A DIFFICULT SCENARIO

PREZENTARE DE CAZ

• femeie, 59 ani• antecedente de tulburare depresiva in urma cu

10 ani

Motivele internarii

• deteriorare globala a functiilor superioare brusc instalata (abulie, akinezie, dezorientare temporo-spatiala, afect inadecvat) in urma cu 10 luni

• Episoade recurente cu durata de aprox 2 sapt care se remit complet si revin lunar

ISTORICUL BOLII

• debut in 02.2013, intenata intr-un spital din Paris unde se ridica suspiciunea de meningo-encefalita herpetica

• biochimie LCR – hiperproteinorahie (2.5g/L) • Imagistica prin RMN, ex citobacteriologic

LCR, serologie infectioasa (toxoplasma,CMV, HSV, HIV, HVB), – neg

• Transfer psihiatrie – dg. Episod psihotic acut • Externata cu recomandare de trat

antipsihotic si timostabilizator

ISTORICUL BOLII

• multiple reevaluari serviciul psihiatrie unde se reformuleaza un diagnostic de Tulburare cognitiva. Dementa cu debut precoce

• Se initiaza tratament cu inhibitori de acetilcolinesteraza si se continua trat antipsihotic

• Fara ameliorare clinica

EXAMEN CLINICla internare

Examen clinic general: • stare generala alterata, tegumente palide,

deshidratate, TA=120/70mmHg, AV=72bpm, ritmice, pulmonar fara raluri

Examen neurologic: • mers imposibil, mioclonii hemifata stanga,

hipertonie de tip extrapiramidal, mutism akinetic, incontinenta sfincteriana

DIAGNOSTIC DE ETAPA

• Sindrom encefalitic in observatie etiologica

• Tiroidita autoimuna• Sindrom dislipidemic

EXAMENE PARACLINICE

BIOCHIMIE SANGE• Hipercolesterolemie (CT=200.90mg/dl)

MARKERI ENDOCRINI• TSH=11.92UI/ml (n=0.27 – 4.20)• fT4=0.855ng/dl (n=0.93 – 1.70)• ATPO=254.30 (n=00.00 – 34.00)

LCR • Hiperproteinorahie (294.50mg/dl)• Pandy intens pozitiva

EXAMENE PARACLINICE

EEG: • unde alpha modulate in fusuri, fara

grafoelemente patologice

CT toraco-abdomino-pelvin:• leziuni de fibroza interstitiala bilateral;

micronodul cu caractere fibroase la nivelul lingulei, leziune splenica sugestiva pentru hemangiom, lama de lichid decliv pelvin

DIAGNOSTIC POZITIV

1. Encefalita limbica

2. Tiroidita autoimuna3. Dislipidemie

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Encefalopatia Hashimoto

• encefalita cu virus herpetic

• alte encefalite

• neurosifilis

• -tromboză venoasă intracraniană

TRATAMENT

• Metilprednisolon 500mg – timp de 5 zile, ulterior Medrol 16mg – 2cpr/zi cu scaderea progresiva a dozei

• Depakine Chrono 500mg – 2 cpr/zi

• Isicom 250/25mg – ½ x4/ zi

• Euthyrox 25 microgr – 2cpr/zi

EVOLUTIE

• Simptomatologia se remite complet pana la externare

• Fara recurente pe perioada internarii

• La externare: mers posibil, fara semne neurologice de focar, MMSE=25, testul ceasului normal

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• LES• -vasculită• -sindrom Sjögren• -sindrom antifosfolipidic• -deficiențe nutriționale• --tulburări metabolice• -afectare prin toxice sau medicamente (4-

aminopiridină)• -efecte directe ale cancerului (de ex. carcinomatoza

meningeală) • -afecțiuni limfoproliferative genetice• -probleme psihiatrice (psihoză, depresie)

PARTICULARITATILE CAZULUI

• Remisia completa si recurenta tabloului neurologic (febr pina in prezent)

• Lipsa ameliorarii la tratament antipsihotic (vezi patologie psihiatrica)

