A. Slachevsky Ch., MD, PhD Facultad de Medicina U. de Chile Centro de Gerociencias, Sald Mental y Metabolismo Unidad de Neurología Cognitiva y Demencias Servicio de Neurología Hospital del Salvador Coprad Clinica Alemana Email: [email protected]
Envejecimiento cognitivo y trastornos demenciantes
Los desafíos de la neuropsicología
Simposio Internacional sobre Gerociencia
Guion1. ¿Porquéesimportante?2. ¿Comoestudiarelcerebro?
§ Losnivelesdelasneurociencias3. ¿Queeslaneuropsicología4. Losdesafiosdelaneuropsicología
§ ¿Existeunproblema?§ ¿cuáleselproblema?
5. CentroGerociencias,SaludMentalyMetabolismo(GERO)
§ Proyectoencurso
Importancia..Elperfilepidemiologico
http://esa.un.org/unpp
El efecto Alzheimer
Fitzpatrick et al, JAGS 2004; 52: 195-204
Prevalencia de demencia por edad Países OECD 2015
( INE 2007; ENADEM 2009; Slachevsky et al 2008)
Incremento de personas con dmeencias
ImpactoenCalidaddeVida/Altocosto
Cambio perfil epidemiológico: 1. Aumento de las enfermedades crónicas no transmisibles 2. Aumento de las enfermedades cerebrales
(Murray et al 2010)
ImpactoenCalidaddeVida/Altocosto
Cambio perfil epidemiológico: 1. Aumento de las enfermedades crónicas no transmisibles 2. Aumento de las enfermedades cerebrales
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
SES1 SES2 SES3 SES4 All
US$
DirectMedicalCost DirectSocialCost IndirectCost Total
Guion
1. ¿Porquéesimportante?2. ¿Comoestudiarelcerebro?
§ Losnivelesdelasneurociencias
3. ¿Queeslaneuropsicología4. Lacontribucióndelaneuropsicología
§ ¿Existeunproblema?§ ¿cuáleselproblema?
5. CentroGerociencias,SaludMentalyMetabolismo(GERO)
§ Proyectoencurso
¿Como estudiar el cerebro?
Guion1. ¿Porquéesimportante?2. ¿Comoestudiarelcerebro?§ Losnivelesdelasneurociencias3. ¿Queeslaneuropsicología?4. Lacontribucióndelaneuropsicología
§ ¿Existeunproblema?§ ¿Cuáleselproblema?
5. CentroGerociencias,SaludMentalyMetabolismo:
§ LosdesaZos
¿Queeslaneuropsicología?
CEREBRO
COGNICIÓN & COMPORTAMIENTO
GENES & AMBIENTE
La neuropsicología es la disciplina que trata de las
funciones mentales superiores y “del comportamiento” en su relación con las estructuras
cerebrales» (Hécaen & Lanteri-Laura, 1983, p.2)
NEUROPISCOLOGÍA CLINICA
1. ¿ Existe un trastorno ? 2. ¿Que trastornos de la cognición y del comportamiento tienen los pacientes con lesiones y/o disfunciones cerebrales?
¿Queeslaneuropsicología?Evaluaciónneuropsicología
¿Queeslaneuropsicología?U\lidaddelaevaluaciónneuropsicólogica.->Adecuadaherramientadeexploracióndelasdemencias
Guion1. ¿Porquéesimportante?2. ¿Comoestudiarelcerebro?§ Losnivelesdelasneurociencias3. ¿Queeslaneuropsicología?4. Lacontribucióndelaneuropsicología
§ ¿Existeunproblema?§ ¿Cuáleselproblema?
5. CentroGerociencias,SaludMentalyMetabolismo:
§ Losdesafios
DESAFIO1Eldilemadelaquejacogni\va
¿Envejecimientocogni\vonormal/anormal?
¿Porqueesunproblema?
¿Queeslanormalidad?
DESAFIO1Eldilemadelaquejacogni\va
¿Envejecimientocogni\vonormal/anormal?
