Dünya 26. Videoüroloji ve TÜD 24. Ulusal Üroloji
Kongresinden İzlenimler
Doç Dr Tolga Akman
Bezmialem Vakıf Üniversitesi
Üroloji Anabilim Dalı
Sunu Planı
• Sistoskopi‐ TUR
• Taş hastalığı
• Laparoskopi‐ onkoloji
• Androloji
• Rekonstrüktüf cerrahi
Endoskopi
• Beyaz ışık sistoskop ile CIS % 58‐ 68’i
saptanabilmektedir
• Üreteroskopik biopsi teknik olarak zor
• Renal pelvis veya üreter biopsilerinde
%25’e varan oranlarda doku yetersizliği
nedeniyle tanı konulamıyor
Optik biopsiEndomikroskopi
• Optik Biopsi teknolojiler
• Optical coherence tomography
• Spectroscopy
• Confocal laser endomicroscopy
• Yüksek çözünürlük
• Şüpheli lezyonların alt tabakasının değerlendirilmesi
• Hücresel morfoloji hakkında bilgi
Optik biopsiEndomikroskopi
• Limitasyonları
• Ürologların patoloji bilgisi ve tecrübesi yeterli değil
• Doğru tanı
• Öğrenme eğrisi
• Ancak;
• Bilgisayar destekli görüntüleme teşhis
• Bilgisayar destekli otomatik akıllı atlas
TUR Prostatektomi‐ gelişmeler
• Hala altın standart• Bipolar TUR• Etkinliği benzer• Morbiditesi ve komplikasyonları daha düşük• e‐yaralanma potansiyeli düşük• Obturatör sinir ve kardiak cihazların istenmeyen stimulasyonlarınaneden olmaz
Sunu Planı
• Sistoskopi‐ TUR
• Taş hastalığı
• Laparoskopi‐ onkoloji
• Androloji
• Rekonstrüktüf cerrahi
Ürolitiazisin tedavisi
ESWL Fleksibl üreteroskopi PCNL
< 2 – 3 cm > 2 – 3 cmStill has morbidity associated with the
puncture
Still has morbidity associated with the
puncture
ESWL Ölüyor mu?• Hayır, ancak kan kaybediyor
• En önemli nokta ESWL başarısının iyileştirilmesidir
• Preoperatif değerlendirme önemli
• Ağrının yeterli tedavisi
• Nitrik oksitle inhalasyon anestezisi,
• Doku derinliklerine infiltre olan lokal anestezikler
• EMLA veya dimetil sülfoksit ile dermal anestezi
ESWL Ölüyor mu?
• Abdominal kompresyon kemerlerinin kullanılması
• Hasta hareketlerinin azaltılması
• Obezlerde cilt‐ taş mesafesinin azaltılması
• Hasta rotasyonu
• Uygun akustik bağlama (Hava kabarcıklarının olmaması)
• Düşük frekans kullanımı (doku hasarını minimalize eder,
fragmentasyon oranını artırır)
PCNL‐ Akses
• Computed tomography guidance
• IPAD-assisted puncture
• Dyna computed tomography – guided puncture
• Computer-Assisted Instrument Guidance for Ultrasound
• 3D Electromagnetic tracking system
PCNL akses- Multimodal Görüntüleme
Multimodal Görüntüleme Hata payı
US + MRI 3.53 mm
US + CT 5.1 mm
3D US + 3D CT 1.2 mm
Standard – Midi - Mini – Ultramini - Micro
16,520
Lahme/Nagele2001
Monga2000
Mahesh Desai2011
MICRO
4.85 13
Janak Desai2012
UMP
30
Alken1980
MINI MIDIStandart
Minyatürize PCNL
• Minyatürize edilmiş aletlerin etkinliği yüksek• Kanama riski az• Operasyon süresi uzun• Büyük taş parçacıklarının alınmasına izin vermez• Görüntü kalitesi daha düşük• Ultrasonik litotripsi kullanılamıyor• Ağrı?• Kanama dışı diğer komp?
