of gout. cap.34. p. 959-1004. In:
91
Brunton L. Goodman & Gilman´s the pharmacological basis of therapeutics.
12 ed. New York: McGraw-Hill, 2011.
68. Hafner MB, Zanatta J, Zotelli VLR, Batista MJ, Sousa MLR. Perception of
toothache in adults from state capitals and interior cities within the Brazilian
geographic regions. BMC Oral Health 2013, 13:35.
69. Hargreaves K , Troullos E , Dionne R : Pharmacologic rationale for the
treatment of acute pain . Dent Clin North Am 1987;31(4):675-94.
70. Hargreaves K, Abbott PV. Drugs for pain management in dentistry. Aust
Dent J. 2005, 50(4 Suppl 2):S14-22.
71. Hargreaves KM, Keiser K. New advances in the managment of endodontic
pain emergencies. J Calif Dent Assoc 2004, 32(6):469-73.
72. Harris G, Rollman GB. The validity of experimental pain measures. Pain
1983;17(4):369-376.
73. He Y.Y., Zhang B.X., Jia F.L. Protective effects of 2, 4
dihydroxybenzophenone against acetaminophen-induced hepatotoxicity in
mice. World Journal of Gastroenterology , 2011 17(21): 2663-2666.
74. Henry MA, Foley DB, Rzasa RS, Jonhson LR, Levinson SR. Sodium
channel expression and localization at demyelinated sites in painful humam
dental pulp. J Pain 2009; 10(7):750-758.
75. Hersh EV, Moore PA, Ross GL. Over-the-counter analgesics and
antipyretics: a critical assessment. Clin Ther. 2000;22(5): 500–548.
76. Holstein A , Hargreaves KM , Niederman R : Evaluation of NSAIDs for
treating post-endodontic pain . Endod Topics 2002;3 (1):3-13.
92
77. Howland RD, Mycek MJ. Farmacologia Ilustrada. Tradução Augusto
Langeloh, et al. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
78. http://www.who.int/medicines/areas/rational_use/en/.
79. Ianiro SR, Jeansonne BG, McNeal SF, Eleazer PD. The effect of
preoperative acetaminophen or a combination of acetaminophen and
Ibuprofen on the success of inferior alveolar nerve block for teeth with
irreversible pulpitis. J Endod. 2007 Jan;33(1):11-4.
80. Jaafar N, Razak IA, Zain RB. The social impact of oral and facial pain in an
industrial population. Ann Acad Med 1989;18(5):553-5.
81. Jena A, Shashirekha G. Effect of preoperative medications on the efficacy
of inferior alveolar nerve block in patients with irreversible pulpitis: a
placebo-controlled clinical study. J Conerv Dent 2013;16(2):171-74.
82. Jensen MP, Keefe FJ, Lefebvre JC, Romano JM, Turner JA. One- and two-
item measures of pain beliefs and coping strategies. Pain 2003;104(3):453–
69.
83. Juyol MH, Quesada JRB.Odontologia y automedicación: un reto actual.
Medicina Oral 2002; 7(5):344-7.
84. Kavaliers M, Innes D. Stress-induced opioid analgesia and activity in deer
mice: Sex and population differences. Brain Res. 1987;425(1):49- 56.
85. Keenan JV, Farman AG, Zbigniew Fedorowicz, Newton JT. A Cochrane
Systematic Review Finds No Evidence to Support the Use of Antibiotics for
Pain Relief in Irreversible Pulpitis. J Endod 2006; 32(2):87-92.
93
86. Keogh E, Hatton K, Ellery D. Avoidance versus focused attention and the
perception of pain: differential effects for men and women. Pain 2000;85(1-
2):225-30.
87. Kest B, Sarton E, Dahan A. Gender differences in opioid-mediated
analgesia: Animal and human studies. Anesthesiology. 2000;93(2):539-547.
88. Khan SA, Shah N, Williams R, Jalan R (2006) Acute liver failure: a review.
Clin Liver Dis 10(2):239–258.
89. Kikwilu EN, Masalu JR, Kahbuka FK, Senkoro AR. Prevalence of oral pain
and barriers to use emergency oral care facilities among adult Tanzanians.
BMC O ral Health 2008;28(8):1-7.
90. Kim K, Brar P, Jakubowski J, Kaltman S, Lopes E. The use of
corticosteroids and nonesteroidal antiinflamatory medication for the
management of pain and inflamation after third molar surgery: A review of
the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;
107(5): 630-40.
91. Kummer CL., Coelho TCRB. Antiinflamatório não esteroides inibidores da
cocloxigenase-2 (COX-2):aspectos atuais. Rev Bras Anestesiol
2002;52(4):498-512.
