UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO
DE ODONTÓLOGA
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
Efectividad entre EDTA, agua oxigenada y ácido cítrico en
la remoción del barrillo dentinario.
AUTORA:
Pardo Jiménez Gabriela Ailiz
TUTORA:
Dra. María Teresa Noblecilla Soria, MSc.
Guayaquil, 10 de Septiembre, 2019
Ecuador
ii
CERTIFICACION DE APROBACION
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del
Título de Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas de
la Facultad Piloto de Odontología, por consiguiente, se aprueba.
…………………………………..
Dr. José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.
Decano
………………………………………
Dr. Patricio Proaño Yela, M.Sc.
Gestor de Titulación
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación
cuyo tema es: Efectividad entre EDTA, agua oxigenada y ácido cítrico en la
remoción del barrillo dentinario, presentado por la Srta. Gabriela Ailiz Pardo
Jiménez, del cual he sido su tutor/a, para su evaluación y sustentación, como
requisito previo para la obtención del título de Odontóloga.
Guayaquil, 10 de Septiembre del 2019.
…………………………….
Dra. María Teresa Noblecilla Soria, MSc.
CC: 0914440359
iv
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Gabriela Ailiz Pardo Jiménez, con cédula de identidad N° 0706732054,
declaro ante las autoridades de la Facultad Piloto de Odontología de la
Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no
contiene material que haya sido tomado de otros autores sin que este se
encuentre referenciado.
Guayaquil, 10 de Septiembre del 2019.
…………………………….
Gabriela Ailiz Pardo Jiménez
CC 0706732054
v
DEDICATORIA
A mi Madre, quien ha estado todo este tiempo a mi lado, es el motor de mi vida,
por ella son todos mis esmeros.
A mis abuelos paternos, por el apoyo brindado en todo tiempo, preocupación,
esfuerzo y motivación todo el tiempo, nunca soltaron mi mano.
vi
AGRADECIMIENTO
A Dios, por brindarme esta oportunidad, darme el valor para seguir con mis
sueños.
A mi madre, por entregar lo mejor de sí.
A Rafael por su apoyo y comprensión.
A mis hermanos, abuelos, tíos y primos que aportaron con un granito de arena.
A mi tutora, Dra. María Teresa Noblecilla Soria, MSC, por su guía en todo el
proceso de titulación.
A la Universidad de Guayaquil, en especial a la Facultad Piloto de Odontología,
por la realización de mis estudios profesionales
vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Dr. José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la
Cesión de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo Efectividad
entre EDTA, agua oxigenada y ácido cítrico en la remoción del barrillo
dentinario, realizado como requisito previo para la obtención del título de
Odontóloga, a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, 10 de Septiembre del 2019
…………………………….
Gabriela Ailiz Pardo Jiménez
CC 0706732054
viii
INDICE GENERAL
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………………………15
CAPÍTULO I ................................................................................................................. 17
EL PROBLEMA ........................................................................................................... 17
1.1 Planteamiento del problema ............................................................................ 17
1.1.1. Delimitación del problema ........................................................................... 17
1.1.2. Formulación del problema ........................................................................... 18
1.1.3. Preguntas de investigación ......................................................................... 18
1.2. Justificación ........................................................................................................ 18
1.3. Objetivos .............................................................................................................. 19
1.3.1. Objetivo general ............................................................................................ 19
1.3.2. Objetivos específicos .................................................................................... 19
1.4. Hipótesis .............................................................................................................. 19
1.4.1. Variables de la Investigación ...................................................................... 20
1.4.2. Operacionalización de las variables .......................................................... 20
CAPÍTULO II ................................................................................................................ 22
MARCO TEÓRICO ...................................................................................................... 22
2.1 Antecedentes ....................................................................................................... 22
2.2 Dentina ................................................................................................................... 24
2.3 Barrillo dentinario ............................................................................................... 25
2.3.1 Composición ................................................................................................... 26
2.3.2 Partes ............................................................................................................... 26
2.3.3 Morfología ........................................................................................................ 27
2.3.4 Importancia en el conducto .......................................................................... 27
2.4 Irrigación ............................................................................................................... 29
2.4.1 Sustancias irrigantes ..................................................................................... 29
2.4.1.1 Hipoclorito de sodio .................................................................................... 29
2.4.1.2 Ácido etilendiaminotetraacético ................................................................ 31
2.4.1.2.1. Biocompatibilidad ................................................................................ 32
2.4.1.2.2 Actividad antimicrobiana ..................................................................... 32
2.4.1.3 EDTAC .......................................................................................................... 33
ix
2.4.1.4 REDTA .......................................................................................................... 33
2.4.1.5 GLYDE .......................................................................................................... 33
2.4.1.6 RC-Prep ........................................................................................................ 34
2.4.1.7 Ácido cítrico ................................................................................................. 34
2.4.1.7.1 Biocompatibilidad ................................................................................. 35
2.4.1.7.2 Actividad antimicrobiana ..................................................................... 35
2.4.1.8. Clorhexidina ................................................................................................ 36
2.4.1.9. Peróxido de hidrógeno .......................................................................... 37
2.4.1.10. MTAD ........................................................................................................ 39
2.5 Interacciones de soluciones irrigadoras ...................................................... 41
2.5.1 Hipoclorito de sodio y ácido etilendiaminotetraacético ............................ 41
2.5.2 Hipoclorito de sodio y ácido cítrico .............................................................. 42
2.5.3 Hipoclorito de sodio y clorhexidina .............................................................. 42
2.5.4 Clorhexidina entre EDTA, ácido cítrico e hidróxido de calcio ................. 42
2.6 Instrumentación en la remoción del barrillo dentinario ........................... 43
2.7 Irrigación y laser en la remoción del barrillo dentinario .......................... 43
CAPÍTULO III ............................................................................................................... 45
MARCO METODOLÓGICO ....................................................................................... 45
3.1 Diseño y tipo de investigación ........................................................................ 45
3.2 Población y muestra ...................................................................................... 45
3.3 Métodos, técnicas e instrumentos ............................................................. 46
3.4 Procedimiento de la investigación ................................................................. 47
3.5 Análisis de Resultados ................................................................................. 48
3.6 Discusión de los resultados ............................................................................ 63
CAPÍTULO IV ............................................................................................................... 67
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ......................................................... 67
4.1 Conclusiones ....................................................................................................... 67
4.1 Recomendaciones .......................................................................................... 68
BIBLIOGRÁFIA ........................................................................................................... 69
ANEXOS ....................................................................................................................... 75
x
INDICE DE TABLAS
Tabla 1 Porcentaje de las piezas dentarias con EDTA .................................... 59
Tabla 2 Porcentajes de las piezas dentarias con ácido cítrico ........................ 60
Tabla 3 Porcentajes de las piezas dentarias con peróxido de hidrógeno ......... 60
Tabla 4 Cantidad de barrillo dentinario ............................................................. 61
Tabla 5 Grado de erosión de dentina ............................................................... 63
xi
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Cantidad de barrillo dentinario .......................................................... 61
Gráfico 2 Grado de erosión de dentina ............................................................ 62
xii
ÍNDICE DE FOTOS
Foto 1 Ácido etilendiaminotetraacético ............................................................. 50
Foto 2 Ácido etilendiaminotetraacético ............................................................. 50
Foto 3 Ácido etilendiaminotetraacético ............................................................. 50
Foto 4 Ácido etilendiaminotetraacético ............................................................. 51
Foto 5 Ácido etilendiaminotetraacético ............................................................. 51
Foto 6 Ácido etilendiaminotetraacético ............................................................. 51
Foto 7 Ácido etilendiaminotetraacético ............................................................. 51
Foto 8 Ácido etilendiaminotetraacético ............................................................. 52
Foto 9 Ácido etilendiaminotetraacético ............................................................. 52
Foto 10 Ácido etilendiaminotetraacético ........................................................... 52
Foto 11 Ácido cítrico ......................................................................................... 53
Foto 12 Ácido cítrico ......................................................................................... 53
Foto 13 Ácido cítrico ......................................................................................... 53
Foto 14 Ácido cítrico ......................................................................................... 53
Foto 15 Ácido cítrico ......................................................................................... 54
Foto 16 Ácido cítrico ......................................................................................... 54
Foto 17 Ácido cítrico ......................................................................................... 54
Foto 18 Ácido cítrico ......................................................................................... 54
Foto 19 Ácido cítrico ......................................................................................... 55
Foto 20 Ácido cítrico ......................................................................................... 55
Foto 21 Peróxido de hidrógeno ........................................................................ 55
Foto 22 Peróxido de hidrógeno ........................................................................ 56
Foto 23 Peróxido de hidrógeno ........................................................................ 56
Foto 24 Peróxido de hidrógeno ........................................................................ 56
Foto 25 Peróxido de hidrógeno ........................................................................ 56
Foto 26 Peróxido de hidrógeno ........................................................................ 57
Foto 27 Peróxido de hidrógeno ........................................................................ 57
Foto 28 Peróxido de hidrógeno ........................................................................ 57
Foto 29 Peróxido de hidrógeno ........................................................................ 57
Foto 30 Peróxido de hidrógeno ........................................................................ 58
Foto 31 Control ................................................................................................. 58
xiii
RESUMEN
Este estudio determina la efectividad del ácido etilendiaminotetraacético
(EDTA), agua oxigenada y ácido cítrico en la eliminación del barrillo dentinario,
debido a sus componentes tienen un efecto propio de cada una de ellas. Es
una investigación cualicuantitativa de tipo observacional donde se describió la
cantidad de barrillo en el tercio apical de cada fotografía con microscopio de
electrónico barrido en el INSPI. Se comparan tres grupos, en cada uno de ellos
hay 10 piezas dentarias para el EDTA, agua oxigenada y ácido cítrico para
cada sustancia. Los resultados obtenidos en las tablas y gráficos se comparan
con estudios anteriores donde mencionan que el ácido cítrico elimina el barrillo
dentinario de las paredes dentinarias del conducto y produce mayor amplitud
de los túbulos dentinarios. De los resultados obtenidos se observó que tanto el
EDTA como el ácido cítrico pueden eliminar el barrillo dentinario en una
semejante proporción que a diferencia del agua oxigenada no eliminó casi nada
que las otras dos sustancias.
Palabras clave: Barrillo dentinario, ácido etilendiaminotetraacético (EDTA),
ácido cítrico, peróxido de hidrógeno, irrigación endodóntica
xiv
ABSTRACT
This study determines the effectiveness of ethylenediamine tetraacetic acid
(EDTA), hydrogen peroxide and citric acid in the elimination of smear layer,
because their components have their own effect. The methodological design
corresponds to a study of an observational type. This study describes the
amount of smear layer in the apical third of each photograph with a scanning
electron microscope in the INSPI. It also compares three groups, in each of
them there are 10 teeth for ethylenediamine tetraacetic acid, hydrogen peroxide
and citric acid for each substance. The results obtained in the tables and graphs
were compared with prior studies where they mention that citric acid removes
the smear layer from the dentinal walls of the root canal and produce great
amplitude of the dentinal tubules. Findings suggest that both ethylenediamine
tetraacetic acid and citric acid can remove the smear layer in a similar
proportion that, unlike hydrogen peroxide, it did not eliminate almost nothing
than the others two substances
Keywords: smear layer, ethylenediamine tetraacetic acid, citric acid, hydrogen
peroxide, endodontic irrigation.
15
INTRODUCCIÓN
La dentina es un tejido compuesto es su mayor parte de tejido inorgánico por
sus sales de hidroxiapatita y en una menor proporción de tejido orgánico y
agua, aloja a los túbulos dentinarios que actúan como puente de unión entre la
pulpa y el esmalte. Al realizar un tratamiento endodóntico se debe instrumentar
el conducto dentinario, al hacerlo se produce el barrillo dentinario siendo un
conjunto de restos de tejidos y microorganismos, algunos autores están a favor
de mantenerlo y otros en retirarlo, depende de que objetivos quiere alcanzar
cada profesional con su terapia en el conducto.
