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Financiamiento de la Salud
Análisis de los sistemas de salud según los mecanismos de
financiamiento
2
Objetivo del Módulo
Desarrollar competencias para la movilización, distribución y uso eficiente de recursos en un marco de restricciones presupuestarias y necesidades crecientes, que requieren la aplicación de la economía de la salud.
Financiamiento
• Sistemas de salud y la función de financiamiento
• Protección financiera en salud
Funciones y objetivos de los sistemas de salud
Regulación
Financiamiento
Creación de recursosInversión, capacitación
Provisión Condiciones de Salud
Capacidad de Respuesta
Contribuciónfinanciera justa
Funciones del Sistema Objetivos del Sistema
Financiamiento
Pago de Servicios
Organización
Regulacion
Comportamiento
Eficiencia
Calidad
Acceso
Botones de Control Medidas Intermedias de Desempeño
Condiciones de Salud
Satisfacción de usuarios
Protección Financiera
Alcance de objetivos del Sistema de Salud
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Fuente: Getting health reform right. Roberts et al, 2003.
Agente FinancieroAsegurador oComprador
El triángulo de la atención en salud
Ciudadano Prestador
Impuestos, contribuciones o primas
Prestación de servicios
Pago
por ser
vicios
Regulador
Pagos directos
Reclam
os, fac
turas
CoberturaFuente: Fleury et al (2000) Reshaping
Health Care in Latin America.
Financiamiento y gasto: flujos de ingresos y egresos
Fuente
Agente
Proveedor
Flujo de Financiamiento
Flujo de Gasto
MOVILIZACIÓN DE RECURSOS
UTILIZACIÓN DE RECURSOS
Ejercicio: financiamiento y gasto público en salud
Gobierno Empresas Hogares Cooperación
Fina
ncia
mie
nto
Públ
ico
Fina
ncia
mie
nto
Priva
do
Fina
ncia
mie
nto
Exte
rno
Gasto en Salud
Público48.3%
19.6% 10.7% 65.9% 3.1%
Datos de cada país disponibles en: http://www.who.int/nha/country/en/
La ecuación del financiamiento en salud
Impuestos
Contribuciones SS
Gastos de Bolsillo
Primas Seguro Privado
Bienes y servicios
Precios
Factores productivos
Precio de Factores
+
+
+X X= =
Financiamiento Gasto Remuneración
Características claves de los esquemas de financiamiento
• Conciencia de los precios• Solidaridad social• Cliente facultado, paciente satisfecho• Calidad de atención
• Autonomía clínica, mejores prácticas• Conflicto de interés con tercera parte• Capacidad de respuesta• Viabilidad fiscal
Opciones para el financiamiento de los sistemas de servicios
Pago directo de bolsillo
Seguro Privado Aseguradora Privada
Pago por caso o estadía
Pago por servicioHogares
Seguridad Social Instituto de Seguridad Social
Presupuesto Global
Impuestos Generales
Ministerio de Finanzas
Presupuesto por Renglones
Esquema de Financiamiento
AgenteFinanciero
Mecanismo de Pago al Proveedor
El flujo de financiamiento
Empresas
Hogares
ONG nacionalesY externas
Sector Externo
Fuente Mecanismo
Impuestos directos e indirectos
Contribuciones a la seguridad social
obligatoria
Primas de seguro voluntario
Cuentas de ahorro médico
Pago directo de bolsillo
Préstamos, subvenciones y donaciones
Agente Recaudador
Gobierno central, regional o local
Agencia autónoma de gobierno o seguridad social
Fondos de seguro privado con y sin fines de lucro
Proveedores de servicios de salud
Sistemas de financiamiento (1/2)
• Impuestos generales• Impuestos locales con administración del
municipio• Seguridad social obrero patronal con
múltiples aseguradores no competitivos entre sí
• Seguridad social obrero patronal con múltiples aseguradores competitivos entre sí
• Seguridad social obligatoria con aseguradores competitivos y plan de salud autorizado por el gobierno
