ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
DEFINICIÓN
“La expulsión de tres o más deposiciones líquidas con o sin sangre en 24 horas que adopten la forma del recipiente que las contiene”.
Incremento en la frecuencia del ritmo deposicional. Mayor contenido de agua en las evacuaciones (> 200 cc/24 h). El término diarrea aguda lleva implícita la consideración de un tiempo de evolución inferior a 2-3 semanas.
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
EPIDEMIOLOGIA
• Hace diez años a nivel mundial se reportaban 4,000,000 de muertes por enfermedad diarreica aguda, mientras en la actualidad el promedio es 2,500,000 de muertes por año.
• En el año 2000 se estimó que las enfermedades diarreicas cobraron entre 1.4 y 2.5 millones de vidas.
•En la actualidad en los países desarrollados, como Estados Unidos, se presentan 0,44 episodios de diarrea aguda por persona por año. •En la Unión Europea aún se observan 19 muertes por cada 100 personas por año, de las cuales 3,3 recibieron atención médica.
GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
EPIDEMIOLOGIA
GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención
• En el año 2007, según información del INEGI, las enfermedades gastrointestinales cobraron 514,420 muertes en la República Mexicana.
• La OMS en el año 2004 publicó que las enfermedades diarreicas representan una de las cinco causas de muertes en el mundo.
• En el reporte estadístico de la OMS publicado en el 2008 se estima que para el año 2030 las enfermedades gastrointestinales ocuparán el lugar 23avo de las causas de mortalidad en la población mundial.
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
ETIOLOGIA
GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención
Virus Bacterias Parásitos Hongos
Rotavirus**AdenovirusNorwalk (grupo virus México)
*E. Coli toxígenaE. Coli enteropatógena*Campylobacter jejuniShigella**Salmonella enteritidisYersinia enterocolítica * Staphylococcus aureus
40-50%
E. HistolyticaGiardia lambliaCryptosporidium
Cándida
*Agentes patógenos entéricos normales en niños**agentes patógenos anormales
< 1 año 1-4 años > 5 años
RotavirusNoravirusAdenovirusSalmonella
RotavirusNoravirusAdenovirusSalmonellaCampylobacter Yersinia
Campylobacter SalmonellaRotavirus
Enteropatógenos de acuerdo a grupo de edad
< 1 año 1-4 años > 5 años
RotavirusNoravirusAdenovirusSalmonella
RotavirusNoravirusAdenovirusSalmonellaCampylobacter Yersinia
Campylobacter SalmonellaRotavirus
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
Fisiopatología
ADHERENCIAE. Coli enteroadherente
INVASIÓN SalmonellaShigellaCampylobacterE. Coli enteroinvasivaY. enterocolítica
CITOTOXICIDADClostridium difficileShigella E.Coli enterohemorrágica
ENTEROTOXIGENICIDADVibriosE. Coli enterotoxigénicaCampylobacter jejuniY. EnterocolíticaAeromonas hidrophilaK. pneumoniae
Enfermedad diarreica. Infectología clínica Kumate – Gutiérrez. 17° ed. México 2008
FISIOPATOLOGIA
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
Mecanismos de bacterias:A) Invasión
Agente patógeno
Característica Acción
ShigellaCampylobacterYersinia enterocolítica E. coli no ET, EI
Ulceración e inflamación de epitelio
Shigella dysenteriae E. coli
Enterotoxina daño endotelial
Salmonella Invade lamina propia
- Inflamación PMN- Liberación de prostaglandinas - AdenilciclasaDIARREA
Mecanismos de bacterias:B) Entorotoxigenecidad Multiplicación en intestino sin llegar a mucosa.
