Download ppt - Durerea Abdominala Ac Si Cr

DUREREA ABDOMINALĂ ACUTĂ LA COPIL

Etiologia durerilor abdominale acute la copil în funcţie de vârstă (după Lieh-Lai, 2002, Kliegman, 2003)

Nou-născutobstrucţie morfologică la diferite nivele: duplicaţiile intestinale, atrezie, stenoze.obstrucţie funcţională: achalazie -stenoza piloricamegacolon congenitalileus meconial (frecvent ca manifestare precoce a fibroza chistică de pancreas)enterocolita ulceronecrotică (premature, hipoxie la naştere + infecţie)malrotaţie intestinală cu volvulus -invaginaţie intestinalăidiopatică sau prin medicamente (indometacin-închidere PCA, steroizi)—pot induce perforaţii intestinaletraumatisme abdominale in timpul travaliului si a asistentei la naştere

Sugar gastroenterită acută -apendicita -diverticul Meckelrefluxul gastroesofagian -esofagitămalrotaţie cu volvulus intestinal -invaginaţieinfecţie tract urinar -obstructie uroteropielicatraumatism abdominalaerofagie -boala Hirschprungperitonita spontana bacterianahepatită -tumoricolicile nou-născutului şi sugarului mic

Copil 2-11 ani -apendicita -gastroenterita - traumatism -purpura Henoch-Schonlein -sindrom hemolitic uremic -hepatita -boala ulceroasa peptica -pneumonie (lob inferior) -faringita/amigdalita -faringita streptococica -tumori abdominale -pielonefrita/cistita -torsiune testicul -hernie incarcerata -diverticulita Meckel -sdr.artere mezenterice superioare -adenita mezenterica -acidocetoza diabetica -idiopatica

Adolescent -gastroenterita acută -apendicita -boala ulceroasa peptica -boala inflamatorie pelvină -abces tuboovarian -chist ovarian -boala inflamatorie a intestinului subtire -adenita mezenterică -colecistita + litiaza biliară (anemii hemolitice !) -neoplazii -pancreatita acuta -hepatita -diverse:-dureri abdominale functionale -dismenoree -sarcina ectopica -pielonefrita -litiaza urinara -traumatism torsiune de ovar, testicul -acidocetoza diabetica -idiopatică

Cauze sistemice de dureri abdominale (Kliegman, 2003)

Metabolice / hematologiceporfirie acută edem angioneurotic ereditar criza de sicklemieleucemii hemolize acuteacidocetoza diabetică boala Addisonhiperparatiroidism/hipercalcemie cu producere de litiază urinarăsindrom hemolitic-uremic Uremie Tulburări electroliticeHipertrigliceridemie (pancreatita)

Neurologice epilepsie abdominala (diagnostic de excludere, EEG, eficacitate terapie anticomitiala)migrena abdominala tumori cerebraleScleroza multipla radiculopatii neuropatiiherpes Zosterdisautonomie(Sdr.Riley Day)

Musculoscheleticeartrita/discopatii osteomielitadisfuncţii la nivelul rădăcinilor nervoasetraumatism hernieabces/hemoragie/psoas

Cauze sistemice de dureri abdominale(2)

Medicamente/toxiceIntoxicaţii cu metale grele(Pb, As, Hg)Intoxicaţii ciuperciOprire narcoticeInţepătura insecte (văduva neagră)

Inflamaţii/InfecţiiRAAMononucleoza infecţioasă febra patată a Munţilor Stâncoşi Rujeola parotidita epidemicapneumonie de lob inferior faringita pericarditaepididimita/orhitaPurpura Henoch-Schonlein Sindrom hemolitic-uremicLES anafilaxieEndocardita

Diversepneumotorax embolie pulmonara Aerofagie Funcţională

40% din durerile abdominale acute sunt “nespecifice” (Marx Rosen).

Cauze extra-abdominale de durere abdominală (după J.A.Marx et al “Rosen’s emergency Medicine”, Ed.Mosby Philadelphia 2006)

1. Toracic -Infarct miocardic (rar la copil) -pneumonie -embolie pulmonara -neuralgie

2. Genitourinar -torsiune testiculara/ovariana

3. Perete abdominal -spasm muscular -hematom muscular -herpes Zoster

4. Infecţii -faringita streptococica -mononucleoza

5. Sistemică -acidocetoza diabetica -Uremie -porfirie -sicklemie -LES -Vasculite -glaucom -hipertiroidism

6. Toxic -intoxicatie cu methanol, metale grele, muscatura sarpe

Gastrointestinal causes Gastroenteritis Appendicitis Mesenteric lymphadenitis Constipation Abdominal trauma Intestinal obstruction Peritonitis Food poisoning Peptic ulcer Meckel’s diverticulum Inflammatory bowel disease Lactose intolerance Liver, spleen, and biliary tract disorders Hepatitis Cholecystitis Cholelithiasis Splenic infarction Rupture of the spleen Pancreatitis

Genitourinary causes Urinary tract infection Urinary calculi Dysmenorrhea Mittelschmerz Pelvic inflammatory disease Threatened abortion Ectopic pregnancy Ovarian/testicular torsion Endometriosis Hematocolpos Metabolic disorders Diabetic ketoacidosis Hypoglycemia Porphyria Acute adrenal insufficiency Hematologic disorders Sickle cell anemia Henoch-Schönlein purpura Hemolytic uremic syndrome

Drugs and toxins Erythromycin Salicylates Lead poisoning Venoms Pulmonary causes Pneumonia Diaphragmatic pleurisy Miscellaneous Infantile colic Functional pain Pharyngitis Angioneurotic edema Familial Mediterranean fever

Causes of acute abdominal pain in children

A.K.C. LEUNG Acute Abdominal Pain in Children AMERICAN FAMILY PHYSICIAN 2003, 67,11:2321-2326

Evaluare copilului cu durere abdominala.I. Anamneza (Behrman, Lieh Lai, Marx Rosen)*timpul de la debutul durerii · sub 6 ore, de obicei date nespecifice=necesita observare în continuare · între 6 şi 48 ore: mai uşor de găsit o cauza şi a nu întârzia dacă este chirurgicală.*varsta pacientilor la debut *Localizare, recrudescenta, *intensitate, caractere, durata *Iradiere *eventual traumatism

