ENFERMEDAD DIARREICA
AGUDA Y
DESHIDRATACION
DEFINICION
Es la perdida de agua y electrolitos en un volumen superior al normal a través de las heces
En forma operacional la presencia de 3 omás deposiciones liquidas en 24horas, durante un periodo menor de 14días.
-En lactantes eliminación mayor12mg/kg/24hrs.
-Varía según la dieta y edad del Niño
EPIDEMIOLOGIA
La diarrea es una de las tres primeras causas de morbilidad y mortalidaden niños menores de 1 año en el Perú.
La OMS: Cada año se
presentan 1.300 millones de
episodios de diarrea en niños
< de 5 años en países en
desarrollo y 4 millones de
muertes por diarrea aguda,
relacionadas en el 50-70%
con deshidratación, siendo
más prevalente en áreas
rurales y urbano-marginales
del país.
ETIOLOGIA
A) BACTERIAS:
E. Coli:
-Enteropatógena
-Enteroinvasiva
-Enterohemorrágica
-Enteroagregante
-EnterotoxígenaCampylobacter
jejuni
Salmonella typhi y
paratyphi
Yersinia enterocolitica
Shigella spp.
Agua.
Agua.
Agua y alimentos.
Giardia Lamblia
Cryptodporidium
Entamoeba Histolítica
PROTOZOOS
Alimentos
Alimentos, agua
Fecal-oral.
Fecal-oral.
Alimentos.
Alimentos.
Alimentos.
Agua.
Alimentos marinos.
Nosocomial.
Alimentos Conservados.
Agua, alimentos, animales domésticos.
Agua
Campylobacter
Salmonellas
Shigella
E.Coli
S. Aureus
Clostridium perfringens
Bacillus cereus
Vibrio cholera
Vibrio parahemolítico
Clostridium difficile
Clostridium Botulinum
Yersinia Enterocolítica
Aeromonas
BACTERIAS
Fecal – Oral
Agua, alimentos.
¿Respiratoria?
Rotavirus
Adenovirus
Astrovirus
Calicivirus (Norwalk)
Parvovirus
VIRUS
PRINCIPAL MODO DE TRANSMISIÓNAGENTETIPO DE AGENTE
CLASIFICACIÓN : Por el tiempo:-Aguda: Menos de 14 días-Persistente : Más de 14 días-Crónica: > 30 días
Las diarreas agudas son casi siempre infecciosasLos virus son la causa principal de diarreas deshidratantes en menores de 2 años de edad.
Los agentes etiológicos más frecuentes son, en orden decreciente, virus, bacterias y parásitos
Los rotavirus, serotipos G3 y G1, son los responsables de la mayoría de las diarreas agudas deshidratantes en niños.
TABLA 10 FARMACOS QUE PRODUCEN DIARREA
•1.-GASTROINTESTINALES Antiácidos con Mg
•Laxantes
•Misoprostol
•2.-CARDIACOS Digital
•Quinidina
•Procainamida
•Hidralacina
•Betabloqueantes
•IECA
•Diuréticos
3.-ANTIBIOTICOS
4.-QUIMIOTERAPICOS
5.-HIPOLIPEMIANTES
•Gemfibrocil
•Lovastatina
•Probucol
6.-NEUROPSIQUIATRICOS
•Fluoxetina
•Litio
•Alprazolam
•A. valproico
•L-Dopa
7.-OTROS
•H. Tiroideas
•Colchicina
•AINE
CARACTERÍSTICAS MACROSCOPICAS-Heces líquidas sin SANGRE -Se le puede asociar: vómitos , fiebre, Disminución del apetito
EDA Acuosa
Frecuencia: El 90% de los casos de diarrea
son de este tipo.
Evolución : Generalmente remite
espontáneamente antes de una semana. No
requiere tto antibiótico
Etiología : Rotavirus, E. coli (ECET), Yersinia
entercolítica, Giardia, criptosporidium, V. cholerae. Son los mas
frecuentemente involucrados
El cuadro típico lo ocasiona el Vibrio cholerae que puede
producir cuadros de diarrea líquida abundante.
EDA Disentérica Características: -Heces líquidas con sangre. -Fiebre elevada-Malestar general-Cólicos y tenesmo.-Convulsiones en ocasiones(Shigella).
Frecuencia: El 5-10% de los casos
de diarrea son de este tipo.
