INFLUENCA U TRUDNOĆI
dr. sc. Vladimir Krajinovid, dr. med.
specijalist infektolog
subspecijalist intenzivne medicine
Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljevid”
Zagreb, Hrvatska
Zavod za intenzivnu medicinu i neuroinfektologiju
Sarajevo 24/3/2018
SUKOB INTERESA
• Nemam
Klinika za infektivne bolesti ”Dr. Fran Mihaljevid”, Zagreb
• Osnovana 1893. kao prva bolnica za zarazne bolesti (tzv. „kužna bolnica”) na Zelenom brijegu u Zagrebu
• Danas:
– 232 kreveta
– 7000 hospitalizacija/god
• ~ 450 u JIL
www.bfm.hr
Zavod za intenzivnu medicinu i neuroinfektologiju
1946. 1958. 2001. 2009.-
2013.-…
ECMO ref. centar Respiratorni centar
BOLESNICA, dob: 21 godina
• 3-4 dana febrilitet i kašalj
• Porod prije 2 mjeseca
• Necijepljena protiv gripe
• Teški ARDS
• Influenca tip B + MRSA (PVL)
• VV ECMO
• Očekivani ishod: nepovoljan, bez transplantacije pluda
15.1.2018.
VV ECMO 17-21 Fr
23-27 Fr
Oksigenacija i odstranjenje viška CO2
BOLESNICA, dob: 31 godina
• 6. trudnoda
• U 33. tjednu febrilitet, kašalj, otežano disanje
• Necijepljena protiv gripe
• Influenca tip A + pneumokok
• Prijevremeni porod (SC)
• Mehanička ventilacija
• Dobar ishod
1. mjesec 2018.
POJMOVI VEZANI UZ GRIPU
Sezonska gripa
Gripa ptica
Ptičja gripa u ljudi
Pandemijski soj – „svinjska” gripa
– „nova” H1N1 gripa (od 2009.)
PANDEMIJE INFLUENCE
20. stoljede
1918. (H1N1)
umrlo >29 miliona ljudi
(2.5% svjetske populacije)
1957. (H2N2)
1968. (H3N2)
21. stoljede
2009. (H1N1) – 2018. -
1918. (H1N1)
INFLUENCA I TRUDNICE
• Veda šansa razvoja teške bolesti i smrtnog ishoda
– Dokaz:
• Sezonska influenca
• Pandemije 1918, 1919, 1957-1958, 2009-2010
• Razlozi:
– Normalne fiziološke promjene u trudnodi
• porast potrebe za kisikom
• porast srčane frekvencije
• smanjen kapacitet pluda
• oslabljena stanična imunost Harris JW . Influenza occurring in pregnant women. JAMA. 1919.
INFLUENCA I TRUDNICE
• Zato:
– Cijepiti inaktiviranim cjepivom
• Bez obzira na trimestar trudnode
– Liječiti kod sumnje ili potvrđene infekcije
• Što prije, antivirusnim lijekom
Grohskopf LA, i sur. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, 2017-18 Influenza Season. MMWR Recomm Rep. 2017
KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOZA
• KLINIČKA SLIKA
– Kao i kod opde populacije
• DIJAGNOZA
– Klinička, jer je potrebno što prije započeti s liječenjem
– Bris NF-a/ispirak traheje/BAL
• DFA
• PCR
KLINIČKI TOK U TRUDNOĆI
• Učinak na trudnicu*
– Povedan rizik
• za hospitalizaciju i prijem u JIL
• smrtnog ishoda
– Kašnjenje s terapijom ili dodatni faktor rizika - veda vjerojatnost razvoja teške bolesti
– Povedan rizik dodatno
• 3. trimestar trudnode i 4 tjedna nakon poroda – Niska kvaliteta dokaza **
*Mosby LG, i sur. Am J Obstet Gynecol. 2011 **Mertz D, i sur. BMJ. 2013
KLINIČKI TOK U TRUDNOĆI
• Učinak na plod – Slabo istražen – Transplacentarni prijenos: rijedak, ali opisan – Ipak, postoji učinak*:
• Influenca u prvom trimestru je povezana s povedanim rizikom kongenitalnih anomalija
– zečja usna – defekti neuralne cijevi – hidrocefalija
• Hiperpireksija tijekom gripe** – defekti neuralne cijevi – manji rizik ako se koriste antipiretici
– Povedan rizik spontanog pobačaja, prijevremenog poroda, niske porođajne težine i smrti fetusa
*Luteijn JM, i sur. Hum Reprod. 2014. **Moretti ME, i sur. Epidemiology. 2005.