II. Sediul durerii: sediul durerii abdominale la debut schimbarea sediului / generalizare Cadranul superior drept-pleurezie/pneumonie, infarct pulmonar -abces subdiafragmatic-perihepatita (Sdr.Fitz Hugh-Curtis), hepatita abces, neoplazie, traumatism, congestie hepatica (ex.in Insuficienta cardiaca, pericardita)-colecistita,litiaza biliara-ulcer duodenal gastric perforat , stenoza pilorica, hernie hiatala-obstructie intestinala -apendicita retrocecala-sarcina ectopica, hemoragie tubovariana, abces sau ruptura-perforatie colica diverticul Meckel, cancer -herpes Zoster-Cardiac: pericardita, infarct/ischemie-Renal: infectie, calculoza, neoplazii, ruptura-pancreatita, neoplazie, calculi in canalul pancreatic sau ampula Valter-traumatism

Cadranul superior stg.-pleurezie/pneumonie,infarct pulmonar cu sediul stg.-ruptura/infarct splenic, abces splenomegalie-perforatie ulcer gastric -pancreatita, neoplazii, calculoza-diverticulita (la unghiul splenic), perforatie colica-sarcina ectopica, hemoragie tubovariana, abces sau ruptura-perforatie colica (carcinom)-zona Zoster -infarct miocardic,angina pectorala -ruptura anevrism Ao-calculoza renala / ureterala, pielonefrita, neoplazii

Cadran inferior drept-apendicita -forma acuta a bolii Crohn -abces psoas-sarcina ectopica,hemoragie tubovariana,abces sau ruptura-boala inflamatorie pelvina-diverticulita cecala, perforarea cecului, obstructie cecala-cancer colon (perforatie)-pancreatita acuta / pseudochist -perforatie ulcer duodenal-colecistita -hernie inghinala strangulata -diverticul Meckel-traumatism

Cadran inferior stang-diverticulita sigmoidiana, obstructie intestinala-boala inflamatorie pelvina-sarcina ectopica, hemoragie tubovariana, abces sau ruptura-perforatie carcinom sigmoidian-perforatie ulcer gastric, boala inflamatorie intestinala -hernie inghinala strangulata-renal: calculoza,pielonefrita,neoplazie-anevrism disecant Ao

Alte sedii ale durerii abdominale (Marx Rosen) Epigastric-boala ulceroasa peptica,obstructie evacuare gastrica,ulcer gastric-boala ulceroasa duodenala, duodenita -colecistita,litiaza biliara-pancreatita -obstructie inalta intestin subtire, debut apendicita-suferinta cardiaca: pericardita, infarct miocardic/angina(rare la copil)-pulmonar: pneumonie lob inferior,pleurezie, pneumotorax -abces subfrenic-anevrism disecant de Ao, ischemie miocardica

Periombilical-obstructie/gangrena intestin subtire -debut apendicita-tromboza mezenterica -anevrism disecant de Ao -pancreatita-acidocetoza diabetica, uremie-traumatism

Suprapubian-obstructie/gangrena intestinala -diverticulita -apendicita-aparat genital: sarcina ectopica, mittelschmerz, torsiune ovar/chist, salpingita,endometrioza-cistita, ruptura vezica urinara (traumatism)-traumatism

DifuzaGastroenterita obstructie intestin subtire peritonitaischemie mezenterica boala inflamatorie intestinalaacidocetoza diabetica porfirie uremiehipocalcemie criza de siklemie vasculitaintoxicatii metale grele intoxicatii diverse oprire opiaceefamiliala angioedem ereditar

III. Caracterele durerii in general greu de precizat de catre copil la varstele mici

-colici, crampe, senzatie de arsura -conditii de aparitie( scoala, acasa, ambele situatii, ) -durere permanenta/intermitenta (intermitent copilul acuza colici abdominale si

flecteaza coapsele pe abdomen, ca in invaginatia intestinala)

Durere abdominala deosebit de intense si debut supraacut (Kliegman, 2003)

Perforatie intestinalaboala ulceroasa peptica apendicita diverticulita Ocluzie luminala litiaza urinara/biliara hernie strangulataOcluzie vasculara-valvulus intestin subtire -embolie -endocardita-hernie strangulata -torsiune ovar/testiculHemoragie intraabdominala-sarcina ectopica -anevrism disecant Ao abdominala-ruptura splenica

Cauze de durere abdominala amenintatoare de viata-ruptura sarcina ectopica -obstructie intestinala-ruptura anevrism Ao -perforatie viscerala-ischemie infarct mesenteric -pancreatita acuta-peritonita

IV. Nivelul activităţii copilului: influienţa durerii asupra activităţilor copilului

Durerile importante pot perturba activitatea zilnica constituind un marker al severităţii acesteia.

Activitatea este cel mai adesea pereturbata de durerea de cauza organică.aprecierea dacă mişcarile copilului au efecte asupra intensităţii durerii.

V. Semne gastrointestinale Diferentiere afectiuni tub digestive/afectiuni intraabdominale dar extradigestive: -greturi,varsaturi -diaree -constipatie

VI. Semne sistemice: ex.febră, cefalee→orientare spre cauze extra-abdominale.

Asociere durere abdominala-febra: -infectie tract urinar -faringita -gastroenterita -limfadenita mezenterica -pneumonie -boala inflamatorie pelvinaHematurie:-calculoza renala -traumatism renal -infectie tract urinar

VII. Antecedente familiale şi personale patologice:-asociere de afecţiuni virale intrafamiliale-intoxicaţii alimentare la mai multi membri ai familiei-boli cu transmisie genetică (siclemie, Minkowski Chauffard, diabet zaharat, etc)

Examenul clinic•Semne generale: febră, iritabilitate, pierdere ponderală•Alte semne: tahicardie, hipotensiune arterială · respirator: tuse, tahipnee, semne de insuficienăţ respiratorie acută, ascultaţie cu orientare spre pneumonie•semne abdominale:- durere abdominala acuta - localizarea durerii(sediul)la palpare - contractura musculara - distensie abdominala -zgomote intestinale prezente/absente -varsaturi sanguinolente -hematochezie -prezenta de sange nemodificat in scaun/ melena (boala inflamatorie intestinala, Sdr.hemolitic uremic, purpura Henoch-Schonlein, gastroenterita ) -cautarea unor semne de precipitare a durerii: miscarea pentru durerea parietala, aparitia dupa o varsatura posibil sediul in intestinul subtire proximal -semnul Murphy present: palpare in patratul abdominal superior drept, sub marginea costala + inspir profund: durere in caz de colecistita acuta =semne de inflamatie importanta in abdomen, cel mai frecvent in colecistite, abces hepatic ± pneumonie bazala dreapta. -palpare: formatiuni abdominale, regiunea inghinala, anexePalparea initial trebuie sa fie superficiala si ulterior profunda pentru evidentierea unor mase abdominale sau visceromegalie.