Sistemas de financiamiento (2/2)
• Seguro voluntario, con subsidio de impuesto, pagado por empleadores
• Seguro voluntario, pagado por individuos, con subsidio de impuestos
• Seguro voluntario con pocos o ningún subsidio, seguro complementario, cobertura sustitutiva
• Seguro catastrófico más cuenta de ahorros protegida contra impuestos
• Seguro de salud obligatorio para casos costosos y excepcionales para casos agudos
• Cooperativas de compra de servicios
Método de pago a proveedores
• Refuerza o corrige las fallas del mercado• Crea incentivos que favorecen o atentan
contra la calidad del servicio• Crea incentivos que favorecen o atentan
contra la racionalidad de los costos de la atención
• Reconoce la existencia de tres partes: quien paga, quien presta y quien recibe la atención, y los conflictos entre ellos
Intereses de las partes
• Pagadores privados = Máxima Ganancia• Pagadores públicos = Costos Mínimos• Pacientes = Maximizar preferencias siendo
solo una la atención de salud• Profesionales de la salud = Maximizar
ingresos, bajo distintos niveles de altruismo
Método de pago = Contrato
• Alinea los intereses en el espacio compartido
• Crea incentivos para reforzar intereses alineados
• Modula los comportamientos de los actores para evitar excesos
• Debe acompañarse de la capacidad de supervisar el cumplimiento
Principales métodos de pago
1. Presupuestos por partidas2. Presupuesto por suma global3. Presupuesto per cápita (capitación)4. Pago por caso (módulo)5. Pago diario (per diem)6. Pago por prestación (arancel)
PAGO ANTICIPADO: Cuando la tarifa de pago por unidad se negocia antes de prestar el servicio, incentiva la eficacia
PAGO RETROACTIVO: Reintegro basado en costo: aumenta los costos totales
1. Presupuesto por partidas
• Recursos asignados a renglones de gasto, eventualmente a categorías funcionales
• Puede ser anticipado o retroactivo• Incentivos que crea:– Rigidez en el uso de recursos– Control de costos totales– Pocos incentivos para mejorar productividad– Puede traducirse en racionamiento
2. Presupuesto por monto global
• Asignación global a un establecimiento• Pago anticipado• Incentivos que crea:– Gastos establecidos artificialmente (por
costeo)– Gastos no relacionados con desempeño– Desplazamiento de costos si hay canasta
básica– Puede traducirse en racionamiento
3. Capitación
• Pago por persona a un prestador de servicios que tiene el control sobre los fondos
• Anticipado• Incentivos que crea:– Incentivos para una oferta insuficiente– Incentivo para mejorar la eficacia– Puede resultar en sacrificios a la calidad– Puede resultar en racionamiento– Mejora la continuidad de la atención
4. Pago por caso (módulo)
• Pago por caso o episodio atendido• Anticipado• Incentivos que crea:– Incentivo para reducir los servicios por caso– Aumento en los casos atendidos– Incentivos para mejorar eficacia por caso
5. Per diem
• Pago por día de atención• Anticipado• Incentivos que crea:– Incentivo para reducir los servicios por día– Aumento en el tiempo de internación
6. Pago por servicio (arancel)
• Pago por unidad de servicio entregado• Retroactivo• Incentivo para aumentar las unidades de
servicio entregadas
Efectos de los métodos de pago en circunstancias reales• De arancel por servicio a pago por
capitación: redujo la tasa de hospitalización, mejoró el funcionamiento y los síntomas de los pacientes sin aumento de los costos.
• Pago por caso (GRD): No es buen indicador de uso de servicios y utilización de recursos
• Pago anticipado: reduce uso de recursos innecesarios y necesarios, por debajo del nivel de calidad estándar– ¿Qué es SKIMMING?