Agente patógeno
Toxinas Acción
Escherichia colienterotoxígena
Termolábil Adenilciclasa - AMPc = Absorción Na - Cl, HCO3,K y H2O
Termoestable Activa guanilciclasa
Enterobacterias. Microbiología clínica. Murray R. Patrick 5° ed. EspañaEnfermedad diarreica. Infectología clínica Kumate – Gutiérrez. 17° ed. México 2008
FISIOPATOLOGIA
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
Mecanismos de bacterias:C) ADHERENCIA
Agente patógeno
Característica Acción
Escherichia coli enteroadherente
Pilis Adhesión y multiplicación
Agente patógeno Característica Acción
Escherichia coli enterohemorragica Clostridium difficileShigella
Toxina shiga 1 y 2
Interrumpe síntesis de proteínasDestruye microvellosidades - mal absorciónSx urémico hemolítico
Mecanismos de bacterias:D) Citotoxicidad
Enterobacterias. Microbiología clínica. Murray R. Patrick 5° ed. EspañaEnfermedad diarreica. Infectología clínica Kumate – Gutiérrez. 17° ed. México 2008
FISIOPATOLOGIA
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
VirusROTAVIRUS
Invasión y replicación en epitelio
- Infiltrado MN lamina propia- Acortamiento de vellosidades- Cels. Cuboides!?
DisacaridasasLactosa
FISIOPATOLOGIA
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
Diarrea persistenteAdherencia a epitelio duodenalAplana vellosidades
Adherencia a intestino delgadoDiarrea de cese espontaneo*Inmunosupresión!
UlceracionesAdherencia a colon o íleon
Enfermedad diarreica. Infectología clínica Kumate – Gutiérrez. 17° ed. México 2008
FISIOPATOLOGIA
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
CUADRO CLINICO
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TIEMPO DE EVOLUCIÓN Y
TIPO
DATOS O FACTORES DE
RIESGO
INFLAMATORIA O NO
INFLAMATORIALOCALIZACIÓN
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
AGUDA≤ 14 días de
evolución
PERSISTENTE≥ 14 días de
evolución
DIARREA AGUDA ACUOSALiquida, sin sangre, puede haber moco,
evolución ≤ 14 días. Se acompaña de vomito e hiporexia. Etiología principalmente viral.
DISENTERÍASe caracteriza por evacuaciones numerosas, con
moco y sangre, escasa materia fecal. Se acompaña de pujo, cólico y tenesmo. Traduce
daño a la mucosa.
PERSISTENTEInicio agudo pero se prolonga por ≥14 días.
FACTORES DE RIESGO
• Higiene personal deficiente• Desnutrición• Viajes a zonas endémicas• Falta de acceso a agua potable/ No drenaje• Automedicación• Hacinamiento
ESTADO DE HIDRATACIÓN
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
CUADRO CLINICO
Santolaria Piedrafita, S., Cortés, L. Diarrea aguda de etiología infecciosa, en: Montoro Huguet, M., Gracía Pagán, J.C. (Coords) Manual de emergencia en Gastroenterología y Hepatología, 2010
• Causada por agentes que invaden la mucosa intestinal.
• Se acompaña de un estado toxico
infeccioso (Fiebre, taqui o bradicardia, hipotensión, dolor abdominal)
• Causada por microorganismos productores de toxinas
• Autolimitada y tiene una duración menor a 3 días
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
DIAGNOSTICO
GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención
Edad: mayor en pacientes de menor edad.
Lugar de residencia.
Lugar de origen.
Se encuentra de vacaciones?
Hacinamiento
Excretas
Alimentación.
Todos los servicios?
Higiene personal
Grado de estudios (si es pequeño el de la madre)
HISTORIA CLINICA
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
ENFERMEDAD ACTUAL
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• Antecedente de ingesta de alimentos.• Forma de comienzo• Tiempo de evolución• Presencia de fiebre• Vómitos• Tipo y numero de deposiciones• Instalación de tratamiento previo• Calidad y cantidad de líquidos aportados.
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
CARACTERISTICA DE LAS DEPOSICIONES
GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención
diarreas
No disentericas
Involucra al intestino delgado, liquidas, abundantes y llevan a la deshidratacion
Secretoras: mediadas por enterotoxinas actuando a
traves del AMPc como: ECET Vibrio cholerae, shigella, salmonella.
