CONTOH DRAF
KOP PPS DESA .,…………….
PPS DESA ...
NO /Kpts/ ../2014
TENTANG
PENGANGKATAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN PERWAKILAN
DAERAH, DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH TAHUN 2014
PPS DESA... ...
Menimbang Bahwa untuk kelancaran dan suksesnya dalam penyelenggaraan
Pemilihan Umum Tahun 2014 ditingkat desa, maka dipandang perlu
untuk mengangkat Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS) dalam penyelenggaraan Pemilu Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Tahun 2014, dengan Keputusan Panitia
Pemungutan Suara Desa…….
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012 tentang Pemilihan Umum
Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 117 tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5316);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang - Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 82 tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 101 tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5246);
4. Keputusan Presiden Nomor 54 Tahun 2003 tentang Pola Organisasi dan
Tata Ker/a Komisi Pemilihan Umum;
5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008 tentang Tata
Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan
Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana diubah dengan
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 21 Tahun 2008, Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 37 Tahun 2008, Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 01 Tahun 2010;
6. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun 2008 tentang
Susunan Organisasi dan Tata Ker/a Sekretariat /enderal Komisi
Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan
Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana
diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 22 Tahun
2008;
7. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2012 tentang
Tahapan, Program dan /adwal Penyelenggaraan Pemilihan Umum
Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Tahun 2014 sebagaimana telah
diubah terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 21
Tahun 2013 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
1287).
Memperhatikan :1. Surat KPU Kab. Tuban No. 52/KPU Kab-014329920/11/2014 tanggal
14 Pebruari 2014 Perihal Pembentukan KPPS Pemilu Tahun 2014
2. Berita Acara Rapat Pleno PPS Desa ... ... Nomor.. tanggal ....
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU Mengangkat Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
Pemilu Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah,
dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Tahun 2014, sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini :
KEDUA : Masa kerja Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
selama 1 (satu) bulan yaitu pada bulan April untuk Pemilu Anggota DPR,
DPD dan DPRD Tahun 2014;
KETIGA : Biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan diterbitkannya Keputusan
ini dibebankan pad a DIPA APBN KPU Kabupaten Tuban Tahun 2014
Bagian Anggaran 076;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan diPada Tanggal
………..9 Maret 2014
KETUA PPS DESA……,
Cap ditanda tangani
………………
Lampiran : KEPUTUSAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA......Nomor : /Kpts/ .../2014Tanggal : 9 Maret 2014
SUSUNAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN PERWAKILAN DAERAH, DAN DEWAN
PERWAKILAN RAKYAT DAERAH TAHUN 2014DESA ....
NO TPS I NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIR
JABATAN
1 2 3 4
I
1
2
3
4
5
6
7
II
1
2
3
4
5
6
7
III
DST
TPS I
HARTO
YAYUK
HERU
SUSI
WARDJI
SUTRISNO
KUSNO
TPS II
TPS III
Tuban, 20 Mei 1979
Tuban,21 /uni 1980
Tuban, 12 Mei 1979
Tuban, 24 /uli 1970
Tuban, 22 Mei 1973
Tuban, 25 Maret 1974
Tuban, 20 Mei 1972
Ketua
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
……….., 2014
KETUA PPS DESA……,
Cap ditanda tangani
………………
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama: ........................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir: ........................................................................................................................
Pekerjaan: ........................................................................................................................
Alamat: ........................................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, UUD 1945 dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;3. Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang
sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
4. Sehat Jasmani dan rohani;5. Dapat membaca dan menulis dalam Bahasa Indonesia;6. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai bukti persyaratan sebagai anggota KPPS pada Pemilu Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014.
Bangilan, Pebruari 2014
Yang membuat pernyataan,
....................................