SCLEROTERAPIA
1. liquido sclerosante
2. schiuma/mousse
Teleangectasie Reticolari
Tronchi safenici Collaterali
SOSTANZE SCLEROSANTI MECCANISMO D’AZIONE
POTERE SCLEROSANTE SOLUZIONI DETERGENTI § Tetradecilsolfato di sodio § Polidodecano § Oleato di etolamina § Morruato di sodio SOLUZIONI OSMOTICHE § Salicilato di sodio § Soluzione iperosmotiche saline § Associazione destrosio-‐cloruro
di sodio SOLUZIONI CHIMICHE § Soluzioni poliiodate § Glicerina cromata
SCLEROSANTI MAGGIORI § Soluzioni poliiodate § Tetradecilsolfato di sodio SCLEROSANTI MEDI § Polidodecano § Salicilato di sodio SCLEROSANTI MINORI § Glicerina cromata § Destrosio-‐cloruro di sodio § Soluzioni ipertoniche saline § Etaanolamina oleato
ATOSSISCLEROL ® MOLECOLA DI POLIDODECANO
v Lipofilica v Idrofilica v Azione emulsificante v Sostanza detergente v Attività anticoagulante in vitro v Denatura le proteine v Anestetica locale Dose max 2mg/Kg/die (pz 70Kg > 140mg/die = 14 fl Atossisclerol allo 0,5% )
CARATTERISTICHE SCLEROSANTE LIQUIDO
� Lesione endoteliale immediata (max a 30’) � Deposito intravasale di fibrina (15’) � Microtrombo lamellare – piastrinico (24h) � Trombosi massiva (2-‐3gg) � Fibrosi (2 mesi)
EFFICACIA SCHIUMA > LIQUIDO
1. Maggior superficie di contatto 2. Dosi minori (rapporto 1:4) 3. Spasmo venoso più intenso e prolungato 4. Lunghi tratti di vena per iniezione 5. L’aria della schiuma funge da mezzo di contrasto ecografico
6. Minor percentuale di ricanalizzazione 7. Minore danno tessutale nei stravasi
INDICAZIONI MAGGIORI
1. Giovani donne (estetica) 2. Anziani / obesi ad alto rischio operatorio 3. Pazienti ortopedici 4. Varici recidive o residue post-‐chirurgiche 5. Varici in disturbi trofici periulcerose
6. Crosse incontinenti ø safenico di 8-‐10 mm (alcuni accettano diametri di 13 mm)
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
1. Spiccate allergie a farmaci 2. Recente TVS o TVP 3. Trombofilia 4. Gravidanza nel primo trimestre e dopo la 36ª
settimana (consigliata la sospensione dell’allattamento)
5. Estroprogestinici (sospesa 2 mesi prima e ripresa 2 mesi dopo)
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
1. Immobilizzazione 2. Allergia conosciuta all’agente sclerosante 3. Gravidanza al 1° trimestre e dopo la 36ª
settimana 4. TVS o TVP in corso 5. Grave arteriopatia periferica 6. Trombofilia (deficit ATIII o TVP recidive)
Bibliografia: “SCLEROTERAPIA” F. Mariani, S. Mancini Ed. Minerva Medica
ITER DIAGNOSTICO DEL PAZIENTE ANAMNESI: 1. Antecedenti trombotici o varicosi 2. TVP o TVS o EP 3. Emostasi 4. Patologie di rilievo o allergie 5. Traumi 6. Professione 7. Sintomi ESAMI EMATOCHIMICI: solo se dubbio di Trombofilia ! ESAME CLINICO/STRUMEENTALE ECD
PIANO TERAPEUTICO: SCLEROTERAPIA/INTERVENTO CHIRURGICO
TECNICA SCLEROSANTE SCLEROSANTE : 0,5% - Ø< 4mm
1% - Ø 4-6 mm 2% - Ø 6-8 mm 3% - Ø 8-10 mm
INIEZIONE CON: Ago 23G o 30G
Agocannula tipo Venflon (18J) Cateteri endovenosi (5Fr) Siringhe da 5ml e rubinetti 3 vie
MATERIALE PER BENDAGGIO ECOGRAFO LETTO BASCULANTE
TERAPIA CON EBPM DOPO SCLEROTERAPIA?