92. Lacerda JT, Simionato EM, Peres KG, Peres MA, Traebert J, Marcenes W.
Dor de origem dental como motivo de consulta odontológica em uma
população adulta. Rev Saúde Pública 2004;38(3):453-8.
93. Lader S. Practitioner 1965, 194:132-6.
94
94. Laukkanen P, Heikkinen E, Kauppinen M, Kaullinen M. Use of drugs by
non-institutionalized urban Finns born in 1904-1923 and the association of
drug use with the mood and self-rated health. Age Ageing 1992;21(5):343-
352.
95. Lewis MA. Why we must reduce dental prescription of antibiotics: European
Union Antibiotic awareness day. Br Dent J 2008;205(10):537-8.
96. Li C, Yang X, Ma X, Li L, Shi Z. Preoperative oral nonsteroidal anti-
inflammatory drugs for the success of the inferior alveolar nerve block
in irreversible pulpitis treatment: a systematic review and meta-analysis
based on randomized controlled trials. Quintessence Int. 2012;43(3):209-
19. Review.
97. Lincir I, Rosin-Grget K, Sutej I. Auto-medication of analgesics by dental
patients. Acta Stomatol Croat 2003; 37(3):356-7.
98. Lipa SM, Kavaliers M. Sex differences in the inhibitory effects of the NMDA
antagonist, MK-801, on morphine and stress-induced analgesia. Brain Res
Bull. 1990;24(4):627-630.
99. Lyra-Junior, DP, Oliveira, MAC, Barreto, RJR, Pereira, DTM, Oliveira, ATC,
Rocha, CE, Oliveira, AN, Barbosa, FS. Perfil Da Automedicação na
Farmácia-Escola Da UFPE. Infarma, 2003;15(1/3):72-74.
100. Macfarlane TV, Blinkhorn AS, Davies RM, Kincey J, Worthington HV.
Factors associated with health care seeking behaviour for orofacial pain in
the general population. Community Dental Health 2003;20(1):20-26.
95
101. Madan GA, Madan SG, Madan AD. Failure of alveolar nerve block:
exploring alternatives. J Am Dent Assoc 2002; 133(7):843-46.
102. Manski RJ, Moeller JF, Mass WR. Dental services: an analysis of utilization
over 20 years. JADA 2001;132(5):655-64.
103. Mason C, Porter SR, Madland G, Parry J. Early management of dental pain
in children and adolescents. J Dent 1997;25(1):31-34.
104. Matthews R, Scully C, Porter K, Griffiths M. An analysis of condition
presenting to a dental hospital emergency clinic. Health Trends
1992;24(4):126-128.
105. Meechan JG. Why does local anaesthesia not work everytime? Dent
Update 2005; 32(2):66-68, 70-62.
106. Mehrvarzfar P, Abbott PV, Saghiri MA, Delvarani A, Asgar K, Lotfi M,
Karamifar K, Kharazifard MJ, Khabazi H. Effects of three oral analgesics on
postoperative pain following root canal preparation: a controlled clinical trial.
Int Endod J. 2012;45(1):76-82.
107. Menhinick KA, Gutmann JL, Regan JD, et al. The efficacy of pain control
following non surgical root canal treatment using ibuprofen or a combination
of ibuprofen and acetaminophen in a randomized, double-blind, placebo-
controlled study. Int Endod J 2004;37(8):531-41.
108. Mogil JS, Sternberg WF, Kest B, et al. Sex differences in the antagonism of
swim stress-induced analgesia: Effects of gonadectomy and estrogen
replacement. Pain. 1993;53(1):17-25.
96
109. Mohammadi Z. Systemic and local applications of steroids in endodontics:
an update review. Int Dent J. 2009 Oct;59(5):297-304.
110. Mosegui GBG, Rozenfeld S, Veras RPV, Vianna CMM. Avaliação da
qualidade do uso de medicamentos em idosos. Rev Saúde Pública
1999;33(5):437-444.
111. Murrah VA, Merrry JMW, Little JW, Jasper MT. Compliance with guidelines
for management of dental school patients susceptible to infective
endocarditis. J Dent Educ 1987;51(5):229-232.
112. Nagle D, Al Reader, Beck M, Weaver J. Effect of systemic penicillin on pain
in untreated irreversible pulpitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Endod
2000;90(5):636-40.
113. Najjar TA, Newark NJ. Why can´t you achieve adequate regional
anesthesia in the ´resence of infection? Oral Surg Oral Pathol 1977; 44(1):
7-13.
