Dr Jean Michel Garnier Dr Jean Michel Garnier
Polyclinique de l’AtlantiquePolyclinique de l’Atlantique
NouveautésNouveautés
dans le suivi du premier dans le suivi du premier trimestre de la grossessetrimestre de la grossesse
Nouveautés et mises à jour ….Nouveautés et mises à jour ….- Recommandations sur le suivi de grossesse
– HAS– CNGOF– URML– HCSP
Dépistages traditionnels : actualités
La consultation prénuptiale a disparu, place au conseil
préconceptionnel
Vaccinations (l’entourage aussi)
Nouvelles stratégies dans le dépistage des anomalies
chromosomiques
Mais aussi ….Mais aussi ….
Entretien individuel
Projet de naissance
Choix du lieu de naissance
Consultations addictologie
Consultations psychologie
Consultation diététique
Halde, ………….
Et encore ….Et encore ….
Supplémentations
Traitements préventifs (antécédent de RCIU)
Prévention allo immunisation rhésus
La consultation préconceptionnelle (1)La consultation préconceptionnelle (1)
Le plus souvent lors d’une consultation pour autre motif,
contraception, …..
Avant tout, donner une information loyale sur la fertilité de
la femme selon son âge, et ses facteurs de risques.
Fertilité de la femme selon l’âgeFertilité de la femme selon l’âge
Informations sur la grossesse,Informations sur la grossesse,
- de ses risques en général, en fonction du terrain, …
des possibilités de dépistage
des risques des toxiques : sensibilisation aux effets du
tabagisme, de la consommation d’alcool, de l’usage de
produits illicites et de médicaments tératogènes
des supplémentations à prévoir
La consultation préconceptionnelle (2)La consultation préconceptionnelle (2)
Le point sur les pathologies connues, en particulier chroniques (hypertension artérielle, diabète, épilepsie ..) et avis spécialisés si nécessaire
Le point sur les traitements en cours (CRAT)
Interrogatoire sur les risques génétiques et conseil génétique si nécessaire
Examen gynécologique
Frottis cervical de dépistage s’il date de plus de 2 à 3 ans
La consultation préconceptionnelle (3)La consultation préconceptionnelle (3)VaccinationsVaccinations
Vérifications des vaccins (Rubéole, mais aussi DT polio, et Coqueluche,…)
Vaccin anti-Coqueluche contre-indiqué pendant la grossesse
Mise à jour des vaccinations des membres de l’entourage familial:– enfant non à jour pour cette vaccination,– adulte n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au
cours des dix dernières années selon les modalités suivantes :- durant la grossesse pour le père, la fratrie- le cas échéant, l’adulte en charge de la garde du nourrisson pendant
ses six premiers mois de vie ;- le plus tôt possible après l’accouchement pour la mère
La consultation préconceptionnelle (4) La consultation préconceptionnelle (4) Folates en péri-conceptionnelFolates en péri-conceptionnel
Un mois avant le début de grossesse et tout le premier Un mois avant le début de grossesse et tout le premier trimestre :trimestre :
Acide folique 0,4 mg /jour– Pour toutes, 1 mois avant la conception– A risque: tabac, CO, alimentation pauvre en fruits et légumes– Pas de stock
Cas particuliers : 5mg /jour– Epilepsie– ATCD personnel ou familial d’AFTN– Obésité
Bilans à prescrire en préconceptionnelBilans à prescrire en préconceptionnel
- Groupe sanguin, deux déterminations dans le même laboratoire, (ABO, phénotypes rhésus complet et Kell) complété par une recherche d’agglutinines irrégulières
- Sérologies de la toxoplasmose et de la rubéole
- Sérologie VIH (expliqué et proposé)
La grossesse démarre …..La grossesse démarre …..
Première consultation de grossesse Première consultation de grossesse (avant 10 SA) selon la HAS (1)(avant 10 SA) selon la HAS (1)
Établir le diagnostic de grossesse ( Interrogatoire, examen clinique, béta-hCG quantitaif en cas de doute)
Dater la grossesse (Échographie précoce de datation dans les cas incertains)
Réaliser un examen clinique général et gynécologique (Prise de la pression artérielle, mesure de la taille, du poids, examen des seins, frottis cervical (si plus de 2 ans)
Recherche des facteurs de risque (pathologies chroniques , antécédent, ..)