-durere abdominala localizata la nivelul fosei iliace drepte dupa ridicarea rapida a mainii=semn de iritatie peritoneala, consecinta apendicitei(semnul Blomberg) -durere la palpare: deseori semn orientativ pentru etiologie: **Semnul Rowsing: presiunea din pătratul inferior stg. împinge coloana gazoasă colică şi induce durere ăn patratul inf.dr.in caz de apendicita.**Testul ileopsoasului pozitiv sau testul obturatorului (rotatia membrului inferior drept flectat), pot sugera un apendice retrocecal inflamat/ruptura de apendice/abces ileopsoas Cauza medicală cea mai frecventă: gastroenterita în timp ce apendicita acută este cauza chirurgicală cea mai importanta. Durerea viscerala este consecinta stimularii sistemului nervos autonom de la nivelul peritoneului ce acopera viscerele(Marx Rosen). Stimulii: distensia de organ. De obicei este difuza, prost localizata.La organe cu peristaltica: durerea este intermitenta,colicativa sau sub forma de crampe · durere in abdomenul superior: stomac/duoden/ficat/pancreas · durere in abdomenul mediu: intestin subtire,colon proximal,apendice=sediul

periombilical · abdomenul inferior: colonul distal/tractul genitourinary Deseori durerea este maximă in altă parte decât sediul leziunii: precoce în apendicită durerea are sediul periombilical, iar când şi peritoneul este afectat durerea este în cadranul inferior drept = sediul apendicelui. Durerea parietală prin afectarea peritoneului parietal = in general prin procese inflamatorii / infectie, întinderea peritoneului parietal. In general este localizată, deseori intensă, dar şi discreta, iar mişcarile pacientului sau tusea o pot exacerba.

Durerea la distanta (proectata, referred) de sediul leziunii=radacinile nervilor diferitelor viscere sunt situate alaturi de fibre nociceptive de la alte localizari. Ambele tipuri viscerala si parietala pot avea asemenea proiectie = ex.durerea in umar din prezenta sangelui in peritoneu care irita diafragmul.Durerea abdominala proiectata sau iradiata: principalele cauze (Kliegman):**Afectiuni extraabdominale cu durere reflectata la nivelul abdomenului. Durerea iradiază adesea în zona aceluiaşi dermatom. Ex. dermatomul T9 are distributie şi la toracele inferior şi abdomen, ceea ce explică uneori durerile abdominale intense dintr-o pneumonie bazală; *coloana vertebrala-traumatism, osteumielita; * articulatia coxofemurala si regiunea pelvina:ex.artrite, boala inflamatorie pelvina); *hematom in teaca dreptilor abdominali, prostatita, epididemita, orbita, torsiune testiculara; *angina/infarct miocardic(rar copil), miocardita, pericardita**Afectiuni intra abdominale dar extraperitoneale: rinichi, pancreas, uretere, vase mari, spatiul retroperitoneal, pelvis)**Durere abdominala iradiata. *regiunea subscapulara in colecistita *in umar in cazul lezarii splinei *la nivel testicular, inghinal sau portiunea superioara a coapsei in calculoza ureterala in spate in caz de pancreatita


Argumente pentru etiologia organica a durerii abdominale (Kliegman, 2003)

→varsta sub 4 ani →durere localizata situata in alta zona decat periombilical→iradierea durerii →durerea trezeste pacientul din somn→debut brusc al durerii chinuitoare →durerea cu intensificare progresiva→uneori agravare brusca a durerii→febra >39,4 sugereaza pneumonie, pielonefrita, dizenterie, colangita, mai mult decat perforatie sau abces→aparitia icterului→distensie abdominala de etiologie diversa: grasime, materii fecale, flatulenta (prin aerofagie sau obstructie), fluide (prin ascita, hidronefroza, chiste), fetus (sarcina sau mase anormale intraabdominale,ex.tumori)→disurie →varsaturi(mai ales bilioase) →anorexie →pierdere ponderala→anamneza familiala pentru tulburari metabolice (ex.diabet), boala ulceroasa peptica→modificari ale culorii scaunelor(sanghinolente sau acolice) sau ale frecventei lor→secretii vaginale abundente →crestere VSH →anemie→date specifice: hepatomegalie *absenta zgomotelor intestinale *sensibilitate la palparea anexelor *sensibilitate difuza sau focala *tuseu rectal pozitiv *afectiuni perineale *aparare musculara

• Tuşeul rectal:

-Tuseul trebuie efectuat cu mare blandete si dupa o buna lubrefiere a manusii.

-Tuseul trebuie sa fie ultima manevra a examenului fizic si sa fie efectuat doar o singura data

-copilul trebuie sa fie relaxat si sa i se explice manevra.Poate evidentia:

*durere *formatiuni *prezenta de materii fecale in rect (± prezenta de sange in scaun

sau pe degetul manusii: invaginatie?)-daca diagnosticul este cert, tuseul rectal nu mai este necesar-daca s-a putut efectua in bune conditii examenul ecografic si/sau

endoscopia digestiva, tuseul rectal de asemenea nu mai este obligator

•Primul lucru care trebuie cercetat in anamneza si examenul fizic: elemente care sugereaza necesitatea unui examen chirurgical de urgenta

Necesitatea consultului chirurgical (Pomeranz A, 2002, Kliegman, 2003)debut brusc a durerii durere deosebit de intensa

sensibilitate la palpare localizata sau difuza

Durere abdominala severa cu deteriorare progresiva a starii generale

varsaturi bilioase/fecaloide

aparare musculara abdominala, aparare involuntara

rigiditate a peretelui abdominal

rebound a sensibilitatii la palpare

rebound a durerii dupa relaxarea palparii

distensie abdominala marcata cu timpanism difuz

semne de pierdere de sange/fluide in abdomen

traumatism abdominal sever suspectarea unei cause chirurgicale

durere abdominala fara obiectivarea etiologiei



Abdomenul acut (dupa Lieh Lai, Marx Rosen, Kliegman, 2003)

Abdomenul acut: grup de afectiuni ce constituie o urgenţă majoră şi cu un prognostic vital şi la care durerea abdominala reprezinta simptomul major.Sunt incluse in aceasta categorie : obstructia/perforatia intestinala Tumori Leziuni traumatice Leziuni ischemice gastrointestinale(ex. EUN) Infectii cu sau fara peritonita ( fie primitiva ca in sdr.nefrotic sau septicemii, fie secundare unor abcese intraabdominale sau perforatii viscerale-ex.ulcer gastric,etc.)

