Een gewone dag uit een gewoon leven

De Punt als exemplarisch leren

Programma

• Een dag uit een gewoon leven

• Incidenten en exemplaren• De Punt• Gebouwen in brand• Brandweerslachtoffers• Conclusie Exemplaar De Punt• Conclusie exemplarisch leren

?

Tussenconclusie

• Neiging om afwijking als incident te benaderen

• Diep inzoomen op alle details, geen goed zicht meer op totaal

• Maar ook niet op verband van een afwijking met andere afwijkingen

• Afwijking zien als exemplaar

Exemplaar

• Is een thema, een voorbeeld, een illustratie

• Is typerend voor de manier waarop er wordt gehandeld in bepaalde situaties

• Legt een link tussen persoonlijke ervaringen en systemen

• Biedt verandermogelijkheid zonder dat partijen zwaar opgeleid hoeven te zijn

• De Punt als exemplaar

1e Beschouwing exemplaar De Punt

• De Punt is geen incident maar exemplaar• Dat wil zeggen: er is structureel iets niet goed in

het systeem brandweer• Daarom was De Punt vermijdbaar• En daarom was De Punt ook niet verwijtbaar• Systeemaanpak nodig: Gedrag, techniek,

organisatie• Maar eerst terug naar de aanleiding: De Punt

Omgeving Loods

De Loods

Inzet

Hitte zit hoog

Brand tussen dak

Gele rook

Draaikolk

Breda

Montfoort

                                                                                              

                                

Veenendaal

Kamperland

Hillegom

Amsterdam

Meer Amsterdam

Aalsmeer

Leek

Trend? Uitrukcijfers

• Meldingen: – 113.000 brand (53% loos!)– 46000 HV (12,5% loos)

• Uitrukken: – 56 % brand, – 44 % hulpverlening

• Brand: – 70 % buitenbrand, – 18% woningen, – 12% overige binnenbranden

15100 15800 15600 14700 14600 16000

27300

30300 3040028300 28500

33800

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

1990 1995 2000 2004 2005 2006

branden naar aard

buitenbranden

binnenbranden

Waar brandt het?aantal branden en schade naar soort gebouw in 2006

100 200 300 300

900

1400

1100

1190 4 12 19 6

325102

6900

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

wonen gevangenis logies kantoor onderwijs gezondheid industrie bijeenkomst

aantal

schade (M€)

• 80 doden per jaar, 43 in woningen• Schade €715 miljoen

Kosten brandweer vs resultaat

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

M€ M€ x1000

kosten brandweer schade doden gewonden reddingen door brw uitrukken

1990 19952000 20032004 20052006

Overige kosten?Ongevallen bij de brandweer

• 1990: Noordwijk (Huis ter Duin)• 1992: Zwolle (Winkelpand) • 1993: Tilburg (Garagebedrijf) • 1993: Langerak (Stofexplosie)• 1995: Amsterdam (Loods Motorkade)• 1998: Harderwijk (Kamerverhuur)• 2000: Enschede (Vuurwerk)• 2003: Haarlem (Kerkgebouw)• 2008: Tynaarlo (Scheepsloods)

Cijfers: brandweerrisico

• Gemiddeld 1,5 doden per jaar bij de brandweer (op 27.000 brandweerlieden) = 1 op 20.000

• Ongeveer 80 doden onder bevolking op 16 miljoen = 1 op 200.000

• Kans om als brandweermens om te komen dus 10x zo groot!

Conclusie exemplaar De Punt• Brandweermensen sneuvelen in bedrijfspanden

bij binnenaanval– Zelden redding noodzakelijk

• Bedrijfspanden vaak total loss– Schadebeperking zelden succesvol

• Bedrijven moeten een RIE en BHV– Aanname gerechtvaardigd redding niet noodzakelijk– Standaard bedrijfspanden dus buitenaanval

• Verschil brand in gebouw of gebouw in brand

– Standaard woningen blijft binnenaanval

Conclusie exemplarisch leren• Niet verliezen in details van incident

– Zoals opleidingen en geoefendheid checken; zou al lang in jaarlijkse audit moeten zitten

• Zoom ook eens uit: welke systeemkenmerken van de brandweer dragen bij aan een afwijkende situatie– Zoals ontbreken van unité de doctrine naast modulenstructuur;

module is onderwijskundig concept om unité uit te dragen, unité vraagt ander beheersmodel

– Zoals standaardisering van brandweerpersoneel zonder rekening te houden met specifieke eisen verzorgingsgebied

– Zoals verschil brand in gebouw en gebouw in brand

• Gelijkheid in doctrine, verscheidenheid in organisatie