Embolie Pulmonaire GraveCritères diagnostics et prise en charge
BAUDRY Thomas
DESC Réanimation Médicale
Juin 2008
Embolie Embolie PulmonairePulmonaire
EP en France :100 000 cas/an
Létalité 2-8% traitée 30% non traitée
EP massive
EP non massive- défaillance VD- sans défaillance VD
70% EP fatales Diagnostiquées post mortem
Hémorragie grave
post fibrinolyse EP :
12% vs 2% (héparine)
0.5 % HTAP secondaire Mortalité 70% à 5 ans
EP : problématiques
• Maladie fréquente, sous diagnostiquée
• Mortalité variable dépendante du terrain du degré d’obstruction de la prise en charge (précocité, « agressivité »)
• Caractériser des groupes de pronostic semblable
• Pondérer l’agressivité des thérapeutiques vis-à-vis de ces groupes homogènes
• Evaluer au mieux ces thérapeutiques
Wood KE, Chest 2002
Profil différent selon le terrain
• VD sain :
- HTAP survient pour des embolies > 25% lit vasculaire
- PAPm < 40 mmHg
- L’élévation de PVC est corrélée au degré d’obstruction et à la PAPm
- Le DC reste longtemps maintenu par :
l’efficacité de la réponse sympathique (chrono+, ino+, veinoconstrictive)
la loi de FS favorable au VD sain
Profil différent selon le terrain
• Cœur Pulmonaire Chronique :
- Le choc est plus précoce (DC abaissé pour un degré d’obstruction inférieur, jamais >50% dans les études)
- L’augmentation de PAPm n’est pas corrélée au degré d’obstruction.
- La PVC n’est pas un marqueur de sévérité
EP : répercussions respiratoires
• Hypoxie: - inadéquation V/Q (emboles, surperfusion de zones
ventilées et atélectasies)- Diminution de SvO2- Shunt Droit-Gauche (intra pulmonaire, FOP)- Augmentation de l’espace mort
• Altération de mécanique ventilatoire :
Baisse de compliance (altération du surfactant, atélectasies, bronchconstriction, infartcus pulmonaire)
30-50%
Fqce
10%
1%
EP MASSIVE (EPM): défaillance cardiaque décompensée
Kucher et al, Circulation 2006
Choc défini par TAs < 90 mmHg ou chute de TAs de 40 mmHg >15 mn en l’absence de TDR, hypovolémie, sepsis
Clinique initiale et gravité
EP massive
EP non massive
syncope 39% 12%
Pleurodynie 40% 50%
Hémoptysie 2% 7%
Toux 9% 21%
IRespiC 19% 12%
ICardiaqueC 22% 10%
IRénaleC 15% 5%
Registre ICOPERKucher et al,Circulation 2006
Mortalité si score > 125 : 25% Aujesky et al, AJRCCM 2005
DYSFONCTION VD et MORTALITE
Hypokinésie VD discrète à sévère
Dilatation VD Ratio VD/VG>1
Diam TD>30mm
HTAP PAPs>30mmHg
Flux Tric. >2.8m/s
PAPm>20mmHg
critères échographiques
Études prospectives :
Degré d’obstruction
• Corrélation score de perfusion (scinti) et dysfonction VD
2 études positives / 1 étude négative Wolfe et al, Am Heart J 1994 ; Ribeiro et al, Am Heart J 1998 ; Miller et al, Chest 1998
• Corrélé à la gravité (de la défaillance cardiaque) en l’absence d’ATCD cardioresp.
McIntyre et al, J Nucl M 197114 patients sans ATCD CRIC bas pour 3 patients avec Obstruction > 50%
Ratio VD/VG en TDM• Etude rétrospective : 429 EP consécutives
mesures en aveugle de VD/VG en TDM
avec reconstructions multiplanaires
ratio VD/VG>0.9 associé à évolution péjorative
soit décès, amines, Ventilation mécanique ou Thrombolyse/Embolectomie de sauvetage.
(OR=4 IC 95% [1.06-15.19])
Schoepf et al, Circulation 2004
mesures prédictives corrélées à l’ETTQuiroz et al, Circulation 2004
Biomarqueurs de la dysfonction VD
• Troponines I et T : associées au décès pour EP non massive. VPN 98% VPP 26%
Pruszczyk et al, Chest 2003
associé à l’apparition d’un choc OR=9 [IC 95%, 3-21]
Mehta et al, Am Heart J 2003 mauvaise Se pour la dilatation du VD à 72h du début des signes.
Punukollu et al, Int J Cardiol 2005
• BNP et NT-proBNP NT-proBNP>600 pg/mL associé au décès. VPN 100% VPP 22
(taux élevés dans l’EPM) Pruszczyk et al, Eur Respir J 2003
BNP<50 pg/mL exclue l’évolution péjorative (Décès,Choc) avec VPN 97% Kucher et al, Circulation 2003
• Couplage Troponine I/BNP BNP<100 pg/mL et Tropo<0.1µg/L : VPN 100% BNP>100 pg/mL et tropo>0.1µg/L : VPP 85% de dysfonction VD
Logeart et al, Intensive Care Med 2007
Diagnostic de gravité
• Parfois évident… pour le reste,
• Scores cliniques ne prédisent pas la gravité
• La dysfonction VD en ETT est le critère le plus péjoratif à court terme (et en TDM?)