114. Nalamachu S, Pergolizzi JV, Raffa RB, Lakkireddy DR, Taylor R Jr. Drug-
drug interaction between NSAIDS and low-dose aspirin: a focus on
cardiovascular and GI toxicity. Expert Opin Drug Saf. 2014;13(7):903-17.
115. Negm MM. Management of endodontic pain with nonsteroidal anti-
inflammatory agents: a double-blind, placebo-controlled study. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol. 1989;67(1):88-95.
116. Nist E, Reader A, Beck M, Weaver J. An evaluation of apical trephination on
postoperative endodontic pain in symptomatic necrotic teeth. J Endod
2001;27(6):415-23.
97
117. Noronha VR, Gurgel GD, Alves LC, Noman-Ferreira LC, Mendonça
LL, Aguiar EG, Abdo EN.Analgesic efficacy of lysine clonixinate,
paracetamol and dipyrone in lower third molar extraction: a randomized
controlled trial. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009 1;14(8):e411-5.
118. Nourjah P, Ahmad SR, Karwoski C, Willy M. Estimates of acetaminophen
(Paracetamol)-associated overdoses in the UnitedStates. Pharmacoepid
Drug Saf 2006 15(6):398–405.
119. Nusstein JM, Beck M. Comparison of preoperative pain and medication use
in emergency patients presenting with irreversible pulpits or teeth with
necrotic pulps. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2003;96(2):207-14.
120. O’Keefe EM. Pain in endodontic therapy: preliminary study. J Endod
1976;2(10):315-9.
121. Oleson M, Drum M, Reader A, Nusstein J, Beck M. Effect of preoperative
ibuprofen on the success of the inferior alveolar nerve block in patients with
irreversible pulpitis. J Endod. 2010;36(3):379-82.
122. Oliveira MA, Francisco PMSB, Costa KS, Barros MBA. Automedicação em
idosos residentes em Campinas, São Paulo, Brasil: prevalência e fatores
associados. Cad. Saúde Pública, 2012, 28(2):335-345.
123. OMS, 2007. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHASSA_WHA60-
Rec1/E/reso-60-en.pdf?ua=1#page=27.
124. OMS, 2007.
http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/delphi_study_pain_guidel
98
ines.pdf.
125. OMS, 2012. The Pursuit of Responsible Use of Medicines: Sharing and
Learning from Country Experiences.
http://www.who.int/medicines/areas/rational_use/en/.
126. Organização Mundial de Saúde – 51ª Assembléia Mundial de Saúde.
Resolução WHO 51.176, 1998
127. Owens RC Jr. An overview of harms associated with b-lactam
antimicrobials: where do the carbapenems fit in? Crit Care 2008;12:1–11.
128. Painel Internacional de avisos sobre o uso da Dipirona.
http://www.anvisa.gov.br/divulga/informes/relatoriodipirona2.pdf.
129. Pak JG, White SN. Pain prevalence and severity before, during and
after root canal treatment: a systematic review. J Endod
2011;37(4):429-38.
130. Pasqualini D, Mollo L, Scotti N, Cantatore G, Castellucci A, Migliaretti
G, Berutti E. Postoperative pain after manual and mechanical glide path: a
randomized clinical trial. J Endod 2012;38(1):32–6.
131. Pau A, Croucher R. Marcenes W. Determinants of perceived need for
dental pain medication. Community Dent Oral Epidemiol 2008;36(3):279-
286.
132. Paulo LG, Zanine AC. Automedicação no Brasil. Rev Med Bras 1988;
34(2):69-75.
99
133. Petersen PE, Aleksejuniene J, Christensen LB, Eriksen HM, Kalo I. Oral
health behavior and attitudes of adults in Lithuania. Acta Odontol Scand
2000;58:243-8.
134. Pinho AMS, Campos ACV, Ferreira E, Vargas AMD. Toothaches in daily
lives in Brazilian adults. Int. J. Environ. Res. Public Health 2012;9(8):2587-
2600.
135. Pochapski MT, Santos FA, de Andrade ED, Sydney GB. Effect of
pretreatment dexamethasone on postendodontic pain. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;108(5):790-5.
136. Prasanna N, Subbarao CV, Gutmann JL. The efficacy of pre-operative oral
medication of lornoxicam and diclofenac potassium on the success of
inferior alveolar nerve block in patients with irreversible pulpitis: a double-
blind, randomised controlled clinical trial. Int Endod J. 2011;44(4):330-6.
137. Preshaw PM, Meechan JG, Dood MD. Self-medication for the control of
dental pain: what are our patients taking? Dent Update 1994; 21(7):299-
301, 304.