Adaptation des traitements en cours
Prévoir la première échographie à 12 SA
Proposer le dépistage des anomalies chromosomiques fœtales (Marqueurs du 1er trimestre par dépistage combiné après l’échographie de 12 SA )
Prévenir les malformations du tube neural (jusqu’à 12 SA)
Première consultation de grossesse Première consultation de grossesse (avant 10 SA) selon la HAS (2)(avant 10 SA) selon la HAS (2)
Donner une information orale sur le suivi général de la grossesse (étayée par une information écrite disponible dans le carnet de maternité )
Alimentation et mode de vie, risques infectieux alimentaires, organisation des soins au sein d’un réseau périnatalité, droits et avantages liés à la maternité, examens de dépistage, sensibilisation aux effets du tabagisme, de la consommation, d’alcool, de l’usage de drogues et de médicaments tératogènes
Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées
Débuter l’élaboration d’un projet de naissance avec la femme enceinte ou le couple (à compléter lors de l’entretien individuel ou en couple du 1er trimestre et les séances de préparation à la naissance et à la parentalité)
Information sur le déroulement global de la grossesse, l’accouchement et la naissance, le calendrier des consultations prénatales (si datation certaine), l’adaptation possible des conditions de travail (médecin du travail), la durée du congé maternité, les droits sociaux liés à la grossesse, l’allaitement maternel, …….
Examens à prescrire lors de la première consultation
Supplémentations et grossesseSupplémentations et grossesse
Folates à poursuivre tout le 1ier trimestre
Iode– Besoins pendant grossesse : 100µg/j– Laits, œufs, produits de la mer– FDR carence :
• Grossesses rapprochées• Tabagisme• Régime, nausées
Fer– Correction si Hb < 11g/dl– L’anémie peut être délétère, pas la carence martiale– Régime riche en fer plus que traitement martial
Deuxième consultation (12 à 14 SA)(1)Deuxième consultation (12 à 14 SA)(1)
Après 12 SA pour disposer de l’échographie
Avant 13.6 SA pour prescrire le dosage des marqueurs sériques du 1° trimestre et être dans les délais pour établir la déclaration de grossesse (16 SA)
Deuxième consultation (12 à 14 SA) (2)Deuxième consultation (12 à 14 SA) (2)
Établir la déclaration de grossesse, (date présumée de début de grossesse fixée par l’échographie de 12 SA par convention)
Réaliser un examen clinique : Prise de la pression artérielle ; mesure du poids ; mesure de la hauteur utérine à partir du 4e mois ; si possible recherche des bruits du cœur foetal
Proposer le dépistage des anomalies chromosomiques fœtales (Marqueurs sériques du 1er trimestre).
Proposer systématiquement un entretien individuel ou en couple et rechercher d’éventuels facteurs de stress et toute forme d’insécurité (précarité, insécurité affective au sein du couple ou de la famille)
Expression des attentes et besoins de la femme et du couple ; repérage des situations de vulnérabilité, des signes de violence domestique et orientation vers un éventuel soutien spécialisé (PMI, social, psychologique, etc.) ou un réseau d’écoute, d’appui, d’accompagnement des parents ; informations sur les ressources de proximité ; liens sécurisants avec les partenaires du réseau périnatalité les plus appropriés
Conseiller la participation aux séances de préparation à la naissance et à la parentalité (collectives ou individuelles) en expliquant leurs objectifs.
Dépistage de la trisomie 21: Dépistage de la trisomie 21: Recommandation HAS Juin 2007Recommandation HAS Juin 2007
La HAS considère que la proposition de réalisation d’un diagnostic prénatal d’emblée pour les femmes de 38 ans et plus, sans offre de recours préalable au dépistage, n’est plus justifiée.
Les stratégies de dépistage permettent, en effet, d’obtenir, dans ces tranches d’âge, des taux de détection très élevés tout en assurant une diminution majeure des taux de prélèvements foetaux.