BOLESNICA, dob: 33 godine
• 3-4 dana febrilna do 39 C, otežano disanje
• 10. tjedan trudnode
• Necijepljena protiv gripe
• Prijem u JIL zbog respiratorne insuficijencije i šoka
• Mehanička ventilacija
6.2.2018.
BOLESNICA, dob: 33 godine
• Teški septički šok
• Visoke doze vazopresora
• Influenca neg.
• Epidemiološka anamneza poz.
• HK: BHS grupe A
• Ishod: potpuni oporavak, ali potrebne amputacije prstiju
CIJEPLJENJE U TRUDNOĆI
• Od 2004. preporuka da se svi stariji od 6 mjeseci (i trudnice i rodilje) cijepe protiv gripe – Bez obzira na trimestar – Samo inaktivirano cjepivo
– Trovalentno (2 A soja i 1 B soj) – Četirivalentno cjepivo (2A soja i 2 B soja)
• Kao odgovor na 2009 H1N1 pandemiju edukacija trudnica i zdravstvenih radnika uspjela je postidi procijepljenost trudnica do čak 54% u SAD-u
• do 11. mjeseca 2017. – Pokrivenost samo 36%
Nužno je aktivno preporučavati cijepljenje i ponuditi cjepivo (na licu mjesta)!
CIJEPLJENJE U TRUDNOĆI
• Seroprotekcija (zaštitnost)
– Kao i kod žena koje nisu trudnice
• Snižava rizik
– od infekcije H1N1 sojem za čak 89%
– od sezonske gripe za 24%
• Snižava rizik
– prijevremenog poroda
– rođenja djeteta niske porođajne težine
*Demicheli V, i sur. Cochrane Database Syst Rev. 2014.
CIJEPLJENJE U TRUDNOĆI
• ŠTITI NEONATUSE i DOJENČAD, ali ne ravnomjerno:
• *RCT na 1026 dojenčadi žena koje su primili trivalntno cjepivo tijekom trudnode i 1023 dojenčadi žena koje su primile placebo, učinkovitost cjepiva protiv dokazane infekcije influencom bila je 86% kod djece ≤8 tjedana starosti, a 25-30% kod djece od 8 do 24 tj.
*Nunes MC, i sur. JAMA Pediatr. 2016
CIJEPLJENJE U TRUDNOĆI
• Sigurnost cjepiva
– Odlična!
• Živo cjepivo se ne primjenjuje!
• Dobro ispitano za sada samo 3-valentno cjepivo
• Ipak, potrebno je poznavati mogude nuspojave i o tome informirati trudnicu
LIJEČENJE INFLUENCE U TRUDNOĆI
• DA, DA i DA
• oseltamivir 2x75 mg po 5 dana
• ŠTO PRIJE TO BOLJE, ALI MOŽE I KASNIJE – i to poboljšava ishod
• U trudnodi, ali i 2 tjedna nakon poroda
• Za iv primjenu: peramivir
– odobren u SAD-u 2014.
– nema podataka o primjeni i sigurnosti u trudnica
Creanga AA, i sur. Severity of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in pregnant women. Obstet Gynecol. 2010.
PROFILAKSA INFLUENCE U TRUDNOĆI
• Ne zaboravite!
– na druge trudnice na odjelu
– trudnice u ambulanti koje su bile u kontaktu s oboljelim od gripe
Dajte profilaksu oseltamivirom 1x75 mg 10 dana!
UMJESTO ZAKLJUČKA
Poziv na suradnju...
www.cji.com.hr