Docteur :Rachid- AchaibouDocteur :Rachid- Achaibou
Avec la collaboration des laboratoires Avec la collaboration des laboratoires AstrazenecaAstrazeneca
Intérêt
L’ écho doppler est très performant dans le diagnostic :
Des thromboses veineuses et de la maladie post phlébitique
Très précis dans l’évaluation des varices essentielles Pathologie fréquente ou le TVP et son risque
embolique tient une place de choixIncidence de la TVP 1/1000 1/8 des patients qui ont une TVP développeront un
KC dans les 8 ans100000 EP en France 10% mortelleAccident thromboembolique systémique paradoxal
Indications Suspicion clinique de thrombose veineuseAccident thromboembolique pulmonaire ou
systémique paradoxalVarices essentielles ou secondairesUlcère veineuxEtude de l’intégrité des veines pour pontage
ou FAV
Sémiologie écho doppler veineuse Echo doppler mode B de paroi normale Flux veineux normalFlux veineux anormal Thrombose veineuse occlusiveThrombose veineuse sténo santePseudo occlusion veineuse ou compressionDifférence entre compression et thrombose
sténo santeMaladie post phlébitique Insuffisance veineuse
Les manouvres La manœuvre de Valsalva en position allonge
bloque le flux veineux , a son arrêt flux important a arrêt net over shoot
Compression abdominale en position allongéBloque le flux avec over shoot a son arrêtManœuvres de chasse :compression du
mollet ou de la cuisse entraine une accentuation du flux en amont pour démasquer l’occlusion en amont ou l’incontinence valvulaire
Etude morphologique La paroi veineuse est plus fine que l’artèreStructure anéchogéne Le diamètre plus gros quand elles sont remplisPrésence de valvules au membres visibles au
ostiasFonction du remplissage ronde , ovale ou en8Modulation respiratoireComplètement et facilement compressibles
par la sonde
Flux veineux normal
Écoulement libre spontanéModulé par la respiration accentué par
l’inspiration ralenti par l’expirationRalenti ou aboli par la manœuvre de Valsalva
et compression abdominale La fin de ces manœuvres induit une
importante accélération du flux appelé<< over shoot>> d’ ont
l’ arrêt est net
Pas de flux au lieu de l’occlusion thrombotiqueEncas de thrombose sténo sante ou
compression flux a vitesses élève continu Flux réduit et démodule en post thrombose En pré thrombose flux réduit et démoduléaccéléré démodule continu a haute vitesse dans
les collatérales Insuffisance valvulaire :reflux veineux
persistantMis en évidence debout ou par les manœuvres
Aspect du flux veineux anormal
Sémiologie de la Thrombose veineuse occlusive Veine dilatée, ronde ou ballonné++Thrombus visible s’il est écho gène +++Un thrombus ancien serait écho gèneNon compressible +++++Absence de flux au doppler :veiller à régler
l’appareil sur les flux à faible vitesse et faire des manœuvres de chasse
Rapport de la thrombose avec la paroi
Une occlusion complète =adhérence sur toute la paroi
Occlusion partielle =adhérence partielleUn thrombus mobile flottant = risque
emboliqueEssayer de voir la limite supérieure du
thrombus et sa mobilité
Thrombose veineuse sténo sante
Veine non complètement compressible Flux veineux continu non module par la
respirationVitesses élèves fonction du degré de sténose
au lieu de la thrombose En aval veines distendues ,difficilement
compressiblesEntièrement compressible
La pseudo occlusion veineuse
Compression veineuse par une tumeur ou un hématome type hématome du psoas
Réalisant une hyper pression veineuse majeure Veine difficilement compressible en aval mais
entièrement compressible Bon remplissage au doppler couleur Présence de flux spontané ou à la manœuvre
de chasse à la couleur et au pulsé Augmentation des vitesses au siège de
compression
Différence entre compression et thrombose sténo sante On la même sémiologie dopplerLa compression réalise un moulage couleur
harmonieux de la lumière veineuse + visualisation de la tumeur ou de l’hématome
La thrombose réalise une réduction irrégulière de la lumière veineuse +Thrombus visible en écho
L’insuffisance veineuse
Veines distendues et tortueusesDilatés par la stase et l’hyper pressionReflux veineux persistant en position
debout et au manœuvres Le reflux est un signe doppler capital:
changement de couleur du bleu au rouge ou l’inverse
Ou changement du sens du flux au doppler pulsé
Conditions d’examenen position allongé buste à 30° pour bassin, aine
et cuisse et jambe Jambe fléchie en rotation externe pour les
tibiales postérieures et fibulaires <péroné>Position assise pour genou et jambeCommencer par des coupes transversales avec