Malabsortivas: por disminucion de la
superficie de absorcion de la mucosa
como:Giardia lamblia, rotavirus,ECEH ECEP
disentericas
Tiene invasion y penetracion de la
mucosa del colon e ileon terminal.
Caracterizado por fiebre alta, heces frecuentes pequeñas
con moco y sangre acompañado de colico, pujo y
tenesmo.
Los agentes causales mas comunes son:
shigella ECEI, E hystolitica
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
CARACTERISTICAS SEGÚN AGENTE CAUSAL
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ETIOLOGIA
VIRAL
Afecta lactantes y niños pequeños .
En otoño e invierno.
Vomitos y fiebre que preceden a el proceso diarreico
Mayor frecuencia de Rotavirus y cocksakie virus
BACTERIANAMas
frecuente en epoca estival.
Paciente con
deficiencias personales
y alimentaria
s.
Agentes comunes:
Shigella se
diferencia por
el compromiso sensorio con o
sin convulsiones.
Salmonella lo diferen
ca la presencia de
bacteremia y
diseminacion
a distanci
a.la intoxicacion alimentaria
por estafilococos da manifestaciones
tempranas antes de la presencia de diarrea.
Clostridium perfringens da cuadros posterior a
la ingesta 18-24 hrs hasta la produccion de
toxinas
PARASITARIAEntamoeba hystolitica da
cuadros de diarrea mucosanguinolenta sin
compromiso general.
Giardia lambli y Cryptosporidium parvum puedesn dar episodios de
diarrea aguda
VALO
RAR
GRA
DO
DE
DES
HID
RATA
CIO
N
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
AUXILIARES DIAGNOSTICOS
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• LABORATORIO.– BH
– PFH
– Electrolitos sericos.
– Estudio de coagulacion.
• COPROLOGICO • Inflamatorio?• Parasitario?• E coli y Shigella spp.
• COPROCULTIVO
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
TRATAMIENTO: OBJETIVOS
EVALUACIÓN CORRECTA DEL PACIENTE•ENCONTRAR DATOS DE DESHIDRATACIÓN •EVITAR LA DESHIDRATACIÓN SELECCIÓN ADECUADA DE TRATAMIENTO •CORREGIR LA DESHIDRATACIÓN •MANTENER LÍQUIDOS EN FORMA ADECUADA •MANTENER LA ALIMENTACIÓN NORMAL DEL PX.
ERRADICACION DEL AGENTE CAUSAL •BUSCAR SIGNOS DE ALARMA .•DATOS EPIDEMILOGICOS .ERRQQ
INFORMACIÓN •EDUCACIÓN Y PARTICIPACIÓN DE LA MADRE O PX .•QUITAR MITOS
•Vomito incoercible a todo•Fiebre de difícil control •Evacuación con sangre •Alteración del estado de conciencia •Convulsiones •Ataque al estado general ( hipotonía , hiporreflexico etc.)•Distención abdominal .
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
TERAPIA DE HIDRATACIÓN ORAL
• La terapia de hidratación oral se ha considerado como el descubrimiento médico más importante del siglo
• La Terapia de Hidratación Oral consiste en la reposición de los líquidos que se pierden durante los episodios de diarrea, a fin de prevenir la deshidratación; también es eficaz para tratarla.
• Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
EFECTIVIDAD DEL SUERO VIDA ORAL
• Depende del transporte activo de iones de sodio acoplados con moléculas de glucosa, lo cual favorece la absorción pasiva de agua y otros electrolitos
• Conservación del sistema de cotratransporte facilitado glucosa-sodio en la mucosa del intestino delgado.
• La glucosa se transporta con sodio.• La reposición de potasio durante la diarrea aguda previene la
hipokalemia.• Citrato: Corrige la acidosis metabólica causada por la diarrea y
la deshidratación.
