Eliana Castañeda MarínResidente de Anestesiología
UdeA
Manejo perioperatorio
anticoagulación
Prevalencia del uso de
anticoagulantes• Uso Warfarina: 4
millones • 400.000-500.000
requieren Cirugía cada año
• Principales indicaciones: FA, Válvula mecánica, TVP/TEP
J Thromb Thrombolysis (2011) 31 (3):259–264J.Hospital Medicine 2009;4:551–559Am. J Ther 2011, 18: e89–e94
FondaparinuxIdraparinux
RivaroxabanApixaban
HBPM
Inhibidores de la propagación de la coagulación
DabigatranBivalirudinaHirudina
Inhibidores de la formación de fibrina
Inhibidores del inicio de la coagulación
TFPI (tifacogin)
VIIIa
Xa
IIa
FT/VIIa
X IX
IXaVa
II
FibrinaFibrinógeno
AT IIIInhibidores globales: Warfarina: IIa, VIIa, IXa, XaHNF: IIa, IXa, Xa, XIa
Mecanismos de acción
Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666Anesthesiology 2010, 113(3):726-745
Procedimientos que no requieren reversión de la anticoagulación
Procedimientos que no requieren descontinuar warfarina
Oftalmológicos
Dentales Dermatológicos
Gastrointestinales
Cx catarata Restauraciones
Escisiones simples
EDS con y sin biopsia
Trabeculectomía
Extracciones simples
Cx micrográfica de Mohs
Colonoscopia con y sin biopsia
Endodoncia CPRE sin esfinterotomía
Prótesis Enteroscopia
Higiene 1B 1C 1CAm J Ther 2011: 18, e89–e94Blood 2011; 117:5044-5049Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.
IM periOP, Arterial: 20-40% fatal20-50% secuelas Venosa:5-10% fatal25% TEP Ann Intern Med 2007;147:766
J Thromb Thrombolysis (2011) 31 (3):259–264
Factores de riesgo del paciente- Factores quirúrgicos:
Estratificación del riesgo
Sangrado mayor:• 9-13% fatal• Retrasa
anticoagulación
VS.Trombosis Sangrado
Estratificación del riesgo: TrombosisFactor de riesgo Puntos
C Falla cardiaca Congestiva 1
H Hipertensión 1
A Edad (Age) > 75 1
D Diabetes 1
S2 ACV-AIT (Stroke) previo 2
J Thromb Haemost 2010; 8: 884–90.Blood 2011; 117:5044-5049
0 1 2 3 4 5 60
5
1040
50
Puntaje CHADS2Pre
vale
ncia
de A
CV
(%
)
Pacientes con FA
Puntaje CHADS2
Ámbito perioperatorio- ACV a 30 d (IC
95%)
0 1.01 (0.83-1.21)
1 1.62 (1.46-1.79)
2 2.05 (1.87-2.24)
3 2.63 (2.26-3.04)
4 3.62 (2.66-4.80)
5 3.65 (1.83-6.45)
6 7.35 (2.42-16.3)
Estratificación del riesgo: TrombosisPacientes con
Prótesis valvular- Ant
TVP-TEP
J. Clinical Anesth, 2008: 20 (3):228-237J Thromb Thrombolysis 2011: 31 (3):259–264
Mitral >> Aórtica
ACVAntecedente de TVP : 1 mes previo: 40% recurrencia; 3 meses previos: 1-3% recurrenciaTrombofilias
Estratificación del riesgo: TrombosisIndicación Riesgo Alto
(Arterial: > 10% /año, Venosa: >10%/mes)
Riesgo moderado(Arterial: 4- 10% /año, Venosa: 4-10%/mes)
Riesgo Bajo(Arterial < 4%/año, Venosa: < 2%/mes)
FA Puntaje CHADS2 5-6ACV o AIT < 3 mesesEnf valvular reumática
Puntaje CHADS2 3-4 Puntaje CHADS2 0-1 sin antecedente de ACV/AIT
Válvula protésica Válvula protésica mitral, Aórtica antigua ACV/AIT < 6 meses
Válvula aórtica bidisco+ Fx riesgo adicionales.
