ENDOCARDITE AIGUË

Magali BisbalDESC 2ème année

DES anesthésie réanimation MarseilleSaint Etienne juin 2009

Endocardite non infectieuse

• Endocardite de Libman-Sacks

SAPL, Lupus systémique

• Endocardite fibroblastique

Hyperéosinophilie essentielle

• Endocardite marastique

Adénocarcinome métastasé

Letranchant RevMedInt 2005;26:189

Historique

1852 1885 1945 1960

Epidémiologie et Microbiologie

Epidémiologie de l’endocardite infectieuse

• Incidence stable 1300 cas/an (7500 suspicions)

• Mortalité 10 à 25% • Modification des facteurs prédisposants• Modification du profil microbiologique

Pourquoi en réanimation

• Choc cardiogénique (6% des EI)

• Choc septique

• Accidents cérébrovasculaires (10 à 40%)– Infarctus emboliques – Hémorragie cérébrale

• Insuffisance rénale aiguë

• Autres complications emboliques périphériques ou pulmonaires

Mortalité des EI en réa = 45% Mourvillier ICM 2004,30:2046

Microbiologie: Streptocoques et Entérocoques = 60% EI

• Streptocoques oraux 17% des EI: S. sanguinis, S. mitis, S. gordonii, S. oralis, S. parasanguinis, S. mutans, S. salivarius, S. milleri

• Streptocoques à croissance difficile, dits «déficients» 2 à 4% des EI: Abiotropha, Granulicatella

• Streptocoques gpe D 20 à 25% des EI: S. bovis (S. gallolyticus, S. infantarius et S. pasteurianus)

• Entérocoques: Enterococcus faecalis, E. faecium

• Streptocoques bêtahémolytiques gpes A, B, C et G 5 % des EI: S. agalactiae

Microbiologie

• Staphylocoques 17 à 30% des EI: S.Aureus, SCN 3 à 8% (S. Epidermidis, S. Lugdunensis)

• Bactéries à développement intracellulaire: Coxiella 5% des EI, Bartonella 3% (quintana,henselae), Chlamydia.

• Groupe HACEK 3% des EI: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella et Kingella.

• Champignons 1% des EI: Aspergillus, Candida

EI compliquée sur valve native gauche (n=513)

Germes n (%) Streptocoques 240 (47) S. aureus 143 (28) Entérocoques 58 (11) SCN 38 (7) Autres 21 (4) Hémocultures négatives 29 (6)

HasbunR et al. JAMA 2003; 289:1933

Endocardite n=1779 dans 16 paysStaphylococcus aureus 1ère cause d’EI

Fowler JAMA 2005;29:3012

Facteurs de risque:

- Hémodialyse chronique

- Diabète

- Matériel intravasculaire

Mortalité hospitalière des EI à S.Aureus « liées aux soins »

Fowler JAMA 2005;29:3012

11% Mortalité EI communautaire avec injection de drogues 21% Mortalité EI communautaire sans inj. de drogues

29% vs

Diagnostic

Diagnostic positif

• Clinique• Hémocultures

– 1 série de 3 hémocultures sur 24h– Avertir le laboratoire

• Echographie– Végétation, abcès, fuite périprothétique– Sensibilité ETT 50%, ETO 90%– Répéter l’examen– Létalité accrue végétation>15mm

Thuny Circulation2005;112:69

Diagnostic étiologique: EI à Hémocultures négatives

• Négativées par antibiotiques

• Souvent négatives: micro-organisme à croissance lente ou difficile

• Toujours négatives: Bactéries à développement intracellulaire

Diagnostic étiologique

• Hémocultures: prolonger durée d’incubation, résines spéciales

• Sérologies: intracellulaires, fongiques• Cultures cellulaires: sang, valves• Biologie moléculaire: PCR sur valves• Analyse histologique avec coloration spéciale

Diagnostic étiologique négatif: - 25 à 30% des cas il y a 25 ans - 7% aujourd’hui

Critères de la Duke University modifiés par Li

Sensibilité 80% Spécificité 95%

Classification: EI CERTAINE – EI POSSIBLE – EI REJETEE

Li Clin Infect Dis 2000;30:633

Limites des critères de DUKE

• « Outil épidémiologique »

• Sensibilité des critères échographiques : 24 % de faux négatifs Habib JACC 1999;33:446

• « Pas de substitution au discernement clinique » Hoen Revue Med Interne 2007;28:s22

Baddour. AHA. Circulation 2005;111:e394

Traitement

Traitement médical

• Traitement de l’insuffisance cardiaque

• Proscrire:– Anticoagulants sauf FA, prothèse mécanique

– Aspirine Chan JACC 2003;42:775

– Corticothérapie

• Surveillance du malade (Biologie, ECG, Echo, Imagerie)

• Cure du foyer infectieux

Antibiothérapie: les contraintes

• Site d’accès difficile (exopolysaccharide)

• Peu de moyens de défense locale

• Activité métabolique ralentie

• Risque de récidive si traitement trop court

• Localisations extra-cardiaques

En conséquence

• Concentrations sériques élevées

• Traitement bactéricide

• Association avec un Aminoside

• Voie IV (biodisponibilité)