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
SUERO VIDA ORAL
Nueva fórmula incorpora las recomendaciones sugeridas por la Organización Mundial de la Salud”
LA FÓRMULA ACTUAL DE LA SOLUCIÓN DE ELECTROLITOS ORALES ADOPTADA EN EL 2002 POR LA OMS CONTIENE:
• Glucosa 75 mmol/L• Sodio 75 mmol/L•Potasio 20 mmol/L• Cloruros 65 mmol/L• Citrato 10 mmol/L• Relación molar sodio/glucosa de 1:1• Carga osmolar de 245 mOsm/L
CORRIGE MAS RAPIDO, ASEGURA PREVENCION Y TRATAMIENTO.EVITA CONVULCIONES Y ACIDOSIS
EN ALGUNOS PAÍSES SE CUENTA CON LA COMPOSICIÓN ORIGINAL, LAPRESENTACIÓN ESTÁNDAR DE
ELECTROLITOS ORALES QUE CONTIENE:
• Glucosa 111 mmol/L• Sodio 90 mmol/L• Potasio 20 mmol/L• Cloruros 80 mmol/L• Bicarbonato 30 mmol/L• Relación molar sodio/glucosa de 1:1 Carga osmolar de 311 mOsm/L
NOM-031-SSA2-1999 Para la atención a la salud del niño
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
PREPARACION DEL VIDA SUERO ORAL
GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención
PREVIO LAVADO DE MANOS:
SE VACÍA TODO EL CONTENIDO DE UN SOBRE EN UN LITRO DE AGUA LIMPIA (DE PREFERENCIA HERVIDA) A LA TEMPERATURA AMBIENTE
SE MEZCLA BIEN EL POLVO HASTA DISOLVERLO PERFECTAMENTE Y QUE LA SOLUCIÓN QUEDE TRANSPARENTE
SE COLOCA EN UN RECIPIENTE LIMPIO, EL CUAL DEBE MANTENERSE CUBIERTO.
EL SUERO ORAL SE USARÁ SÓLO DENTRO DE LAS SIGUIENTES 24 HORAS
NO DAR EL SUERO ORAL CALIENTE NI FRÍO PORQUE SE INCREMENTAN LOS VÓMITOS
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
PLANES DE HIDRATACION
GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención
A B C
PARA PREVENIR DESHIDRATACIÓN
- Aumentar líquidos y ofrecer
suero oral- Continuar alimentación
habitual - Reconocer signos de deshidratación y otros de alarma
PARA TRATAMIENTO DE DESHIDRATACIÓN
.hidratar con suero vida oral
-dosis 100mg de peso
-fraccionada cada 30 min
. con tasa o cuchara
ESTADO DE CHOQUE
- TERAPIA INTRAVENOSA
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
PLAN A
• Para prevenir la deshidratación y la desnutrición• Continuar con la Alimentación habitual• no suspender seno materno • dieta astringente • Cereales, papa, verduras, carne, pollo• No introducir nuevos alimentos• Coma con mas frecuencia de lo habitual• No embotellados, refrescos , conservadores .
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
PLAN A: PREVENCION
1.- Evitar desnutrición
2.-Dar más bebidas de lo usual para prevenir deshidratación liquido apropiado -leche materna -suero vida oral -evitar bebidas gasificadas
3. Llevar al paciente a consulta con el médico, signos de alarma .
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
PLAN B
• Paciente deshidratado sin compromiso para vía oral .
• Para tratar la deshidratación por vía oral• 100ml x kg / 8 • Para hidratar en 4 h. se dan 25ml/kg/hora,• ej. px 10 kg = 125 ml cada 30 min .• Es para reponer pérdidas previas (50-80ml/kg y
las actuales 5-20ml/kg hora)• Pequeños intervalos evitar el vomito
Alteraciones del estado de conciencia Contraindicación del uso de la Vía Oral (íleo u oclusión
intestinal) Fracaso EN VIA ORAL Presencia de Convulsiones Enfermedades graves concomitantes
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
PLAN B
• Evaluar cada hora.• Después de 4 horas se realiza de nuevo
exploración física para decidir plan terapéutico a seguir .