Válvula aórtica bidisco sin otros Fx
TVP/TEP TVP/TEP <3 mesesTrombofilia severa
TVP/TEP 3-12 mesesTrombofilia no severaTVP recurrenteCáncer activo
TVP >12 meses sin otros factores
2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.
Estratificación del riesgo: Trombosis Riesgo
relacionado con la cirugía
BJH 2010, 149 (2): 195-208Anesthesiology 2010, 113(3):726-745
Tipo de cirugía Frecuencia de trombosis
venosa profunda (%)
Cirugía ortopédicaPrótesis de rodilla 65 a 75Reparación de fractura de cadera
60 a 65
Prótesis de cadera 50 a 55Cirugía mayor de abdomen:
Malignidad 30 a 25Enfermedad benigna 25 a 29Cirugía urológica Prostatectomía suprapúbica
30 a 35
Prostatectomía transuretral
10 a 12
Cirugía menor de abdomen
Reparación de hernia inguinal
10 a 12
Riesgo hemorrágico
Frecuencia sangrado
mayor
Tipo de cirugía
Alto 2 días: 2-4% Cx cardiovascular, Ortopédica mayor, Urología, reconstructiva, cáncer
Cx espacio cerrado: Neurocirugía, Cx espinal, cámara posterior de ojo
Bajo 2 días: 0-2% Cx laparoscópica, ORL, cámara anterior del ojo, Cx general menor
Estratificación del riesgo: Sangrado
Factores del paciente
Cardiovascular Therapeutics 27 (2009) 230–238
. . . . .
Edad (años)
5
10
15
>9586-9576-8566-75<65
20%
12.2%10.3%
7.2%
1.3%
20
¿Se requiere o no terapia puente?
Riesgo de sangrado
Riesgo de trombosis
Bajo Moderado Alto
Muy bajo Puente No recomendado
Puente no Recomendado
Puente no Recomendado
Bajo riesgo
Puente no recomendado
(Profilaxis TVP 24 h POP)
Puente recomendado
Dosis terapéutica o profiláctica
24h
Puente recomendado
Dosis Terapéutica
24h
Alto riesgo
Puente no recomendado
(Profilaxis TVP 24 h POP)
Considerar puente
Dosis Terapéutica o profiláctica
48-72h
Puente recomendado
Dosis Terapéutica
48-72hJ Thromb Thrombolysis (2011) 31 (3):259–264Am J Med (2010) 123, 141-150
¿Dosis terapéutica o profiláctica?Heparina no
fraccionada
J Thromb Haemost 2010; 8:107–13.BJH 2010, 149 (2): 195-208
• T1/2: 30-90 min• Monitoría: TPT 1.5-2Dosis profiláctica: 5000 U SC c/12hDosis terapéutica: titulado TPT
Secuencia pentasacárido
HBPM
• T1/2: 3-6 hDosis terapéuticas: • Enoxaparina: 1 mg/kg SC c/12h
(1.5 mg/kg SC c/24h)• Dalteparina: 100 U/kg SC c/12h
(200 U/kg c/24h)
J Thromb Haemost 2006; 4: 1246–52.
Antitrombina
Trombina
HNF
Antitrombina
Factor Xa
HBPM
Secuencia pentasacárido
¿ Como debe hacerse la terapia puente?