Paradigma aplicado a los mercados de atención médica
CondicionesBásicas
Estructura delMercado Conducta
POLÍTICA PÚBLICA
Política pública
• Impuestos y subsidios a la atención médica
• Provisión de información• Estándares de calidad• Controles de precios• Regulación y lucha contra los monopolios
Condiciones básicas
• OFERTA– Infraestructura física– Tecnología, información– Sindicalización, dotación de K humano– Ubicación, acceso– Infraestructura de saneamiento básico– Marco legal, certificación
• DEMANDA– Crecimiento población– Cambio epidemiológico– Elasticidad de la demanda frente a los precios,
capacidad de pago– Ubicación, acceso a información– Patrones de consumo
Estructura del Mercado
• Cantidad de proveedores y ubicación respecto a los usuarios
• Diferencias de calidad y servicios entregados por proveedores públicos y privados
• Características del sector privado: pago directo, aseguramiento, ONG
• Barreras a la entrada al mercado de proveedores
• Estructuras de costos de la atención médica
• Integración vertical y horizontal en la industria
Conducta
• Fijación de precios y calidad: competencia versus colusión (acuerdo entre “competidores”)
• Entrega de producto y publicidad: especialización de los proveedores
• Inversión en planta o subcontratación• Diversificación versus absorción de riesgos• Skimming y Creaming: selección de
pacientes de acuerdo al riesgo• Investigación e innovación• Riesgo moral• Tácticas legales
Rendimiento
• Eficiencia productiva• Eficiencia asignativa• Eficacia en la función de costos• Equidad en la prestación de servicios
médicos
Relación entre la estructura del mercado y los métodos de pago
• La estructura de mercado es el contexto que influye sobre la capacidad de los métodos de pago de producir los efectos que se esperan de ellos
• Los incentivos de los métodos de pago pueden perderse o potenciarse de acuerdo con la estructura del mercado
• La interpretación se basa en el paradigma estructura – conducta – rendimiento: – la estructura del mercado determina conductas
de los agentes que influyen en el rendimiento del mercado
Sistemas de Salud en América Latina y Protección Social en Salud
Cobertura de la Seguridad Social
Alta BajaIn
tegr
ació
n
Alta
Baja
BrasilCosta Rica
CubaChile
PanamáColombia
Nicaragua
ArgentinaMéxico
UruguayVenezuela
BoliviaEcuador
El SalvadorGuatemala
HaitíHondurasParaguay
PerúR. Dominicana
Caracterización de los sistemas de financiamiento
• Segmentación: subsistemas para poblaciones específicas
• Fragmentación: muchas entidades no integradas a un subsistema
• Predominio del pago directo de bolsillo: inefectividad, inequidad, pobreza
• Débil sistema regulatorio: precios, calidad, responsabilidad ante el usuario
El gasto en salud y la trampa de la pobreza
Gasto Catastrófico• Es el gasto en salud que
excede el 30 (40, 50) por ciento del ingreso efectivo, después de alimentos
• Eventos de salud catastróficos extensos en duración, intensos en atención o costosos
• Puede afectar a familias en un rango amplio de estratos socioeconómicos
• El gasto catastrófico puede ser empobrecedor
Gasto Empobrecedor• Gasto en salud cuyo monto
lleva a la familia por debajo del umbral de la pobreza
• Puede tratarse de gasto en eventos no catastróficos
• Afecta familias de menor ingreso, familias numerosas, y familias con niños y ancianos.
• Los ya pobres y con estas características demográficas son atrapados en la pobreza por su gasto en salud
Curarse è impovirirsi (Rapporto CEIS Sanità 2007)• Sono sempre di più, ben 948.253 (il 4,1%del
totale), le famiglie gravate da spese, definite “catastrofiche” sostenute per la salute.
• Le spese “catastrofiche” sono più frequenti tra i meno abbienti (lo sono per il 14,1% di quanti stanno nel primo quintile di ricchezza, per il 2,2% di chi sta nel secondo quintile),ma il fenomeno incide anche sui cosiddetti ceti medi (nel terzo quintile le famiglie colpite sono l’1,2%).
• Nonostante sia riservato al settore privato quasi il 25% della spesa sanitaria, i dati disponibili confermano che solo il 6,1% delle famiglie (prevalentemente abbienti) hanno coperture assicurative.