Elemente utile pentru diagnostic:**antecedente personale, familiale**Tipul debutului →acut: ex.invaginatie, volvulus, torsiune de organe →insidios: apendicita,etc.**Caracterele durerii: deosebit de intensa → continui=apendicita → intermitent=invaginatie → colicativ: obstructie,nefrolitiaza**factori de agravare sau ameliorare a durerii**Semne clinice asociate:-varsaturi -modificari ale scaunelor(ritm evacuare, aspect)-tulburari mictionale - ± semne extraabdominale

Etiologie abdomen acut la copil· non chirurgical —abdomen acut medical-boala inflamatorie pelvina -suntul ventriculoperitoneal-infectie de cateter in dializa peritoneala -enterocolita ulceronecrotica-in faza preperforatie-litiaza urinara/infectie urinara -pancreatita-traumatisme ale organelor solide intraabdominale, fara tulburari hemodinamice-gastroenterite -acidocetoza diabetica-adenita mezenterica --sicklemie-sdr.dureros abdominal· urgenta chirurgicala imediata-volvulus -hernie strangulata -invaginatie nonreductibila (irigografie!)-obstructie totala intestin subtire (ocluzie intestinala)-torsiune de gonade -sarcina ectopica-enterocolita ulceronecrotica perforata-traumatism abdominal instabil hemodinamic-perforatie de organ· urgenta chirurgicala intirziata-atrezie intestinala-apendicita-obstructie partiala intestin subtire-mase abdominale: abcese,tumori-post traumatic, stabil hemodinamic(pancreas,vezicula biliara,etc.)

Jeffrey P. Louie,”Essential Diagnosis of Abdominal Emergencies in the First Year of Life” Emergency Medicine Clinics of North America – 2007, Volume 25, 4

Semne de afectare a peritoneului in cadrul abdomenului acut chirurgical(Kliegman, 2003)

Afectarea peritoneului induce aparitia unor semne clinice particulare, care trebuie sa atraga atentia asupra stadiului avansat al procesului patologic:-durere severa-privire anxioasa a pacientului in timpul examinarii-pacient mai putin mobil-absenta zgomotelor intestinale-aparare musculara voluntara la palpare usoara-sensibilitate extrema la palpare sau percutie-aparare musculara involuntara: ” abdomen de lemn”-durere accentuata de miscare sau tuse Asocierea socului ridica suspiciunea de:-pancreatita severa -hemoragie intraabdominala severa-ruptura splenica (mononucleoza, traumatica)-peritonita spontana -peritonita secundara (apendicita,invaginatie,ulcer perforat)-sepsis cu punct de plecare aparatul urinar-asociere de hemoragie gastrointestinala severa-sarcina ectopica cu ruptura trompei-embolie pulmonara -disectie de Ao-volvulus -child abuse-criza adissoniana - insuficienta adrenala

DUREREA ABDOMINALA ACUTA LA COPILDate de laborator si paraclinice

Teste curente pentru diagnostic (dupa Lieh-Lai)Hemoleucograma→ anemia→ hemoragie/hemoliza -- sicklemie(?)

ex.urina (urocultura!)

leucocitoza=infectie mai ales cand apar granulatii toxice in PN

± test de sarcina

electroliti,calciu amilaza, lipaza teste hepatice(transaminaze, gama GT)

Rx.abdominal si toracic (afectiuni pulmonare:pneumonie lob inferior, pleurezie) Rx. abdominala.: utilitate redusa in evaluarea de rutina a durerii abdominale. Utila pentru evidentierea: -calculoza renala (ureterala), vezica biliara. -fecaloame calcificate -suspectare a obstructiei sau perforatiei unui viscer -perforatie intestinala=pneumo-peritoneu -ileus: diminuarea peristaltica in absenta obstructiei intestinale (infectie, post-chirurgical,anomalii metabolice: hipokaliemiei). Radiologic: multiple nivele hidroaerice ecografia abdominala : utila in urgenta mai ales pentru cauze ginecologice de tipul torsiune de ovar, chiste ovariene sau inflamatie periapendiculara

Utilizare eco in diagnosticul apendicitei:exercitarea unei bune compresii in cadranul inferior dr.→vizualizarea peretelui abdominal posterior, muschiul psoas si vasele iliace: *Poate fi vizualizat apendicele normal dar si cel anormal (N <6mm si compresibil; apendicita: > 7mm si noncompresibil). Eco Doppler: cresterea fluxului indica inflamatia. Apendicele nu mai este evidentiat cand a perforat si poate fi evidentiata o masa sau un abces.Alte afectiuni abdominale care pot beneficia de examinarea ecografica: *Adenita mezenterica: diagnostic de excludere: evidentierea adenopatiei in cadranul corespunzator in absenta unei alte patologii * Invaginatia *chist de duplicatie *diverticul Meckel * infarct mezenteric *tulburari ale tractusului urinar:-calculoza -infectie tract urinar -infectie uracă *Tulburari ginecologice: -hematometrocolpos (la adolescente la pubertate cu amenoree primara si dureri abdominale sau pelvine ciclice ± dilatarea uterului) -hematocalpos -chisturi/rupturi de chisturi (ovariene), neoplasme ovariene, abcese

tuboovariene -sarcina ectopica -torsiune ovariana *purpura Henoch-Schonlein (ingrosarea peretelui intestinal prin inflamatie si hemoragii intramurale, lichid liber intraperitoneal, adenopatii, invaginatie) *obstructie intestinala *boala inflamatorie intestinala (intestin subtire/colon) de tipul bolii Crohn, colita ulceroasa sau pseudomembranoasa, ileita cu yersinia,etc. Ex. scaun: hemoragii oculte, coprocitograma, coprocultura, ex.oua paraziti CT scan (mai ales cand excesul de gaze din intestin nu permit ecografia).

DUREREA ABDOMINALA ACUTA LA COPIL

Tratament Nu trebuie administrate analgezice pana la precizarea cauzei=ar putea interfera cu diagnosticul si evaluarea.Uneori totusi analgezia usoara este necesara pentru a permite o mai buna cooperare a pacientului (Lieh Lai, Marx Rosen).