épreuves de compression Recueillir le flux doppler pulse et couleur
spontané et après épreuves dynamiques :Valsalva, compression abdominale et chasse veineuse pour déclencher un over shoot et déceler les reflux
Réalisation de l’examen en pratiquepour suspicion de TVPPatient allongé à 30°:sonde linéaire à l'aine Toujours Comparatif avec le membre
controlatéralCommencer a l’aine veine fémorale commune superficielle et
profonde :aspect ;calibre ;compressibilité et flux spontané et manœuvres
Sonde convexe pour les veines iliaques la bifurcation ce la VCI est un bon repère
Position assise :creux poplité mollet et veines jambières
Echographie de compression une veine peut être Facilement et complètement
compressible: pas de phlébite à ce niveauDifficilement compressible mais
complètement compressible :!Facilement et incomplètement
compressible :!Difficilement et partiellement compressible:!Absolument pas compressible :
thrombose occlusive
Echographie de compression suite Une veine difficile a comprimer mais
complètement compressible : pression veineuse locale élevé soit par hypertension veineuse ou obstacle en amont
Une compressibilité incomplète :thrombose partielle ou épaississement de la paroi
Quand ne pas suspecter une thrombose iliaque VFC: coupe transversale la section du
vaisseau est ronde ou ovale variant avec la respiration
Ecoulement visible dans la totalité du vaisseau
Au doppler couleur Ecoulement modulé par la respiration au
duplex L’arrét de la manœuvre de Valsalva entraine
un over shoot à arrêt brutal
Quand suspecter une thrombose iliaque VFC :ronde et de taille augmentéMouvements de parois diminues ou absentsvaisseau peu compressible et complètement
compressibleEcoulement diminué ou non moduléFlux continu ne réagissant pas à la
manœuvre de Valsalva Diminution ou absence d’over shoot
Maladie post –phlébitique
Le segment veineux initialement thrombosé peut être
De calibre normal ou diminué voir complètement atrophié : la veine non retrouvé a coté de l’ artère
Non compressible: non recanalisée ouPartiellement compressible: recanalisée avec une
paroi épaisse Le flux peut être absent : non recanalisée ou Présent :recanalisée Sans reflux ou avec un reflux net par destruction
valvulaire
Evaluation des varices Avoir son schéma d’anatomie en tète ou sur le murReconnaitre à l’examen clinique le territoires atteintSavoir suspecter la présence de perforantes Rechercher le reflux et évaluer la sévérité et son
niveau et les territoires concernes Commencer par la VSI :la suivre en coupe
transversale de l’ostium puis le tronc rechercher de perforantes
Le reflux est confirmé par les manœuvres de chasse Des manœuvres de compression pour éliminer une
thrombophlébite superficielle Idem pour la VSE
INSUFFISANCE VEINEUSELe bilan de varices doit faire le point sur
l’origine primitive ou secondaireLa fuite tronculaire et son niveau La fuite ostéale et son niveauL’ existence de veines perforantes
insuffisantes source d’ échec thérapeutique Signaler les grosses collatérales Signaler certaines variantes anatomiques
rares exp;VSI double Terminer par un schéma simple et exhaustif
veine saphène interne
Deux grandes veines superficielles sont a l »origine de la majorité des varices
La VSI :nait à la crosse sur la fémorale commune chemine en sus aponévrotique sur la face interne de la cuisse et de la jambe se termine a la cheville en retro malléolaire
Collatérales: V arciforme postérieure et V arciformes antérieures et les V accessoires
Perforantes : de Dodd à mi cuisse ,de Boyd au dessus du genou
Perforantes de 24cm et de Cockett au tiers inf. de jambe
Veine saphène externe
Au creux poplité sur la veine poplité Chemine sur la face postéro externe de la
jambe vers la face postérieure de la malléole externe
Collatérales :veine fémorale postérieure Perforantes : la gastrocnemienne de May, La
perforante des 12 cm ,La perforante de BassiIl ya de nombreuses veines reliant la VSI à la
VSE : les communicantes
Les veines perforantes Relient le réseau profond au superficiel en
traversant les fascias musculaires Drainent le sang du réseau superficiel au réseau
profond Grande utilité en cas de thrombose profonde
Assurent une circulation collatérale via les veines superficielles
Dans la pathologie variqueuse l’incompétence de leurs valvules entrainent une stase importante et marque un tournant évolutif de la maladie :apparition d’ ulcere de jambe et de dermite