El barrillo dentinario al mantenerlo en el conducto actúa como sustrato para la
proliferación de bacterias, no permite que sustancias terapéuticas como el
hidróxido de calcio penetre en los túbulos dentinarios y disminuya su acción.
Además, al realizar el sellado hermético crea espacios vacíos entre el material
de relleno y las paredes dentinarias y posteriormente fugas que conducen al
fracasa endodóntico y una patología grave.
En el proceso de irrigación la sustancia debe cumplir con la acción de arrastre,
lubricante y desinfectante, siendo la sustancia ideal biocompatible con los
tejidos, bactericida o bacteriostático, de baja tensión superficial etc. El
hipoclorito de sodio es una sustancia que forma parte del protocolo de terapia
endodóntica en el proceso de irrigación, este compuesto halogenado esta en
uso desde 1792, tiene como propiedad desinfectar el conducto dentinario y es
efectivo contra microorganismo patógenos se lo utiliza en diferentes
concentraciones, pero debido a su incapacidad para eliminar el barrillo
dentinario, es necesario usar un coadyuvante.
En el mercado existen varios irrigantes coadyuvantes en el tratamiento
endodónticos que nos ofrecen varias propiedades tentativas, pero es necesario
investigar el efecto de cada una de ellas para comprobar su interacción con el
tejido orgánico e inorgánico y determinar que sustancia es más eficaz en
16
remover el barrillo dentinario. Para ello se debe describir la cantidad de barrillo
dentinario de cada muestra, empleando como sustancia coadyuvante en la
irrigación endodóntica el ácido etilendiaminotetraacético, ácido cítrico y
peróxido de hidrógeno.
Como primera opción analizamos el más representativo el ácido
etilendaminotetraacético, (EDTA), este agente aumenta el diámetro de los
túbulos dentinarios, mejora la limpieza mecánica en el conducto. El ácido cítrico
es un compuesto químico que limpia las paredes dentinarias y elimina los
residuos de calcio producto de la fuerza de la lima. El agua oxigenada es un
ácido débil usado en bajas concentraciones que resulta beneficioso por su
acción efervescente expulsa fuera del conducto los detritus.
Es pertinente y factible su realización por la cantidad de artículos en español e
inglés sobre el barrillo dentinario en la web y libros encontrados en la Facultad
Piloto de Odontología. Se estima que la sustancia eficaz para la eliminación del
barrillo dentinario será el ácido cítrico entre el EDTA y ácido cítrico. Para ello se
utiliza una ficha de observación donde se anota la cantidad de barrillo
dentinario encontrada en cada muestra según una escala estadística.
Esta investigación tiene como objetivo general determinar la efectividad entre el
EDTA, ácido cítrico y agua oxigenada en la remoción del barrillo dentinario
presentes en cada muestra, para ello se describe la cantidad de barrillo
dentinario en cada pieza dentaria según el grupo de estudio, se compara el
efecto que causan estas sustancias en los túbulos de la dentina. Finalmente se
concluye con la sustancia más eficaz para dicho proceso.
17
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
Durante la instrumentación del conducto radicular, es muy común la producción
de barrillo dentinario por la acción que ejerce la lima en las paredes del tejido
dental, por lo tanto, es necesaria una sustancia coadyuvante en la irrigación
para eliminar la capa residual ya que provoca la persistencia de bacterias,
taponamiento y la resequedad del conducto. En el mercado hay una gran
variedad de sustancias que van a facilitar o completar la limpieza de los
conductos dentinarios con el fin de reducir la microflora bacteriana y obtener un
pronóstico favorable.
1.1.1. Delimitación del problema
Tema: Efectividad entre EDTA, agua oxigenada y ácido cítrico en la remoción
del barrillo dentinario.
Lugar: Facultad Piloto de Odontología
Período: 2019-2020
Línea de investigación: SALUD ORAL, PREVENCIÓN, TRATAMIENTO Y
SERVICIOS DE SALUD.
18
Sublínea de investigación: PREVENCIÓN Y PRÁCTICA ODONTOLÓGICA,
TRATAMIENTO.
1.1.2. Formulación del problema
¿Cuál es la efectividad entre EDTA, agua oxigenada y ácido cítrico en la
remoción del barrillo dentinario in vitro?
1.1.3. Preguntas de investigación
• ¿Cuál es la importancia de utilizar un quelante durante la limpieza
biomecánica del conducto?
• ¿Qué tan eficaz es la colocación de quelante como enjuague final en el
conducto radicular luego de la instrumentación?
• ¿Cuál es la mejor sustancia coadyuvante en la irrigación endodóntica?
• ¿Por qué se debe utilizar una sustancia coadyuvante en el conducto
dentario?
• ¿Cuál es el efecto del EDTA en el conducto dentinario?
1.2. Justificación
Actualmente, en el mercado existe una variedad de sustancias coadyuvantes
para la irrigación endodóntica, donde el profesional debe elegir la más
aceptable o la que resulte ideal en relación a sus beneficios para un tratamiento
beneficioso y exitoso para el paciente. Debido a que en un tratamiento
endodóntico, el profesional usa su sentido táctil para realizar la instrumentación
con ayuda de la observación de radiografías periapicales en cada paso, es
necesario saber qué sucede dentro del conducto cuando se emplea una
sustancia diferente de la otra mediante la observación con el Microscopio
electrónico de Barrido en el Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública
“Dr. Leopoldo Izquieta Pérez” INSPI-LIP donde se comprobará la sustancia
ideal para eliminar el barrillo dentinario. Es factible realizar este estudio porque
19
se selecciona artículos en español e inglés de los últimos cinco años y libros
reconocidos de Endodoncia. Principalmente el análisis de cada fotografía de
los grupos a estudiar.
Es pertinente realizar la investigación porque constituye una pregunta de
interés de muchos profesionales, y para el desarrollo científico de la Facultad
Piloto de Odontología. Esta investigación genera mucha inquietud en los
endodoncistas a la hora de elegir una sustancia, por lo que la realización del
mismo genera conocimiento en el campo de la Odontología, al detallar las
diferentes sustancias y evidenciar con fotografías el resultado de los mismos,
para que un futuro se realicen procesos investigativos con las sustancias que
vayan saliendo al mercado, pero que no todas cumplen con los protocolos
bioéticos.
1.3. Objetivos
1.3.1. Objetivo general
Determinar la efectividad entre el EDTA, ácido cítrico y agua oxigenada en la
remoción del barrillo dentinario.
1.3.2. Objetivos específicos
• Describir la cantidad de barrillo dentinario encontrada en cada muestra.
• Comparar las propiedades del EDTA, ácido cítrico y agua oxigenada en
la dentina.
• Identificar la sustancia ideal como coadyuvante en el tratamiento
endodónticos
1.4. Hipótesis
Al utilizar el EDTA, agua oxigenada y ácido cítrico en el conducto dentinario es
probable que la eliminación del barrillo dentinario sea distinta en las muestras,
al observar con el microscopio de barrido se cree que el ácido cítrico es la
20
sustancia más ideal entre las que están sujetas a pruebas por sus propiedades
quelantes y humectantes.
1.4.1. Variables de la Investigación
1.4.1.1 Variable Independiente: Remoción del barrillo dentinario.
1.4.1.2 Variable Dependiente: Efectividad entre EDTA, ácido cítrico y agua
oxigenada.
1.4.2. Operacionalización de las variables
Variables Definición
Conceptual
Definición
operaciona
l
Indicador
es
Fuente
Independiente
Remoción del
barrillo dentinario
El barrillo se
origina durante
la
instrumentación
de las paredes
dentinarias,
siendo un
conjunto de
restos de
tejidos y
microorganism
os
Observación
con
microscopio
de barrido
1.Nula
cantidad de
barrillo
dentinario.
2.Escasa
cantidad de
barrillo
dentinario.
3.Poca
cantidad de
barrillo
dentinario.
4.Densa
capa de
barrillo
dentinario.
PREVENCION,
EPIDEMIOLÓGICA
Y PRACTICA
ODONTOLÓGICA,
TRATAMIENTO
21
Dependiente
Efectividad entre
EDTA, ácido
cítrico y agua
oxigenada.
Sustancias que
van a facilitar o
completar la
limpieza de los
conductos
dentinarios con
el fin de reducir
la microflora
bacteriana
Observación
con
microscopio
de barrido
1.Nula
erosión.
2.Escasa
erosión.
3.Poca
erosión.
4.Bastante
erosión.
PREVENCION,
EPIDEMIOLÓGICA
Y PRACTICA
ODONTOLÓGICA,
TRATAMIENTO
22
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes
Montalvo y cols (2016) realizaron un estudio acerca del EDTA y el ácido cítrico
en la eliminación del barrillo dentinario, utilizaron 72 premolares unirradiculares
y fueron divididos en tres grupos, EDTA, ácido cítrico y el grupo control,
irrigando previamente con hipoclorito de sodio al 5.25%, llegaron a la
conclusión de que las piezas tratadas con EDTA presentaban una capa no muy
densa de barrillo mientras que las que fueron tratadas con ácido cítrico
mostraron menor cantidad de barro dentinario. (Montalvo, Álvarez, Hurtado, &
Zhañay, 2016)
Agreda y cols (2015) realizaron un estudio acerca de la efectividad del ácido
etilendiaminotetraacético y ácido cítrico en la remoción del barrillo dentinario,
para ello utilizaron 70 premolares monoradiculares de un solo conducto, los que
dividieron en dos grupos, en el primer grupo se utilizó NaOCl al 5.25% con
EDTA al 17% y al segundo grupo hipoclorito de sodio al 5.25% con ácido
cítrico. Al finalizar el experimento demostraron que el EDTA es más efectivo
que el ácido cítrico para remover el barrillo dentinario. (Agreda, Jiménez,
Hernández, & Ostos, 2015).
Viteri (2016), realizó un estudio con 48 piezas dentales unirradiculares
realizaron un corte transversal dividiendo así la corona de la raíz,
instrumentaron la raíz, las mismas que fueron divididas en grupos en el primer
grupo usaron EDTA más digluconato de clorhexidina por un min, en el segundo
23
grupo irrigaron con EDTA al 18% durante 60 seg, en el tercer grupo irrigaron
con EDTA al 17% por un min y el último grupo con ácido cítrico al 20% por 3
min. Posteriormente fueron cortadas en tercio y observadas en el
esteromicroscopio. Concluyó que el Qmix es el más efectivo en el tercio medio
y cervical (Viteri T. , 2016).
Martinelli y cols. realizaron una investigación donde utilizaron 40 piezas
dentarias y los dividieron en 5 grupos: control, EDTA al 17%, Quelant al 17 %
preparado comercial, ácido cítrico al 10 y al 25%, de lo cual tuvieron como
resultados que el ácido cítrico al 10 y al 25% eliminaron mayor cantidad de
barrillo dentinario. (Martinelli, Strehl, & Meza, 2012)
En un estudio realizado por Guevara y cols. demostraron que el ácido
etilendiaminotetraacético al 17% removió mayor cantidad de barrillo dentinario
que el ácido cítrico al 10% pero con una diferencia mínima, al utilizar 30 dientes
divididos en 3 grupos: control, EDTA al 17% y ácido cítrico al 10% evaluadas
radiográficamente y observados por microscopio óptico. (Guevara, y otros,
2014).