PCNL’de komplikasyonlar için olası risk faktörleri
• Taşın boyutu ve lokalizasyonu
• Stone size
• Taş sayısı
• Akses yeri
• Dilatasyon metodu
• Trakt boyutu
• Vücut yapısı
• Cerrahın tecrübesi
PCNL‐ komplikasyonların önlenmesi
• PNL öncesi var olan üriner enfeksiyon tedavi edilmeli
• Profilaksi uygulanmalı
• > 20 mm veya dilate PKS olan hastalara bir hafta önceden profilaktik AB tedavisi başlanmalı
• Akses yapıldığında pürülan ürin geldiğinde operasyon ertelenmeli
• Ciddi kanamaları engellemek için posterior kalikse giriş yapılmalı, balon kullanılmalı, nefroskopun açılanması minimal olmalı
• Kolonik yaralanmayı minimalize etmek için akses ultrason veya tomografi kılavuzluğunda yapılmalı
RIRS‐ Fragmantasyon teknikleri
• Toz etme {yumuşak taşlar, 0,3‐0,7 J; 20 ‐ 50 Hz (15Wat)}
• Ufalama {daha sert taşlar, taşın periferi, 0,3‐0,7 J; 20 ‐
50 Hz (15Wat)}
• Parçalama {sert taşlar, taşın merkezi hedeflenir, 1‐1,5 J;
10‐15 Hz (15Watts)}
• Pop‐ corn (1 joule, 15Hz ; 1 joule 20Hz)
Robotik RIRS
• 440° rotasyon kabiliyeti (fleksible URS 120°)• İrrigasyon kontrolü salar• Anicenna roboflex fleksible URS’nin ömrünü uzatarak maliyeti azaltabilir
• İkinci seans gereksinimini azaltır• Roboflex RIRS’in geleceğidir
Eriyebilen Stentler
• Yeterli kayganlık
• Biofilm formasyonuna karşı mükemmel direnç
• Kabuklanmaya karşı dirençli
• 15 gün sonra idrarda çözünebilmekte
Sunu Planı
• Sistoskopi‐ TUR
• Taş hastalığı
• Laparoskopi‐ onkoloji
• Androloji
• Rekonstrüktüf cerrahi
LAPAROTOMYUp to the 1990s
LAPAROSCOPY1990s ‐ Today
NATURAL ORIFICENext step
Cerrahi tedavinin geleceği
• Peritoneskopi• Tubal ligasyon• Appendektomi• Histerektomi• Kolesistektomi• Nefrektomi• Sleeve gastrektomi• Kolektomi• Ooferektomi• Gastrojejunostomi• Lenfadenektomi• Torakostomi• AC biopsisi• Mediastinomi
Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery‐ NOTES
LESS
• Konvensiyonel laparoskopi ile karşılaştırıldığında
• Belirgin bir avantajı yok
• > öğrenme eğrisi
• Uzun operasyon süresi
• Zor ve ergonomik değil
Mini‐ Laparoskopi
Mini laparoskopi yalnızca genel laparoskopik tecrübesi olanlar tarafından
uygulanmalıdır.
Min laparoskopi ile kosmetik sonuçlar daha iyidir bu nedenle hasta seçimi
önemlidir.
Mini laparoskopi pyeloplasti, adrenalektomi, renal kist dekortikasyonu,
renal kryoterapi, nefrektomi, basit vakalarda parsiyel nefrektomide
uygulanabilir
Image‐guided surgery
• Pozitif cerrahi sınır riskinin azaltılması
• İskemi süresinin kısalması
• Anatomik yapıların gösterilmesi
• Kanserin tanınması
Parsiyel nefrektomi‐ trifekta
• Renal fonksiyonların korunması
• Negatif cerrahi sınır
• Ürolojik komplikasyonların olmaması
PN’de Renal fonksiyonları etkileyen faktörler
• İskemi
• Komşu nefronların eksizyonu
• Rekonstrüksiyon sırasında fokal devaskülarizasyon
Nefron koruyucu cerrahide teknik ilerlemeler
• Retroperitoneal yaklaşım
• Posteromedial tümör
• Uygun olmayan peritoneal kavite
(operasyon vb)
• Transperitoneal yaklaşım
• Üst pol ve posterior tümörlerde böbrek
tamamen mobilize edilmeli
• Kitle üzerinde ki yağ dokusu bırakılmalı
• Pozitif cerrahi sınır riskini azaltmak için
USG kullanılabilir
Enükleasyon? Rezeksiyon?