PROFILASSI A. Rischio di TEV B. Problemi durante la
procedura EBPM subito o dopo i controlli successivi alla prima seduta
TERAPIA A. Dubbio di TVP dose
profilattica fino al controllo successivo dopo 7gg
Conferma TVP minima dose per 20-‐30 gg, poi ECD
B. EPA EBPM per 1 mese, poi wlfarina per 6 mesi e successivamente un antiaggregante piastrinico.
Br. J. Surg 2007
1) ECOSCLEROSI GRANDE SAFENA
2) ECOSCLEROSI PICCOLA SAFENA
3) ECOSCLEROSI PERFORANTE
4) ECOSCLEROSI COLLATERALE POST-‐
CHIRURGICA
1) ECOSCLEROSI GRANDE SAFENA
Ø Paziente orizzontale supino sul lettino
Ø Su guida ecografica: 1. puntura diretta a 10 cm dalla crosse 2. puntura diretta al ginocchio
(unica iniezione su GS a livello di ginocchio)
Ø Controllo arrivo schiuma alla crosse con pressione e chiusura della v. femorale
Ø Paziente in Trendellemburg per almeno 10 min
2) ECOSCLEROSI PICCOLA SAFENA
Ø Paziente prono con gamba lievemente flessa Ø Unica puntura diretta ecoguidata a circa 10 cm dalla crosse. Ø Controllo della crosse e chiusura della stessa con completa flessione della gamba mentre il paziente flette-estende il piede.
3) ECOSCLEROSI PERFORANTE
Ø Paziente supino o semiseduto
Ø Iniezione indiretta su collaterale a ridosso della perforante
Ø Pressione su collaterali al di sopra ed al di sotto della perforante mentre il paziente flette-estende il piede
4) ECOSCLEROSI DI COLLATERALE
Ø Paziente in posizione supina/semideduta, laterale o prona Ø Puntura diretta della collaterale Ø Controllo ecografico della crosse o della perforante tributarie
CONTROLLI POST ECOSCLEROSI
Ø 48h tunnel press e elastocompressione poi solo calza elastica per 1 mese nelle ore diurne Ø Controlli ECD: - 7° giornata - 1 mese - 1 anno
ECD DOPO ECOSCLEROSI
Ø Sede e distanza del trombo dalla crosse/vena epigastrica
Ø Ø GS o PS alla crosse
Ø Ø GS o PS a 10-15 cm dalla crosse
Ø Ecogenicità vaso
Ø Controllare eventuali ricanalizzazioni ed entità del reflusso
ECOSCLEROSI 2008 - 2012
SEDE N° ETA’ MEDIA ATS 0,5% ATS 1% ATS 2% ATS 3%
GS 118 61,32 0 64 (2-10)
16 (1-10)
39 (2,5-10)
PS 19 60,8 0 9 (2,5-5)
2 (5)
8 (2,5-6)
P 70 64,23 0 50 (1-14)
11 (2,5-5)
8 (3-5)
CGS 128 58,37 56 (2-20)
64 (1-10)
6 (5-8)
0
CPS 9 56,5 3 (4-5)
5 (2-5)
1 (5)
0
CAV 2 62,5 0 2 (10)
0 2 (5)
COMPLICANZE A UN MESE SEDE N° RICANALIZZAZIONE
CON REINIEZIONE TROMBI TATUAGGI EMATOMI
RICANALIZZAZIONE SENZA REFLUSSO
RICANALIZZAZIONE CON REFLUSSO
RICANALIZZ. PARZIALE
GS 118 7 3 5 0 7
PS 19 2 3 1 0 2
P 70 3 0 1 0 3
Insuccesso tecnico 5,8 % Complicanze minori 2,9 %
COMPLICANZE A DISTANZA SEDE N° REINIEZIONE TROMBI
TATUAGGI EMATOMI
RICANALIZ. SENZA REFLUSSO
RICANALIZ CON REFLUSSO
RICANALIZ. PARZIALE
TOTALE RIANALIZZAZIONE.
GS 118 3 0 9 NON TRATTATE
6 - 4 CHIR - 2 ECS
1 13,5 %
PS 19 0 0 0 0 0 0 % P 70 0 0 1 1 0 2,9 %
TOTALE RICANALIZZAZIONE 8,7 % a un follow-up mediano di 2,8 anni
- Ricanalizzazione 8,7% GS e PS in 1417 pz Bradbry et al J.V.S. vol 52 n4: 939-45 - Ricanalizzazioni 2% (parziale 8,2%) in 49 pz Gallucci M. Acta Phlebologica 2011; 12(2): 83-9 - Ricanalizzazioni 11,3% in 233 pz ECS e 9% in 227 pz CHIR
Randomized clinical trial: N. Shadid B.J.S. 2012; 99: 1062 - 1070
CAUSE RICANALIZZAZIONE DOPO ECS CON MOUSSE
1) Sclerosi incompleta : v Spasmo vasale importante v Errata % o dose del farmaco rispetto alle dimensioni del vaso v Cattiva compliance del paziente 2) Eccessiva trombosi: v Idiopatica v Non esecuzione del trendellemburg v Compressione non adeguata o mantenuta per poco tempo
CONCLUSIONI Ø CHI? § Giovani con incontinenza lieve-‐moderata § Anziani con ulcere / ortopedici § Varici recidive Ø COME? § % e dose adeguata al diametro § Puntura diretta (2 su grande safena) Ø PERCHE’? § Costo/benefici § Ripetibilità