Dr. Roberto E. Heymann
FIBROMIALGIA
Aspectos Médicos Legais
Declaração de Conflito de Interesse
Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e Resolução RDC 102/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
• EliLilly
• Pfizer
O que é a Fibromialgia?• Síndrome clínica caracterizada por:
– Síndrome caracterizada por dor músculo-esquelética difusa acompanhada de fadiga e
distúrbios do sono atribuída à amplificação da percepção da dor por sensibilização central.
• Frequentemente há:
• Há vários sintomas associados:
– Alteração do sono
– Fadiga
– Rigidez matutina
– Alterações do humor
Wolfe et al. artritis Rheum. 1995;38:19-28. Staud and Rodriguez. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2:90-98. Wolfe et al. artritis Rheum.1990;33:160-172. Henriksson. J Rehabil Med. 2003;(suppl 41):89-94.
Hiperalgesia AlodíniaResposta AUMENTADA a um estímulo que normalmente É doloroso
Dor em resposta a um estímulo que
NÃO É doloroso, em condições normais
Dor difusa crônica +“Tender Points”
Fibromialgia- Uma carta para os normais
“Veja que sofro de uma doença que você não pode ver. Minha dor trabalha
silenciosamente, roubando minha alegria e substituindo-a por lágrimas. Pelo
lado de fora, meu corpo é como o seu, e você não pode ver as minhas
cicatrizes, como poderia ver, digamos, as de uma pessoa que tenha sofrido um
acidente de carro. Você não pode ver a minha dor, como você veria a de uma
pessoa enferma por câncer, entretanto, minha dor é tão real e tão debilitante
quanto aquela. E, de alguma forma, minha dor pode ser mais destrutiva porque
as pessoas não podem vê-la e entendê-la.”
0
2
4
6
8
10
12
14
1,5 2,5 3,5 4,5
Aumento do Processamento da Dor Cortical/Subcortical em FM
Gracely et al. Artritis Rheum. 2002;46:1333-1343.
Intensidade do Estímulo (kg/cm2)
Inte
nsid
ade
da D
or
Fibromialgia
Controle subjetivo da dor
Controle da pressão do estímulo
Dor difusa crônica +“Tender Points”
Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172.
Critérios do American College of Rheumatology
1.História de dor difusa, persistente
por mais de 3 meses – dor difusa:
• à direita e à esquerda E;
• acima e abaixo da cintura E;
• um segmento do esqueleto axial
2.Dor em 11 dos 18 pontos
dolorosos (tender points) já
estabelecidos. (em discussão)
SENSIBILIDADE 88,4%ESPECIFICIDADE 81,1%A aplicação clinica dos critérios do ACR – perda de 46% de casos.
Fibromialgia- Conceito de dor difusa
Índice de dor generalizada ≥ 7 + gravidade de sintomas ≥ 5 = FIBRO OU:Índice de dor generalizada entre ≥ 3 e ≤ 6 + gravidade de sintomas ≥ 9 = FIBRO
Clinical Diagnostic and Severity Criteria for Fibromyalgia. ACR 2009. F. Wolfe, Daniel Clauw et al.
ACR 2010
ÁREA SIM NÃO ÁREA SIM NÃOMANDÍBULA E MANDÍBULA D OMBRO E OMBRO D BRAÇO E BRAÇO D ANTEBRAÇO E ANTEBRAÇO D QUADRIL E QUADRIL D COXA E COXA D PERNA E PERNA D CERVICAL DORSO TORAX LOMBAR ABDOME
ÍNDICE DE DOR GENERALIZADAMarque com X as áreas onde teve dor nos últimos 7 dias - TOTAL DE ÁREAS DOLOROSAS: ___________
FADIGA(cansaço ao executar atividades) 0 1 2 3SONO NÃO REPARADOR (acordar cansado) 0 1 2 3SINTOMAS COGNITIVOS (dificuldade dememória, concentração , etc.) 0 1 2 3SINTOMAS SOMÁTICOS (dor abdominal,dor de cabeça, dor muscular,dor nas juntas, etc.)
