¿ QUE HAY DE NUEVO EN EL TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA?Dr. EDUARDO USTA AGAMEZ.INTERNISTA-NEUROLOGO.
Barranquilla, sep. 3 2010.
ESTRUCTURAS SENSIBLES AL DOLORPiel y tejido
subcutáneo. Músculos, periostio y arterias extra craneales.
Ojos, oídos, nariz y senos para nasales.
Senos venososDuramadre , grandes
arterias.
Pares craneales II-III-V-IX- y X.
Raíces cervicales C2-C3-C4.
Meníngea media y temporal superficial.
CLASIFICACION•CEFALEAS
•
1. PRIMARIAS2. SECUNDARIAS3. NEURALGIAS CRANEALES
CEFALEAS PRIMARIAS
1. MIGRAÑAS2. CEFALEA POR TENSION3. CEFALEA EN RACIMOS Y OTRAS
TRIGEMINO-AUTONOMICAS
MIGRAÑA
Es un trastorno Neurovascular común, de carácter crónico y recurrente e incapacitante, con un componente genético, y caracterizado por ataques de cefalea intensa, alteración en la función autonómica, y en algunos pacientes precedidos por síntomas variados, conocidos como AURA.
MIGRAÑAS
1. Migraña sin aura2. Migraña con aura - con aura típica - prolongada - hemipléjica familiar - basilar - sin cefalea Oftalmopléjica Retiniana
MIGRAÑA SIN AURACRITERIOS
A.- Al menos 5 ataques que cumplan con B y D.
B.- Duración de 4 a 72 hs.C.- Se presenta por lo menos
con 2 de las siguientes características.
Dolor unilateral Pulsátil Moderado a severo Aumenta con actividad física.
D.- Con la cefalalgia, al menos uno de estos.
Nauseas y/o vómitosFoto o fono fobia.E.- Otros aspectos H. C. no sugiere cefalea
secundaria. Existencia de lesión
estructural no relacionada con la cefalea
Cephalalgia, 2004 Supl. 1
MIGRAÑA CON AURACRITERIOS
A.- Por lo menos 2 ataques que cumplan con B.
B.- Al menos una de las siguientes características.
Una o mas AURAS.Un AURA gradual
mayor a 4 minutos, mas de 2 en sucesión.
AURA menor a 1 hora.
El dolor aparece después del aura no mas de 1 hora
C.- no sea secundaria, y no haber lesión o no estar relacionada con la cefalea.
Cephalalgia,2004. Supl. 1
MIGRAÑAFISIOPATOLOGIA
TEORIAS.1. VASCULAR2. NEURONAL3. INFLAMACION NEUROGENICA4. INESTABILIDAD DE RECEPTOR DE
SEROTONINA5. ESTADO HIPERDOPAMINERGICO
FISIOPATOLOGIADonde se origina el dolor ?
Periféricos: activación de aferentes sensitivos en meninges, senos venosos y vasos- proceso inflamatorio estéril que produce sensibilización de receptores específicos y multimodales.
Centrales: menos bien conocidos, parecen iniciarse en la sustancia gris periacueductal, alcanzando el tálamo y la corteza sensitiva.
PROGRESION DE LA MIGRAÑA
1. Migraña episódica de baja frecuencia menos de 10 episodios por mes.
2. Migraña episódica de alta frecuencia de 10 a 14 episodios por mes
3. Migraña crónica mas de 15 episodios por mes
neurology, 2009; 72
Migraña progresión. Se establece con una frecuencia de 2,5%
por año.Factores de riesgo potenciales de progresión.1. Sobre peso.2. Estrés.3. Abuso de medicación – opiáceos y
barbitúricos-.4. Combinación de medicamentos. AINES pueden proteger contra la
progresión.
neurology,2009;72
Tratamiento.
1. Terapias farmacológicas y no farmacológicas.
2. Terapia preventiva.
Tratamiento del ataque agudo Manejo de cefalea crónica diaria Migraña crónica
MIGRAÑATRATAMIENTO
Tratamiento no medicamentoso1. Educación al paciente2. Cambios en el estilo de vida3. Alimentación, sueño, ejercicios4. Evitar factores estresantes- relajación -5. Evitar factores GATILLO CHOCOLATES,HELADOS,GASEOSAS
NEGRAS, CAFÉ, COMIDA CHINA, SALSAS, ENLATADOS, EMBUTIDOS.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
PREVENTIVO O PROFILACTICO
TRATAMIENTO DEL ATAQUE AGUDO
ANTIMIGRAÑOSOS ESPECIFICOSNO ESPECIFICOS
Migraña profilaxis
25% de los pacientes presenta abuso de analgésicos. utilizan analgésicos sencillos mas de 15 días por mes ó combinación de analgésicos por mas de 10 días.