Martínez en el 2012 utilizó 32 piezas humanas dividas en cuatro grupos: NaOCl
al 2.25% (grupo control), EDTA al 17%, EDTA al 18% y ácido cítrico al 10%,
mediante la observación del Estereomicroscopio digital motic, radiografías y
prueba del chi cuadrado, obtuvo como resultado que el grupo con EDTA al 17%
(70.8%) fue más efectivo en la penetración de la sustancia en los túbulos
dentinarios, seguido por el EDTA al 18% (66.67%) y por último el ácido cítrico al
10 % (60.42%). (Martínez García, 2012)
Pérez en el 2008, realizó un estudio utilizando 80 dientes humanos,
dividiéndolos en 8 grupos, los primeros cuatro grupos se utilizaba estas
sustancias: hipoclorito de sodio al 2,5 %, ácido cítrico al 15%, EDTA al 15%,
ácido ortofosfórico al 5% con instrumentación manual mientras que los otros
grupos con las mismas sustancias fueron analizados con instrumentación
24
rotatoria, observadas en el MEB. Concluyó que el EDTA al 17% más NaOCl
eliminó mayor cantidad de barrillo dentinario en todos sus tercios utilizando la
técnica manual, mientras que con la técnica rotatoria el ácido cítrico al 15%
eliminó mayor barrillo en el tercio coronal y apical, mientras que el EDTA
eliminó con la misma técnica en el tercio medio. (Pérez, 2008)
2.2 Dentina
La dentina es un tejido conectivo, permeable y especializado que forma parte
del diente y responde a estímulos que pueden ser mecánicos o sensoriales
para dar una respuesta al ambiente externo. En la parte coronal de un diente, la
dentina se encuentra protegida por el esmalte que es un tejido altamente
mineralizado, y en la parte radicular está rodeada por cemento. Además, es
menos mineralizado que el esmalte y protegido por la misma y más
mineralizada que el cemento, además se encuentra en contacto con la pulpa,
que ocupa la parte central del diente, que aloja ramificaciones nervios y vasos
sanguíneos. Está compuesto por una matriz orgánica 20 %, que un 90% es
colágeno I dispuesto en forma de malla y en un 10% son proteínas no
colágenas, la matriz inorgánica 70% constituido por hidroxiapatita y en un 10%
por agua (Lidis Torres Reyes, 2014; Golberg, Kulkarni, Young, & Boskey, 2011).
Actualmente la dentina es comparada con el hueso humano porque contiene
componentes estructurales similares, como la apatita biológica, colágeno,
proteínas no colágenas y agua o sustancia acuosa corporal, por lo tanto, son
muy mineralizados, se diferencian en que el hueso tiene osteocitos y vasos
sanguíneos. Por lo que muchos científicos piensan que se pueden utilizar
dientes extraídos en la regeneración ósea (Murata, y otros, 2019).
Por medio de los procesos de dentinogénesis, los odontoblastos se diferencian
de las células ectomesenquimales de la papila dental para formar la dentina y
luego la pulpa dental. Estos procesos incluyen: primero se citodiferencian de los
odontoblantos, luego se forma el manto de la dentina, la mineralización de la
matriz orgánica de la dentina primaria, que compone la parte más externa de la
25
dentina compuesta por el manto y la dentina circumpulpar, y la exudación de la
dentina secundaria, se forma después del origen de la raíz, y terciaria, se
organiza después de la creación total del diente. (Shahmoradi, Bertassoni, &
Swain, 2014)
La dentina está constituida por unidades básicas que la conforman los túbulos
dentinarios y la matriz intertubular. Shrivastava y cols. mencionan que los
túbulos dependen de su disposición en el interior del diente y de la longitud
desde el tejido pulpar hasta el límite amelodentinario; usualmente llegan a
medir entre 1 a 2.5 um y tiene una densidad de 10.000 a 60.000 mm2 y de
espesor tiene 0.5 1 um. Cada túbulo contiene proyecciones citoplasmáticas de
los odontoblastos, están rodeados por dentina peritubular y entre cada uno de
ellos está la dentina intertubular. (Ramos, Calvo, & Fierro, 2015; González,
Liñan, Ortiz, Ortiz, del Real, & Guerrero, 2009)
2.3 Barrillo dentinario
El barrillo dentinario es un capa residual y deformada que se forma producto de
la instrumentación manual o rotatorio en el proceso biomecánica de la terapia
endodóntica. Boyde and Steward, en 1963 llamaron “smear layer” a los restos
de dentina en el conducto. Eick et al. en 1970 observaron la capa de barrillo
dentinario en una microsonda en el microscopio electrónico de barrido,
demostrando que estas pequeñas partículas medían alrededor de 0.5 a 15 um,
pero Brannstrom & Johnson escaneando estudios de preparaciones cavitarias
argumentaron que medían 2.5 um de espesor y que ocupaban un pequeño
espacio en el interior de los túbulos dentinarios. Mc Comb y Smith en 1975
demostraron por primera vez que el barrillo dentinario es producto de la
instrumentación mecánica en los conductos y consiste en dentina,
odontoblastos, tejido pulpar y bacterias. (Chaves, Alicia, Gualtieri, & Sierra,
2013; Bhagwat, Heredia, & Mandke, 2016; Violich & Chandler, 2010)
Lester y Boyde en 1977, explicaron que el barrillo dentinario está compuesto
con tejido orgánico e inorgánico, pues al experimentar no pudieron eliminar el
26
barrillo con hipoclorito por lo que concluyeron que este material estaba
compuesto principalmente por sustancia inorgánica. También, en 1981
Goldman y col afirmaron que el barrillo dentinario estaba compuesto en su
mayoría por tejido inorgánico. (Moradas Estrada M, 2019)
Williams y cols. (1985), utilizaron una bacteria altamente peligrosa llamada
Proteus vulgares para comprobar si el barrillo dentinario actúa como barrera,
esta investigación dio como resultado el retraso de esta bacteria, pero no el
impedimento al interior de los túbulos dentinarios. Brännström & Johnson en
1974 y Mader y cols. En 1984 afirmaron que cuando se introduce el barrillo
dentinario a los túbulos se debe al uso de fresas y limas, incluso a distancias
variables se pueden formar taponamientos de barrillo según Moodnik y cols. en
1976, Brännström en 1980 y Cangiz y cols. en 1990. En 1989, Aktener et al.,
demostraron que, al utilizar agentes activos en la superficie, existe una
penetración hasta 110 um. En 1990, Cengiz et al., sugirieron que el barrillo
dentinario al entrar a los túbulos dentinarios es debido a una acción de
capilaridad entre estos túbulos y el material dentro de conducto (Violich &
Chandler, 2010; Machado, 2009).
2.3.1 Composición
El barrillo dentinario está compuesto por colágeno desnaturalizado,
hidroxiapatita y restos de dentina cortada. Es decir está compuesta por una
parte orgánica donde contiene proteínas coaguladas, tejido pulpar necrótico y
no necrótico, procesos odontoblásticos, saliva, células sanguíneas y
microorganismos, que al inicio de la instrumentación se ve incrementada;
mientras que la parte inorgánica se encuentra en mayor proporción que la
orgánica, contiene cristales de hidroxiapatita y minerales que provienen de los
túbulos dentinarios (Bhagwat, Heredia, & Mandke, 2016)
2.3.2 Partes
El barrillo tiene dos partes la primera capa superficial es decir la que sale al
principio de la preparación es gruesa, al no utilizar irrigantes que en donde ya
se use alguna sustancia, así como en conductos estrechos la primera capa de
27
barrillo será más voluminosa. En odontología restauradora es capa delgada y
amorfa de dentina. También tenemos la capa profunda o los tapones de
dentina en los túbulos dentinarios que se adhieren a las paredes del conducto.
Meder et al. (1984) afirmaron que el smear layer está constituido en dos partes:
la primera es un barrillo superficial que mide de 1 a 2 um mientras la segunda
parte es una capa empaquetada en los túbulos dentinarios que llegan hasta 40
um de profundidad (Machado, 2009; Bhagwat, Heredia, & Mandke, 2016).
2.3.3 Morfología
En Odontología restauradora, se observa bajo microscopio electrónica como
estrías finas paralelas debido a la fricción que causa la fresa al alterar la
disposición de la malla colágena. En endodoncia, la anatomía interna se ha
vuelto alterada como si estuviera amorfa, irregular, porosa y con gránulos por
la formación del barro dentinario. Además, se observa como segmentada, da
una apariencia de empaquetamiento en los túbulos dentinario en menos de la
mitad de su circunferencia (Bhagwat, Heredia, & Mandke, 2016).
2.3.4 Importancia en el conducto
En la actualidad, hay una controversia acerca de que si se debe o no mantener
el barrillo dentinario. Algunos autores suponen que, al remover el barrillo, las
bacterias pueden ingresar a los túbulos de manera pasiva, al igual que
después de la instrumentación algunos microorganismos pueden sobrevivir,
pero en sí depende del tipo de bacteria y especie para su permanencia en el
conducto. Además, se ha encontrado que la bacteria pseudomona euriginosa
es capaz de ingresar a los túbulos dentinarios después de la producción de
colagenasa y remover el barrillo (Bansal & Gupta, 2009).
Algunos autores creen que al no retirar el barrillo dentinario se bloquean los
túbulos dentinarios para que no entren bacterias y toxinas. Otros sugieren que,
al ser una capa con un grosor y volumen impredecible por contener agua,
además es ligeramente adherente a las paredes del conducto y puede albergar
bacterias y por lo tanto fracasar los tratamientos, al no haber una buena
28
desinfección y medicación por el paso de toxinas. Limita la desinfección de
otros agentes (Violich & Chandler, 2010).
En los estudios de Galvan et al. en dientes humanos, sugieren que la
capacidad de difusión de sustancias dentro del conducto se reduce por la
existencia de barrillo dentinario, por lo que, al utilizar hipoclorito de sodio,
tomará más tiempo lograr la penetración de la misma. Al momento de medicar
un conducto con hidróxido de calcio, el efecto alcalino no tendrá efecto por no
lograr entrar profundamente en los túbulos. Yang y Bae, realizaron una
investigación con Prevotella nigrescens, para ver su capacidad de adherencia a
conductos instrumentados, encontraron que el barrillo dentinario es un medio
favorable para que las bacterias se adhieren y proliferen en las paredes
dentinarias. Mientras en aquellos dientes donde no había barrillo no se
multiplicaron microorganismos (Violich & Chandler, 2010).
Con respecto al sellado hermético, algunos autores dicen q exista un buen
sellado hermético; depende de la tensión superficial, características físicas y
químicas de los selladores. Violich menciona que la no eliminación del barrillo
hace que el enterococcus faecalis sobreviva al hidróxido de calcio. Lester y
Boyde en 1977 concluyeron que la pasta selladora a base de óxido de zinc y
eugenol no logró penetrar en los túbulos por la capa de barrillo. Además, que al
eliminar reduce las filtraciones al favorecer la interfaz entre la pasta selladora y
la dentina. Cuando la capa de barrillo dentinario no es homogénea es probable
que se desintegre lentamente debido a los túbulos subyacentes de tal manera
que puede crear filtraciones entre el material de relleno. Algunos autores
sugieren que no hay diferencias significativas al dejar o retirar barrillo
dentinario. Sin embargo, en estudios por Shahravan et al., menciona que el
sellado hermético mejora si se retira dicha capa, por lo que al permanecer sería
una brecha para el paso de bacterias (Shehadat, 2017; Violich & Chandler,
2010; Dechichi & Gomes, 2006).
29
2.4 Irrigación
Toda endodoncia cumple varios procesos secuenciales y uno de ellos es la
irrigación. Esta es una de las etapas de todo procedimiento endodóntico. Para
este proceso se utilizan sustancias irrigantes que van a limpiar el conducto y
además eliminar restos de tejido y microorganismo en el mismo. Para el éxito
de un tratamiento de conducto radicular es importante la extirpación completa
de la pulpa y la eliminación de microorganismos y un buen sellado para evitar
la recolonización de bacterias. Un buen irrigante debe cumplir con las
siguientes características: baja toxicidad, baja tensión superficial, lubricante,
desinfección, disolución de tejidos orgánicos, inactivación de las endotoxinas,
no tóxico para los tejidos periodontales y sistémicamente, amplio espectro, bajo
costo, fácil aplicación y disponibilidad (Abraham, Raj, & Venugopal, 2015).