Demencia no Alzheimer
Envejecimiento (queja cognitiva)
Envejecimiento normal
Trastorno cognitivo
Demencia
E. de Alzheimer
Trastorno cognitivo mínimo
Dificultadesdiagnos0casdelasdemenciasnTenemosunproblema
§ 2-3 años de retardo de entre inicio de los síntomas & diagnostico (Atención 1ria)
§ Médicos generales no diagnostican más del 50-90% de casos leves § 50-80% de demencias no son diagnosticas
Valcour et al Archives Int Med 2000;160:2964-8 Boustani et al J Ger Int Med 2005;20:572-7; Ashford et al. Alzheimer & Dementia 2006; 2(2): 76-85. Olavarria et al 2015)
¿Porquéesdi=cileldiagnos?co?
Brecha Fenotípica
Eldilemadelaquejacogni\va¿Envejecimientocogni\vonormal/anormal?
Valcour et al Archives Int Med 2000;160:2964-8 Boustani et al J Ger Int Med 2005;20:572-7; Ashford et al. Alzheimer & Dementia 2006; 2(2): 76-85. Olavarria et al 2015)
Eldilemadelaquejacogni\va¿Envejecimientocogni\vonormal/anormal?
¿Por qué es difícil el diagnostico?
1. ¿Quéeselenvejecimientocogni\vonormal/anormal?2. Limitesdelonormal/anormal3. Cambiosgraduales4. Variabilidaddelasdemencias
§ Heterogeneidaddelossíntomas/trastornos5. Mitos/falsascreenciassobredemencias
Elenvejecimientocogni\vo¿quésabemos?
Elenvejecimientocogni\vo¿quésabemos?
(Salthouse 2004)
Elenvejecimientocogni\vo¿Quésabemos?
(Salthouse 2004)
Elenvejecimientocogni\vo¿Quésabemos?
Ac\vidadesdelavidadiaria
Elenvejecimientocogni\voLasdificultades
§ Fuentedeinformación§ Tipodeinformación
§ Cohorte§ Longitudinal
§ Seleccióndepoblación§ Exclusiónlosmassanos/losmasenfermos§ Exclusióndelosmasvulnebrales
§ Valordeloscambios“elhuevoolagallina”
Demencia no Alzheimer
Envejecimiento (queja cognitiva)
Envejecimiento normal
Trastorno cognitivo
Demencia
E. de Alzheimer
Trastorno cognitivo mínimo
DESAFIO1Eldilemadelaquejacogni\va
¿Envejecimientocogni\vonormal/anormal?
Quejacogni\va:¿quevalor?¿Queeslonormal/anormal?
§ Limites difusos entre lo normal / anormal Elproblemadelaquejasubje\vadememoria
1 Fugacidad Disminucióndelaccesoalainformacióneneltranscursodel\empo
2 Ausencia Inatenciónynoregistrodeinformación3 Bloqueos Imposibilidaddeaccedertemporalmentea
unainformación4 Erroresde
atribuciónAtribuirunainformaciónaunafuenteerrónea(lugar,\empo;
5 Suges?bilidad Memoriaserróneasresultantedecomentariosopreguntas
6 Sesgo Distorsiónretrospec\vadelainformación7 Persistencia Recuerdopatológico.
Informaciónnopuedeserolvidada
Quejacogni\va:¿quevalor?¿Queeslamemorianormal?
Cognitive functioning difficulties which affect behaviour and ability to complete everyday
tasks
Effective cognitive functioning to enable us to complete everyday
tasks
Ac\vidadesdelavidadiaria¿Queesuncambiosignifica\vo?
Continuidad de cambios
( Muñoz et al 2012)
Gradualidaddeloscambios
(Sperling 2011)
Gradualidaddeloscambiosde
(Sperling 2011)
DESAFIO1.NeuropsicologíaEldilemadelaquejacogni\va
¿Envejecimientocogni\vonormal/anormal?
§ Mejorarcaracterizaciónenvejecimientocogni\vonormal/anormal
§ Desarrollo&Validacióndeherramientasdiagnos\casadaptadasanuestrarealidad
Lobulo temporal (EA)
Almacenamiento Registro Recuperación
Estimulo Estimulo
Control codificación con claves
Facilitar recuperación con claves
Lobe Frontal (envejecimiento)
Atención (depresón)
Dubois and Albert, Lancet Neurology, 2004
DESAFIO1§ Desarrollo&Validacióndeherramientas
diagnos\casadaptadasanuestrarealidad§ Elcasodelamemoria¿Porquépuedefallarlamemoria?