Scopul principal a tratamentului: stabilizare fiziologica, minimalizare a durerii si altor semne (greata,varsaturi), consultatie.-aspiratie nazogastrica daca este suspectata obstructia intestinala-antiemetrice: *droperidol *prochlorperazina *promethasine *trimethobenzamida pentru varsaturi incoercibile (dezavantaj: sunt sedative/neuroplegice). Alte antiemetice nonsedative(antagonisti 5HT3):*Granisetron *Ondasetron-infectii abdominale: antibiotice cefalosporine generatia a II-a=cefamandole, cefotetan, cefoxitin±metronidazole alternative: betalactamice+antagonisti de betalactamaza (ampicilin/ sulbactam, ticarcilin/clavulanat) · bacterii gram negative rezistente (mutante) cu activitate betalactamazica neantagonizata de acidul clavulanic sau sulbactam→ carbapenem (imipenen,meropenem)sau cefopime

- analgezice: usoara calmare a durerii poate facilita diagnosticul chirurgical: *analgezice opioide*antagonisti receptori H2 pentru durerile din aciditatea gastrica,*anticolinergice orale(Donnatal)= colici abdominale.

Durerea abdominală cronică/recurentă la copil

Durerea abdominala cronică/recurentă la copil

Prevalenta: 2-4% din consultatiile pediatrice din ambulator Importanta problemei: Academia Americana de pediatrie si Societatea Nord Americana de Gastroenterologie, Hepatologie si Nutritie: comisie pentru stabilirea de ghiduri pentru evaluare şi tratament (Raport tehnic 2004). Definitia durerii abdominale cronice/recurente: Dureri abdominale recurente (dupa Apley si Naish 1950): cel putin 3 episoade de dureri abdominale suficient de severe pentru a perturba activitatea intr-o perioada de 3 luni cel putin = referire doar pentru cazurile fara o etiologie organica. Astazi: · termenul nu trebuie considerat un diagnostic ci doar o descriere. · trebuie incluse si cazurile datorate unor afectiuni organice. Dureri abdominale functionale: dureri abdominale produse in absenta unor anomalii anatomice, inflamatie sau lezare tisulara. Ecografia abdominala poate determina modificari renale, ficat, vezica biliara, pancreas, apendice, intestin, ovare, uter, dar cand este efectuata pentru dureri recurente fara semne de alarma, anomaliile gasite sunt sub 1%. De asemenea prezenta unor modificari ecografice nu trebuie obligatoriu sa constituie o legatura cauzala cu durerea abdominala. In prezenta unor semne atipice ca icter, semne urinare, dureri de spate sau in flancuri sau anomalii abdominale gasite la examenul clinic, ecografia abdominala va detecta anomalii in peste 10% din cazuri.

Currently Used Definitions to Describe Childhood Abdominal Pain

Recurrent abdominal pain as defined by Apley and Naish:

3 episodes of abdominal pain, over a period of 3 mo, severe enough to affect activities

RAPA common abbreviation for recurrent abdominal pain that has been used in the literature to depict recurrent abdominal pain as defined by Apley and Naish; many physicians incorrectly use this term to imply functional abdominal pain

Chronic abdominal pain: Abdominal pain with a minimum duration of 3 mo; some clinicians believe that pain lasting >1–2 mo is chronic

Rome II criteria for abdominal pain:

Abdominal pain for at least 12 wk, which need not be consecutive, in the preceding 12 mo; these criteria apply to IBS, functional dyspepsia, and functional abdominal pain

Functional abdominal pain:

Abdominal pain that occurs in the absence of anatomic abnormality, inflammation, or tissue damage

Nonorganic abdominal pain:

A term that is often used interchangeably with functional abdominal pain

Psychogenic abdominal pain:

A term that is often used interchangeably with functional abdominal pain

Classification systems for abdominal pain in children

Apley and Naish, 1958Recurrent abdominal pain: Abdominal pain that waxes and wanes, occurs for at least three episodes within three months, and is severe enough to affect a child’s activities Subcommittee on chronic abdominal pain, 2005Chronic abdominal pain:

*Longstanding intermittent or constant abdominal pain*Functional in most children—that is, without objective evidence of an

underlying organic disorder Rome III criteria, 2006

Functional dyspepsia Must include all of the following, no evidence of an inflammatory, anatomical, metabolic, or neoplastic process that explains symptoms(*):

Persistent or recurrent pain or discomfort centred in the upper abdomen (above the umbilicus)

Not relieved by defecation or associated with the onset of a change in stool frequency or stool form Irritable bowel syndrome Must include all of the following(*):

Abdominal discomfort (uncomfortable sensation not described as pain) or painassociated with two or more of the following at least 25% of the time:

Improved with defecationOnset associated with a change in frequency of stoolOnset associated with a change in form (appearance) of stool

M Y Berger, M J Gieteling,M A Benninga “Chronic abdominal pain in children”BMJ 2007;334;997-1002

Classification systems for abdominal pain in children(2):

Functional abdominal pain Must include all of the following(*):Episodic or continuous abdominal painInsufficient criteria for other functional gastrointestinal disorders

Functional abdominal pain syndrome Must include functional abdominal pain at least 25% of the time and one or more of the following(*):

Some loss of daily functioningAdditional somatic symptoms: headache, limb pain, or difficulty in sleeping

Abdominal migraine Must include all of the following,no evidence of an inflammatory, anatomical, metabolic, or neoplastic process that explains symptoms (**):

Paroxysmal episodes of intense, acute periumbilical pain that lasts for one or more hours

Intervening periods of usual health lasting weeks to monthsThe pain interferes with normal activitiesThe pain is associated with two or more of the following:

Anorexia Nausea Vomiting Headache Photophobia Pallor

*Criteria fulfilled at least once a week for at least two months before diagnosis **Criteria fulfilled two or more times in the preceding 12 months respectively


Riscul de dureri abdominale recurente la vârsta şcolară: apreciat la varsta de 1 an pe un lot de 8272 copii.( P.G. Ramchandani et al.“Early parental and child predictors of Recurent Abdominal Pain at scholl age: results of a large population-based stage” J.Am.Acad. Child.Adolesc.Psychiatry 2006,45,6: 729-736. Prevalenta durerilor abdominale recurente la varsta de 6 1/2 ani a fost 11,8%*anxietate materna si paterna in primul an de viata*asociere deseori cu simptome materne somatice de tip durere. Anxietatea parintilor poate modela raspunsul copilului sau sa amplifice prezentarea si recurenta simptomelor copilului.*temperamentul copilului in primul an de viata: alimentatia neregulata si somnul,prezenta de colici(mai rar gastroenterite). Asemenea dureri abdominale recurente pot fi reflectarea predispozitiei pentru anxietate a copilului. Aspecte ale modificarilor temperamentale la copil la 1 an:· La copil scala ritmicitatii la varsta de 1 an arata o neregularitate a functiilor biologice de tip alimentatie si somn.Cel mai adesea starea de anxietate a copilului precede debutul durerilor abdominale.De aceea incercarile de a reduce anxietatea copilului ar putea fi un beneficiu pentru durerile abdominale recurente.· Sunt in general copii hiperactivi. Este necesar la copiii cu dureri abdominale recurente neexplicate sa existe si colaborarea pediatru/psihiatru pentru prevenire si interventie precoce la nivel familial. Absenta anxietatii parentale: dureri abdominale recurente 11,3%. Anxietate parentala la 1 parinte: durerile la 14,6%. Anxietate ambii parinti: dureri la 22,4%.