• Remisie completa dupa administrare de cortizon

• Consultul endocrinologic considera titrul de ATPO insuficient pentru a justifica encefalopatie Hashimoto

• Modificari nespecifice (lichid in Douglas, nodul pulmonar) ce urmeaza a fi incadrate clinic – encefalita paraneoplazica

• Hiperproteinorahie si lipsa modificarilor RMN si EEG

ENCEFALITELE

• INFECȚIOASE -bacteriene -virale -parazitare- nematode, cestode, trematode,

ricketsii, protozoare -fungice- criptococcus, candida, aspergillus,

mucormycosis, coccidioidomycosis, histoplasmoză, blastomyces, actinomicete

-prioni• MEDIATE IMUN

Spirochete-neurosifilisAgent etiologic - Treponema pallidum

Clinic:• sifilis secundar: meningită (meningism, cefalee,

afectare NC III,VII,VIII), poliradiculonevrită, sdr vasculare de trunchi cerebral(rar)

• sifilis terțiar: 1)neurosifilis meningovascular: -varianta cu meningită: cefalee, afectare NC, afectare

NC II, hidrocefalie (rar)

• varianta cu vasculita (“marele imitator”): mono/hemipareze, afectare de camp vizual, leziuni de tr cerebral, amețeli, surditate, sdr spinale, epilepsie simptomatică, psihosindroame organice cerebrale

Diagnostic - criterii• Evoluție cronică progresivă a simptomelor

neurologice și psihiatrice cu faze de agravare și remisiuni parțiale

• LCR - pleiocitoza mixta sau mononucleară (>4cel/µl), alterare a barierei H-E ( prot tot > 500mg/l, indice albuminic >7,8 sau imunoreacție IgG dominantă în SNC)

• Evoluție favorabilă prin tratament antibiotic ( evaluat prin pleocitoză și alterarea bHE)

• TPHA( sau TPPA) și FTA-Abs pozitive în ser

Borelioza

• Boală multisistemică• Agent etiologic - Borellia burgdorferi

sensu lato, Borellia afzelii, Borellia gariniials, Borellia spielmanii

• Răspândită endemic în zona temperată a emisferei nordice

• Europa- predominant infecții asimptomatice• Transmitere - mușcătura de căpușă Ixodes

ricinus, rar prin mușcătura altor insecte• Necesar un contact cu căpușa 16-24 h

pentru a transmite infecția

ClinicManifestări precoce: 89% eritem migrator ( la 3%

eritem migrator în relație cu afectarea altor organe), 3% neuroborelioză ( stadiul 2), 2% limfocitom( lymphadenosis cutis benigna) , <1% cardită

Afectare neurologică:• Encefalită - mai ales în evoluția cronică cu pareze,

disartrie si afazie , tulburari de coordonare, ocazional crize epileptice, rar psihosindroame organice și tulburări de concentrare, tulburări de conștiență și halucinații

• Vasculită cerebrala; afectare mai ales talamica si de trunchi cerebral

Protozoare-toxoplasmoza• Toxoplasma gondii

• Transmitere- consum de carne de vita cruda, manipularea cărnii de miel crudă, contact cu materii fecale feline; la SIDA- fără cauză evidentă

• Erupție cutanată rickettsia-like, encefalită, miocardită, polimiozită; mioclonus, asterixis

• Meningoencefalită- convulsii, alterarea stării de conștiență, semne de iritatie meningeana, coma, pleiocitoză limfocitară, proteinorahie↑(LCR)

• Dg- detecatarea atc specifici IgG, IgM

• EEG- important în panencefalita subacută sclerozantă și în encefalita cu HSV

Encefalita HSV• HSV-1 ( encefalită la adult ), HSV-2 ( meningită aseptică la adult) • Clinic: febră, cefalee, convulsii, confuzie, stupor, coma, halucinații

olfactive și gustative, anosmie, epilepsie de lob temporal, afazie, hemipareză; tulburări de personalitate, comportament psihotic, delirium, rar status epilepticus,amnezie;