• Si no hay mejoría en 2 hrs pasar a plan C .• Si el paciente ya se encuentra hidratado se debe
proceder a plan A .• Después de terminar plan B debe permanecer 1
hora para vigilar si tolera inicio de tratamiento.
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
USO DE SONDA NASOGASTRICA
• No tolera la vía oral .• Vomito persistente ( mejora la tolerancia )• 25-30ml/kg/hr. por goteo• Si se produce vómito o distensión se
disminuye a 15ml/kg/hr en 30 minutos• Estresante para el niño• IV.
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
USO DE SONDA NASOGASTRICA
En caso de persistir el GF alto en las 4 hrs de tratamiento se sugiere dar Atole de Arroz
Mecanismo: Baja osmolaridad (50mOsm/L), adecuada cantidad de glucosa (20g/L), aporte de otros transportadores de Na y agua (aa, dipéptidos y oligosacáridos). Bloquea los canales de Cl-
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PLAN C
• La terapia intravenosa con fluidos es requerida solamente en pacientes con deshidratación severa .
• su función es el restaurar rápidamente volumen sanguíneo y corregir el shock.
• Para poder asegurar una adecuada hidratación es necesario asegurar una ingesta de SRO tan pronto el paciente pueda ingerir líquidos, incluso cuando la terapia inicial es intravenosa.
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
PLAN C
• 25ml / kg /hr. en 3 cargas• Hartmann• Sol Fisiológica
• Primera Hora 50ml/kg/hr.
• Segunda Hora 25ml/kg/hr
• Tercera Hora 25mlkghr
• Al poder beber: suero oral 25mL/kg/hora Retirar venoclisis .
• Terminar de hidratar por vía oral
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
RECOMENDACIONES DE HOSPITALIZACIÓN
• Niños con choque.• Niños con gastroenteritis aguda con deshidratación grave• (>9% del peso corporal).• Niños con deshidratación leve a moderada deben ser observados en el hospital
por un periodo por lo menos de 6h para asegurar una rehidratación exitosa (3-4h) y el mantenimiento de la hidratación (2-3 h).
• Niños con mayor riesgo de deshidratación • (lactantes <6 meses)• evacuaciones liquidas frecuentes (> de 8 en 24h) • vómitos (>4 en 24h)• Anormalidades neurológicas (letargia, crisis convulsivas,etc.)• Falla al tratamiento con SRO.• Sospecha de condición quirúrgica.• Niños cuyos padres o cuidadores que no son diestros en el manejo de la condición
del niño en el hogar .
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
USO DE ANTIBIOTICOS
• Considerar tratamiento antimicrobiano para: • Infecciones persistentes por Shigella sp, Salmonella sp, Campylobacter sp,
o producidas por parásitos.
• Infección en pacientes añosos.
• inmunocomprometidos y pacientes con resistencia alterada, sepsis o portadores de todo tipo de prótesis.
• En la diarrea del viajero moderada/severa • diarrea febril.
• y/o con deposiciones sanguinolentas.
Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.
USO DE ANTIBIOTICOS EN EDA
DIAGNOSTICO MEDICAMENTO DE ELECCION ALTERNATIVA
DISENTERIA POR SHIGELLA Trimetroprim 10 mg/K/día conSulfametoxazol 50 mg/K/día, divididos en 2 tomas x 5 días
Ampicilina 100 mg/K/día divididos en 4 tomas x 5 días.
AMIBIASIS INTESTINAL Metronidazol 30 mg/K/día divididos en 3 tomas al día x 10 días
Clorhidrato de dihidroemetina 1 a 1,5 mg/K/día, x 5 días I. M.
GIARDIASIS INTESTINAL Metronidazol 15 mg/K/día, divididos en 3 tomas al día x 5 días.
Furazolidona 7 mg/K/día, divididos en 4 tomas al día x 10 días.
COLERA Eritromicina 30 mg/K/día, divididos en 3 tomas al día x 3 días.
Trimetroprim con sulfametoxazol 8-10 mg K/día de TMT, divididos en 2 tomas al día x 3 días
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