Prévalence de T21Prévalence de T2123 registres européens23 registres européens
Des nouvelles règles de bonne pratique ont Des nouvelles règles de bonne pratique ont
été fixées par l'arrêté du le 23 juin 2009 en été fixées par l'arrêté du le 23 juin 2009 en
matière de dépistage et de diagnostic matière de dépistage et de diagnostic
prénatals de la trisomie 21.prénatals de la trisomie 21.
----
Arrêté du 19 février 2010 relatif à Arrêté du 19 février 2010 relatif à
l’information et au consentement de la l’information et au consentement de la
femme enceinte en matière de diagnostic femme enceinte en matière de diagnostic
prénatal, venant compléter l’arrêté du 23 prénatal, venant compléter l’arrêté du 23
juin 2009juin 2009
Quelles que soient la politique de dépistage et les stratégies employées, seule l’analyse des chromosomes fœtaux permettra d’affirmer le diagnostic.
En France, en 2007 : En France, en 2007 :
. 834.000 grossesses
. 665054 dépistages séquentiels.
. 92799 amniocentèses, soit 11 % (16% en île de France)
Risque de l’amniocentèse Risque de l’amniocentèse évalué à 0.5 à 1%
Le dépistage combiné du 1ier trimestre a des
performances plus élevées avec moins de faux positifs.
Objectif : 5% de prélèvements foetaux
Le dépistage de la trisomie 21 repose désormais sur deux piliers :Le dépistage de la trisomie 21 repose désormais sur deux piliers :
La mesure de l’épaisseur de la clarté nucale
Les marqueurs sériques
La HAS recommande de proposer aux femmes enceintes un
dépistage combiné du 1er trimestre de la grossesse,
réalisé entre 11+ 0 et 13 + 6 SA, associant mesure de la
clarté nucale et dosage des marqueurs sériques du 1er
trimestre.
Les mesures de la clarté nucale et de la Les mesures de la clarté nucale et de la longueur cranio-caudale sont effectuéeslongueur cranio-caudale sont effectuées
entre 11 SA+ 0 jour et 13 SA + 6 jours soit de 45 mm à 84 mm de longueur cranio-
caudale.
Ce dépistage doit être assorti d’un programme d’assurance qualité dans le domaine de la mesure de la clarté nucale.
MARQUEURS SERIQUESMARQUEURS SERIQUES
Le prélèvement sanguin doit être fait :
– pour le premier trimestre :
entre 11 SA + 0 jour et 13 SA + 6 jours
– pour le deuxième trimestre :
entre 14 SA + 0 jour et 17 SA + 6 jours.
L’application de cette stratégie du dépistage combiné du premier trimestre n’entraîne pas la suppression du dépistage par les marqueurs sériques du 2ème trimestre.
La HAS juge nécessaire de conserver cette stratégie pour les femmes qui n’auraient pu bénéficier du dépistage combiné du 1er trimestre pour des raisons de délais ou parce qu’une mesure adéquate de la clarté nucale n’aurait pu être réalisée.
Quelle que soit la stratégie envisagée, la HAS insiste sur la nécessité de proposer des supports d’information adaptés sur les stratégies proposées pour les femmes.
Ces dépistages ne sont que recommandés, information obligatoire, tact et discernement du prescripteur, réflexion approfondie avec le couple
Quels sont ces marqueurs ?Quels sont ces marqueurs ?
Alpha foeto proteïne
Chaine béta libre de la béta HCG
Œstriol non conjugué
PAPP A (Pregnancy Associated Plasma Protein A)
Il existe désormais Il existe désormais
3 stratégies de dépistage :3 stratégies de dépistage : Le dépistage combiné du 1er trimestre :Le dépistage combiné du 1er trimestre :
Le dépistage séquentiel intégré du 2ème trimestre :Le dépistage séquentiel intégré du 2ème trimestre :
Le dépistage par les seules marqueurs sériques maternels Le dépistage par les seules marqueurs sériques maternels
du 2ème trimestre.du 2ème trimestre.
Il existe désormais 3 stratégies de dépistage :Il existe désormais 3 stratégies de dépistage :
Le dépistage combiné du 1er trimestre Le dépistage combiné du 1er trimestre (entre 11SA et 13.6 SA) ::
Association des marqueurs sériques maternels du 1er trimestre :
- PAPP-A
- ß-HCG libre
aux mesures échographiques (clarté nucale et longueur cranio-caudale) du
1er trimestre.