Diagnostic: • LCR –HIC, pleiocitoză limfocitară 10-200cel/µl,rar >500cel/µl,rar

hematii și xantocromie; hiperproteinorahie, glicorahia <40mg/dl (dg dif cu TB și meningitele fungice )

• EEG descărcări periodice lateralizate periodice 2-3/s sensibile dar nespecifice

• CT hipodensitati inf și medial lobilor temporali, girusul cingulat, insulă , mezencefal, partea inferioară a lobilor frontali;40% din cazuri

RMN hipersemnal T2;hiposemnal T1 cu edem și hemoragie

-PCR pentru detectarea antigenului HSV în primele zile -Biopsie cerebrală

Encefalita HSV

Diagnostic: • LCR –HIC, pleiocitoză limfocitară 10-200cel/µl,rar

>500cel/µl,rar hematii și xantocromie; hiperproteinorahie, glicorahia <40mg/dl (dg dif cu TB și meningitele fungice )

• EEG descărcări periodice lateralizate periodice 2-3/s sensibile dar nespecifice

• CT hipodensitati inf și medial lobi temporali, girus cingulat, insulă , mezencefal, partea inferioară a lobilor frontali - 40% din cazuri

• RMN hipersemnal T2;hiposemnal T1 cu edem și hemoragie -PCR pentru detectarea antigenului HSV în

primele zile -Biopsie cerebrală

Encefalita CMV

• Complicație neurologică a SIDA

• La autopsie 1/3 din decedații cu SIDA au infecție cu CMV

• Retinită CMV, status confuzional acut, delirium, oftalmopareză, nistagmus, ptoză, pareză de N facial, surdiatate; radiculonevrită dureroasă lombosacrală

• Procesul patologic- marginile ventriculare- hiperT2 RMN

• Dg - culturi negative, IgG crescuți nespecific; PCR

ENCEFALOPATIA SPONGIFORMA Kreuzfeld

Jacob• Encefalopatie spongiformă subacută

3 forme: • - boala KJ sporadica • genetica –boala KJ familială, sdr Gerstmann-

Sträussler-Scheinker, insomnia familială fatală

• infecțioasă- iatrogena,

Forma sporadică

• 1-2 cazuri/ 1 milion locuitori, 60-70 ani, speranța de viață - 4-6 luni de la debut

Clinic- demență progresivă rapidă ( săpt-luni) , ataxie progresivă, tulburări extrapiramidale, mioclonii, semne de tract piramidal, mutism akinetic

• Fără cauză declanșatoare cunoscută

• Factor de risc - homozigoție pentru metionină sau valină pe codonul 129 pe genaPNRP, cromozomul 20

• Subtipurile moleculare prezintă caracteristici proprii clinice și neuropatologice

TIPURI• MM1/MV1 des - demență, anopsie corticală,

mioclonii, durată a bolii scurtă-4 luni

• MV2 des - ataxie, demență, tulburări extrapiramidale, durată a bolii 18 luni

• VV2 des - ataxie inițial, demență tardiv, durată a bolii 7 luni

• MM2 - talamic rar- insomnie, disautonomie, tardiv ataxie, afectare cognitivă

• VV1 rar - demență inițial, ataxie tardiv, tulburări extrapiramidale

• MM2b - afectare psihiatrica, disestezii, ataxie, demență

Formele genetice

• Boala KJ familială,GSS, insomnia familială fatală; >30 mutații PNRP; AD; 50 ani

• GSS- schimbul prolinei cu leucina P102L; ataxie lent progresivă, semne de tract corticospinal, dizartrie, nistagmus, demență moderată

• Insomnia familială fatală- mutația D178N în legătură cu metionină în poziția 129; insomnie, hiperactivitate a sistemului nervos simpatic, demență- afectarea nucleilor talamici mediali

• Mutațiile E200K, V210I pentru forma familială ; dificil de diferențiat față de formele familială și GSS

Forme infecțioase

• Iatrogenă - contact cu țesut cerebral, instrumente nerochirurgicale, electrozi intracerebrali EEG, transplant de cornee, transplant de dura mater, administrare IM de hipofiză de la cadavru pentru hipopituitarism primar