DESAFIO1§ Desarrollo&Validacióndeherramientas
diagnos\casadaptadasanuestrarealidad§ Elcasodelamemoria
DESAFIO1§ Desarrollo&Validacióndeherramientas
diagnos\casadaptadasanuestrarealidad§ Elcasodelamemoria
Visual Free Recall A. Free recall B. Total recall
Verbal Recall A. Free recall B. B. Total recall
Neuroanatomical comparison of “Word” and “Picture” version of the Free and Cued Selective Reminding Test in Alzheimer’s disease. Slachevsky et al (2015):
DESAFIO1§ Desarrollo&Validacióndeherramientas
diagnos\casadaptadasanuestrarealidad§ ElCasodelasAc\vidadesdelavidadiaria
§ DeteriorofuncionalNecesariosparadiagnos\codedemencia
ADL: 3 dominios § Basicas, Instrumentales & Avanzadas § Instrumentales & Avanzadas
§ Culturalmente relevante § Diferencia entre países: infraestructura y recursos § Diferencia en un país
§ Rural Urbano § Género § Sociocultural § Evolución cultural
DESAFIO1§ Desarrollo&Validacióndeherramientas
diagnos\casadaptadasanuestrarealidad§ ElCasodelasAc\vidadesdelavidadiaria:T-ADLQ
1.Self-careactivities 3.Employmentandrecreation 6.CommunicationA.Eating A.Employment A.UsingthetelephoneB.Dressing B.Recreation B.TalkingC.Bathing C.Organizations C.UnderstandingD.Elimination D.Travel D.ReadingE.Takingpillsormedicine 4.Shoppingandmoney E.WritingF.Interestinpersonalappearance A.Foodshopping 7.Technology2.Householdcare B.Handlingcash A. Computer useA.Preparingmeals,cooking C.Managingfinances B. Cell-phone useB.Settingthetable 5.Travel C. ATM useC.Housekeeping A.Publictransportation D. Internet accessD.Homemaintenance B.Driving E. Email accessE.Homerepairs C.MobilityaroundtheneighborhoodF.Laundry D.Traveloutsidefamiliarenvironment
DESAFIO1§ Desarrollo&Validacióndeherramientas
diagnos\casadaptadasanuestrarealidad§ IADL
A: T-ADLQ Basic . B: T-ADLQ Instrumental C. ADLQ Advanced (Green)
Guion1. ¿Porquéesimportante?2. ¿Comoestudiarelcerebro?§ Losnivelesdelasneurociencias3. ¿Queeslaneuropsicología?4. Lacontribucióndelaneuropsicología
§ ¿Existeunproblema?§ ¿Cuáleselproblema?
5. CentroGerociencias,SaludMentalyMetabolismo:
§ Losdesafios
DESAFIO2¿Cualeselproblema?¿Que\podedemencia?
1. ¿Quéeselenvejecimientocogni\vonormal/anormal?2. Limitesdelonormal/anormal3. Cambiosgraduales4. Variabilidaddelasdemencias
§ Heterogeneidaddelossíntomas/trastornos5. Mitos/falsascreenciassobredemencias
DESAFIO2¿qué\podedemencia?
Kester M I , Scheltens P Pract Neurol 2009;9:241-251
< 65 años
< 65 años
DESAFIO2¿Qué\podedemencia?
Desafios 1 & 2: Rol de La Neuropsicología
Queja cognitiva
Envejecimiento normal Trastorno
cognitivo
Queja “normal” “Worried-well” (Hodges,
2002) Ausencia de trastorno
cognitivo MemoriaUmbraldiagnos?co
Aumento“problemas”normalesAusencia;Extravíodeobjetos;
Repe?ción;Fugacidad;Bloqueo
¿Fenómenosnuevos?(¿tardíos?)