2.4.1 Sustancias irrigantes
2.4.1.1 Hipoclorito de sodio
El hipoclorito de sodio fue descubierto en el año de 1789 en la ciudad de
Javelle Francia por Berthollet, se produjo el hipoclorito de sodio debido a una
solución de carbonato sódico; utilizado generalmente como desinfectante,
lubricante y agente blanqueador. Labarraque sugirió la aplicación de hipoclorito
de sodio para el puerperio y enfermedades infecciosas. El uso del NaOCl se
expandió, apoyado en los estudios de Koch y Pasteur, a finales del siglo IX.
Henrys Drysdale Dakin y Alexis Carrel, durante la Primera Guerra Mundial,
usaron hipoclorito de sodio a 0.5 % que hoy en día se conoce como solución
de Dakin, para limpiar heridas infectadas. (Topbas & Adiguzel, 2017)
El hipoclorito de sodio abarca dentro de sus propiedades el amplio espectro
bacteriano, esporicida y viricida. Disuelve de mejor el tejido necrótico que el
vital. El hipoclorito al entrar en contacto con tejido orgánico, se produce la
saponificación, neutralización de aminoácidos y reacciones a la cloramina. El
hipoclorito de sodio posee un fuerte efecto citotóxico debido a la degradación
del colágeno y glicosamicano, además puede afectar la dureza, resistencia a la
flexión y elasticidad del conducto dentinario (Topbas & Adiguzel, 2017).
30
Posee un efecto solvente efectivo que puede llegar a disolver una pulpa entre
20 minutos a dos horas, dependiendo de su vitalidad, si es necrótico su efecto
es rápido mientras si es vital se toma el tiempo. Esta solución debe ser
aplicada con frecuencia para su efecto antimicrobiano. Su capacidad de
penetración en el conducto depende de su concentración; así al 1% penetrará
100 micras, 2.5 % a 220 micras, 5.25% 350 micras a los canalículos
dentinarios. El aumento de la temperatura aumento su efecto bactericida, pero
se debe tener precaución. Se recomienda un cloro industrial con 60% de
pureza ya que los otros pueden contener trazas contaminantes (Lahaud &
Gálvez, 2006).
Las altas concentraciones de NaOCl resultan exitosas en la disolución de
tejidos que las bajas concentraciones, pero resultan ser más tóxicas, debido a
que el exudado inflamatorio, tejido resultante de la instrumentación y los
microorganismos reducen el efecto del hipoclorito de sodio, sin embargo, si se
usan las bajas concentraciones a varios volúmenes puede tener un resultado
igual a las altas. Sus propiedades varían de acuerdo a su concentración,
temperatura y tiempo de aplicación. El equilibrio entre HOCL y el ion OCL-
resulta en una acción germicida. El OCL tiene un pH 10 mientras que el HOCL
tiene un pH de 4,5. El efecto desinfectante disminuye al aumentar el pH, pero
la acción antimicrobiana aumenta al disminuir el pH. Para la disolución de
tejidos es importante agitar el hipoclorito de sodio (Topbas & Adiguzel, 2017).
El NaOCl es una base química que tiene un pH de 11 para cumplir con su
efecto antimicrobiano y su actividad semejante al hidróxido de calcio. Además,
para tratamientos endodónticos se usa concentraciones de 0.5 % a 6%, sin
embargo, los altos valores pueden ser tóxicos. En algunos estudios sugieren
que el NaOCl a altas concentraciones resulta eficaz contra el enterococcus
faecalis y la cándida albicans, pero otros estudios proponen que para la
eliminación de microorganismos tanto altas como bajas concentraciones son
eficaces. Está base puede inactivar las endotoxinas, pero el efecto
31
antibacteriano es menor que este. Resulta ser efectivo para la eliminación del
barrillo dentinario durante el tratamiento de endodoncia alternando con otro
irrigante (Nogo-Zivanovic, Bjelovic, Ivanovic, Kanjevac, & Tanaskovic, 2016).
Al ser una sustancia muy utilizada también posee desventajas debido a su
toxicidad al entrar en contacto con la encía, lengua y otros tejidos blandos,
provocando inflamación aguda incluso necrosis en epitelios que no son
altamente queratinizados. Además, altera la permeabilidad de los vasos
sanguíneos debido al daño en sus paredes y la liberación de mediadores
químicos como por ejemplo la histamina, provocando sangrado y edema de la
pieza dental, cuando se usa a elevadas concentraciones. (Botero, Gómez,
Orozco, López, Peláez, & Castillo, 2019)
2.4.1.2 Ácido etilendiaminotetraacético
En 1957, Nygaard Ostby introdujo el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA)
como una sustancia empleada en la irrigación intraconducto (Canalda & Brau,
2014). Nygaard Ostby recomendó usar esta sustancia al 15% teniendo un pH
de 7.3, y se encontró en su composición, 17 gr. de sal disódica de ácido
atilendiaminotetraacético, 100 ml de agua destilada, 9.25 ml de hidróxido de
sodio (Hulsmann, Heckendorff, & Lennon, 2003).
El EDTA presenta en la siguiente fórmula (HO2CCH2)2 NCH2CH2N (CH2CO2H)2,
este aminoácido sustrae iones metálicos di y trivalentes, se une a grupos de
cuatro carboxilatos y dos aminos. Construye uniones fuertes con el manganeso
(II), cobre (II), hierro (III) y cobalto (III). Se sintetiza a partir de 1-2 diaminoetano
(etilendiamino), agua, formaldehido y cianuro de sodio, con lo que se produce
la sal tetrasódica. Entonces el EDTA es un ácido poliaminocarboxílico y un
sólido sin color que presenta solubilidad en agua. En la actualidad, el ácido
etilendiaminotetraacético es formado a partir etilendiamino, formaldehído y
cianuro de sodio. Reacciona con los iones de calcio presentas en la dentina de
tal manera que forma quelatos de calcio solubles (Mohammadi, Shalavi, &
Jafarzadeh, Ethylenediaminetetraacetic acid in endodontics, 2013).
32
Los quelantes tipo pasta como el Glyde or RC-Prep no pueden eliminar el
barrillo dentinario tan eficaz como un agente líquido. El EDTA puede
descalcificar la dentina en 5 minutos en profundidades de 20 a 30 um. Al
utilizarlo en concentraciones del 17% durante un minuto puede eliminar el
barrillo dentinario si está en contacto directo con las paredes dentinarias del
conducto. Lo ideal es que el EDTA se deje 2 minutos en conducto utilizando
5ml de la solución, al final de la instrumentación (Soares & Golberg, 2007).
(Mohammadi, Shalavi, & Jafarzadeh, Ethylenediaminetetraacetic acid in
endodontics, 2013).
2.4.1.2.1. Biocompatibilidad
En un estudio, Nygaard- Otsby apreció la biocompatibilidad del EDTA al 15%
en tejido pulpar y periapical y encontró que luego de 14 meses no hubo
afectación en el tejido periodontal en dientes evaluados con pulpa vital y no
vital, a pesar de que trataron de que el EDTA salga de agujero apical. Además,
se cree que puede inhibir la acción para adherirse al sustrato de los
macrófagos y la unión del péptido vasoactivo a las membranas de los
macrófagos, por lo que la respuesta inflamatoria de los tejidos periapical se
disminuye. Segura y cols. demostraron que al utilizar baja concentración de
EDTA en la salida del conducto provoca descalcificación irreversible del hueso
que rodea al diente y alteraciones para los mecanismos reguladores
neuroinmunológicos (Doumani, Habib, Doumani, Kinan, Alaa, & Raheem,
2017).
2.4.1.2.2 Actividad antimicrobiana
De acuerdo con Patterson, el ácido etilendiaminotetraacético disponía de una
limitante capacidad antibacteriana debido a la quelación de los iones positivos
de la superficie de la bacteria. Según Rusell, al utilizar EDTA al 10% produce
inhibición del desarrollo bacteriano semejante a la creosota (aceite producto de
la destilación de carbón), pero las bajas concentraciones de EDTA no reducen
el crecimiento de bacterias. Yoshida y cols. demostraron que utilizar la
activación ultrasónica con EDTA dentro del conducto elimina en su mayoría las
33
bacterias, este hecho fue evaluado en dientes después de 7 días sin ningún
medicamento intraconducto. Balla y cols. revelaron que el ácido
etilendiaminotetraacético puede eliminar el Enterococcus faecalis como el
ácido maleico, sin embargo, Arias Moliz y cols indicaron que el EDTA no
resulta efectivo contra el Enterococcus faecalis, también lo usaron durante 60
minutos, pero no hubo diferencias significativas contra esta bacteria. Según
Sen y cols el EDTA resulta útil en la eliminación de Cándida albicans mediante
la técnica de difusión de agar (Mohammadi, Shalavi, & Jafarzadeh,
Ethylenediaminetetraacetic acid in endodontics, 2013).
2.4.1.3 EDTAC
El EDTAC fue descrita por Von der Ferh y Nygaard Ostby en 1963, es una sal
disódica del ácido etilendiaminotyetraacético que le añadieron bromuro de cetil
trimetil amonio o cetrimida o en adición de cetavlón, que disminuye la tensión
superficial del conducto dentinario, aumenta la humectación y puede penetrar
en los túbulos, pero provoca reacciones inflamatorias en los tejidos
periodontales y debería tener un efecto antimicrobiano que el EDTA. Sin
embargo, el EDTA en su forma pura ya tiene una tensión superficial baja
incluso más baja que el 1 o 5% de hipoclorito de sodio, agua destilada o
solución salina. El tiempo de trabajo para el EDTAC debería ser menos de 15
minutos ya que después de ese tiempo no tendría mayor efecto (Lugo, Rocha,
& Finten, 2013; Alamaudi, 2019)
2.4.1.4 REDTA
REDTA (USA) es un quelante líquido, contiene ácido etilendiaminotetraacético
al 17% y 0.84 gr. de bromuro de cetiltrimetilamonio, lo que hace está última
sustancia es disminuir la tensión superficial; además contiene 9.25 ml de 5M de
hidróxido de sodio y 100ml de agua destilada (Hulsmann, Heckendorff, &
Lennon, 2003).
2.4.1.5 GLYDE
En 1961, Stewart incorporó al campo de la endodoncia el Glyde, conocido
como peróxido de carbamida con una base de glicerol que le provee la acción
34
de lubricación, además esta pasta quelante contiene peróxido de urea al 10%.
Debido a su hidrosolubilidad se desprende fácilmente la capa del glicerol.
Presenta propiedades como alta tensión superficial, no alergénico, ni irritante,
no produce inflamaciones severas. Su propiedad de disolver tejidos es baja
pero más viscosa, por lo que se recomienda utilizar solo al inicio del proceso
químico mecánico (Callejas, García, Monsalve, Tamayo, Castaño, & Pérez,
2014).
2.4.1.6 RC-Prep
Stewart y cols., en 1969 introdujeron el RC-Prep que es una pasta quelante de
Filadelfia EE. UU, una de las más conocidas para la preparación del conducto.
Presenta una consistencia jabonosa, posee 15% de ácido
etilendiaminotetraacético, 10% de peróxido de urea y glicol o carbowax que es
la base de la preparación (preserva la acción útil del quelante hasta un año) de
esta manera pueda eliminar los detritos del conducto. Debido a su acción
efervescente puede penetrar en los túbulos para la eliminación del barrillo
dentinario pero el efecto desinfectante no llega a esas zonas (Callejas, García,
Monsalve, Tamayo, Castaño, & Pérez, 2014; Hulsmann, Heckendorff, &
Lennon, 2003).