Dureri abdominale cronice/recurente la copil (Kliegman, 2003)

Aspecte etiologice in funcţie de vârstă Sub 2 ani:• colici • hernie inghinala • malabsorbtie• alergie la laptele de vaca • boala Hirschprung • fibroza chistica de pancreas• malrotatie intestinala • malformatii • esofagita

2-11 ani:• constipatie • dureri functionale • giardiaza• boala ulceroasa peptica • intoxicatii cu Pb • Pancreatita• parazitoze intestinale • mase/tumori abdominale • migrena abdominala• osteomielita/discopatii • diabet zaharat • volvulus• abces intraabdominal • chist coledocian (hepatic, renal, pelvis, psoas, subfrenic, pancreatic)

Adolescent 12-19 ani• Sindromul colonului iritabil • factori psihogenici • dismenoree• Mittelschmerz • boala peptica ulceroasa • colecistita/calculoza• Boala inflamatorie pelvina • malignitati • giardiaza• chist ovarian • diabet zaharat • Serozita (LES,etc.)• abcese intraabdominale • angioedem ereditar

Semne de alarma pentru o etiologie organica a durerilor abdominale cronice sau recurente

durerea nocturna disfagie hematemeza pierdere ponderala involuntara reducerea curbei de crestere pierderi de sange gastrointestinale varsaturi importante, persistente diaree cronica severa febra inexplicata durere persistenta in cadranul superior si inferior drept anamneza familiala de boala intestinala inflamatorie cronica prezenta de sange in scaun artrita intarziere in crestere sau pubertaraanamneza familiala de boala inflamatorie intestinala cronica Deseori tulburarile functionale sunt precedate de gastroenterite = durerile abdominale functionale ar rezulta dintr-o hipersensibilitate viscerala a gazdei consecinta unor infectii inflamatorii precedente, tulburari ale motilitatii,traumatism intestinal sau alergie. Dupa gastroenterite pot apare post infectios sindrom de colon iritabil (la 7-31% din cazuri post gastroenterite), dispepsie functionala post infectioasa si dureri abdominale functionale postinfectioase. Stress-ul este adesea asociat cu dezvoltarea unor semne somatice de tipul durerilor abdominale, cefalee, algii musculare. Cei cu un nivel ridicat de stress si tulburari ale sanatatii mentale au sanse crescute de dezvoltare a sdr.intestin iritabil postinfectios.

Cercetarea anamnezei psihologice a copilului este deosebit de utila si permite:**evidentierea unor evenimente stresante din viata

**semne emotionale de comportament

**probleme familiale Datele obtinute necesita o interpretare prudenta:

-evenimentele negative, chiar frecvente, nu permit o diferentiere intre durerile functionale si alte cause

-stress-ul negativ repetat si intens: creste frecventa durerilor abdominale (comparativ cu copiii care nu au asemenea stress-uri). Nici anxietatea, tulburarile de comportament, depresia nu pot confirma caracterul functional a durerii abdominale, desi copiii cu dureri abdominale sunt mai anxiosi, au depresii sau tulburari de comportament. Copiii cu dureri abdominale recurente au riscul de semne emotionale (anxietate, depresie) si tulburari psihiatrice mai tarziu. Problemele familiale: parintii acestor copii au mai frecvent anxietate, depresie sau somatizare a unor tulburari functionale.

Mult mai rar ar influenta situatii particulare / conflictuale intrafamiliale.

Elemente(semne asociate) de orientare etiologica in durerile abdominale cronice (Pomeranz, 2003):

febra, pierdere ponderala sau incetinirea cresterii, semne articulare, varsaturi-mai ales bilioase sau sanguinolente, date anormale la examenul fizic abdominal (ex.mase abdominale), evidentiereade sange in scaun, iar durerea este localizata in zone in afara celei periombilicale si cu iradiere perturband adesea somnul pacientlui →pierdere ponderala:-boala inflamatorie cronica, neoplazie Necesare: hemoleucograma, reactanti de faza acuta, hemoragii oculte, electroforeza Rx.: renal,biliar, ureter Rx.gastrointestinal (urmarire pe 24 ore) Endoscopie digestiva→agravare sau reducere prin alimentatie:-esofagita -boala de reflux gastroesofagian -boala ulceroasa peptica -dispepsie nonulceroasa -pancreatita→meteorism abdominal ±scaune nelegate/diaree: -sdr.intestin iritabil -boala inflamatorie cronica -intoleranta la carbohidrati(lactoza in principal) -pancreatita -infestare masiva cu giardia→Asociere cu ciclul menstrual: -dismenoree -mittelschmerz (durere ciclica menstruala) legata de ovulatie( ore- 2-3 zile0 -hematocalpos -endometrioza -constipatie -sdr.intestin iritabil -boala ulceroasa peptica -malrotatie cu volvulus intermitent/alte anomalii congenitale intestinale

(Malrotatia intestinala: Rx. G.intestinala cu substanta de contrast, cu urmarirea pasajului la nivelul intestinului subtire.