• E fra queste c’è una bassa incidenza di polizze che coprono l’intero nucleo familiare (il 31,3%).
37
La evolución del discurso
• En los ‘40: un futuro de industrialización y mecanismos para el aseguramiento universal
• En los ‘70: atención primaria de salud, universalización con expansión estatal y trabajo voluntario de la comunidad
• En los ‘80: aranceles a usuarios, canastas de servicios, focalización, separación de funciones
• En los ‘00: derecho a la salud, protección social y financiera, mancomunación de riesgos
• En los ’10: impacto del envejecimiento de la población, y ahorro en salud de una PEA creciente.
Pagos Directos por los servicios y
bienes de saludPrimas de Seguro
ImpuestosContribuciones a
la seguridad social
¿Qué formas hay de recaudar recursos para la salud?
Prepago Prepago
PrepagoPago posterior
Pagos Directos por los servicios y
bienes de saludPrimas de Seguro
ImpuestosContribuciones a
la seguridad social
¿Cuáles de estas medidas protegen contra el gasto catastrófico en salud?
Comparte Riesgo
Comparte riesgo
Comparte riesgo
Riesgo individual
Pagos Directos por los servicios y
bienes de saludPrimas de Seguro
ImpuestosContribuciones a
la seguridad social
¿Qué mecanismos promueven justicia en la contribución financiera?
Según sea regresivo
o no
Según empleo y sueldo
Según capacidad y riesgo
Según capacidad de pago
Pagos Directos por los servicios y
bienes de saludPrimas de Seguro
ImpuestosContribuciones a
la seguridad social
¿Qué medios fomentan la solidaridad entre grupos sociales?
Entre todos
Entre miembros del seguro
Entre miembros del seguro
Ninguna
Ricardo Valladares Cardona 42
Ejercicio 2. ¿Cómo se financia la salud en América Latina y EEUU?
a) Gráfica de barras con tres segmentos: público, privado y externo.
b) Gráfica de barras con cuatro segmentos: gasto de bolsillo (out-of-pocket expenditure), seguros privados (private prepaid plans), seguridad social (Social security) e impuestos generales (general government expenditure):
Ricardo Valladares Cardona 43
Ejercicio 2. ¿Cómo se financia la salud en América Latina y EEUU?
Estados Unidos
Cuba
Nicaragua
Costa Rica
Brasil
Uruguay
Chile
Argentina
Panamá
Guatemala
Honduras
Paraguay
México
Colombia
República Dominicana
Ecuador
Venezuela
Belice
Perú
Bolivia
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 44
Funciones de los sistemas de protección financiera en salud
• Integración de riesgos• Promoción del prepago de servicios• Captación de fondos• Compra de servicios
Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 45
Modelos de sistemas de protección financiera en salud
• Sistemas estatales financiados por el gobierno
• Sistemas de seguridad social• Seguros comunitarios de salud• Seguros voluntarios de salud
Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 46
Sistemas financiados por el Estado
• Proveen acceso universal a cobertura de servicios• Dependen de diversas fuentes de financiamiento• Son poco complejos de administrar• Compiten anualmente por una porción del presupuesto• El financiamiento puede resultar insuficiente o
inestable• La administración de la entrega de servicios puede ser
ineficiente• Requisitos para el éxito son: crecimiento económico,
buena carga tributaria y desarrollo institucional• Se debe mantener el sistema universal pero con
intención de llegar hasta los más pobres
Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 47
Seguridad social en salud
• Los aportes para la salud son determinados, estables y transparentes, a veces fáciles de recolectar
• Personas más dispuestas a aportar a cambio de paquete de beneficios definido
• Los fondos de seguros sin ánimo de lucro• Pueden ser altamente redistributivos• Los pobres tienden a quedar excluidos• Aumenta el costo salarial: induce o mantiene desempleo
= cambio a impuestos• Pueden ser complejos y caros de administrar• Tendencia a escalamiento de costos: riesgo moral• Poca cobertura de salud preventiva y enfermedades
crónicas
Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 48