• Enükleasyon ile
• Daha kısa operasyon süresi
• Daha kısa iskemi süresi
• Cerrahi sınır pozitifliği benzer
• Cerrahi sınır < 1 mm olduğunda relaps riski yükselir
İskemi Süresi önemli mi?
• İnsan böbreği fonksiyon kaybı olmaksızın 60 dk iskemiyi tolere edebilir
• > 25 dk, sıcak iskemi süresi KBY riskini artırır
• Sıfır iskemi parsiyel nefrektomi
• Superselective embolization
• Controlled hypotension
• Selective clamping
• Laser/cautery/harmonic/RF assisted
• Anatomic unclamped PN – unclamped enucleation
PN‐ klemp tercihini etkileyen faktörler
• Tümor Faktörleri
• Boyut, lokalizasyon, yerleşim
• Hasta faktörleri
• Soliter böbrek, KBY, ko‐morbiditeler
• Cerrah faktörü
• Cerrahın tecrübesi
PN‐ klemp tercihi
• Normal iki böbrek ve beklenen sıcak iskemi süresi < 25 dk→conventional clamping or early unclamping
• Küçük yüzey alanı– Anatomik unclamped PN• Hiler tümör – Anatomik unclamped PN• Polar tümör –selektif clamping• Geniş tabanlı lateral tümör – conventional clamping
Robotik radikal sistektomi
• Üriner diversiyonlar robotik olarak inrtakorporal yapılabilir
• Operasyon süresi kabul edilebilir
• Açık cerrahi tecrübesi olanların robotik cerrahi için öğrenme eğrisi
kısadır (25‐ 30 vaka)
Sunu Planı
• Sistoskopi‐ TUR
• Taş hastalığı
• Laparoskopi‐ onkoloji
• Androloji
• Rekonstrüktüf cerrahi
Varikosel
• Varikosel testis hasarına neden olabilen progresif bir hastalıktır
Eksternal spermatik veni ve gubernakuler veni bağlamak için inguinal veya subinguinal yaklaşım tercih edilmelidir.
Optik büyütme postoperatif rekürrens ve hidrosel riskini azaltmak, arterialyaralanmayı önlemek için kullanılmalıdır.
Mikroskopik varikoselektomi en az komplikasyon oranına sahip tedavi seçeneğidir.
Priapizm
• İskemik priapizmde ilk basamak tedavi kavernozal aspirasyon, irrigasyon,
alfa adrenarjikler veya metilen mavisi ile intrakavernozal tedavilerdir.