Etiología :
-Shigella sp.
-Campylobacter jejuni.
-E. coli enteroinvasiva (ECEI).
-Ameba histolítica.
Higiene personal deficiente (lavado de manos).
•Desnutrición.Ausencia o prácticas inapropiadas de lactancia materna
Bajo peso al nacer
•Esquema de vacunación incompleto.
•Falta de capacitación de la madre para la higiene familiar.
Deficiencia de vitamina “A”.
FACTORES ASOCIADOS
PATOGENIA
-Lisis de los enterocitos
Virus: 50% en 6- 24 meses
Acortamiento de las VELLOSIDADES intestinales
Las células destruidas son REEMPLAZADASpor células Nuevas provenientes de lasCRIPTAS.
Disminución de la ABSORCIONIntestinal
Dada su INMADUREZ NO ABSORBENSodio, Glucosa y Agua
DIARREA
Enterotoxinas: Rotavirus: Proteína
NSP4
BACTERIAS
Para que puedan multiplicarse , deben primero adherirse a la mucosa intestinal por fimbrias que se unen a receptores específicos (Vibrio Cholerae y E. Coli: 25% de todas las diarreas).
Para evitar ser barridas por los movimientos peristálticos
Hipersecreción de líquidos y electrolitos al Intestino delgado.
Por Enterotoxina termolábil ( LT) o
Termoestable
Actúa similar a la toxina de Vibrio Cholerae: Activa la Adenilato
ciclasa
Aumento de GMP cíclico.
Inhibe absorción de agua, Na, CO3, Cl, K
Las bacterias entero invasoras pueden causarDISENTERIA por invasión y destrucción de célulasepiteliales de la mucosa intestinal, principalmente en el colony la parte distal del íleo.
Esto explica la presencia de sangre visible en las heces, también puede producir una toxina que tiene actividad, neurotóxica, citotóxica y enterotóxica
Diarrea líquida, durante la primera fase de la enfermedad ydisentería por la destrucción tisular en el colon, además puedecausar convulsiones y otros signos neurológicos.
Protozoos:
La giardia lamblia y cryptos poridium se adhieren a la mucosa delepitelio del intestino delgado causando acortamiento de lasvellosidades intestinales
Disminuyen la superficie de absorción intestinal, se sospecha que así causa la diarrea
Esto ocurre solamente cuando la infecciónintestinal es por una cepa invasora.
La Entamoeba histolytica causa diarrea con sangre invadiendo las células epiteliales del colon y causando microabcesos y ulceras
DIAGNOSTICO :
-Frecuencia , duración y característica de la diarrea.
A. CLINICO: Anamnesis:
Presencia de sangre y moco en las heces
Tipo y cantidad de liquido ingerido en las ultimas 24hrs y vol . urinario.
Síntomas asociados (Malestar, nauseas, vómitos, fiebre, dolor abdominal, apetito disminuido, pujo, tenesmo, etc.)
Viajes recientes, ingesta de alimentos, líquidos y medicamentos; contacto con enfermos.
- DH leve: pérdida < 5% del peso corporal
- DH moderada: pérdida 5-10%
- DH severa: ≥10%
B. Examen físico:
Determinar el grado de deshidratación ydeterminar manejo adecuado
Tener la perdida ponderal, que representa la pérdida de líquidos existentes.
En la evaluación se consideran sólo tresposibilidades:
1. Paciente bien hidratado;
2. Paciente deshidratado, y
3. Paciente con choque hipovolémico pordeshidratación, con la presencia de dos o mássignos característicos.
El resultado, decidirá el plan de tratamiento a seguir.
EVALUACIÓN DEL ESTADO DE
HIDRATACIÓN
Evaluación del Estado de Hidratación de un paciente con Diarrea (*)
Plan A Plan B Plan C
1.
OBSERVE:
Condición
General
Bien, alerta Irritable Letárgico o inconsciente (*)
Ojos Normales Algo hundidos Muy hundidos y secos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Mucosas
orales
Húmedas Secas Muy secas
Sed Bebe normalmente Bebe ávidamente, está
sediento
Bebe mal o no es capaz de
hacerlo (*)
2.