0 1 2 3
ESCALA DE GRAVIDADE DOS SINTOMASMarque a intensidade dos sintomas, conforme você estase sentindo nos últimos 07 dias
Fibromialgia - Diagnóstico Diferencial
• LER/DORT (MÚLTIPLOS DIAGNÓSTICOS ERRADOS)
• LER LATO SENSU (DOENÇA FICTÍCIA)
• MIALGIAS (MEDICAMENTOS, COCAÍNA, ÁLCOOL)
• ABSTINÊNCIA AO CORTICÓIDE
• PARANEOPLASIA (CA BRONCOGÊNICO)
• REUMATISMO PSICOGÊNICO
• DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D E OSTEOMALÁCIA
Estimulação nociceptiva
Modulação Inibitória
FISIOPATOLOGIA
medula
Córtex
Via aferente nociceptiva amplificada
Via descendente inibitória com menos efetividade
Amplificação Dolorosa
Amplificação da transmissão nociceptiva aferente + Menor inibição descendente = HIPERALGESIA e ALODÍNIA
medula
Córtex
• Serotonina
• Noradrenalina
• Sistema opiaceo
• Dopamina
Amplificação da transmissão nociceptiva aferente + Menor inibição descendente = HIPERALGESIA e ALODÍNIA
• Glutamato
• Substancia P
• Fator de
crescimento
neural
Amplificação Dolorosa
Sensibilização do SNC – Danos permanentes?
• Perda de substância cinzenta encefálica anormal
• Alterações estruturais associadas a dor crônica e
distúrbios estressantes
Kuchinad A, J Neuroscience, 11 de abril de 2007
CC: Córtex do cínguloIC: Córtex da ínsulaMFC: córtex frontal medialPHG: giro para-hipocampal
Qual a etiologia da Fibromialgia?• Componente Genético
– Familiares de pacientes têm 8x MAIS CHANCES de desenvolver FM – Predisposição individual por Mutações Genéticas Específicas – Associação com polimorfismos na enzima COMT* e no transportador de
serotonina– Maiores níveis substância P no LCR (vs pacientes sadios)
• Fatores Ambientais potencialmente desencadeantes e moduladores
– Trauma físico ou lesão– Infecções (hepatite C, doença de Lyme)– Fatores estressantes psicológicos
Zubieta et al. Science. 2003;299;1240-1243. Arnold et al. Arthrtis Rheum. 2004;50:944-952. Clauw and Crofford. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003; 17:685-701 Burckhardt et al. APS Clinical Practice Guideline Series, N° 4, Glenview, IL; 2005
* COMT = catecol-O-metiltransferase
Qual a etiologia da Fibromialgia?
Predisposição Genética
Zubieta et al. Science. 2003;299;1240-1243. Arnold et al. Arthrtis Rheum. 2004;50:944-952. Clauw and Crofford. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003; 17:685-701 Burckhardt et al. APS Clinical Practice Guideline Series, N° 4, Glenview, IL; 2005
FIBROMIALGIA
Fatores Ambientais
Dificuldades no tratamento da fibromialgia
“Uma doença para a qual não há cura e que mantêm a classe médica confusa sobre como tratar e enfrentar este demônio, cujos ataques são inexoráveis.”
TPM
Enxaqueca
Colon Irritável
Disfunção de ATM
Disturbios cognitivos
Vertigens
Hipotenção postural
Sd Uretral inespecifica
Secura de mucosas
Dificuldades
Intolerancia ao frio
Mioclonias
Qualidade de vida dos pacientes com fibromialgia
FuncionalidadeFísica
Papel Físico
Dor no Corpo
SaúdeGeral
FuncionalidadeSocial
Papel Emocional
SaúdeMental
Componente Físico -Sumário
Componente Mental -Sumário
SaúdePior
SaúdeMelhor
Fibromialgia (n=299)Insuficiência Cardíaca (n=216)
Score
Méd
io P
adro
niz
ado n
o Início
Média em Adultos Americanos = 50, SD = 10
Vitalidade
Bennett R; Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 53, No. 4, August 15, 2005, pp 519–527
1. Ware JE, Jr, et al. SF-36 Health Survey: Manual & Interpretation Guide. Lincoln, RI: QualityMetric Inc., 1993, 2000. 2. Arnold LM, et al. Pain. 2005;119:5-15, Table S1 appendix
Fibromialgia: Impacto na qualidade de vida e na funcionabilidade. (Health-related Quality of Life)
0102030405060708090
100
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Fibromyalgia patients (n=111)
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SF
-36
Health-related quality of life: Female norms1 vs. fibromyalgia patients2
What Makes Patients with Fibromyalgia Feel Better? Correlations Between Patient Global Impression of Improvement and Changes in Clinical Symptoms and Function: A Pooled Analysis of 4 Randomized Placebo-controlled Trials of Duloxetine
James I. Hudson, Lesley M. Arnold, et al. J Rheumatol First Release Oct 15 2009.