2.4.1.7 Ácido cítrico
El ácido cítrico es una sustancia quelante comúnmente usada en el campo de
la endodoncia para eliminar el barrillo dentinario, la limpieza y desinfección de
las paredes del conducto. La efectividad idónea para su acción es con un pH
de 1.2, pero no resulta muy efectivo a un pH neutro para destruir los iones de
calcio. Es un ácido orgánico débil que elimina la porción inorgánica del barrillo
dentinario después del uso de hipoclorito de sodio. En el mercado existen
concentraciones que van del 1% al 50%, pero la más utilizada es al 10%
(Ghorbanzadeh, Arab, Samizade, & Zadsirjan, 2015; Tomov, Lambrianidis, &
Zarra, 2013).
Según los estudios de Meyron y col. en 1987 el ácido cítrico es el ácido
orgánico más efectivo que el ácido poliacrílico, ácido láctico y ácido fosfórico.
35
Wayman y colaboradores consideraron que el 10% de ácido cítrico es más
eficaz para remover el barrillo dentinario que a altas concentraciones como el
25% y 50%. Machado y cols. realizaron un estudio con EDTA al 17% y ácido
cítrico al 10% y demostraron que ambas sustancias pueden entrar en los
túbulos pero que el pH y el tiempo de uso son factores que pueden determinar
qué cantidad se puede eliminar de barrillo. Los iones de hidrógeno del ácido
cítrico producen la liberación de los iones de los cristales de la hidroxiapatita de
la dentina. Para mejorar su acción se debe aumentar la concentración, bajar el
pH y mantener un tiempo de uso. Al comparar el efecto erosivo del EDTA y el
ácido cítrico, este último resulta ser más erosivo, habiendo una descalcificación
más fuerte. De acuerdo a la microdureza de la dentina, al utilizar ácido cítrico al
19% esta se reduce más que el EDTA al 17% (Nogo-Zivanovic, Bjelovic,
Ivanovic, Kanjevac, & Tanaskovic, 2016; Alamaudi, 2019).
2.4.1.7.1 Biocompatibilidad
El ácido cítrico al 10% muestra una mejor compatibilidad a los tejidos que el
EDTA al 17% y el EDTA-T al 17%. Sin embargo, al poseer un pH ácido podría
causar daño a las células vivas, al utilizar un ácido cítrico puro al 1% con un pH
de 2.26 produjo la muerte inmediata de las células al irrigar durante 60 seg. Se
cree que las altas concentración y el tiempo exagerado de empleo del ácido
cítrico puede causar efectos citotóxicos. Además de afectar la calcificación del
tejido óseo, la respuesta inflamatoria y la regulación neuroinmune cuando se
extruye fuera del conducto (Tomov, Lambrianidis, & Zarra, 2013; Topbas &
Adiguzel, 2017).
2.4.1.7.2 Actividad antimicrobiana
El ácido cítrico y el ácido etilendiaminotetraacético tienen baja actividad
antimicrobiana. En un estudio al utilizar ácido cítrico al 25% observaron que no
se eliminó la biopelícula de Enterococcus faecalis, manteniendo una irrigación
durante 1, 5 y 10 minutos en el tratamiento radicular (Topbas & Adiguzel, 2017;
Nogo-Zivanovic, Bjelovic, Ivanovic, Kanjevac, & Tanaskovic, 2016).
36
2.4.1.8. Clorhexidina
La clorhexidina es una sustancia antiséptica usada en Odontología, es un
bisguanido catiónico. Fue introducida en el año de 1940 Inglaterra. Se introdujo
en el mercado en el año de 1954 para curar heridas de piel debido a que
inhibía el crecimiento de bacterias en lesiones contaminadas. En año s
posteriores se empleó en el campo de la medicina: obstetricia, ginecología,
urología y cirugía. En odontología, en sus principios era utilizada para
desinfectar la boca, pero en 1970, debido a las investigaciones de Loe y Schiott
se expandió su uso como enjuague bucal para evitar la reformación de placa y
la gingivitis. Según Baker y cols, en 1975, la clorhexidina debía ser considerada
una sustancia irrigante en conducto. Delani y cols. en 1982, manifestaron que
la clorhexidina debe usarse en endodoncia como un irrigante eficaz contra las
bacterias (Balandrano, 2007).
La clorhexidina en forma de base es tiene poca solubilidad en agua y en forma
de sal llamada digluconato resulta tener más solubilidad. Posee una capacidad
para destruir bacterias es al enlace y a la disyunción de la membrana
plasmática durante un tiempo prolongado en un tiempo intermedio de acción
residual, de tal manera que existe un desequilibrio osmótico y se producen los
precipitados de componentes celulares (Maya, Ruiz, Pacheco, Valderrama, &
Villegas, 2011).
Posee una potente acción bactericida y tiene un amplio espectro contra
bacterias gram positivas y gram negativas, anaerobios facultativos y estrictos,
microorganismos micóticos, especialmente la cándida albicans, virus como
herpes, citomegalovirus e incluso VIH. En su presentación liquida elimina
bacterias hasta en 30 segundos y en gel al 0.2% se demora 2 horas y al 2% se
toma 22 segundos en destruir microorganismos (Gomes, Vianna, Zaia,
Almeida, Souza, & Ferraz, 2013).
La clorhexidina y la tetraciclina poseen la característica de la sustantividad en
dentina, liberan iones positivos lentamente para absorber y prevenir la
multiplicación bacteriana. Whiteet en 1997 realizó una investigación donde
37
utilizaba clorhexidina al 2% y obtuvo como resultado que su acción de
sustantividad duro cerca de 72 horas. Según Leonardo y cols. en 1999, al
utilizar clorhexidina al 2% en piezas dentales con necrosis pulpar y lesiones del
periodonto, previno la acción antimicrobiana durante 48 horas, pero con
consecuencias residuales en conducto. Line y cols. en el 2003, afirman que
después de una hora cuando se alcanza el nivel de saturación, la sustantividad
aumenta. Sin embargo, Komorowskiet y cols. en 2000 al realizar un estudio
comenta que al irrigar durante 5 minutos no produce sustantividad por lo que
debería emplearse más tiempo, 7 días. Además, la clorhexidina posee un
efecto residual que dura 3 meses (Mohammadi & Abbott, 2009).
Usualmentos, los efectos desfavorables son conocidos por soluciones de
clorhexidina tópicas u orales. Las pastas y enjuagues con clorhexidina poseen
efectos como decoloración reversible de la lengua, dientes y restauraciones de
resina. Estos productos deben utilizarse después de 30 minutos del cepillado.
Además, alteraciones momentáneas del gusto y ardor al inicio en la lengua.
Por el uso excesivo de enjuague incluso puede haber descamación e
inflamación de la glándula parótida. En lagunas ocasiones se produce
hipersensibilidad de la piel (Gomes, Vianna, Zaia, Almeida, Souza, & Ferraz,
2013).
2.4.1.9. Peróxido de hidrógeno
El peróxido de hidrogeno, H2O2 también conocido como agua oxigenada
compuesto de átomos de oxígeno e hidrógeno, es una sustancia que presenta
varias concentraciones de 1% al 30%, pero en el campo de la endodoncia,
especialmente para la irrigación intraconducto es utilizada en concentraciones
de 3% y 5%. Se considera una sustancia estable a nivel químico. Resulta
efectiva en la eliminación de bacterias, virus, hongos debido a los radicales de
hidroxilo que libera, los que se definen como oxidantes más fuertes (Schafer,
2007).
38
Ha sido utilizado por años como un blanqueador, pero en los últimos años se
ha usado en pastas dentales. Es un líquido incoloro e inodoro. Su peso
molecular es de 34 g/mol. Su pH puede cambiar de acuerdo a las
concentraciones, por ejemplo, al 1% su pH es de 5 a 6. Debido a su alto poder
oxidante es incompatible con ácidos fuertes, alcoholes, acetona, compuestos
de amoniaco, bronce, cromo, oro, hierro, plomo, magnesio, latón y manganeso.
En concentraciones a partir del 5% puede causar daño, en concentraciones del
30% al estar en contacto con el ojo causa grave irritación e incluso
quemaduras; su ingesta en primera instancia produce náuseas y vómitos, ya
que se produce hemorragia y distensión súbita. En tejidos en boca puede
generar ulceraciones que pueden difundirse a través de las membranas
lipídicas y generar radicales de hidroxilo y descomponer la cadena fosfolipídica,
la membrana lisosómica y mitocondrial. Aún no hay estudios suficientes que
comprueben que pueden dañar el ADN de las células y causar muerte celular.
Los fibroblastos gingivales y células del ligamento periodontal, gingival y pulpar
por la difusión del peróxido de hidrógeno a través de la dentina. En un estudio,
donde hicieron cavidades con fresa de diamante y aplicaron peróxido de
hidrogeno, este no eliminó el barrillo dentinario ya que los túbulos estaban
ocluidos (Walsh, 2000).
Al usar una activación ultrasónica, el peróxido de hidrógeno se activa la
producción de radicales de hidroxilo por el proceso de sonólisis de tal manera
que hay mayor destrucción bacteriana. Cuando se agrega peróxido de
hidrógeno en conducto y al activarlo con un láser infrarrojo como el Er:YAG se
puede eliminar el barrillo dentinario; se cree que se produce una desinfección
fototérmica que elimina bacterias en los túbulos dentinarios incluso a
profundidades profundas debido a las longitudes de onda. En una investigación
realizada en un centro hospitalario, demostraron que el hipoclorito de sodio y el
peróxido de hidrógeno puede eliminar las biopelículas de staphylococcus
aureus y pseudomonas aeruginosa, pero los compuestos de cloruro de amonio
cuaternario no pueden hacerlo (Lineback, Nkemngong, Tongyu, Lee, Teska, &
39
Oliver, 2018) (Wright & Walsh, Optimizing Antimicrobial Agents in Endodontics,
2017).
En la acelerada disociación de agua y un átomo de oxígeno y el contacto con
las enzimas del tejido como la catalasa y peroxidasa, el oxígeno produce un
alcance bactericida pero su tiempo es corto y va decayendo al entrar en
contacto con tejido orgánico, ya que causa la oxidación de las enzimas de
bacterias del grupo sulfhidilo. Además, la liberación de oxígeno produce
efervescencia o actividad burbujeante en contacto con los tejidos del conducto
es decir los orgánicos, de esta manera flotan en el conducto hacia la superficie
restos de tejido y el barrillo dentinario. Se cree que es inestable al calor y a la
luz (Jena, Kumar, & Govind, 2015).
2.4.1.10. MTAD
Torabinejad y Jonhson en el 2003 lanzaron al mercado el Biopure MTAD (sus
siglas significan mezcla de tetraciclina, ácido cítrico y detergente), de la casa
comercial Dentsply Sirona Endodontics en Estados Unidos, como un nuevo
irrigante en el campo de la endodoncia para eliminar el barrillo dentinario y
eliminar microorganismos o desinfectar el conducto. Es una sustancia como
resultado de una mezcla acuosa de antibióticos, tiene una alta sustantividad
bacteriana y compatibilidad con los tejidos (Singh, Kakkar, & Pant, 2018;
Srikumar, Ravi, Harish, & Vidya, 2009).