Sigue: Seguridad Social en Salud
• Las reformas son exitosas cuando hay un proceso de crecimiento económico
• Se puede ampliar si el sector informal es pequeño o se adapta el pago a población agrícola y del sector informal
• Requiere aumento de la urbanización y la densidad de población
• Requiere capacidades administrativas complejas• La calidad de la atención es crítica para el éxito (evitar
doble afiliación)• Consenso social y apoyo político son necesarios• Puede ser necesario subsidiar el aporte de los más
pobres
Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 49
Seguros comunitarios de salud
• Han existido por siglos y son la base de los actuales sistemas de seguridad social
• Es una modalidad que se encuentra vigente en todas partes del mundo: Asia, África y América
• La afiliación puede tener base geográfica, gremial o cooperativa• Provee acceso a la población pobre y rural• Complementa un sistema de salud con otros mecanismos de
financiamiento• Ofrece protección limitada por lo pequeño del grupo (10%)• La afiliación voluntaria puede ser un óbstáculo de muchas
formas• Son poco efectivos y poco sostenibles• Los más pobres pueden no tener capacidad de contribuir• No tienen efecto sobre la calidad de los servicios prestados• Se necesita participación del gobierno para controlar y subsidiar
Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 50
Seguros privados (voluntarios)
• Pueden ser fuente de protección financiera primaria, duplicativa, complementaria (pago) o suplementaria (servicios) de otros mecanismos
• Proveen protección financiera, comparado con gasto de bolsillo• Contribuyen a la acumulación de capital y el desarrollo de
mercados financieros• Mantienen barreras financieras de acceso, por capacidad de pago
del usuario o cambios inesperados de precios de primas• Crean un acceso diferenciado a servicios en los países• Con pocas excepciones, no han servido para mejorar la calidad• Selección adversa, inducción de demanda, reducción de oferta• Necesitan población concentrada, urbana y con capacidad de
pago• Se necesita un marco regulatorio financiero y de atención en salud• Se necesita entidad supervisora de cumplimiento de regulación
Financiamiento de la Salud, Escazú 51
Cómo asegurar que el sistema genera protección financiera:
• Cambiar el predominio de pago directo por prepago, aunque pueden ser necesarios co-pagos para reforzar la utilización racional de servicios
• El grupo de afiliados debe ser lo más grande posible, y los grupos que están independientes pueden integrar sus riesgos
• Debe existir el subsidio de equidad, es decir, progresividad en la contribución, no excluyendo subsidios y hasta incentivos para usar los servicios
• Los mecanismos de pago a proveedores deberán incentivar la prestación de servicios de calidad, oportunos, manteniendo los costos bajos
• Deberá crear reservas técnicas a futuro, sea por el sistema de aseguramiento o por fondos previsionales
Marzo 4, 2008
Esquemas de Riesgo Compartido: Subsidio cruzado de hogares con riesgo menor a hogares con riesgo mayor
• .
Riesgo menor
Riesgo mayor
Riesgo menor
Riesgo mayor
Después de compartir riesgos
Antes de compartir riesgos
Cuotadel hogar
Cuotadel hogar
Baeza, C et al. (2002) Hacia un trabajo decente: protección en salud para todos los trabajadores y sus familias. OIT, Ginebra.
Esquemas de Solidaridad: Subsidio cruzado de hogares con ingreso mayor a hogares con ingreso menor
• .
Ingresomenor
Ingresomayor
Ingresomenor
Ingresomayor
Antes del ajuste por equidad
Después del ajuste por equidad
Cuotadel hogar
Cuotadel hogar
Baeza, C et al. (2002) Hacia un trabajo decente: protección en salud para todos los trabajadores y sus familias. OIT, Ginebra.
El uso de cuotas para promover utilización racional de servicios
Utilizaciónmenor
Utilizaciónmayor
Cuotadel hogar
CUOTA MODERADORA
CO-PAGO: Cuota para favorecer el acceso a BeneficiariosCO-ASEGURO: Proporción del riesgo que el usuario no comparte con el pool
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