138. Rainsford KD; Members of the Consensus Report Group on
Nimesulide.Nimesulide -- a multifactorial approach to inflammation and
pain: scientific and clinical consensus. Curr Med Res Opin. 2006;
22(6):1161-70.
139. Rang HP, Dale MM, Ritter JM. 2000 Farmacologia. Tradução Patrícia
Josephine Voeux. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
100
140. Recomendações ao usuário sobre o uso de AINES :
http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2005/210205.htm
141. Rekola KE, Keinanen-Kiukaanniemi S, Takala J. Use of primary health
services in sparsely populated country districts by patients with
musculoskeletal symptoms: consultations with a physician. J Epidemiol
Community Health 1993;47(2):153±157.
142. Riley JL, Gilbert GH, Heft MW. Health care utilization by older adults in
response to painful orofacial symptoms. Pain 1999; 81(1-2):67-75.
143. Riley JL, Gilbert GH. Orofacial pain symptoms: an interaction between age
and sex. Pain 2001;90(3):245-56.
144. Robinson ME, Riley JL III, Myers CD, Papas RK, Wise EA, Waxenberg
LA, Fillingim RB. Gender role expectations of pain: Relationship to sex
differences in pain. J Pain. 2001;2:251-257. Br J Anaesth 2013;111(1):52-8.
145. Rothwell PS. Self-medication for dental pain. Dent Pract Dent Rec 1970;
20(12):409-13.
146. Royal Society of Medicin. Resistant organisms: Global Impact of Care Ed.
DK HENDERSON and SB LEVY, New York. 3M Helathcare, 1997.
147. Rozenfeld S, Fonseca MJ, Acurcio FA. Drug utilization and polypharmacy
among the elderly: a survey in Rio de Janeiro City, Brazil. Rev Panam
Salud Publica. 2008;23(1):34-43.
148. Sachs D, Cunha FQ, Ferreira SH. Peripheral analgesic blockade of
hypernociception: activation of arginine/ NO/cGMP/protein kinase G/ATP-
sensitive K+ channel pathway. Proc Natl Acad Sci U S A.
101
2004;101(10):3680- 3685.
149. Santos TR, Lima DM, Nakatani AY, Pereira LV, Leal GS, Amaral RG.
Medicine use by the elderly in Goiania, Midwestern Brazil. Rev Saude
Publica. 2013;47(1):94-103.
150. Segal H. Duration and type of emergency patients. Gen Dent
1984;32(6):507-9.
151. Segura-Egea JJ, Valasco-Ortega E, Torres-lAGARES d, valesco-
Ponferrada MC, Monsalve-Guil l, Llamas-Carreras JM. Pattern of antibiotic
prescription in the management of endodontic infections amongst Spanish
oral surgeons. Int End J 2010;43(4):342-50.
152. Sessle BJ, Lavigne GJ, Lund JP, Dubner R. Dor Orofacial- da ciência
básica à conduta clínica—2010, Quintessence editora Ltda 2a Edição.
153. Shahi S, Mokhtari H, Rahimi S, Yavari HR, Narimani S, Abdolrahimi
M, Nezafati S. Effect of premedication with ibuprofen and dexamethasone
on success rate of inferior alveolar nerve block for teeth with asymptomatic
irreversible pulpitis: a randomized clinical trial. J Endod. 2013;39(2):160-2.
154. Shantiaee Y, Mahjour F, Dianat O. Efficacy comparison of periapical
infiltration injection of dexamethasone, morphine and placebo for
postoperative endodontic pain. Int Dent J. 2012;62(2):74-8.
155. Silva GMS, Almeida AC, Mello NRS, Oliveira RN, Oliveira TB, Pereira VNM,
Pinheiro RO. Análise da automedicaçãoo no município de Vassouras-RJ.
Infarma 2005;17(5/6):59-62.
102
156. Silva RA, Marques FD, Goes PSA. Fatores associados à automedicação
em dor de dente: análise a partir dos profissionais dos estabelecimentos
farmacêuticos da cidade de Recife, Pernambuco. Cien Saude Colet
2008;13 (supl.):697-701.
157. Silva T, Schenkel EP, Mengue SS. Nível de informação a respeito de
medicamentos prescritos a pacientes ambulatoriais de hospital
universitárioCad. Saúde Pública, 2000;16(2):449-455.
158. Slade GD. Epidemiology of dental pain and dental caries among children
and adolescentes. Commun Dental Health 2001;18(4):219-27.
159. Sociedade Brasileira do Estudo da Dor. Disponível em:
http://www.dor.org.br/publico/noticias?id=123 . Acesso em XX/XX/XXXX.