Sensibilité des critères ETT reste à préciser
• VPN très forte des tests biologiques rapides
VPP du couplage tropo/BNP à évaluer (Gare aux diagnostics différentiels)
Wood , Chest 2002
Goldhaber, 2003
second test H6-12
STABILISATION HEMODYNAMIQUE
Remplissage vasculaire
• Mercat et al, Crit Care Med 1999 13 patients EPMassive IC<2.5 L/mn/m² sans hypoTA - 500 cc colloïdes Diamètre TD du VD et l’Index
Cardiaque p<0.05
- sans des R art. pulm. - Corrélation inverse entre IC et le ratio VD/VG
initial p<0.05
Suggérant d’optimiser le remplissage sous contrôle
ETT avec une limite de ratio VD/VG à 1 Prudence si hypotension : risque d’aggraver ischémie
VD plutôt vasopresseurs
Catécholamines
• Noradrénaline études animales (1971-1991): amélioration de l’IC et du pronostic
- veinoconstriction : Maintien précharge VD
- vasoconstriction systémique : réduit l’ischémie du VD
- effet inotrope β1
- peu d’effet péjoratif sur Résis. Vasc. Pulmonaires
• Dobutamine 2 études non comparatives : efficacité sur l’IC et le DO2
- Parfois effet hypoxémiant par altération des V/Q
- Action vasodilatatrice β2
- Utile à un degré moindre de défaillance (TA conservée) : Gare à l’aggravation de l’ischémie VD
Agents vasodilatateurs
• Hydralazine (α bloquant)• Dérivés nitrésEtudes animales anciennes divergentes Notion de ratio RVP/RVS
• NO inhalé• Prostacyclines inhaléesCases series ou reports sur une efficacité
hémodynamique et sur l’hématose Cappelier et al, Intensive Care Med 1997
Webb et al, Intensive Care Med 1996
VENTILATION MECANIQUE
• Traitement de l’hypoxie
de la défaillance circulatoire
• Effets délétères de la VM en PPositive
- Diminution du retour veineux
- Augmentation des Resist. Vasc. Pulm.
Baisse du DC peut être majeure dans ce contexte
• tonus sympathique entravé par la sédation
TRAITEMENT DE REPERFUSION
Thrombolyse systémique
Chest, 2004
• Urokinase : 250000 UI puis 100000UI/h 24h• Streptokinase : 4400 UI/kg puis 2200 UI/kg en 12h• rtPA : 10 mg puis 90 mg en 2h ou 0.6 mg/kg en 15 mn
Métanalyse : Thrombolyse vs heparin Wan et al, 2004
11 RCT (5 incluant EPM) : 748 patients
bénéfice sur taux de décès ou récidive d’EP
Thrombolyse Héparine OR [IC 95%]
RCT
incluant EPM 9% 19%
0.45
[0.22-0.92]
RCT
excluant EPM 5.3% 4.8%
1.07
[0.5-2.3]
Thrombolyse dans EP submassive
- Cause de décès si EP = IVDroite- Signes de dysfonction VD = marqueurs
pronostiques- RCT : amélioration de certains de ces
marqueurs après TL- Traitement étiologique rapide en situation
encore compensée- Diminution des récurrences- Diminution du risque d’HTAP II
- Circulation bronchique collatérale de recours- Risque hémorragique notamment encéphalique- Coût supérieur- RCT : pas de diminution de mortalité
POUR et
CONTRE
Thrombolyse dans EP submassive
• Cadre mal ou non identifié dans les RCT• Concernerait 30 à 50% des patients• Hamel et al, Chest 2001 cohorte rétrospective 128 EP subM traitées par TL
ou héparine seul bénéfice de TL : Index perfusion scinti. revers de TL : >>Hémorragies p=0,001 >Hémorragies graves p=0.028• Pas d’indication validée aux vues des données
actuelles
Thrombectomie percutanée
• Techniques : aspiration, fragmentation, pulvérisation• Indications : Contre Indications à la thrombolyse
Echec de thrombolyse• Gare à l’impact hémodynamique des produits de contraste• Séries rétrospectives :
80% d’efficacité immédiate sur l’hémodynamique
Mortalité variable de 0 à 25%
succédant ou couplé à la thrombolyse le plus souvent
Thrombectomie chirurgicale
• CEC ou à cœur battant• Mortalité de 30% classiquement• Séries récentes de patients avec > 80% survie à 2 ans
avant survenue du collapsus ou après RACS
utilisation routinière de filtres caves
techniques à cœur battant• Indications : Contre Indication ou Echec de thrombolyse• Meneveau et al, Chest 2006
Embolectomie chirurgicale > 2nde TL en cas d’échec de TL
Anticoagulants (ATC)
• Prévention de la récidive d’EP • A débuter dès le diagnostic évoqué • Héparine IVSE 400-500 UI/kg/jour• Objectif Act antiXa 0,3-0,7 UI/mL Retard d’efficacité = risque prouvé de
complications • Associé à la thrombolyse (pas de bolus) • Contre indications rares
Filtres Caves
• Filtre définitif ou temporaire (jusqu’à 1 an)
• Indications : Contre indication absolue d’emblée aux ATC Obligation d’interrompre les ATC Décès probable si récurrence d’EP échec traitement médical et avant embolectomie Aklog et al, Circulation 2002
• Incidence de TVP > avec FC vs sans FC. PREPIC study group, Circulation 2005
EPM et grossesse
• Pas de passage placentaire des agents fibrinolytiques
• 172 cases reports de TL pendant grossesse (14-34 SA)
8 pour EPMassive Complications hémorragiques maternelles 8% Perte fœtale 6% Décès maternel 1% • 12 CEC pour embolectomies : 5 morts fœtale, 0
décès maternels
Conclusion
• EP fatale sous diagnostiquée du vivant des malades
• Un gain en précision dans la classification des patients par niveau de risques est nécessaire
• Des outils à affiner : biomarqueurs, ETT, imagerie
• Thrombolyse : le bénéfice global ne semble décisif que dans l’ EPM
Difficulté de réaliser des essais suffisamment puissants
Nécessité de stratifier les groupes comparés