EXPLORE:
Pliegue
cutáneo
Vuelve a su estado
normal
rápidamente
Desaparece lentamente
(<2s)
Desaparece muy lentamente
(>2s) (*)
3. DECIDA: No tiene signos de
deshidratación
Si presenta 2 o más signos
TIENE ALGÚN GRADO DE
DESHIDRATACIÓN
Si tiene 2 o más signos de
deshidratación, incluyendo al
menos un signo destacado (*) ,
hay DESHIDRATACION GRAVE
Tratamiento Plan A Pesar al paciente si es
posible y usar Plan B
Pesar al paciente si es posible y
usar Plan C, URGENTE
(*) Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992
Los signos para diagnosticar el estado de hidrataciónincluyen: la presencia e intensidad de la sed, el estadogeneral (irritabilidad o inconsciencia), el aspecto de losojos y de la mucosa oral, la frecuencia y profundidad de lasrespiraciones, la frecuencia e intensidad del pulso, eltiempo de llenado capilar, la tensión de la fontanelaanterior (en lactantes) y la turgencia de la piel.
SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Examen directo de heces y coprocultivo.
Reacción inflamatoria: >20 leucocitos/campo
Test de benedict ( sustancias reductoras en heces)
Electrolitos séricos y gasometría en Deshidrat. severa con trastorno electrolítico.
Antigenos Virales
Parámetros básicos para distinguir la etiología de la EDA
Las Bacterias son más frecuentes en los meses cálidos, y los Rotavirus en los meses fríos.
Origen bacteriano: >mayor de 3 años, inicio brusco, presencia de sangre en heces.
Causa intestinal:Parasitosis, intoxicación alimentaria, Hepatitis viral, intolerancia a la lactosa, colon irritable, enfermedad inflamatoria intestinal.
Otras infecciones:Neumonía, otitis media, ITU, sepsis.
Causas no infecciosas: Cetoacidosis diabética, errores innatos en el metabolismo
-Deshidratación
-Acidosis metabólica
-Trastorno electrolítico
-Intolerancia a carbohidratos
-Síndrome urémico hemolítico
- Iatrogenia por empleo devolumen o composicióninadecuados de fluidos
La diarrea aumenta la secreción intestinal, con o sin daño de la mucosa,produciéndose pérdidas excesivas de agua y electrolitos, que si no soncompensadas provocan deshidratación.
En la deshidratación ocurren varios fenómenos que se pueden resumir en:
DESHIDRATACION
Pérdida neta de volumen principalmente del (EEC).
Pérdida de k y bicarbonato por vía renal e intestinal.
Aumento en la () de iones H+ (acidosis).
Pérdida de Sodio por vía intestinal.
Deshidratación
Grave o con shockDeshidratacion
No tiene deshidra_
tacion
REQUERIMIENTOS HIDRICOS
BASALES 80-100 ml/Kg/día
DH. LEVE 150-160 ml/Kg/dia
DH. MODERADA 160-200 ml/Kg/día
DH. GRAVE 200- 250 ml/Kg/día
REQUERIMIENTOS DE SODIO Y POTASIO
- Na: 50 mEq/Lt
-K: 30- 40 mEq/Lt ( Desnutridos)
NO TIENESUFICIENTES
SIGNOS PARA SER
CONSIDERADOPLAN B o C
SIGNOS Y SINTOMAS
TRATAMIENTO:
PLAN A:
TRATAR LA DIARREA EN CASA:AUMENTAR LA INGESTA
DE LIQUIDOSCONSULTA DE CONTROL A
LOS 5 DIAS
NO TIENE DESHIDRATACION
Intranquilo, irritable.
Boca y lengua secas
bebe ávidamente.
ojos hundidos
SIG. Pliegue cutáneo
DESHIDRATACION
SIGNOS Y SINTOMAS
SERÁ CON SROCANTIDAD QUE NECESITA:
LUEGO DE 4Hrs EVALUARSi persiste vomito :
gastrosclisis a razón de10-20 gotas/kg/min.
- Una vez rehidratado pasar al PLAN A + lactancia Materna
-Si AL CABO DE 2-4 HORAS NO se hidrata pasar al PLAN C
TRATAMIENTO:PLAN B: 2- 4 Horas
Letárgico. no puede beber ojos hundidos sig. Pliegue cutaneo
Plan c:•Tratar rápidamente la deshidra_
nación. darle sorbos frecuentes de SRO. darle pecho si es lactante.