L’âge n’intervient plus. C’est le dépistage prioritaire
Il existe désormais 3 stratégies de dépistage :Il existe désormais 3 stratégies de dépistage :
- 2 - Le dépistage séquentiel intégré du 2ème trimestre :- 2 - Le dépistage séquentiel intégré du 2ème trimestre :
Si le dépistage combiné du 1° trimestre n’a pu avoir lieu :Si le dépistage combiné du 1° trimestre n’a pu avoir lieu :
Association des marqueurs sériques maternels du 2ème trimestre
- (ß-HCG libre ou HCG totale et
- α-foetoprotéine +/- estriol)
aux mesures échographiques de la clarté nucale du 1er trimestre.
Le calcul de risque intègrera la nuque, les marqueurs, et l’âge de la
patiente.
Il existe désormais 3 stratégies de dépistage :Il existe désormais 3 stratégies de dépistage :
--3- Le dépistage par les seules marqueurs sériques maternels 3- Le dépistage par les seules marqueurs sériques maternels
du 2ème trimestre.du 2ème trimestre.
Dépistage par défaut, à proposer aux patientes qui n’ont pu bénéficier Dépistage par défaut, à proposer aux patientes qui n’ont pu bénéficier
d’une mesure de nuque, ni d’un dosage des marqueurs du 1d’une mesure de nuque, ni d’un dosage des marqueurs du 1 ierier
trimestretrimestre
Mais, restent proposables et prises en charge les Mais, restent proposables et prises en charge les
amniocentèses (arrêté du 6 juillet 2009) pour :amniocentèses (arrêté du 6 juillet 2009) pour :
Anomalies chromosomiques parentales
Antécédent, pour le couple, de grossesse avec caryotype anormal
Diagnostic de sexe pour les maladies liées au sexe
Signes d’appel échographiques (morphologiques, RCIU, anomalie
de quantité du LA)
Age de la femme supérieur ou égal à 38 ans à titre exceptionnel,
uniquement si la patiente n’a pu bénéficier du dosage des
marqueurs.
Les marqueurs nous renseignent également Les marqueurs nous renseignent également
sur d’autres pathologies :sur d’autres pathologies :
Risque d’autres anomalies chromosomiques que la
trisomie 21.
Risque de pathologie vasculaire gravidique
Fraction HCG > 2.5 MOM ou PAPP-A < 0.5 : Prévoir döppler 22 SA
Risque de non fermeture du tube neural
AFP > 2.5 : Prévoir Echographie intermédiaire - 2° niveau
Conséquences pratiques du dépistage combiné du Conséquences pratiques du dépistage combiné du premier trimestre :premier trimestre :
Le test n’est jamais ni négatif, ni positif, le risque est faible, ou bien accru.
Le résultat nous parvient tôt (13 à 14 SA) et s’il s’avère à risque élevé, (seuil de 1/250), le délai permettra une biopsie de trophoblaste plutôt qu’une amniocentèse.
Diagnostic plus rapide, et, si le choix en est fait, possibilité d’interruption médicale de grossesse plus précoce.
Petit rappel d’une « ancienne » nouveauté Petit rappel d’une « ancienne » nouveauté
de 2006 à ne pas oublier ..de 2006 à ne pas oublier ..
Prévention de l’allo-immunisation anti-DPrévention de l’allo-immunisation anti-DRecommandations CNGOF 2006Recommandations CNGOF 2006
Avant 15 SA– Femmes Rhésus négatif– Conjoint Rhésus positif
En cas de• FCS, IVG, GEU, IMG• Métrorragies, môle, réduction embryonnaire, cerclage,• traumatisme abdominal• Ponction amniotique, biopsie de trophoblaste
Injection 200 µg de Rhophylac– Voie IM ou IV
RAI A FAIRE AVANT INJECTION
Conclusions :Conclusions :
Consultation préconceptionnelle
Recommandations multiples
Conseils multiples, entretien individuel,
addictologie, diététique, psychologie, ….
Prévention des AFTN
Dépistage Trisomie 21