OlvidosinmediatosOlvidototaleventosvividos
2.EvaluaciónNeuropsicologic
a1.Quejadememoria (McKhann et al. 2011)
DesaZosdelaneuropsicologíaSerpartedelasrespuestas
Demencia no Alzheimer
Envejecimiento (queja cognitiva)
Envejecimiento normal
Trastorno cognitivo
Demencia
E. de Alzheimer
Trastorno cognitivo mínimo
Desafío 1
Desafío 2
CentroGerociencias,SaludMentalyMetabolismo(GERO)
Investigación en curso
Intervención PrevenciónPrimaria
PrevenciónSecundaria
TratamientoNeuropsiquíatrico&
Cogni?vo
EstadoClínico Normal EAPre-sintomá?co
DeterioroCogni?voLeve
EA
EstadoCerebralPatológico
SanoAsintomá?co
CambiosCerebralesLevesAsintomá?co
CambiosCerebrales
asociadosaEASíntomasLeves
DeterioroModeradoa
Severo
ProgresióndelaEnfermedad
Na?onalIns?tuteofAging,USA
CentroGerociencias,SaludMentalyMetabolismo(GERO)..
Envejecerbien
PREVENCIONSECUNDARIAElconceptodeDeterioroCogni\voleve
EnvejecimientoCerebral
DeterioroCogni?voLeve
Deterioroestableoreversible
OtrasDemencias
EnfermedaddeAlzheimer
DemenciasVasculares
Mixtas Mixtas
CogniciónNormal
DemenciaProdrómica
Demencia
( (((Dubois et Albert 2000)
Evaluación multidimensional del riesgo!
Genotipo!!
- Genes Candidatos!- Secuencia de
Genomas!Biomarcadores!Células Madres!
Fenotipo!- Evaluación Clínica!
- Evaluación Neuropsicológica!
- Neuroimagen!- Estudio Metabólico!
- Comorbilidades Médicas!
Psico-social!!
- Estilo de Vida!- Integración Social!
Chile: AS, RV, PL, AI !Buck: DB!
Chile: JMM!Buck: DB!
Chile: DT!Buck: DB!
RA!AI!Fenotipo!
Psico-Social!
Pacientes!!
Brain Aging Clinic!!
Biobanco!
Genotipo!
Metabolico!
GERO
PREVENCION2ndenbasealaevidencia
DETERIORO COGNITIVO MUY LEVE
DETERIORO FUNCIONAL SIGNIFICATIVO
Fenotipo Evaluación Clínica Multidimensional
Estudio Longitudinal
COGNICIÓNMemoryBinding
CogniciónSocial
CogniciónMotriz
Personalidad
DOMINIOFUNCIONALCues?onariodeTecnologíayAc?vidadesdelaVidaDiariaEscalasClásicaMedidasdeldíaadíaReportedeFamiliares
CONTROLMOTORControlMotorCognición-motrizcouplingPotencialmotor/EEGàneuroimagen
Marcadoresbiologicos
PREVENCION2ndenbasealaevidencia
DETERIORO COGNITIVO MUY LEVE
ESTUDIO LONGITUDINAL RESULTADOS % de pacientes con o sin deterioro funcional significativo
Psico-Social
Socio-demográfico (socioeconómico status, nivel educacional, etc.)
Estilo de Vida (pasatiempos, trabajo, sueño,
dieta, etc.)
Integración Social (primaria, secundaria y dimensión simbolica)
Psicológica (recursos y
estrategias de coping)
PREVENCION 2nd en base a la evidencia
¿Porqueeseestudio?
Apuesta1:Múl\plesfactoresderiesgo
¿Porqueeseestudio?
Apuesta2:Marcadoresmul\modales
Palop Nature 2006; ; Zhou et al 2010)et al 2010), 652–660 (2014)
Brecha Fenotípica
Déficits neurológicos
¿Porqueeseestudio?
Apuesta2:Marcadoresmul\modales§ Feno\poclínico–Estructura
• Necesidaddeestudiomúl\plesniveles
Agradecimientos
Daniela Thumala Patriciia Lillo Carolina Delgado, MD Pablo Barraza, PhD Roque Villagra MD Carlos Muñoz-Neira, Psic., MSc Patricia Flores, MS Fernando Henriquez, Psic Ambar Soto, Psic Gada Musa, Psic Eduardo Bravo, MD Mauricio Farias, MD Ricardo Maccioni, PhD Gonzalo Forno, Psic, Christian Gonzalez, PhD Felipe Court. PhD
Internacional Oscar L Lopez Pittsburgh University Jim B Becker, Pittsburgh University Michael Hornberger, Cambridge University Helene Amieva, INSERM
Gracias por su paciencia …
IMG_7542.JPG