Se comercializa en dos partes en conjuntos, polvo y líquido. Una parte se
encuentra en jeringas de color azul y la sustancia contenida es líquida con
dosis individuales de 5 ml (para un canal simple), 20 ml y dosis múltiples. Está
compuesta por 4.25% de ácido cítrico y 0.5% de aditivo detergente de
polisorbato 80, Tween 80. Tiene un pH de 2.15% que resulta favorable para la
quelación del calcio y así desmineralizar las paredes del conducto de tal
manera que elimina el barrillo dentinario. El Tween 80 es un surfactante no
iónico con un pH de 7 compatible con los tejidos en boca. También minimiza la
tensión superficial del agua destilada, hipoclorito de sodio y ácido
40
etilendiaminotetraacético, de tal manera que puede penetrar en los túbulos
dentinarios. La otra parte contiene hiclato de doxiciclina en polvo en una botella
de color gris. Se puede suministrar 150mg para un solo canal o 600 mg para
varios conductos. El fármaco que posee es de amplio espectro contra bacterias
gram positivas y gram negativas (Srikumar, Ravi, Harish, & Vidya, 2009).
En los estudios de Zhong y Torabinejad, demuestran el hipoclorito al 5.25% es
195 más perjudicial para las células que el MTAD y que el peróxido de
hidrógeno al 3% es 50 veces más dañino que el MTAD. Según Ring indicó que
el MTAD es más biocompatible que el hipoclorito de sodio, pero no favorece la
revascularización pulpar. En el estudio de Karkehabadi y cols. demuestran que
el MTAD resulta ser menos citotóxico que otros sustancias comúnmente
usadas como el ácido etilendiaminotetraacético, Qmix, clorhexidina e
hipoclorito de sodio, y que el más perjudicial entre todas las sustancias es el
EDTA (Karkehabadi, Yousefifakhr, & Zadsirjan, 2018; Srikumar, Ravi, Harish, &
Vidya, 2009).
Es un derivado de la tetraciclina, que le provee un efecto bacteriostático,
beneficioso para el diente cuando no hay muerte celular ni la liberación de
endotoxinas. Además, elimina el barrillo dentinario sin causar mayor erosión
(mínima) en los túbulos dentinarios. En el estudio de Bansal y cols. donde
compararon la actividad antibacteriana del MTAD, hipoclorito de sodio al 2.5%,
clorhexidina al 2% y agua destilada para eliminar el enterococcus faecalis en
premolares mandibulares explicaron que el MTAD es más efectivo para
eliminar esa bacteria que las otras sustancias (Bansal, Jain, Mittal, Kumar,
Jidal, & Kaur, 2013; Srikumar, Ravi, Harish, & Vidya, 2009).
Según Torabinejad y Cho concluyeron que el MTAD elimina gran parte del
barrillo dentinario, pero puede quedar restos de material orgánico en las
paredes de manera dispersa. Además, no causa irritación del ligamento
periodontal incluso cuando se extruye del ápice. Dentro de las
recomendaciones del fabricante, dice que no debe lavarse sólo succionarlo del
41
conducto al ser empleado como última sustancia irrigante. Se menciona que no
debe emplearse en mujeres embarazadas y niños menores de 8 años, porque
puede manchar los dientes intrínsecamente, y en personas sensibles a la
doxiciclina (Srikumar, Ravi, Harish, & Vidya, 2009).
2.5 Interacciones de soluciones irrigadoras
En el proceso de irrigación, es necesario emplear más de una sustancias,
generalmente se usa como irrigante principal el hipoclorito de sodio a
diferentes concentraciones pero esta sustancia por sí sola no cumple con todas
las características de un irrigante ideal, por ello en forma alternada debe de
usarse otra sustancia en el proceso químico mecánico, entre ellas se encuentra
el ácido etilendiaminotetraacético, ácido cítrico, clorhexidina, peróxido de
hidrógeno, MTAD, hidróxido de calcio, MTA (Mohammadi, Shalavi,
Moeintaghavi, & Jafarzadeh, 2017).
2.5.1 Hipoclorito de sodio y ácido etilendiaminotetraacético
La mezcla entre EDTA e hipoclorito de sodio reduce el pH del NaOCl según la
concentración y tiempo, de tal manera que las formas libres de cloro se ven
alteradas de tal manera que aumenta el ácido hipocloroso y cloro en forma de
gas, estas sustancias son altamente peligrosas para el ser humano. En un
estudio usaron EDTA al 17% e hipoclorito de sodio al 1 y 2% en iguales
proporciones su pH inicial fue de 10, al cabo de 48 horas el pH bajo a 8. Sin
embargo al mezclar mayor cantidad de ácido etilendiaminotetraacético con
hipoclorito de sodio en una proporción de 1:3 en el mismo tiempo el pH se
mantuvo probablemente por la interacción rápida entre estas sustancias
(Rossi-Feedele, Dogramaci, Guastalli, Steier, & Poli, 2012).
Otro de los efectos es que el hipoclorito de sodio al liberar cloro, pierde la
capacidad para disolver tejido orgánico, incluso a bajas concentraciones, en
piezas vitales y no vitales, pero el ácido etilendiaminotetraacético mantiene su
capacidad quelante del calcio. Actualmente mezclando una sal tetrasódica con
42
EDTA e hipoclorito de sodio se puede logar una mezcla más alcalina, lo que
puede mantener por más tiempo su actividad y un pH estable, incluso con el
ion cloro libre, pero reduciendo las concentraciones de ambas sustancias
(Wright, Kahler, & Walsh, 2017).
2.5.2 Hipoclorito de sodio y ácido cítrico
Al interactuar hipoclorito de sodio y ácido cítrico el pH desciende incluso más
bajo de la interacción con el EDTA. La mezcla en iguales proporciones entre
hipoclorito de sodio al 2.5 % y ácido cítrico al 10 % da un pH de 3.1%. Además,
esta interacción libera cloro lo que puede ser perjudicial para el organismo y el
hipoclorito pierde su capacidad para disolver tejido orgánico (Wright, Kahler, &
Walsh, 2017).
2.5.3 Hipoclorito de sodio y clorhexidina
La interacción entre el hipoclorito de sodio y la clorhexidina forma una
precipitado neutro e insoluble que queda suspendida y va cambiando de color
naranja a marrón, debido al intercambio de protones entre estas sustancias,
además contiene panacloroanilina, una sustancia perjudicial para el ser
humano (cancerígeno). Puede afectar la permeabilidad de la dentina debido a
que el precipitado es como una capa de barrillo que obstruye los túbulos
dentinarios (Akisue, Tomita, Gavine, & Poli, 2010).
2.5.4 Clorhexidina entre EDTA, ácido cítrico e hidróxido de calcio
La interacción entre la clorhexidina y el ácido etilendiaminotetraacético forma
precipitados de color blanco lechoso que contribuye a la formación del barrillo
dentinario, también disminuye el efecto del EDTA para eliminar los residuos
inorgánicos. La combinación entre la clorhexidina y el ácido cítrico no forma
precipitados, pero produce una solución lechosa, se cree el ácido cítrico no se
modifica. El efecto antimicrobiano de la clorhexidina puede disminuye al
combinarse con hidróxido de calcio debido a que el pH tiendo a alcalinizarse y
se precipitan moléculas de clorhexidina (Falcón & Guevara, 2017).
43
2.6 Instrumentación en la remoción del barrillo dentinario
Las limas K-flex tiene una sección de forma romboidal, sus ángulos de 80
grados son los que cortan dentina y los de 100 grados dejan un espacio para la
remoción de barrillo dentinario. Limas H tienen un vástago circular lo que las
hace muy efectivas para cortar, pero no pueden girarse ya que pueden
fracturarse, solo se las usa en movimiento de vaivén. La característica de esta
lima es que cuando se hace la tracción contra las paredes enseguida se hace
el retiro del barrillo. Los conductos a tratar deben ser instrumentado para ello
existen dos métodos generales. El método apicocoronal es muy empleado en
la instrumentación, pero al utilizarlo hace que el barrillo dentinario se quede en
el ápice. Mientras que el método coronoapical disminuye la extrusión del
barrillo ya que las limas lo llevan hacia la porción coronal (Soares & Golberg,
2007; Rao, 2011).
Los escariadores K crean superficies de corte semejantes a las limas
rotatorias, pero las fresas para preparar conducto para postes y las Gate-
glidden producen más residuos de dentina que los instrumentos manuales.
Pogio y colaboradores evaluaron dos sistemas rotatorios. El grupo Mtwo (VDW,
Munich, Alemania) removió menos barrillo dentinario y mantuvo una limpieza
más eficaz que el sistema RECIPROC (VDW Gmbh, Alemania). Kar y
colaboradores realizaron un estudio con un sistema rotatorio multilimas y de
una sola lima, concluyó que el instrumento de una sola lima F6 Skytaper posee
mayor eficiencia para limpiar en el tercio apical del conducto y el sistema MTwo
de multilimas tiene menor capacidad que el de F6 Skytaper aunque también
limpia en menor proporción, lo que sugiere que ambos compartan el mismo
modo de corte en forma de s con sección transversal y dos filos cortantes
(Alamaudi, 2019).
2.7 Irrigación y laser en la remoción del barrillo dentinario
Kuah y colaborares evaluaron la eliminación del barrillo dentinario con el uso y
sin el uso del ultrasonido durante 1 a 3 minutos y empleando como irrigante
EDTA al 17% llegaron a la conclusión que el ultrasonido no mejora o
44
potencializa la acción del EDTA. Sin embargo, Lui y colaboradores evaluaron
Smear clear y EDTA al 17% y demostraron que el uso del ultrasonido mejora la
capacidad del EDTA AL 17% (Poletto, y otros, 2017). En un estudio realizado
por Diaz y Velásquez, menciona que el uso de la técnica con ultrasonido pasiva
si mejora la eliminación del barrillo, pero depende de caso, ya que si la punta
de penetración de la lima toca las paredes del conducto puede formarse barrillo
(Diaz & Velásquez, 2012).
Takeda y cols. usaron el láser Er:YAG y concluyeron que el empleo de este
láser es efectivo para eliminar el barrillo dentinario sin causar efectos
secundarios a la dentina como otros láser. Kimura y cols demostraron que el
uso de láser Er:YAG si remueve el barrillo dentinario pero causa daños a la
dentina peritubular. También se ha encontrado que el tercio apical en
conductos resulta ser dificultosa la eliminación del barrillo dentinario con láser
debido a sus ondas (Alamaudi, 2019) (Violich & Chandler, 2010).
45
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Diseño y tipo de investigación
• La investigación es de tipo cuali-cuantitativa porque se analizan datos
según la escala de remoción de barrillo dentinario y la erosión en los
túbulos y los porcentajes de las mismas. Es in vitro porque Se basa en
fotografías tomadas con el microscopio electrónico de barrido (MEB) en
el INSPI, no se alteran las muestras, pero sí analizadas con diversas
sustancias como el EDTA, ácido cítrico y agua oxigenada en las piezas
dentarias.
• Es de tipo descriptivo y comparativo ya que se va describir lo observado
en las fotografías realizadas con el MEB con respecto a la cantidad de
barrillo dentinario y que causa en la dentina y si pueden o no eliminar el
barrillo dentinario. El diseño de esta investigación es longitudinal por qué
se hace en un determinado tiempo con distintas muestras sujetas a
investigación.
3.2 Población y muestra
Para la investigación se utilizaron 31 piezas dentales unirradiculares piezas
dentarias extraídas de dientes anteriores de pacientes que acudían al área de
cirugía de la Facultad Piloto de Odontología, fueron recogidas dos veces por
46
semanas seleccionando según los criterios de inclusión y exclusión. Fueron
divididas en 3 grupos, cada grupo compuesto de diez piezas dentarias y una de
control.
Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de inclusión
• Piezas dentarias unirradiculares
• Piezas dentarias sanas
• Piezas dentarias con raíz completa
• Piezas dentarias rectas
Criterios de exclusión
• Piezas dentarias con tratamiento de endodoncia previo
• Piezas dentarias con fracturas a nivel de raíz
• Piezas dentarias con caries a nivel de raíz
• Piezas dentarias con dilaceración radicular
• Piezas dentarias con conductos calcificados
• Piezas dentarias con taurodontismo
• Piezas dentarias con erosión, afracción, abrasión y atrición
• Piezas dentarias con perlas de esmalte
• Piezas dentarias con concrescencia
• Piezas dentarias con ápice incompleto
• Piezas dentarias temporales
3.3 Métodos, técnicas e instrumentos
El método de investigación es deductivo ya que vamos a comprobar entre el
ácido etilendiaminotetraacético, agua oxigenada y ácido cítrico que sustancia
es ideal para el tratamiento endodóntico. Para ello se utilizó artículos en
español e inglés y libros del 2000 al 2019. Se utilizó la técnica de la
observación con el microscopio de barrido a cada una de las muestras y luego
47
las fotografías microscópicas de cada pieza dentaria con una cámara
fotográfica y posteriormente utilizamos la ficha de observación para obtener
resultados con respecto a la eliminación del barrillo dentinario en cada muestra.
3.4 Procedimiento de la investigación
• Aprobación del tema de investigación por parte de la Coordinación de la
Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil.
• Revisión del proyecto de investigación para su debida pertinencia por parte
del docente Dr. José Apolo Morán, docente de la Carrera de odontología,
previa corrección del proyecto de investigación.
• Se procedió a buscar artículos en español e inglés relacionados con el tema
de investigación de los últimos 5 años, sin embargo, también se obtuvo
artículos de años anteriores. Se encontró información idónea en libros de la
Facultad Piloto de Odontología.
• Se realizó una ficha de observación con criterios como ausencia de barrillo,
poca cantidad de barrillo, presencia de barrillo dentinario en la superficies y
densa capa de barrillo dentinario.
• Se procedió a solicitar permiso mediante un oficio al Instituto Nacional de
Investigación en Salud Pública “Dr. Leopoldo Izquieta Pérez” INSPI-LIP y
luego al jefe del área de microscopia electrónica.
• Se recolectaron 31 piezas dentarias que fueron llevadas al Instituto Nacional
de Investigación en Salud Pública “Dr. Leopoldo Izquieta Pérez” para ser
observadas por el Microscopio de Barrido.
48
• Se analizó las fotografías de cada grupo para saber si habían eliminado el
barrillo dentinario y se anotó en la ficha de observación las características
de la misma.
• Luego se elaboraron las tablas y gráficos de los grupos investigados para
obtener resultados.
• Se establecieron conclusiones y recomendaciones a partir de los resultados
obtenidos.
3.5 Análisis de Resultados
Los resultados de esta investigación in vitro se obtuvieron de 31 fotografías
con el Microscopio Electrónico de Barrido. Se realizaron los siguientes
pasos:
1. Se recolectó 31 piezas unirradiculares del área de cirugía de la
Facultad piloto de Odontología.
2. Se instrumentaron y se irrigaron con hipoclorito de sodio al 2.5%,
seguido por EDTA al 17%, ácido cítrico (preparado comercial) al 20%
y peróxido de hidrógeno.
3. Una vez obtenida la información se procedió a realizar la apertura de
cada pieza dentaria con una fresa redonda mediana.
4. Se obtuvo la medida de cada pieza dentaria y posteriormente la
conductometría de cada pieza dentaria, se instrumentó las 31 piezas
dentarias con limas Hedstrom desde la 15 hasta la 50, utilizando
hipoclorito al 2.5% en todas las piezas.
49
5. En el primer grupo posterior a la instrumentación se irrigó con 10 ml
de EDTA al 17% durante 3 minutos, ácido cítrico (preparado
comercial) al 20% 10 ml durante 2 minutos y peróxido de hidrógeno
al 3% durante 2 minutos. Se empleó una pieza para el grupo control
con hipoclorito de sodio al 2.5%.
6. Luego se seccionó la parte apical de la pieza dentaria con un disco
de diamante, la cual fue objeto de estudio. Posteriormente se las
colocó en una caja petri para ser llevas al Instituto Nacional de
Investigación en Salud Pública “Dr. Leopoldo Izquieta Pérez”.
7. Se realizó la preparación y la clasificación de las muestras en cuatro
grupos en el Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública “Dr.
Leopoldo Izquieta Pérez”.
8. Se procedió al secado de las piezas dentarias con el equipo llamado
desecador por congelación marca JEOL JFD 300 para evitar
distorsión de las muestras.
9. Se montó las piezas en una barra de metal con una cinta de carbón
doble adhesiva, para proceder con el recubrimiento con metal (oro).
Ya en el equipo llamado cubridor de muestras marca JEOL JF-
12000, se colocó la platina dentro de este equipo durante 20
segundos de descarga para evitar sobrecargas eléctricas en el
microscopio
10. Luego se procedió a observar las muestras con el Microscopio
Electrónico de Barrido marca JEOL JSM 5310.
50
11. Se tomó fotografías de cada muestra con una cámara digital
adaptada al Microscopio de Barrido, las cuales fueron analizadas en
grupo.
Grupo 1 EDTA
Foto 1 Ácido etilendiaminotetraacético
Foto 2 Ácido etilendiaminotetraacético
Foto 3 Ácido etilendiaminotetraacético
51
Foto 4 Ácido etilendiaminotetraacético
Foto 5 Ácido etilendiaminotetraacético
Foto 6 Ácido etilendiaminotetraacético
Foto 7 Ácido etilendiaminotetraacético
52
Foto 8 Ácido etilendiaminotetraacético
Foto 9 Ácido etilendiaminotetraacético
Foto 10 Ácido etilendiaminotetraacético
53
Grupo N. 2 Ácido cítrico
Foto 11 Ácido cítrico
Foto 12 Ácido cítrico
Foto 13 Ácido cítrico
Foto 14 Ácido cítrico
54
Foto 15 Ácido cítrico
Foto 16 Ácido cítrico
Foto 17 Ácido cítrico
Foto 18 Ácido cítrico
55
Foto 19 Ácido cítrico
Foto 20 Ácido cítrico
Grupo N.3. Peróxido de hidrógeno
Foto 21 Peróxido de hidrógeno
56
Foto 22 Peróxido de hidrógeno
Foto 23 Peróxido de hidrógeno
Foto 24 Peróxido de hidrógeno
Foto 25 Peróxido de hidrógeno
57
Foto 26 Peróxido de hidrógeno
Foto 27 Peróxido de hidrógeno
Foto 28 Peróxido de hidrógeno
Foto 29 Peróxido de hidrógeno
58
Foto 30 Peróxido de hidrógeno
Grupo 4 control
Foto 31 Control
12. Se realizó una regla de tres simples para convertir el número de
muestras en porcentaje. Por ejemplo, calculamos el porcentaje 2
muestras sin ausencia de barrillo dentinario irrigado con EDTA.
Número de muestras Porcentaje
10 100%
2 x
Ecuación 𝑥 =2x100%
10
𝑥 = 20%
59
13. Se utilizó una escala medición del barrillo dentinario:
“1. Ausencia de barro dentinario: túbulos abiertos y limpios
2. Poco barro dentinario en la superficie: algunos túbulos obliterados
3. Presencia de barro dentinario en la superficie: la mayoría de los
túbulos cerrados
4. Pesada capa de barro dentinario: no se distinguen los túbulos”
(Martinelli, Strehl, & Meza, 2012)
14. Se realizó una escala para medir el grado de erosión de los túbulos
dentinarios:
1. Nula erosión,
2. Escasa erosión,
3. poca erosión y
4. Bastante erosión.
15. Se procedió a la tabulación de los resultados y luego a graficar cada
resultado según el grupo en la categoría de remoción de barrillo
dentinario y erosión de los túbulos dentinarios.
Tabla 1 Porcentaje de las piezas dentarias con EDTA
Cantidad de barrillo N. de piezas Porcentaje
Nula cantidad de barrillo 2 20%
Escasa cantidad de barrillo 7 70%
Poca cantidad de barrillo 1 10%
Densa capa de barrillo Total 10 100%
En el primer grupo correspondiente al EDTA, se obtuvo como resultado que se
eliminó el barrillo dentinario en el 20% de las piezas dentarias, en el 70% de las
60
piezas dentarias hubo escasa cantidad de barrillo y en el 10% de las piezas
dentarias hubo poca cantidad de barrillo.
Tabla 2 Porcentajes de las piezas dentarias con ácido cítrico
Cantidad de barrillo N. de piezas Porcentaje
Nula cantidad de barrillo 3 30%
Escasa cantidad de barrillo 6 60%
Poca cantidad de barrillo 1 10%
Densa capa de barrillo Total 10 100%
En el segundo grupo correspondiente al ácido cítrico se encontró que en el
30% de las piezas no hubo barrillo dentinario, en el 60% de las piezas
dentarias hubo escasa cantidad de barrillo y en el 10% de las piezas había
poca cantidad de barrillo.
Tabla 3 Porcentajes de las piezas dentarias con peróxido de hidrógeno
Cantidad de barrillo N. de piezas Porcentaje
Nula cantidad de barrillo Escasa cantidad de barrillo 2 20%
Poca cantidad de barrillo 4 40%
Densa capa de barrillo 4 40%
Total 10 100%
En el tercer grupo correspondiente al peróxido de hidrógeno se encontró que
en el 20% de las piezas dentinarias hubo escasa cantidad de barrillo dentinario,
mientras que en el 40% de las piezas dentarias hubo poca cantidad de barrillo
y en el otro 40% se encontró una densa capa de barrillo dentinario.
61
Gráfico 1 Cantidad de barrillo dentinario
Tabla 4 Cantidad de barrillo dentinario
EDTA 17%
ÁCIDO CÍTRICO 20%
PERÓXIDO DE HIDRÓGENO
Ausencia de barrillo dentinario 20% 30% Poca cantidad de barrillo dentinario 70% 60% 20% Presencia de barrillo dentinario 10% 10% 40% Capa densa de barrillo dentinario 40%
Según los resultados obtenidos de las fotografías tomadas con el Microscopio
electrónico de Barrido, posteriormente tabuladas y graficadas, se observa que
en el primer grupo del ácido etilendiaminotetraacético el 10% de las piezas
presentó barrillo dentinario en la superficie dentinario, el 20 % de las piezas
20
%
30
%
70
%
60
%
20
%
10
%
10
%
40
%
0%
0%
40
%
E D T A Á C I D O C Í T R I C O P E R Ó X I D O D E H I D R Ó G E N O
Ausencia de barrillo dentinario Poco barrillo dentinario
Presencia de barrillo Pesada capa de barrillo dentinario
62
eliminó completamente el barrillo dentinario y el 70% de las piezas dentarias
eliminó poco barrillo dentinario.
En el segundo grupo del ácido cítrico el 10% presentó una capa barrillo
dentario en la superficie dentinaria, el 30% de las piezas estudiadas eliminó
todo el barrillo dentinario y el 60% eliminó poco barrillo dentinario. El último
grupo del peróxido de hidrógeno eliminó poco barrillo dentinario en el 10% de
las piezas dentarias, el 40% de las muestras tenían barrillo dentinario visible en
las paredes del conducto y el otro 40% presentaba una capa densa de barrillo
dentinario. En el grupo control con hipoclorito de sodio no se eliminó barrillo
dentinario.
Gráfico 2 Grado de erosión de dentina
50
%
40
%
20
%
30
%
10
%
20
%
50
%
80
%
E D T A 1 7 % Á C I D O C Í T R I C O 2 0 % P E R Ó X I D O D E H I D R Ó G E N O
Nula erosión Escasa erosión Poca erosión Bastante erosión
63
Tabla 5 Grado de erosión de dentina
EDTA 17%
ÁCIDO CÍTRICO 20%
PERÓXIDO DE HIDRÓGENO
Nula erosión 50%
Escasa erosión 40% 20% 30%
Poca erosión 10% 20%
Bastante erosión 50% 80%
En el grupo 1 conformado por el EDTA, se observó que el 10% de las muestras
hubo poca erosión en los túbulos dentinarios, el 40% hubo escasa erosión y en
el 50% de las muestras se encontró bastante erosión causada por la sustancia.