• Durée prolongée

Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy.Heart1998;79:207 Rubinstein Clin Microbiol Infect 1998;4:s27 Hordtkotte. European society of cardiology. Eur Heart J. 2004;25:267 Baddour. AHA. Circulation 2005;111:e394

Les streptocoques

Peni G ou A + gentamicine

• Posologie et durée pénicilline fonction de la CMI:– Sensibilité réduite: 0,1≤CMI≤0,5mg/l– Entérocoque, streptocoques déficients, strepto CMI>0,5mg/l

• EI valve native, non compliquée= 4s monothérapie• EI compliquée / Prothèse = 6 semaines • Haut niveau de résistance aux Aminosides= 8s de monoT.

• Valve positive: J0 = jour de la chirurgie

2 semaines de bithérapie + x semaines de monothérapie

Les staphylocoques

• S. Aureus : embolies systémiques, métastases infectieuses, gravités des complications neurologiques.

• EI sur valve native: 4-6 semaines, 5j d’association

• EI sur prothèse: ≥ 6s de traitement (aminoside ≤15j) 50% de mortalité Vancomycine+Rifampicine+Gentamicine, Remplacement de prothèse

Peni M (SAMS) ou vancomycine (SAMR,SCN) + gentamicine

Les autres

• Coxiella: Doxycycline + Chloroquine ≥ 18 mois

• Brucella: Doxycycline + Rifampicine > 6s

• Bartonella: Amoxicilline + Aminoside > 6s

• EI fongique: Amphotéricine B ou Ambisome + 5FU ± caspofungine, 6 à 8 semaines, Remplacement valvulaire

Intérêt d’une collaboration étroite entre bactériologiste et clinicien

Traitement chirurgical

• 40 à 55% des endocardites seront opérées pendant la période aiguë

• Problématique du « bon moment »

• Prise en charge des complications neurologiques

Piper J Heart Valve Dis 2001;10:703

Ruttmann Stroke 2006;37:2094

Indications opératoires Recommandations 2005 Société française cardiologie

• Formelles:– Insuffisance cardiaque sous traitement médical– Syndrome infectieux non contrôlé– EI fongique (valve natives)

• Admises: – Végétation > 15mm après un épisode embolique– Abcès– EI fongique ou à S.Aureus (prothèse)

• Discutées:– EI non compliquée,sans insuffisance cardiaque,

végétation mobile sans embolie, petit abcès

Robert Circulation 2008:118;e523

• IC sévère: preuve bactériologique non obligatoire• Sans délai• En l’absence de pronostic neurologique défavorable• En l’absence de comorbidités compromettant la survie

à court terme

« if the patient has reasonable prospects of recovery with satisfactory quality of life after the operation »

Le « bon moment » = évaluation des risques

• Risque hémodynamique 60 à 70%• Risque infectieux 20 à 30%• Risque lié aux lésions cardiaques• Risque lié aux complications extracardiaques • Risque lié à la localisation de la greffe infectieuse

Mortalité périopératoire: 4 à 13%

Récidive d’EI: 1 à 3% par an

Survie à 5 ans: 60 à 90%

Spécificités post-opératoires

• Vasoplégie

• Insuffisance rénale aiguë, 20% HDF

• Déficit neurologique au réveil

• Saignement intracérébral

• Adaptation des doses d’antibiotiques

EI en réanimation Facteurs pronostic : valves natives

Variable OR IC95% p

Choc septique 4,81 2,05-11,31 0,0003

Compl. neurologique 3,00 1,27-7,04 0,01

Immunodépression 2,88 1,14-7,26 0,03

Chirurgie cardiaque 0,47 0,22-1,00 0,05

Mourvillier ICM 2004,30:2046

EI en réanimation Facteurs pronostic : prothèses

Variable OR IC95% p

Choc septique 4,07 1,77-9,41 0,001

Compl. neurologique 3,10 1,38-8,45 0,008

Immunodépression 3,46 1,14-7,26 0,03

Mourvillier ICM 2004,30:2046

Mortalité globale après accident neurologique

Facteurs prédictifs de mortalité neurologique après un premier accident :

- Score de Glasgow

- EI sur valve mécanique

Thuny EurHeartJ 2007;28:1155

p=0.02

Chirurgie de l’EI chez patients avec complication cérébrovasculaire

Thuny EurHeartJ 2007;28:1155

Pas de diminution de la survie si chirurgie >72h

6,3% d’aggravation neurologique post-op

Aucune complication chez AIT et AVC silencieux

Conclusion

• Diagnostic difficile: s’acharner

• Savoir recourir rapidement à la chirurgie

• Antibiothérapie prolongée

• Le modèle idéal existerait-il?

• Prise en charge multidisciplinaire• Kit microbiologique systématique à l’admission sur 4h• Analyse systématique des valves explantées• Protocoles antibiotiques simples• Indications chirurgicales précises• ETO

Casalta Antibiotiques 2009;11:81