-hidronefroza/obstructie ale jonctiunii ureteropielice

Components of the Evaluation of Children with Abdominal Pain History • Location, intensity, character and duration of pain, time of day or night that pain occurs• Appetite, diet, satiety, nausea, reflux, emesis• Stool pattern, consistency, completeness of evacuation• Review of systems: weight loss, growth or pubertal delay, fever, rash • Medications and nutritional interventions• Family history, travel• Interference with school, play, peer relations and family dynamics

Physical examination • Weight, height, growth velocity, pubertal stage, blood pressure• Complete physical examination• Objective abdominal findings: location, rebound, mass, psoas sign• Liver, spleen and renal size, ascites, flank pain• Perianal findings: rectal and pelvic examinations, stool testing for occult blood

Laboratory tests • Complete blood count with differential, erythrocyte sedimentation rate• Urinalysis and urine culture • Laboratory tests individualized according to indication

--Stool testing and culture for polymorphonuclear leukocytes, parasites, Giardia antigen --Serum chemistry profile, amylase level--Pregnancy test, cultures for sexually transmitted diseases--Breath hydrogen test: lactose, fructose--Serologic testing for amebae, Helicobacter pylori

Imaging studies individualized according to indication • Abdominal and pelvic sonography• Upper gastrointestinal contrast study with small bowel testing, abdominal computed tomography

• Upper endoscopy, colonoscopy, laparoscopy Empiric interventions • Patient and parent education• Symptom diary of pain, bowel pattern, diet and associated features, response to intervention• Constipation investigated as a factor• Dietary interventions, including adjusted fiber intake, reduced lactose intake, reduced juice intake• Trial of peptic management

A. M. Lake “Chronic Abdominal Pain in Childhood: Diagnosis and Management”Amer Familly Physician 1999

Criteriile Rome II pentru tulburari intestinale functionale asociate cu dureri abdominale cronice/recurente la copilxx Dispepsia funcţională la copilul mare: durere abdominala timp de 12 saptamani (non consecutive) in anul precedent -durere persistenta sau recurenta in abdomenul superior (supraombilical) -lipsa unei afectiuni organice (exclusa endoscopic) -dispepsia nu este usurata exclusiv prin defecatie sau asociata cu schimbarea frecventei sau aspectelor scaunelor Dispepsia functionala= durere recurenta sau persistenta sau discomfort localizat in principal in abdomenul superior. Incidenta 5-10% din scolari si adolescenti.

Criteriile Rome II: -cel putin 12 saptamani (nu obligatoriu consecutive) in cele 12 luni anterioare -absenta unei afectiuni organice precizate (excludere si prin endoscopie digestiva superioara) declansatoare a suferintei digestive -absenta asocierii a debutului simptomatologiei cu defecatie sau debutul modificarilor frecventei/formei scaunelor(in asemenea situatii nu gandim la un sdr.de colon iritabil). Aspecte particulare:-unele semne sunt similare cu cele din ulcer: situate in abdomenul superior, sunt calmate de alimentatie, antiacide sau antisecretoare si sunt mai intense inaintea mesei, asociate cu senzatia de foame si pot perturba somnul pacientului-senzatia de disconfort ,nedureros la nivelul abdomenului superior poate fi simptomul principal asociind uneori senzatie de satietate precoce, balonare sau greturi-uneori cele doua aspecte nu sunt prezente, suferinta digestiva fiind nespecifica.

In precizarea diagnosticului de dispepsie functionala este necesara o atentie deosebita pentru diferentierea de afectiuni inflamatorii gastrointestinale(adesea asociaza si varsaturi si durata<1 an)

La adolescent numeroase afecţiuni se asociaza cu dispepsia:-refluxul gastroesofagian ± esofagita peptica-esofagita infectioasa sau indusa de medicamente (tetraciclina)-gastrita medicamentoasa (AINS) sau din infectia cu H. Pylori, alergica, peptica, boala Crohn-ulcer gastric sau duodenal -duodenita (infectioasa, boala Crohn, alergica, peptica)-afectiuni ale vezicii biliare -boli hepatice/pancreatice Pentru toate este obligatorie endoscopia digestiva superioara, mai ales daca simptomele sunt persistente sau revin dupa oprirea unei terapii empirice. Absenta acestor afectiuni = dispepsie functionala.

Tratament→tratament empiric: · excludere medicatie agresiva (ex.AINS), excludere/limitare alimente ce pot agrava suferinta (cofeina, grasimi,etc.) · scaderea secretiei gastrice acide la cei ce au si dureri epigastrice: antacIde, dar cel mai bine inhibitori receptori H2 (cimetidine, ranitidine, famotidine) · inhibitorii de pompa protonica (Omeprazol) in caz de esec · cei care asociaza si varsaturi: metoclopramid, dar are efecte multiple adverse: iritabilitate, slabiciune · uneori eficace tegaserode ( antagonist receptori 5-HT4 ) cu proprietati prokinetice→tratamentul afectiunii cauzale: ex.infectarea H.Pylori→ca si in sindromul colonului iritabil pot fi utile doze mici de antidepresive triciclice (mai ales daca asociaza si dureri si varsaturi) si evaluarea pentru factori psihosociala adjuvanti. Peste 30% din cazuri asociaza si sdr.colonului iritabil.→acomodarea gastrica dificila la cantitatea alimentelor ingerate poate induce o saturare precoce → pentru ameliorarea acomodarii gastrice poate fi utila clonidina, sumatriptan, buspirone.

xx Sindromul intestinului iritabil are in definitie:dureri abdominale recurente associate cu tulburari ale defecatiei in absenta unei boli demonstrabile.

Criteriile Rome II: 12 saptamani de dureri abdominale ce pot sa nu fie consecutive in timp de12 luni , durerea are 2 din 3 din caractere:

ameliorare prin defecatie debut asociat cu schimbarea frecventei scaunelor sau schimbarea aspectelor scaunelor Nu exista anomalii structurale sau metabolice care sa explice simptomele. Semne orientative pentru afectiune:frecventa anomalie a scaunelor >3 defecatii/zi sau < 3/saptamana modificarea frecventei scaunelor sau modificarea formei scaunelor, cand apare

durerea, pana la aspect apos pasaj anormal al scaunului: urgenta evacuarii/evacuare incompleta prezenta de mucus in scaun distensie abdominala(balonare) durerea cedeaza dupa defecatie scaune cu mucus balonare si distensie abdominala diaree sau constipatie fara cauze structurale sau metabolice care sa explice simptomatologia

xx Sindromul intestinului iritabil(2) Caractere scaun:-frecventa anormala: peste 3 scaune/zi sau mai putin 3 scaune/saptamana-aspect anormal a scaunului (bine legat→apos)-pasaj anormal a scaunelor (evacuare de urgenta sau incompleta evacuare)-pasaj de mucus -balonare/distensie abdominala