• Dor
• Fadiga
• Capacidade funcional
• Humor
• Impacto na atividade diária
Epidemiologia da Fibromialgia
Wolfe et al Arthritis Rheum 1995;38:19-28. Lawrence et al. Arthriris Rheum 1998;41:778-799. Weir et al . J Clin Rheumatol 2006; 12:124-128. Senna ER et al. J Rheumat 2004; 31(3):594-597
Prevalência
• 2 a 5% da população americana adulta
• 35 e 60 anos
• 8-9♀:1♂
Prevalência Brasil
• 2,5% da população acima de 16 anos
• 75% com idade entre 35 e 54 anos
• 7,5♀: 1♂
• Artrite Reumatoide : 17,1%
• LES : 22,1%.
Wolfe F, Michaud K . Severe rheumatoid arthritis (RA), worse outcomes, comorbid illness, and sociodemograghic disadvantage characterize RA patients with fibromyalgia. J Rheumatol 2004; 31:695–700.
Wolfe F, Petri M, Alarcon GS, et al. . Fibromyalgia, systemic lupus erythematosus (SLE) and evaluation of SLE activity. J Rheumatol 2009; 36:.27–33.
Epidemiologia da Fibromialgia
Presença nos Ambulatórios5% das consultas na Clínica Médica20% das consultas na Reumatologia
ACR 2009
What Is the True Cost of Fibromyalgia to Our Society: Results From a Cross-Sectional Survey in the United States . Caroline Schaefer, Kellie Ryan, Arthi Chandran and Gergana Zlateva
L. Annemans et al. Health Economic Consequences Related to the Diagnosis of Fibromyalgia SyndromeARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 58, No. 3, March 2008, pp 895–902
Observado
Premeditado
Observado
Premeditado
Observado
Premeditado
Observado
Premed
Encaminhamentos Testes Laboratoriais e Imagem
RecursoUtilizado
RecursoUtilizado
Custos Custos
Importância do Diagnostico
L. Annemans et al. Health Economic Consequences Related to the Diagnosis of Fibromyalgia SyndromeARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 58, No. 3, March 2008, pp 895–902
Importância do Diagnostico
Na questão da relação da fibromialgia com o trabalho, parece claro e já bem estabelecido que essa síndrome não seja ocupacional, embora possa ser desencadeada pelo trabalho, principalmente nos casos em que um ambiente inadequado se associa à insatisfação pessoal com a atividade.
Martinez, JE. Editorial. Rev. Bras. Reumatol. vol.46 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2006
Fibromialgia - doença ocupacional ?
Também não existe comprovação científica de que a síndrome da
fibromialgia tenha origem ocupacional. Esta síndrome, que possui
um conjunto de sinais e sintomas que a distingue de outras causas de
dor musculoesquelética crônica, ocorre com igual frequência, dentro
e fora do cenário ocupacional.
Helfenstein Júnior M. Síndrome da fibromialgia: aspectos médico-legais. Em Dores musculoesqueléticas localizadas e difusas. Heymann RE; Paiva ES, Martinez JE, Helfenstein Júnior M. -- São Paulo: Planmark, 2010.
Fibromialgia - doença ocupacional ?
Nos dias atuais a fibromialgia é considerada uma doença reumática, associada à sensibilidade individual. Doenças graves, traumas emocionais ou físicos e mudanças hormonais, são fatores que podem desencadear a fibromialgia. Uma infecção, um episódio de gripe ou um acidente de carro, podem estimular o aparecimento dessa síndrome. Também, os sintomas de fibromialgia podem provocar alterações no humor e diminuição da atividade física, o que agrava a condição de dor. Não se trata, portanto, de uma doença relacionada ao trabalho
Helfenstein Júnior M. Síndrome da fibromialgia: aspectos médico-legais. Em Dores musculoesqueléticas localizadas e difusas. Heymann RE; Paiva ES, Martinez JE, Helfenstein Júnior M. -- São Paulo: Planmark, 2010.
Fibromialgia - doença ocupacional ?
Lei trabalhista brasileira : não caracterização da fibromialgia
como um Distúrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho.
Exclusão explícita da Fibromialgia no Decreto N.º 3.048 de maio
de 1999, do Ministério da Previdência Social e no Protocolo de
Investigação, Tratamento, Diagnóstico e Prevenção da LER/DORT
do Ministério da Saúde de julho de 2000.
Fibromialgia - doença ocupacional ?
Helfenstein Júnior M. Síndrome da fibromialgia: aspectos médico-legais. Em Dores musculoesqueléticas localizadas e difusas. Heymann RE; Paiva ES, Martinez JE, Helfenstein Júnior M. -- São Paulo: Planmark, 2010.
