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Page 1: Effets de la chirurgie bariatrique sur la mortalité des patients suédois obèses

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Revue de PresseJ Chir 2008,145, N°1 • © 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

et de 20/20 patients pour la douleur thoracique. Chez les 4 pa-tients sans disparition complète de la symptomatologie, la mé-diane de pression du SIO était de 18 cmH20 avec transit etendoscopie normaux. Deux patients présentaient des signescliniques et pH-métriques de reflux. Les résultats sont restésstables sur la période de suivi.La conclusion des auteurs est que la myotomie étendue avecfundoplicature antérieure est un traitement efficace de laMSDO sévère. Les résultats fonctionnels sont ici excel-lents, notamment, en termes de dysphagie et de douleursthoraciques.

Commentaires1) La myotomie pour MSDO était réservée jusqu’à présentaux patients résistants aux thérapeutiques non chirurgicales,avec des résultats parfois décevants.

2) Les résultats présentés ici sur une courte série ne différentpas de ceux observés après myotomie sur toute la hauteur del’oesophage [2]. Cette myotomie très étendue n’apparaît doncpas justifiée, permettant ainsi d’éviter l’abord thoracique.Néanmoins, d’autres travaux et un suivi plus long sont néces-saires pour confirmer ces bons résultats cliniques.3) S’agissant a priori d’un dysfonctionnement de l’œsophagedistal, et de façon similaire au traitement de l’achalasie, la myo-tomie cardiale est primordiale, associée à une fundoplicature,le reflux étant quasi constant au décours.4) L’approche laparoscopique mériterait d’être évaluée danscette indication.

Mots-clés : Œsophage. Traitement. Maladie des spasmes diffus.

1. Dis Esophagus 1998;11:210-214.2. Ann Thorac Surg 1982;34:230-236.

Effets de la chirurgie bariatrique sur la mortalité des patients suédois obèses

L. Sjostrom, K. Narbro, C.D. Sjostrom, K. Karason,B. Larsson, H. Wedel, T. Lystig, M. Sullivan, C. Bouchard,B. Carlsson, C. Bengtsson, S. Dahlgren, A. Gummesson,P. Jacobson, J. Karlsson, A.K. Lindroos, H. Lonroth,I. Naslund, T. Olbers, K. Stenlof, J. Torgerson, G. Agren,L.M. CarlssonSwedish Obese Subjects Study. Effects of bariatricsurgery on mortality in Swedish obese subjects.N Engl J Med 2007;357:741-752.

L’obésité touche plus de 30 % de la population aux États-Unis.Elle est associée à une augmentation de la mortalité. La pertepondérale diminue les facteurs de risque cardiovasculaire, maisaucune étude prospective interventionnelle n’a étudié l’impactde la perte pondérale sur la mortalité globale.À partir d’une base de données de 11 453 patients, cette étudecontrôlée a inclus 4 047 patients obèses. Parmi ces patients,2 010 ont bénéficié d’une chirurgie bariatrique (groupe chirur-

gie) et 2 037 ont reçu le traitement conventionnel (groupecontrôle appareillé sur 18 variables). Après un suivi moyen de10,9 ans, la mortalité globale a été étudiée avec seulement0,1 % de perdus de vue.

La modification de poids moyenne dans le groupe contrôleétait inférieure à ± 2 % sur la période d’étude. Les pertes depoids maximales dans le groupe chirurgie étaient observéesaprès 1 à 2 ans : 32 % pour le gastric bypass, 25 % pour la gas-troplastie verticale et 20 % pour l’anneau gastrique. Après10 ans, les pertes de poids par rapport au poids de base étaientstabilisées à 25 %, 16 % et 14 %, respectivement. Dans legroupe contrôle, 129 décès ont été observés versus 101 dans legroupe chirurgie. Comparé au groupe contrôle, le risque relatifnon ajusté était de 0,76 dans le groupe chirurgie (p = 0,04) etle risque relatif ajusté pour l’âge, le sexe et les facteurs de risqueétait de 0,71 (p = 0,01). Les causes principales de décès étaientl’infarctus du myocarde (25 versus 13 dans les groupes contrôleet chirurgie, respectivement) et le cancer (47 versus 29 respec-tivement).

Les auteurs concluent que la chirurgie bariatrique pour obésitésévère est associée à une perte significative de poids sur le longterme et une diminution de la mortalité globale.

Mortalité à long-terme après bypass gastrique pour obésité

T.D. Adams, R.E. Gress, S.C. Smith, R.C. Halverson,S.C. Simper, W.D. Rosamond, M.J. Lamonte, A.M. Stroup,S.C. HuntLong-term mortality after gastric bypass surgery.N Engl J Med 2007;357:753-761.

Bien que le bypass gastrique représente près de 80 % de la chi-rurgie bariatrique aux États-Unis, les données sont limitéespour évaluer l’effet sur la mortalité à long-terme de cette pro-cédure comparée à une population de patients obèses non opé-rés.Cette étude rétrospective de cohorte a inclus, de 1984 à 2002,9 949 patients ayant eu un bypass gastrique pour obésité à9 628 patients sévèrement obèses passant leur permis deconduire. Parmi ces patients, 7 925 opérés ont été appariés à7 925 patients contrôles sur les critères âge, sexe, indice demasse corporelle et année d’inclusion. Les taux de décès globalet cause spécifique ont été déterminés en utilisant l’IndexNational de Décès.Pendant un suivi moyen de 7,1 ans, la mortalité globale ajustéedans le groupe chirurgie a diminué de 40 % comparativement augroupe contrôle, avec 37,6 versus 51,7 décès pour 10 000 per-

sonnes-années (p < 0,001). La mortalité spécifique dans legroupe chirurgie a diminué de 56 % pour les pathologies co-ronariennes (2,6 versus 5,9 décès pour 10 000 personnes-années, p = 0,006), de 92 % pour le diabète (0,4 versus 3,4 dé-cès pour 10 000 personnes-années, p = 0,005) et de 60 % pourle cancer (5,5 versus 13,3 décès pour 10 000 personnes-années,p < 0,001). Cependant, les taux de décès non dus à une maladie,comme les accidents et les suicides, étaient plus élevés de 58 %dans le groupe chirurgie comparativement au groupe contrôle(11,1 versus 6,4 décès pour 10 000 personnes-années, p = 0,04).Les auteurs concluent que la mortalité à long terme après by-pass gastrique est significativement réduite, en particulier lesdécès pour diabète, pathologies cardiaques et cancer, cepen-dant que le taux de décès pour causes autres que la maladieétait plus élevé dans le groupe chirurgie que dans le groupecontrôle.

Commentaires1) Ces vingt dernières années une véritable épidémie d’obésités’est développée avec une prévalence qui a plus que doublé chezl’adulte et triplé chez l’enfant [1].2) La conférence de consensus du National Institute of Healthpréconise la chirurgie bariatrique : 1) chez les patients avec unindice de masse corporelle > 40 kg/m2 ou > 35 kg/m2 avec co-morbidité et ; 2) si les autres formes de traitement ont échoué[2]. Les résultats de ces deux études, montrant une diminution

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