Douleurs séquellaires après chirurgie pour cancer du sein
Dr Florence Dixmérias
Institut Bergonié – Bordeaux
Réseau Régional Douleur Basse Normandie - 25 juin 2010
1– Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. SOR Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte, mise à jour 2002. P21
• Conséquence de la tumeur dans environ 70 % des cas (métastases +++)
• Les thérapeutiques du cancer dans environ 20 % des cas
• (chirurgie-radiothérapie-chimiothérapie)
• Une cause intercurrente sans lien avec le cancer dans 10 % des cas
Etiologies des douleurs
Incidence de
douleur chronique
Incidence de douleur
sévère
Nb chir GB05-06
Nb chir USA1994
Nb chir France1996
Nb total chirurgie 7 125 000 22 629 000 5 614 000
Cholecystectomie 5-50% 51 000 667 000 95 300
Amputation 30-50% 5-10% 15 000 132 000
Chirurgie mammaire
20-30% 5-10% 18 000 131 000
Thoracotomie 30-40% 10% 666 000
Hernie inguinale 10% 2-4% 75 000 689 000
Chirurgie cardiaque 30-50% 5-10% 29 000 501 000
Césarienne 10% 4% 139 000 858 000
D’après Kehlet H. Lancet 2006 et Macrae W.A. Br J Anaesth 2008
Douleurs Chroniques Post-Opératoires10-50% après chirurgie
Prévalence des Douleurs Chroniques Post-Opératoires après chirurgie du sein
Gartner R. JAMA 2009
3253 questionnaires, 2 à 3 ans après chirurgie
Chirurgie pour cancer du sein (tumorectomie ou mastectomie avec GS ou curage axillaire) et traitement adjuvant (radiothérapie et/ou
chimiothérapie)
47% douleurs - 13% douleurs sévères- 39% douleurs modérées- 48% douleurs légères
58% d’anomalies sensitives ou dysesthésies ( creux axillaire 66%, bras 52%, sein 43%)
Facteurs associés aux douleurschroniques après chirurgie du sein
Gartner R. JAMA 2009
• Age jeune 18-39 ans
• Radiothérapie adjuvante
• Plus de risque de douleurs si curage vs GS
• Douleur quelque soit type de chirurgie
• Si mastectomie : plus de risque de douleur intense
ou modérée
• Plus d’anomalie sensitive si curage
• Douleur hors site (40%) augmente risque
Cadre des DCPO après chirurgie du sein pour cancer et littérature
Fréquence des douleurs MAIS
• Tableaux cliniques très hétérogènes
• Définitions différentes
• Modalités d’évaluation multiples
• Populations très hétérogènes
Après chirurgie du seinClassification des douleurs
Reconnue par l’IASP:– Douleurs aiguës post-opératoires
– Sein fantôme
– Syndrôme Douloureux Post Mastectomie SDPM (ou syndrôme douloureux post dissection axillaire)
– Scar pain
International Association for the Study of Pain. Task Force on Taxonomy. Classification of chronic pain : descriptions of chronic pain syndromes and definition of pain terms, 2nd ed. Seattle : IASP Press, 1994
Douleurs neuropathiques chroniques Après chirurgie du sein pour cancer
Jung B.F Pain 2003
Classification
• Douleur du sein fantôme• Névralgie intercostobrachiale (incluant SDPM)• Douleur de névrome (incluant douleur cicatrice)• Autre douleur (autre neuropathie)
Syndrôme Douloureux Post Mastectomie (SDPM)
• « une douleur chronique débutant immédiatement ou précocement après une mastectomie ou une tumorectomie affectant le thorax antérieur, l’aisselle et/ou le bras dans sa moitié supérieure.»
• Douleur complexe, invalidante dans 10% des cas.
• Séquelle chronique la plus fréquente de ce type de chirurgie
International Association for the Study of Pain. Task Force on Taxonomy. Classification of chronic pain : descriptions of chronic pain syndromes and definition of pain terms, 2nd ed. Seattle : IASP Press, 1994
Diagnostic SDPM (Critères de Watson CPN-Pain 1989) Niveau A
• Absence de maladie récurrente locale, après élimination
des autres causes de douleurs post-mastectomie
• Présence de douleurs à type de dysesthésies ipsilatérales à la
chirurgie localisée à la région thoracique et/ou à la région
axillaire et/ou à la partie supérieure et antéro-interne du bras.
• Persistance depuis 3 mois
• Allodynies et/ou hyperesthésie et/ou paresthésies.