Mientras en el grupo 2 del ácido cítrico, el 20% se observó escasa erosión y en
un 80% de las piezas dentarias la sustancia causó erosión. En el grupo 3 del
peróxido de hidrógeno, se encontró poca erosión en dentina en un 20%, en las
paredes dentinarias del 30% de las muestras se observó escasa erosión y en
un 50% hubo nula erosión de los túbulos dentinarios.
3.6 Discusión de los resultados
El éxito de un tratamiento endodóntico depende de la instrumentación e
irrigación, como sustancia perenne sabemos que es el hipoclorito de sodio, se
lo utiliza en varias concentraciones, pero es necesario emplear una sustancia
más como el EDTA, ácido cítrico, peróxido de hidrógeno etc. Al momento de
instrumentar quedan residuos de tejido orgánico e inorgánico que necesitan ser
retirados, pero hay una gran controversia acerca si se debe mantener o
remover el barrillo dentinario.
Los resultados de esta investigación ayudan a ver el efecto del EDTA, ácido
cítrico y el peróxido de hidrógeno en la dentina. Las fotografías en el
microscopio de barrido, la tabulación y los gráficos demuestran que el ácido
cítrico al 20% eliminó mayor cantidad barrillo dentinario que el EDTA al 17%,
pero solo hay una diferencia mínima del 10%. Estos resultados son similares
64
con el estudio que realizó Montalvo y colaboradores en el 2016, donde
utilizaron ácido cítrico pero al 10%, EDTA al 17% e hipoclorito de sodio al 2.5%,
demuestra que el ácido cítrico es un sustancia eficaz para eliminar el barrillo
dentinario en los tres tercios, ya que demuestran que el EDTA si es efectivo en
el tercio cervical y medio pero disminuye su eficacia en el tercio apical, mientras
que el ácido cítrico puede actuar en todos los tercios de la pieza dentaria.
(Montalvo, Álvarez, Hurtado, & Zhañay, 2016).
En otro trabajo donde utilizaron 60 premolares irrigados con ácido cítrico al 10%
y RC-Prep también demostraron que el ácido cítrico e hipoclorito de sodio al
5.25% eliminaron el barrillo dentinario, pero causó erosión en las piezas
dentarias estudiadas, además señalan que el hipoclorito como única sustancia
no elimina el barrillo dentinario. En este estudio se tienen semejantes
resultados, a diferencia del quelante empleado y las concentraciones, ya que
observamos en las microfotografías que en el 80% de las muestras tratadas
con ácido cítrico hubo erosión es decir se observó túbulos abiertos y muy
amplios a diferencia de las otras sustancias, aunque el EDTA en menor
proporción si logra eliminar los tapones de barrillo en el conducto, se cree que a
mayores concentraciones el ácido cítrico puede descalcificar la dentina sin
embargo, el EDTA a concentraciones mayor que 5 también puede causar
erosión grave en dentina. Además, su pH es bajo comparado con el EDTA, por
lo que puede resultar altamente compatible con los tejidos como el EDTA. Por
otro lado el hipoclorito de sodio es una sustancia antimicrobiana que logra
eliminar con facilidad el tejido orgánica pero necesita ayuda de una sustancia
coadyuvante que eliminé lo que quedó de tejido orgánico y todo el tejido
inorgánico producto de la instrumentación. (Chaves, Alicia, Gualtieri, & Sierra,
2013)
En el estudio de Labarta y Sierra con el tema: la remoción del barro dentinario y
erosión sobre el sustrato al utilizar diferentes sustancias ácidas y llegaron a la
conclusión que las sustancias que remueven más barrillo dentinario con mínimo
efecto de erosión es el NaOCl al 5.25% con ácido maleico al 5% , mientras que
65
el NaOCl al 5.25% combinado con ácido maleico al 5% y el NaOCl al 5.25%
más el ácido cítrico eliminaban más barrillo dentinario, pero el ácido cítrico
produce mayor erosión, sus resultados se asemejan a los de esta investigación
donde se observa que entre el ácido etilendiaminotetraacético, peróxido de
hidrógeno y ácido cítrico, el ácido orgánico fue el que aumenta la entrada de los
túbulos dentinarios(Labarta & Sierra, 2018).
Sin embargo, en el estudio de Agrega y colaboradores (2015), donde utilizaron
70 premolares unirradiculares, y para el proceso de irrigación usaron hipoclorito
de sodio al 5.25% en tres ciclos de 20 segundos con EDTA al 17% 5 ml durante
un minuto mediante irrigación ultrasónica, en el otro grupo irrigaron hipoclorito
de sodio en 3 ciclos de 20 segundos con ácido cítrico al 10% durante un minuto
de 5ml. El tercer grupo fue el de control positivo con hipoclorito de sodio al
5.25% durante 1 minuto mediante irrigación ultrasónica pasiva y el último grupo
utilizó cloruro de sodio al 0.9% mediante irrigación manual. Concluyeron que no
se logró eliminar barrillo dentinario en el grupo 3 y 4, por lo que hay dudas
acerca de qué si el hipoclorito de sodio con irrigación ultrasónica puede eliminar
el barrillo, pero en este estudio se comprueba que no es necesario el
ultrasonido, pero también concluyeron que el ácido cítrico elimina mejor que el
EDTA en el tercio apical, pero en comparaciones generales la sustancia más
efectiva fue el ácido etilendiaminotetraacético. En esta investigación, se
observa que sus resultados contrastan con los de este estudio porque el ácido
cítrico resultó ser la sustancia ideal para remover el barrillo dentinario, sin
embargo con respecto al grupo control con hipoclorito de sodio que se utilizó
también se concluye que está sustancia no puede eliminar el barrillo dentinario
y es necesario una sustancia más en la irrigación intraconducto (Agreda,
Jiménez, Hernández, & Ostos, 2015).
A diferencia del artículo anterior donde señalan que no es necesario el
ultrasónico, en la investigación de Pupo y colaboradores (2015) refutan el no
uso del ultrasonido. Para ello utilizaron 40 piezas dentarias, en el primer grupo
utilizaron hipoclorito de sodio más el uso del ultrasonido, en el segundo grupo
66
hipoclorito de sodio y MTAD, en el tercer grupo usaron hipoclorito de sodio y
láser y el último grupo utilizaron solo hipoclorito de sodio. Concluyeron que
ninguno de los grupos se pudo eliminar por completo el barrillo dentinario, pero
el ultrasonido y el hipoclorito dio buenos resultados en la eliminación del barrillo
dentinario, mientras que el MTAD ofreció mejores resultados que el láser. Los
resultados generales coinciden con los de esta investigación al decir que el
hipoclorito de sodio como única sustancia irrigante no puede eliminar el barrillo
dentinario ya que no puede destruir la porción inorgánica en conducto (Pupo,
Madrid, Torres, López, & Díaz, 2015).
Viteri (2016) hizo una investigación con 48 piezas unirradiculares divididas en
cuatro grupos: 1. Qmix, 2. EDTA al 18 %, 3. EDTA al 17% y el último ácido
cítrico al 20%.Concluye que el EDTA más digluconato de clorhexidina es la
sustancia más efectiva para remover el barrillo, seguido del EDTA al 18%, ácido
cítrico al 20 % y Edta al 17%. Además, comenta que en con todas las
sustancias se evidenció barrillo en el tercio apical. Estos resultados coinciden
con los obtenidos en este estudio, pero de acuerdo a la comparación entre
ácido etilendiaminotetraacético y ácido cítrico, donde se comprueba que el
ácido cítrico remueve mejor el barrillo dentinario que el EDTA al 17%, a pesar
que utilizaron procesos diferentes como el corte sagital de la raíz, el uso de
limas manuales Protaper y la observación en estereomicroscopio. Sin embargo,
llegaron a la conclusión principal de que el Qmix es la sustancia ideal para
dicha eliminación, es una sustancia que no ha sido investigada en este estudio
(Viteri T. , 2016).
67
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 Conclusiones
a) Al observar los resultados en fotografías y plasmados en tablas y
gráficos estadísticos se concluye que las tres sustancias pueden
eliminar el barrillo, pero cada una en proporciones significativas.
b) El ácido cítrico eliminó mayor cantidad de barrillo dentinario en un 10 %
mayor que el ácido etilendiaminotetraacético, resultando la sustancia
efectiva en remover el barrillo dentinario en el tercio apical de esta
investigación.
c) El ácido cítrico fue el irrigante que más desencadenó que los túbulos
dentinarios estén abiertos y se encuentren muy amplios, es decir erosión
en el 80% de las piezas dentarias. Probablemente, debido su bajo pH y
la liberación de los cristales de hidroxiapatita de la dentina que produce
la liberación de sus iones de hidrógeno al irrigarlo en conducto. Las
concentraciones altas de ácido cítrico pueden ser perjudiciales para el
ser humano.
d) Tanto el EDTA al 17% como el ácido cítrico pueden promover la erosión
en distintos grados.
e) El peróxido de hidrógeno demostró no ser eficaz para eliminar el barrillo
dentinario ya que en el 40% de las piezas dentarias no se vio eliminado,
68
sin embargo, no ocasionó erosión en los túbulos dentinarios, por su alto
pH y moléculas de oxígeno.
f) Al tener un grupo control se confirma que es necesaria una sustancia
coadyuvante en el proceso de instrumentación para la eliminación de
todo tipo de residuo orgánico e inorgánico en el conducto.
4.1 Recomendaciones
a) Utilizar el ácido cítrico en diferentes concentraciones para analizar el
grado de remoción del barrillo dentinario y la erosión en los túbulos
dentinarios.
b) Realizar investigaciones con EDTA al 17%, EDTA al 18% y ácido cítrico
c) Utilizar la irrigación ultrasónica empleando EDTA al 17% y ácido cítrico.
d) Utilizar técnicas de instrumentación rotatorias cuando se instrumenten
los conductos empleando diferentes soluciones.
e) Analizar la remoción del barrillo dentinario entre Qmix, ácido cítrico y
MTAD.
f) Realizar un corte longitudinal a las piezas dentarias que van ser
observados en el Microscopio electrónico de Barrido.
g) Aumentar el número de muestras a ser analizadas para un estudio in
vitro.
h) Analizar las piezas dentarias en sus tres tercios.
i) Comparar el sello hermético entre piezas dentarias que se las removido
el barrido y en las no se eliminó.
69
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ANEXOS
ANEXO 1: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE
Revisar
información
X
Recolección de
muestras
Aprobación del
tema
X
Permiso al
INSPI
X
Preparación de
las muestras
X
Fotografías en
el MEB
X
Elaboración
final de tesis
X X
Sustentación
X
ANEXO 2: PRESUPUESTO
Insumos COSTO
Fresa redonda mediana $3,00
Limas endodónticas H $18,00
Caja petri $5,00
Agujas navitip (4) $7,00
Jeringas descartables (4) $1,20
Hipoclorito de sodio al 2.5 % $2,00
EDTA 17% $22,00
Agua oxigenada $2,00
Ácido cítrico 20%(preparado comercial) $20,00
Fotografías Con Microscopio de Barrido (31) $243,50
Total $323,70
76
ANEXO 3: FOTOGRAFIAS
Foto 32. Piezas dentarias
Foto 33. Apertura
Foto 34. Instrumentación
77
Foto 35. Irrigación
Foto 36. Corte de la pieza
Foto 37. Etiquetación de piezas
Foto 38. Desecamiento por congelación
78
Foto 39. Recubrimiento con metal
Foto 40. Observación en el Microscopio de Barrido
Foto 41. Fotografía de la pieza dentaria
79
ANEXOS 4: DOCUMENTOS
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97