Diferentiere de:•boala inflamatorie intestinala (Crohn) •boala celiaca

Terapie•educatie pacient•modificare dieta: cantitate crescuta de fibre alimentare (varsta+5=grame fibre/zi), evitare cafea si glucide care se obsorb dificil. Daca fibrele nu sunt suferinte pentru constipatie→lubrefiere (ulei mineral) sau laxative (lactuloza). Intermitent poate fi administrat polietilenglicolul 3350 (Mira Lax). Diareea usoara: loperamida.•medicatie: anticolinergice,doze mici de antidepresive triciclice (0,2-0,4mg/kg mai ales la culcare). Amitriptilina: sedativ si anticolinergic preferat fata de imipramina si mai ales la cei cu diaree si tulburari de somn.•ulei de menta in capsule enterice pH dependente•medicatie pentru anomaliile senzoriale/motorii din sindrom: antagonisti de 5 HT3=alosetron sau tagasetron (antagonist 5 HT4) la cei cu constipatie•consilierea psihologica: deseori esentiala.

xx Dureri abdominale funcţionale:

Criteriile Rome II:-durere abdominala timp de 12 saptamani durata nonconsecutiva la copilul scolar si

adolescent-absenta unor relatii cu alimentatia, menstruatuia, defecatia, sau alte evenimente bine precizate-uneori perturbari ale activitatii zilnice-durerea nu este simulata-criterii insuficiente pentru alte tulburari gastrointestinale functionale Dureri abdominale functionale sunt induse de:-alterarea motilitatii intestinale-presiune intraluminala crescuta cu distensie sau spasme musculare-colici -mittelschmerz Etiologia disfunctionala este frecventa la copilul cu dureri abdominale recurente. Deseori etiologia precisa, specifica care le declanseaza, este greu de evidentiat. Durerea psihogena: -fara substrat organic

-survine si in absenta unor stimuli fizici-deseori asociere cu cefalee,scolarizare mediocre,dureri musculare,depresie,

greturi,varsaturi,cefalee,oboseala.-survine frecvent

Sindrom dureros abdominal functional include cazurile in care durerea abdominala functionala de la adolescent nu imbraca caracterele sdr.colonului iritabil sau a dispepsiei functionale. Datele clinice si paraclinice sunt normale.

xx Dureri abdominale funcţionale(2): Factorii psihosociali joaca un rol important in patogenia acestei manifestari.

Functiile afective de la nivelul SNC (memorie, atentie, starea psihologica) contribuie efectiv la experienta durerii

unii factori de tipul stresului, abuzul, tulburari ale starii de sanatate mentala pot juca un rol direct si induc perceptia durerii care apare si in absenta unor stimuli receptivi din tubul digestiv (diferentiere de celelalte doua forme unde stimulii generatori sunt sensibilitatea viscerala sau motilitatea tubului digestiv). Este caracteristica discrepanta intre suferinta uneori dramatica si care poate perturba performantele scolare si absenta unor date obiective si acesta poate face dificila terapia bolii.

Diagnostic diferential al durerilor abdominale functionale→infectioase=giardiaza→infectii tract urinar→intoleranta la hidrati de carbon-lactoza,fructoza,sorbitol,deficit de izomaltoza-sucroza→inflamatorie: boala Crohn, colita ulceroasa, gastroenterita eozinofilica, boala celiaca, pancreatita→functionala: sdr.intestinului iritabil Terapie Esential pentru acesti pacienti este obtinerea unei anamneze si a unui examen clinic in detaliu pentru a descoperi factorii psihosociali ce contribuie la geneza suferintei. Primul scop al terapeutului trebuie sa fie revenirea adolescentului la o functionalitate zilnica normala, durerea putand sa nu dispara prea rapid. Sunt interzise analgezicele, opioide si mai utile antidepresantele (amitriptilina), rar imipramina=efecte adverse notabile. Rareori necesari antagonisti serotoninici. Foarte utile tratamentele psihologice (cunoastere proprie,psihoterapie,hipnoterapie).

xx Migrena abdominala: durata de minimum 12 sapt. cand apar: -trei sau mai multe episoade de dureri abdominale intense, situate pe linia mediana,cu o durata 2 ore→ mai multe zile, urmate de perioade de acalmie de saptamani→luni -absenta unor alte cause metabolice sau organice (gastrointestinale, SNC) care sa explice simptomatologia.-Aspecte particulare(cel putin 2): cefalee in timpul puseului cefalee cu sediu fix fotofobie in timpul puseului antecedente familiale de migrena (mai ales materne) posibilitatea unei aure: tulburari vizuale, semne senzoriale, anomalii motorii Unii autori definesc migrena abdominala prin dureri abdominale recurente associate cu greturi,varsaturi,cu o severitate ce perturba activitatea la care se asociaza 3 semne: paloare, febra, dureri in membre, slabiciune, vertij, ameteli sau cefalee. Durerea e deseori de tip colicativ, periombilical sau localizare dificila: simptomele dispar complet dupa atac. Deseori acest diagnostic este dificil deoarece copiii cu dureri abdominale recurente au mai frecvent cefalee, dureri articulare, anorexie, varsaturi, gaze intestinale excesive, semne de alterare a functionalitatii intestinale, fata de cei ce nu au asemenea dureri. Eficacitatea pizotifenului (antihistaminic si antagonist al serotoninei H2A-5HT 2A) (Pizotyline, Sandomigran) ) in tratamentul migrenei abdominale. Medicatia este eficienta (0,25mg x2 ori/zi), reduce numarul crizelor, necesita inca confirmari.

Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition

The term recurrent abdominal pain should be retired

Diagnosis

Diagnostic triage to discriminate functional abdominal pain from organic disorders in young people aged 4 to 18 years with chronic abdominal pain can be carried out by a general practitioner Diagnostic triage should be carried out by means of assessment of alarm symptoms or signs and physical examination Additional diagnostic evaluation is not required in children without alarm symptoms Testing may be carried out to reassure children and their parents

Treatment

Deal with psychological factors Educate the family (an important part of treatment) Focus on return to normal functioning rather than on the complete disappearance of pain Best prescribe drugs judiciously as part of a multifaceted, individualised approach, to relieve symptoms and disability

Consideraţii finale

*Chronic abdominal pain in children is not usually caused by organic disease

*Diagnostic triage focuses on the assessment of alarm symptoms by means of history and physical examination

*Additional diagnostic evaluation is not required in children without alarm symptoms

*Family characteristics rather than patient characteristics influence the chronicity of abdominal pain

*A specific intervention cannot be recommended owing to lack of evidence of a beneficial effect

*The challenge is to identify children at risk of a prolonged course of pain and its correlated functional disability