160. Souaga K, Adou A, Amantchi D, Kouame P, Angoh Y. Self medication
during orodental diseases in urban Ivory Coast. Odontostomatol Trop
2000;23(90):29-34
161. Souza VM. Automedicação em Odontologia. RGO 1996;44(6):327-329.
162. Stoller EP, Gilbert GH, Pyle MA, Duncan RP. Coping with tooth pain: a
qualitative study of lay management strategies and professional
consultation. Spec Care Dentist 2001;21:208–15.
163. Storm BL. Statins and over the conter availability. N Engl J Med 2005
;352(14): 1403-5.
164. Tambeli CH. Fisiologia Oral. Ed. Abeno: Odontologia essencial: parte
básica 2014 pag.39-51.
103
165. Tamietti MB, Martins MAP, Abreu MHNG, Castilho LS. Fatores associados
à automedicação em um serviço brasileiro de emergência odontológica.
Pesq Bras Odontoped Clin Integr 2012;12(1):65-69.
166. Thornbury JM, Mistretta CM. Tactile sensitivity as a function of age. J
Gerontol. 1981 Jan;36(1):34-9.
167. Tierling VL, Paulino MA, Fernandes LC, Schenkel EP, Mengue SS. Nível
de conhecimento sobre a composição de analgésicos com ácido
acetilsalicílico. Revista de Saúde Pública. São Paulo 2004;38(2):223-227.
168. Torneck CD. Areport of studies into changes in the fine structure of the
dental pulp in human caries pulpitis. J Endod 1981;7(1):8-16.
169. United States Food and Drug Administration. Acetaminophen information.
http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/informationbydrugclass/ucm165107.ht
m. Acesso em: 28/08/2014.
170. Walton R, Fouad A. Endodontic interappointment flare-ups: a prospective
study of incidence and related factors. J Endod1992;18(4):172-7.
171. Wells LK, Drum M, Nusstein J, Reader A, Beck M. Efficacy of Ibuprofen and
ibuprofen/acetaminophen on postoperative pain in symptomatic patients
with a pulpal diagnosis of necrosis. J Endod. 2011 Dec;37(12):1608-12.
172. WHO Normative Guidelines on Pain Management. Report of a Delphi Study
to determine the need for guidelines and to identify the number and topics
of guidelines that should be developed by WHO. Geneva June 2007.
173. Wiensenfeld-Hallin Z. Sex diferences in pain perception. Gender Medicine
2005;2(3):137-145.
104
174. Witte W, Stein C. Chapter 1- History, definitions and comptemporary
viewpoints. IASP guide to pain management in low-resource settings. 2010
Pag 3-7.
175. World Health Organization. Oral Health surveys: basic methods. 4 th ed.
Geneva: WHO;1997.
176. Wynn RL. Update on nonprescription pain relievers for dental pain. Gen
Dent 2004;54(2):94-97.
177. Yadav K, Sofat A, Gambhir RS, Galhotra V. J Nat Sci Biol Med.
2014;5(1):21-4. Dentin hypersensitivity following tooth preparation: A clinical
study in the spectrum of gender.
178. Yagiela JA, Neidle EA, Dowd F. Farmacologia e terapêutica para dentistas.
Editora Guanabara Koogan, 4a edição 2000 pag.266-67/289.
179. Yingling NM, Byrne BE, Hartwell GR. Antibiotic use by members of the
American Association of Endodontists in the year 2000: report of a national
survey. J Endod 2002;28(5):396–404.
180. Zelenakas K, Fricke JRJr, Jayawardene S, Kellstein D. Analgesic efficacy of
single oral doses of lumiracoxib and ibuprofen in patients with postoperative
dental pain. Int Clin Pract 2004;58(3):251-256.
105
Anexo 1- Certificado de Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa
106
107
Apêndice 1- Formulário
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
Ficha para levantamento do uso de medicações
Nome: __________________________________
Gênero ( ) Feminino ( ) Masculino
Idade _____ anos
Escala verbal de dor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Há quanto tempo está sentindo dor de
dente?
___________ dias
Qual medicação está tomando para dor de
dente?
_________________________
A dor passa com a medicação ? ( ) Sim ( ) Parcialmente ( ) Não
A medicação foi receitada por um médico? ( ) Sim ( ) Não
Há quantos dias está tomando a
medicação?
___________ dias
Razão pela demora da procura de uma profissional de saúde.
Não sei ( )
Medo ( )
Achou que ia passar ( )
Sem tempo ( )
Não achou dentista ( )
Outro ( )