Día -7 -5 -3 -1 +1 +2 +3 +5
√ INR√ INR
Suspender Warfarina
Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.J Thromb Thrombolysis (2011) 31 (3):259–264
√ INR
# Días PreOP # Días POP
Dosis terapéuticas de HBPM
ReiniciarHBPM bajo riesgo sangrado
Cirugía
Reiniciar Warfarina
ReiniciarHBPM Alto riesgo sangrado
Manejo perioperatorio nuevos
anticoagulantesDabigatrán Xa
II IIa
Fibrinógeno Fibrina
Dabigatrán
Coágulo
RivaroxabanApixaban
Anesthesiology 2010, 113(3):726-745Thromb Haemost 2010 Jun; 103(6): 1116-27J Thromb Thrombolysis (2010) 29:182–191
• Tmáx: 2h• T1/2: 14-17 h• Excreción renal• No requiere
monitoría
PreOP suspender 24h bajo riesgo
2-4 días alto riesgo
Uso POP 2-4 h 110 mg
Dabigatrán
Raquídea
36-48 h
Susp Dabigatrán
1-4 h24h
traumática
1ª Dosis Dabigatrán
(1/2)
ASRA Guidelines 2010: Reg Anesth Pain Med 2010;35: 64-101
Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666Best Pract Res Cl Anaest. 2010, 24: 121-131
Catéter no recomendado
2ª Dosis Dabigatrán
24h
Manejo perioperatorio nuevos
anticoagulantes
Fondaparinux
• T1/2: 17-21 h• Excreción renal• Monitoria: anti
XaAm J Health Syst Pharm. 2011; 68:36-42Anesthesiology Clin 28 (2010) 667–679
IIaII
3
ATIIIXa
1
ATIIIATII
I
2
Fondaparinux
Xa
Antitrombina
Manejo perioperatorio nuevos
anticoagulantes
Suspender 2-4 días preOP. 4-6 falla renalIniciar 6-8 horas POP
anestesia general
Fondaparinux
Anesth Analg 2007;105:1540 –7)ASRA Guidelines 2010: Reg Anesth Pain Med 2010;35: 64-
101Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666
Best Pract Res Cl Anaest. 2010, 24: 121-131
Punción
36h
Retiro catéter 36 h última dosis Susp
Fondaparinux
Dosis Fondaparinu
x12 h
6 h24h
traumática
Dosis Fondaparin
ux
Manejo perioperatorio nuevos
anticoagulantes
Manejo perioperatorio nuevos
anticoagulantesRivaroxabán
Anesthesiology Clin 28 (2010) 667–679Anesth Analg 2009;108:1433–46
• T1/2: 7-11 h• Tmáx: 2-4 h• Excreción: renal-
hepática
Xa
II IIa
RivaroxabanApixaban
PreOP suspender 24-36 h
Uso POP 6-8 horas
Rivaroxabán
Punción
24h
Retiro catéter 18-22 h última
dosis Susp
Rivaroxabán
Dosis Rivaroxabán
4-6 h6-10 h
24h traumática
Dosis Rivaroxabá
n
ASRA Guidelines 2010: Reg Anesth Pain Med 2010;35: 64-101
Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666Best Pract Res Cl Anaest. 2010, 24: 121-131
Manejo perioperatorio nuevos
anticoagulantes
Reversión de la anticoagulación
BJH 2011: 154, 626–634J Thromb Haemost 2011; 9 (9): 1705–12
Warfarina
IndicaciónSangradoRapidez
Vitamina K PFC
0,5- 1 mg INR 2,5-4
2,5-5 mg INR >4
10-20 cc/kg
20- 50U/kg 5-15 min
Dosis ajustada por peso/INR
CPC
Reversión de la anticoagulación
Am J Ther 2011: 18, e89–e94
HEPARINAS
Sulfato de protamina
HNF
1 mg: 100 U
HBPM
Parcial1 mg: 100 U
anti Xa (1 mg)
Fondaparinux Fx VIIa recombinante
Inh Fx Xa (Rivaroxabán, Apixabán)
No antídotos específicos
Corregir factores
Antifibrinolíticos
Inh Trombina (Dabigatrán,
Hirudina)
CCP
Reversión: Nuevos anticoagulantes
Circulation. 2011; 124: 1573-1579Bleeding risk and reversal strategies for old and new anticoagulants and antiplatelet agents. J Thromb Haemost 2011; 9 (9): 1705–12
Conclusiones• Clasificación del riesgo de trombosis y
sangrado• Determinar necesidad de terapia puente y
saber aplicarla según el contexto
• Recordar: Sangrado: Retrasa anticoagulación: Riesgo de trombosis
• Conocer farmacocinética nuevos anticoagulantes
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