• Corpus cavernosum1a (44%)> 1b(22%) > 1d (34%)
• Phenylephrine selektif 1‐adrenerjik agonist ve minimal β‐adrenerjik etki
• > 48 priapizmde alfa adrenarjiklerin etkisi↓
• Tekrarlayan priapizmin tedavisinde terbutalin, digoxin, antiandrojenler,
Gabapentin, PDE5‐I
Penil protez
• IPP/MP;
• In 2003:2.3:1
• in 2012: 25:1
• Radikal prostatektomi gibi geçirilmiş batın cerrahilerinde
submuskular Ektopik rezervuar yerleştirilebilir
Sperm elde etme yöntemleri
• Gelecekte başarıyı artırmak için;
• optical coherence tomograpy
•Micro US probes
• Narrow band imaging
Sunu Planı
• Sistoskopi‐ TUR
• Taş hastalığı
• Laparoskopi‐ onkoloji
• Androloji
• Rekonstrüktüf cerrahi
Uretroplasti endikasyonları
• Pendulous and penobulbar darlıklar
• Uzun striktür
•Multipl darlıklar
• striktür rekurrens <6 months
• 2 IU sonrası nüks
• Komplet Uretral Obliterasyon
Prostatektomi sonrası inkontinasa yaklaşım
• Operasyon yapmadan önce 6‐ 12 ay bekle
• Hafif‐ orta derecede inkontinansta sling ideal tedavi alternatifidir
• Orta‐ şiddetli inkontinasta AUS ideal tedavi alternatifidir
• Gelecekte tedavi
• Nanoteknoloji
• Kök hücre tedavileri
Pediatrik ürolojide robotun yeri
• Pyeloplasti• Nefrektomi• Heminefrektomi• Üreteral reimplantasyon• Augmentasyon sistoplasti• Appendikovesikostomi• Mesane boynu rekonstrüksiyonu
Pediatrik ürolojide robotun yeri
• Yaş sınırı yok
• Laparoskopi ile karşılaştırıldığında
• Başarı ve komplikasyon oranları benzer
• Hastanede kalış süresi ve operasyon süresi daha kısa
• 60 yaş E, PSA: 7ng/ml, prostat biopsisi: 3+3 adeno ca
• Seminal veziküller ve duktus deferensler rektovesikal excavasyonun içerisinde disseke edilir
• İntrafasyal prostatik diseksiyon; endopelvik fasya ve nörovaskuler demet korunur
• Prostat çıkarıldıktan sonra anastomoz tamamlanıp, endopelvik fasya mesane duvarına sütüre
edilir.
• Anterior ve posterior rekonstrüksiyon gibi modifikasyonlarla birlikte, prostatik fasya ve
endopelvik fasyaların korunması hem potens hem de kontinans açısından daha iyi sonuçlar
sağlar.
• Sistektomi + Bricker kondüit -> 2 kadın, 2 erkek hasta
• Postop ilk 5yıl içinde -> 2 sağ, 2 sol striktür
• ortalama op.süresi:240dk, kan kaybı:150ml, dren 2.-3. günde, stent 1-1,5ayda
alınmış
• İntraop. ve postop. komplikasyon yok, Ort.takip 11ay
• Sonuç: uygulanabilir ve güvenli bir teknik, çabuk iyileşme ve iyi sonuç sağlar
• 2006 – 2015 arası 125 hasta(116 E, 9 K) laparoskopik lenfadenektomi + üriner
diversiyon
• Ort.yaş:62, op.süresi: 348dk, lenf nodu diseksiyon süresi:218dk
• 10 hastaya ortotopik mesane, ortalama kan kaybı 257ml, 10 hastada transfüzyon
• 14 hasta yara yeri enf., 4 hasta uzamış ileus, 3 hasta evisserasyon, 2 hastada enterokütan
fistül
• 41(%20.4) hasta evreT3b/T4 ve 21 hastada LAP pozitif
• Ortalama 18ay takipte %84 sağkalım, port yeri metastazı yok.
• 43y E , insidental sol böbrek üst polde bosniak 26mm tip 3, sağ hiler bölgede
58mm bosniak tip 2f hiler kitle
• sol laparoskopik nefrektomi
• arter klemplenmeden laparoskopik makas ile rezeksiyon
• 3/0 v‐loc ve 3/0 vicryl ile sütürizasyon
• Uygun büyüklükteki multipl renal kitleler için deneyimli merkezlerde laparoskopik
parsiyel nefrektomi uygun tercih
• 64y E, klinik evre T1c• Egzejare litotomi pozisyonu ‐> 4cmlik perineal kesi ‐> belt yolundan prostata erişim ‐> ardından p‐RALP
• Açık perineal cerrahi süresi 20dk, hazırlık/robot yerleşimi 40dk, aktif robotik cerrahi süresi 140dk
• Kan kaybı 80cc, hastanede kalış 2 gün, üretral katater alınması 10.gün• Bu vaka ilk deneyim• Lokalize prostat kanserinde p‐RALP etkin ve uygulanabilir bir yöntemdir.