2 episodios por mes no amerita profilaxis3 episodios por mes con mala respuesta al
tratamiento agudoMas de 5 episodios requiere profilaxis siempre. CMAJ,2010;abril20.
Profilaxis.
Primera línea Segunda línea Tercera línea
amitriptilina topiramato flunarizina
propanolol gabapentin pizotifeno
nadolol venlafaxina Divalproato
candesartan
lisinopril
Profilaxis.Consideraciones especiales Terapia apropiada
Hipertenso o cardiópata Propanolol, nadolol lisinopril,candesartan.
Insomnio Amitriptilina
Alteraciones del animo Amitriptilina, venlafaxina
Epilepsia Topiramato, divalproato, gabapentin
Embarazo o deseos de estarlo Sulfato de magnesio
Obesidad Topiramato
Intolerancia medicamentosa Rivoflavin, coenzima Q Б bloqueadores.
CMAJ,Abril20,2010
Ataque agudo antimigrañosos específicos
Derivados del ERGOT.Ergotamina y Dehidroergotamina
TRIPTANESSumatriptanZolmitriptanRizatriptanAlmotriptanNaratriptan
Triptanes.Mecanismo de Acción
Agonistas de la serotonina ( 5HT)Con alta afinidad por los receptores 5HT₁B Y D.
5HT1B post- sináptico, produce vaso constricción. 5HT1D pre sináptico bloquea la liberación de
sustancias vaso activas, de las neuronas trigeminales peri vasculares.
en el tallo bloquean neurotransmisores que activan neuronas de segundo orden que activan el tálamo.
Pueden activar sistemas descendentes de control del dolor.
NEJM, 2010;363.
Triptanes
VENTAJAS Y DESVENTAJASERGOTICOS 1. VENTAJAS Bajo costo, muchos años de experiencia.2 . DESVENTAJAS Farmacología compleja Errática farmacocinética Efecto vaso constrictor potente y sostenido-
ACV- Abuso y cefaleas de rebote.
Ventajas y DesventajasTRIPTANES.1. VENTAJAS Farmacología selectiva Simple y consistente farmacocinética Prescripción, eficacia, pocos efectos colaterales
y seguridad basados en la evidencia.2. DESVENTAJAS Alto costo Restricciones de su uso en migraña basilar y
enfermedad cardiovascular.
Analgésicos SALICILATOSACETAMINOFEN
AINES1. NAPROXEN2. IBUPROFENO3. KETOPROFENO-DESKETOPROFENO
Evidencias
ASA Y AINES SON TAN EFECTIVOS COMO LOS TRIPTANES.
1. Genaud G. Eur. Neurol. 2002;472. Dib M. Neurology,2002;583. Diener HC. Cephalalgia,2004;244. Saper J. Headache,2006;46
MANEJO DEL ATAQUE AGUDOCONSIDERACIONES
1. INICIAR CON ASA EFERVECENTE 1Gm O ACETAMINOFEN, SE PUEDE AGREGAR METOCLOPRAMIDA.
2. NAPROXENO 800 Mg3. Ketoprofeno 100 a 150 Mg.4. Desketoprofeno 25 Mg.
Ataque agudoSumatriptan 6 mg subcutáneos o 100 mg
oral Ergotamina.
Naproxeno 800 mg.KetoprofenoDesketoprofeno 25 mg
FUTUROTRIPTANES AVANCE IMPORTANTE-no siempre
son efectivos-EL IDEAL UN TARTAMIENTO QUE NO TENGA
EFECTOS VASCULARES- exclusivamente de acción neural-.
Bloqueadores de NEUROKININA 1 - sust. P-Bloqueadores de KAINATO Agonista del receptor de ADENOSINA 1Bloquear la síntesis de OXIDO NITRICO y los
efectos del PEPTIDO relacionado con el GEN DE LA CALCITONINA
gracias