Liq. Vía EV. o sonda nasogástrica Internar o referir rápidamente
SIGNOS Y SINTOMAS
TRATAMIENTO
DAR:a) 20ml/Kg en 15’ a chorro ( NaCl)b) Si persiste continuar con:
100 ml/Kg de sol. Polielectrolítica o de lactato
de ringer a 100 ml/Kg en 3 h.
1ra hora : 50ml/Kg.2da hora:25ml/Kg.3ra hora:25ml/Kg.
Después de 3 hrs. Evaluar y volver a cla_Sificarla.
DESHIDRATACIÓN GRAVE O CON SHOCK.
MANTENIMIENTO:
TERCIO MOLAR: solución de Hartmann
Dextrosa 5% + NaCl 20% + NaK( cálion) 20%
1-10 Kg------- 100 ml/Kg
11- 20Kg--------50 ml/Kg
21--- 20 ml/Kg
Formula de Holiday
COMPOSION DE LA SOLUCION
POLIELECTROLITICA
COMPONENTES CONCENTRACION
mOsm/L
GLUCOSA
SODIO
CLORO
POTASIO
LACTATO
OSMOLARIDAD
111
90
80
20
30
331
EJEMPLO:
LACTANTE DE 8 KG CON SHOCK HIPOVOLEMICO POR
DESHIDRATACION
Solución salina:
20ml/kg = aplicar 160 ml de SS en bolo (en jeringa) en 15 minutos.
Evaluar respuesta : signos vitales (mejoría del pulso, disminuye FC,
aumenta la diuresis ) Si no mejora un segundo Bolo.
Si mejora : 100ml/kg de Solución Polielectrolítica = 800ml de
Soluc.PE
400ml 1era Hora (50%)
200ml 2da Hora (25%)
200ml 3era Hora (25%)
Evaluar: Px hidratado, no signo de pliegue, funciones vitales estables.
Luego Liquido de Mantenimiento: Dextrosa 5%+ NaCl 20% + Kcl 20%
1-10kg = 100ml/kg
11-20kg= 50ml/kg
21 a mas= 20ml/kg
entonces como paciente pesa 8kg se aplicara 800ml
para el mantenimiento en 24h.
OTRAS INDICACIONES DE
HIDRATACIÓN INTRAVENOSA
1. Pacientes con DH Grave + Anuria, compromiso hemodinámico y/o Alteración de conciencia
2. Fracaso de rehidratación oral por vómitos y/o grandes pérdidas fecales > 10 ml/Kg/h .
3. Pacientes que presentan convulsiones mientras reciben hidratación oral.
4. Pacientes con septicemia, infecciones concomitantes graves como meningitis, neumonía y otras.
5. Pacientes con íleo paralítico
6. Incapacidad de beber líquidos.
CRITERIOS DE ALTA:
- Ausencia de signos clínicos de DH.
- Ingesta oral mayor que flujo diarreico
- Flujo urinario > 20ml/Kg/día o 12 ml/m2 hora
- Déficit de peso repuesto
- Flujo diarreico < 10 ml/Kg/ hora.
-Giardiasis: Metronidazol 15 mg/kg/día vía oral c/8h por 10 d.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
-Shigella: Cotrimoxazol 8-10 mg/kg/día de TMP vía oral c/12h x 5 días ó Acido Nalidixico : 500 mg/Kg/día VO c/6h x 5días
Cólera Grave: Cotrimoxazol 8-10 mg/kg/día de TMP vía oral c/12h x 3 días ( < 8años) . Tetraciclina: 50 mg/Kg/día, c/6h x 3 días ( > 8años).No más de 2gr al día
Campylobacter: Etilsuccinato de ertromicina
50 mg/Kg/ día VO c/6 Horas x 5 días
Entameba histolytica:
metronidazol 50 mg/Kg/día VO
por 5-10 días
PREVENCION DE EDA Deben explicarse las medidas apropiadas de higiene de los
alimentos, a fin de prevenir la diarrea, haciendo énfasis enel lavado de manos, cada vez que se vaya a preparar, serviro administrar un alimento y siempre después de defecar.
Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.
UNICEF RECOMIENDA: “Para incrementar el empleo de laTerapia de Hidratación Oral, se debe acelerar su uso en elhogar, a través de la educación de los
familiares, especialmente las madres.
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