• 2012 – 2015 arası 4E hastaya bilatarel LÜ, 1K hastaya Unilateral LÜ• Preop. DJ stent veya nefrostomi ile dekompresyon• Ortalama hastanede kalış 3gün, postoperatif 6.haftada DJ stentler alındı• 1 hastada üreteral avulsiyon aynı seansta laparoskopik onarıldı yılık DJ stenttakıldı.
• ortalama 18 ay takip, Preop krea ort:2,9mg/dl, postop krea ort: 1,1mg/dl• RF’te LÜ, düşük morbidite ve yüksek başarı ile uygulanabilir.
• 36y K ,serviks ca nedenli laparoskopik TAH+BSO
• Sol distal üreterde termal hasar
• Termal hasarlı bölgenin eksizyonu sonrası UU anastomoz
• Spatule segmentten dj stent tatbiki
• Anastomoz süresi 20dk, post.op 3.ay BT ürografi normal
• İyatrojenik üreteral yaralanmalar, intraoperatif veya erken postoperatif dönemde minimal invaziv olarak başarıyla tedavi edilebilir.
• 2011 – 2012 yılları arasında 1 yaş altı 20 vaka
• 3mmlik trokarlar ile giriş, trans mesokolik erişim
• Ort.yaş 5ay, Ort.op.süresi:120dk, Ort.sütür süresi:26dk, hastanede
kalış Ort.3,8 gün
• Minilap.pyeloplasti deneyimli kişilerce UPJ darlıklarının tedavisinde
uygulanabilir
• Canlıdan böbrek nakli yapılan hastaların erken ve geç dönem komplikasyonlarının
değerlendirilmesi
• 2003 – 2014 arası 372 hasta, 40 hastada donr nefrektomi laparoskopik gerçekleştirilmiş.
• Komplikasyonların %9.1’i ürolojik komplikasyon ( lenfosel n:18, üreter obstrüksiyonu n:8,
idrar kaçağı n:3, reflü n:1), %7.2’si cerrahi komplikasyon( perirenal hematom n:18, yara yeri
enf. n:7, perianal koleksiyon n:1)
• 1 hastada postop MI, 1 hastada sepsis, 1 hastada batın içi koleksiyon, 1 hasta ex olmuş.
• 12 yıllık süreçte literatür ile uyumlu cerrahi ve ürolojik komplikasyon gözlenmiştir.
• Böbrek taşı nedeniyle flex URS uygulanan hastaların renal arter doppler USG sonuçlarının
değerlendirilmesi
• 7 hastada anestezi indiksiyonu öncesi, per-op ve postop -> renal arter dopler ile -> pik
sistolik velosite (PSV), end-diastolik velosite(EDV), resistive indeks(RI) karşılaştırılmış.
• pre-op, per-op ve post-op PSV değerlerinde klinik anlamlı fark saptanırken, EDV ve RI
lçümlerinde anlamlı fark görülmemiştir.
• Taş tedavilerinde RIRC uygulandığında resistive indeks(RI) bozulma olmadığı gösterilmiştir.
• 2014-2015 yılları içinde 38 hastaya UMP
• Tek aşamalı olarak 13F dilatasyon -> 8,5F optik -> holmium lazer ile fragmantasyon -> salin
infüzyon veya basket ile taşların çıkartılması -> tüpsüz veya 10f feeding nefrostomi
• 35 hastada tek akses, 3 hastada çift akses; Ort.op.süresi:82dk , Ort.skopi süresi:93,6sn, Hb düşüşü
0.6gr/L ve transfüzyon gerekmedi.
• 2 hastada peruktan giriş yerinde ıslatma nedeniyle dj stent, 1 hastada hidrotoraks nedeniyle toraks
tüpü takıldı.
• Ort.hastanede kalış 2.3gün, USG+DÜSG ile postop1.ay değerlendirmede taşsızlık %92.1(35 hasta)
oranında saptandı.