• A concessão de benefícios, de compensações financeiras e até de
aposentadoria - podem encorajar, inadvertidamente, certos
comportamentos inadequados e exercer influência negativa nas
suas convicções.
• Um envolvimento em litígio termina por acentuar ainda mais a
ansiedade e a dor desses pacientes.
Fibromialgia - doença ocupacional ?
Helfenstein Júnior M. Síndrome da fibromialgia: aspectos médico-legais. Em Dores musculoesqueléticas localizadas e difusas. Heymann RE; Paiva ES, Martinez JE, Helfenstein Júnior M. -- São Paulo: Planmark, 2010.
Afastar ou não o paciente de sua atividade profissional é um outro assunto polêmico. O objetivo de todo médico, e em especial do reumatologista, é manter seu paciente com uma boa qualidade de vida. Dentro desse conceito, a independência pessoal bem como a inserção produtiva na sociedade devem ser mantidas. Acredito que o afastamento do trabalho nos casos de fibromialgia deva ser uma medida extrema, pois contraria a expectativa de uma saúde adequada. Entendo que, em determinados períodos, quando a intensidade dos sintomas for grande ou mesmo quando se apresentarem comorbidades, essa conduta possa ser considerada.
Martinez, JE. Editorial. Rev. Bras. Reumatol. vol.46 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2006
Fibromialgia - Afastamento
Nos Estados Unidos, bilhões de dólares são gastos por ano em exames,
tratamentos, dias de trabalho perdidos e causas judiciais. Esse
resultado é consequência do emprego sucessivo de abordagens
errôneas e ineficientes, que muitas vezes ignoram a sintomatologia e
o sofrimento destes pacientes, contribuindo para a persistência da dor
e suas co-morbidades, resultando em exames desnecessários, horas de
trabalho perdidas e aumento do sofrimento dos pacientes e familiares
Fibromialgia - Impacto social
Heymann, RE. Editorial. Rev Bras Reumatol, v. 46, n. 1, p. 1-2, jan/fev, 2006
Incapacidade no aparelho locomotor: • Deformidade,• Atrofia, • Instabilidade, • Perda de força, • Disfunção neurológica, • Dor e/ou fadiga.
Fibromialgia - Incapacidade funcional ?
• Não há lesão tecidual
• Nunca foi considerada invalidante
• A intensidade dos sintomas e o grau da capacidade funcional
são extremamente dependentes dos aspectos psicossociais de
cada paciente.
Fibromialgia - Incapacidade funcional ?
Fatores Psicológicos na FM: diferentes perfis
Pouca ansiedade/depressão;Pouca sensibilidade dolorosa;Pouca catastrofização;Controle moderado da dor.
Muita ansiedade/depressão;Sensibilidade dolorosa moderada;Alta catastrofização;Sem controle da dor.
Pouca ansiedade/depressão;Sensibilidade dolorosa alta;Catastrofização bastante baixa;Alto controle da dor.
Adaptado de Gieseck T et al. Arthritis Rheum 2003;48:2916-22.
FATORES PSICOLÓGICOSMELHORAM OS SINTOMAS
FATORES PSICOLÓGICOS PIORAM OS SINTOMAS
FATORES PSICOLÓGICOS NEUTROS
GRUPO 1 (n = 50)
GRUPO 2 (n = 31)
GRUPO 3 (n = 16)
FIQ-r
Quanto maior a pontuação total, o maior impacto FM está tendo sobre a vida da pessoa.Impacto baixo – 0 a 49 pontos Impacto médio – 50 a 69 pontos Impacto alto – 70 a 100 pontos
• Depressão importante
• Cuidados: acomodação por parte do paciente e consequentemente,
criar-se um ciclo vicioso, sem aderência a um tratamento
Fibromialgia - Afastamento temporário?
Embora seja consenso que a atividade física seja benéfica ao
paciente, não é de se esperar que a movimentação no trabalho traga
benefícios
• Não fazer nada é prejudicial
• Respeitar os limites biomecânicos
• Podem demorar um tempo maior para a execução de suas tarefas
laborais.
• Procurar tarefa alternativa para estes pacientes.
Fibromialgia - Atividade profissional
Fibromialgia - Atividade profissional
• Esclarecer aos envolvidos todas as barreiras que se opõem ao
progresso da evolução clínica.
• O envolvimento em questões médico- legais exercem influência
negativa no prognóstico desta condição.
• Desenvolvimento de diretrizes terapêuticas objetivas, com
participação multidisciplinar, devem ser sempre instituídas.
• A avaliação de uma função laboral específica deve ser avaliada.
• Buscar alternativas de tarefas e da organização do trabalho.
Fibromialgia - Conclusões