Watson CPN, Evans RA, Watt VR. The post-mastectomy pain syndrome and the effect of topical capsaicin. Pain 1989 ; 38 : 177-187
Signe clinique à l’examen neurologique
Anesthésie 6,4%
Hypoesthésie au frottement 47,1%
Hypoesthésie à la pression 40%
Hyperesthésie 10%
Allodynie au frottement 29,3%
Allodynie à la pression 27,9%
Zone gâchette 15,0%
Localisation de la symptomatologie dans au moins une zone
Creux axillaire 66 ,67%
Sein (quadrant supéro-interne) 18,12%
Bras (face antéro-interne) 10,87%
Cicatrice 5 ,07%
Lymphoedème 37%
Description du SDPM -142 patientes
L’examen montre des anomalie de la sensibilité
Sévérité SDPM – Proposition Grade
• EN Brûlure: 0-10
• Nbre d’ADP: 1:1-5, 2: 5-10, 3: >10
• Surface allodynie: 1: circonscrite, 2: étendue, 3: majeure
• EN allodynie: 0-10
• Perturbation du sommeil: 0-3
• Perturbation de l’humeur: 0-5
• Perturbation de la QD vie: 0-5
Total sur 39
Grade 1 : Score inférieur ou égal à 15 SDPM légerGrade 2 : Score de 16 à 23 SDPM modéréGrade 3 : Score de 24 à 30 SDPM sévèreGrade 4 : Score supérieur à 30 SDPM intense
Objectif: quantifier la sévérité des SDPM
7 items:
Fréquence
Etude Critères Incidence
Smith WCS Mastectomie < 50 ans 65 %
Mastectomie > 70 ans 26 %
Stevens PE Mastectomie 20 %
Wallace MS Mastectomie 31 %
Dixmérias F Tum -Mastectomie + curage 46 % (29%)
Amichetti M Chirurgie pour cancer du sein 43 %
Entre 30 et 50 %
Macdonald L. Br J Cancer 2005 : 43% de SDPM A long terme (7-12 ans) : 52% persistance SDPM - Réduction QOL si SDPM
• 50 000 chirurgies du sein pour cancer / an en France
• 40 0000 Tumorectomies -mastectomies avec curage ou GS
Par an : 24000 Douleurs (47%) - 12 000 SDPM (30%)
• Patientes en rémission ou guéries et douloureuses
> >> patients en soins palliatifs douloureux
• Les douleurs en soins palliatifs représente une infime partie des douleurs
en cancérologie - 80% guérison et 400 patientes en soins palliatifs
Différence Douleur / Douleur en soins palliatifs
Seule une petite partie est prise en charge
SDPM = Douleur neuropathique
Une lésion de la 2ème branche inter-costo-brachiale est l’hypothèse la plus admise (niveau A).
SectionCompressionLésionHématome
SDPM et technique du ganglion sentinelle
L’ablation du ganglion sentinelle seul
limiterait significativement la survenue du syndrome Niveau A
– Miguel RM et Al. The Effect of Sentinel Node Selective Axillary Lymphadenectomy on the Incidence of Postmastectomy Pain Syndrome. Cancer Control 2001; 8:427-430
– Shrenk P et Al. Morbidity following Sentinel Lymph Node Biopsy versus Axillary Lymph Node Dissection for Patients with Breast Carcinoma.Cancer 2000; 88: 608-614
Rôle +++ du curage axillaire
Facteurs de risque
• Age jeune (niveau B2)
• Bas niveau socio culturel
• Taille tumorale (Niveau B2)
• Technique chirurgicale : durée du drainage, dissection axillaire,
complications (lymphocèle)
• Nombre de ganglions envahis
• Radiothérapie postopératoire ++
• Complications post-opératoires
• Variables psychologiques +++
anxiété trait (Niveau B1) - sd dépressif - alexythymie
• Douleur pré-opératoire - Intensité de la DPO
• Lymphoedème +++
Pathogénie complexe multi-factorielle (niveau B2)
Smith WCS, et al Pain 1999; 83:91-95. Miguel RM et al Cancer Control 2001; 8:427-430.
Facteurs postopératoires immédiats influencent aussi la survenue du SDPM
Facteurs aggravants Facteurs limitants
62% sur-utilisation du bras
59% massage forcé du bras
42% étirement
38% mouvements brusques
16% froid
14% habillage, temps- météorologie, stress, sudation
13% toux
11% manque de mouvement, pression sur le bras, station debout
prolongée
51% médications
49% repos
46% chaud
22% exercice
19% massage, bas de contention, clinostatisme
11% alcool, prière
3% glace
Niveau CWarmuth MA, et al Cancer 1998; 83:1362-1368.Carpenter JS, et al J Clin Epidemiol 1998;) 51:1285-1292.
Prise en chargeTraitement d’un SDPM
Antidépresseurs tricycliques posologie croissante
Amitryptiline : LAROXYLOu
Imipramine: TOFRANILOu
Clomipramine: ANAFRANIL
Antiépileptique posologie croissante :
Gabapentine: NEURONTINOu
Clonazépam: RIVOTRILOu
Pregabaline: LYRICA
Évaluation de la Tolérance et
efficacité à 1 mois
Zones gachettes ?non
EMLA localeVERSATIS
+- infiltration
Drainage lymphatique
Manuel20 séances minimum
1/2h par séance
oui
Evaluationpsychologique
Principes de prise en charge
• Grade 1: monothérapie + lidocaine + kiné
• Grade 2 à 4: bithérapie + kiné + psy
• Si le grade ne s’améliore pas, proposition de Bloc Paravertébral
Bloc Paravertébral
Résultats: score et grade SDPM10 patientes
393429241914940Diag 1 mois 2 mois 3 mois 4 mois 6 mois-BPV 1 mois 2 mois
sévère
intense
modéré
léger
Total score
• Fréquence des douleurs et du SDPM • Patientes guéries• Encore sous-estimées et mal connues
• Stratégie préventive– Informer les patientes des douleurs potentielles– Chirurgies les moins invasives : GS +++, sans redon ..– Drainage lymphatique précoce– Rechercher F de risques (psychologiques)– Réduire DPO
Conclusions
Conclusion
• Dépistage précoce (avant le 6ème mois)
– Trépied Interdisciplinnaire
médicament-psychologie-drainage– Intérêt prise en charge est précoce– Après 18 mois : prise en charge > 3 ans