• Varianta de boala KJ(vKJ): encefalopatie bovină spongiformă- 200 cazuri raportate; 30 ani; durată 14 luni

- manifestari psihiatrice - depresie, psihoză, fără manifestări neurologice inițial; dizestezii, ataxie, demență;

Diagnostic pozitiv• EEG-70%- complexe periodice bi și trifazice 12 săpt după

debut, 0,5-2/s, 100-600 ms, amplitudine >150µV-300µV, generalizate, rar localizate sau regionale

• RMN-FLAIR și DWI - semnal patologic 60% în striat și cortex, 30% izolat în cortex, RMN rar fără modificări patologice;

• vKJ- 80% semnal patologic în talamus- semnul pulvinarului

ENCEFALITE MEDIATE IMUN

Boli produse prin autoanticorpi

Encefalita Rasmussen

Neurosarcoidoza

Boli produse prin autoanticorpi Caracteristici

generale• Evoluție clinică acută / subacută < 12 săpt

• Leziuni focale hiperintense RMN FLAIR/T2 sau focare hipermetabolism FDG-PET sau hiperperfuzie SPECT care sunt leziuni inflamatorii

• LCR- pleiocitoza, benzi oligoclonale

• Diagnostic histopatologic de encefalită

Autoanticorpii acceptați în prezent

• Atc neacceptați - anti α enolaza,anti subunitatea GluR-ε2 a NMDAR,anti ggl bazali; anti TPO, anti MAK, antitireoglobulină - nespecifici pentru SNC - apar în tiroidita Hashimoto și> 10% din populația sănătoasă-utili pentru dg encefalopatiei Hashimoto(“sdr responsiv la steroizi”)

Encefalita limbică paraneoplazică

• Sindrom clinic-patologic/clinic-radiologic cu simptome mediotemporale și leziuni inflamatorii mediate imun

• 60% diagnosticată înaintea neoplaziei

Encefalita limbică paraneoplazică

Clinic: • sdr amnestic acut și subacut cu amnezie

anterogradă (85%) sau chiar sdr Korsakoff, negativism și confabulație;

• tulb psihiatrice: tulburari ale dispoziției, depresie, anxietate, tulb de personalitate, idei paranoide, halucinații vizuale și/sau auditive, sdr confuzional acut (46%), demență, convulsii(50%) –timpuriu,semne de trunchi cerebral

• Anapat: pierdere neuronală la nivelul amigdalei, hipocampului + noduli microgliali

Diagnostic pozitiv

• Examen anapat sau prezența a 4 criterii:

-tablou clinic compatibil

-interval sub 4 ani de la dezvoltarea simptomelor neurologice și dg tumorii

-excluderea altor complicații neurologice

CRITERII DE DIAGNOSTIC-cel puțin unul din :-LCR cu modificări inflamatorii și citologie negativă-RMN-anomalii la nivelul lobului temporal-EEG activitate epileptică la nivelul lobilor temporali

• ELPN asociată cu cc pulmonar celule mici40%, tu cel germinale testiculare 20%, cc de sân 8%, limfom Hodgkin, timoame, teratoame incipiente

• RMN- tipic în 60% dini cazuri anomalii de semnal uni/bilaterale hipocamp cu hiper T2 și FLAIR; T1 hiposemnal și atrofie în aria limbică temporală - rar face priză de contrast

( dg dif cu neoplasme)

• FDG/PET-CT hipermetabolism la nivelul lobilor temporali mediali-stadiu acut al procesului inflamator

Examinari paraclinice• EEG - activitate epileptica la nivelul lobilor temporali 45%;

unde lente la nivelul lobilor temporali uni sau bilateral

• 60%- determinarea atc în ser+/- LCR - sdr anti-Hu: afectare extranlimbice, bărbați sub 40ani, CPCM -atc anti MA2: bărbați sub 40 ani, lobii temporali mediali,

talamus , hipotalamus, ggl bazali, coliculii cvadrigemeni superiori

• >40ani fără atc onconeurali – cc de sân, cancer pulmonar fără celule mici, timoame

• LCR- hiperproteinorahie, pleiocitoză limfocitară, benzi oligoclonale la 80%

• Explorarea neuropatiei senzitive paraneoplazice, sdr miasteniform Eaton-Lambert

Encefalopatii mediate imun

Criterii pentru diagnostic de sindrom:1)Afectare cognitivă instalată acut sau subacut+ >1 din

următoarele: a) afectare neuropsihiatrică ( halucinații, delir, paranoia) b) mioclonii c) crize grand mal d) deficit neurologic focal

2) sg, urină, lcr, fără dovadă de boalăinfecțioasă, metabolică, infecțioasă, neoplazică

3)imagistică- fără modificări patologice vasculare, neoplazice,

Encefalopatii mediate imun• Encefalita anti NMDAR- adolescentele sau femeile tinere

• Inițial-afectare psihica cu psihoze, afectare cognitivă; afectarea stării de conștiență, mișcări anormale, mutism, hipoventilație, dereglări ale SNV( necesar internare ATI)

• 60% paciente - teratom ovarian; bărbați sau copii-rar tumoră

• RMN- fără modificări

• LCR - pleiocitoză inițial cu normalizare în câteva zile si dezvoltarea benzilor oligoclonale

• Evoluție favorabilă la 75% din cazuri în secția ATI

Encefalopatii mediate imun

Encefalopatia Hashimoto

• episoade stroke-like, inițial unice apoi multiple sau ca și encefalopatie cu dezvoltare insidioasă până la comă cu episoade de crize convulsive sau status epilepticus (70-90%)

Encefalopatii mediate imunCriterii de diagnostic:a) Dg de sdr b) Atc TPO, antitireoglobulină, anti rec TSHc) hipotiroidism subclinic (TSH)→manifest clinicd) Fără indicii pentru infecție, neoplazie, toxice, boli

metabolice ( altele decât hipotiroidia) e) Fără dovadă pentru atc antineurali :Hu,Yo,Ri, Ma,

Tr, CV2/CRMP5,GAD, NMDAR, complexul VGKC(LGI1, CASPR2), AMPAR, GABAbR, NMO-aquaporina 4, VGOC

f) Fără dovadă pentru alt proces patologic la RMNg) Remisie completă sub tratament cu corticosteroizi

Altele

• Encefalopatia progresivă cu rigiditate și mioclonii stiff-man syndrom

• Sdr opsoclonus-mioclonus• Atrofie ceerebeloasă progresivă cu ataxie• Encefalită de trunchi cerebral• Epilepsie cronică de lob temporal• Sdr Morvan(tulb de somn, psihoze, hiperexcitabilitate

nervoasă cu neuromiotonie și durere)• “Chronic lymphocytic inflammation with pontine

perivascular enhancement responsive to steroids“ (CLIPPERS)

Encefalita Rasmussen• Mecanism citotoxic a celulelor T împotriva neuronilor și

astrociților( receptorul pentru glutamat 3)• Debut în copilărie( 6 ani)

Diagnostic: -EEG- unde delta polimorfe localizate temporal și central, anomalii epileptiforme

-RMN –hipertrofie a regiunii insulare și periinsulare cu hipersemnal T2 și FLAIR

-teste de laborator nu există- atc Glu3R apar și în epilepsia noninflamatorie

-LCR- normal până la puțin modificate, posibil benzi oligoclonale

-biopsie cererbală

Neurosarcoidoza

• Boală multisistemică granulomatoasă cu etiologie necunoscută

Clinic: -afectare de un NC ca primsimptom 50-70%, mai muți NC-

50% , des recidivant-meningită aseptică la meningele bazal 18-26%(cefalee,

vărsături, edem papilar) -hidrocefalie 9-17% obstructiv între ventriculi sau blocaj

inflamatori a granulațiilor Pacchioni -afectarea hipotalamusului și a hipofizei-diabet insipid,

comportament bulimic, hipersomnie -crize convulsive- mase intracerebrale cu efect iritativ

EVOLUTIE SI TRATAMENT

• Puls de Solumedrol, ulterior corticosteroizi per os

Particularitatile cazului