補充OMEGA-3不飽和脂肪酸無法改善認知功能障礙
基隆長庚紀念醫院 邵時傑藥師
1
自我介紹 2
現職
基隆長庚紀念醫院 藥劑科藥師
基隆長庚紀念醫院 實證醫學中心副主任
學歷
中國醫藥大學 藥學系
成功大學 臨藥科技所碩士-醫院藥學組
成功大學 臨藥科技所博士班-臨床藥學與藥物流行病學
獲獎
基隆長庚紀念醫院 藥學實習生票選優良教學教師
醫策會實證醫學文獻查證競賽 臨床組銀獎、用藥組銅獎
臺灣實證醫學會”證據幫幫忙”銀獎、”當Cochrane實證和現行健康照護不一樣” 佳作
課程大綱 3
學習如何用實證醫學手法回答臨床藥物問題
輕度認知功能障礙的治療建議
臨床情境摘要 4
68歲獨居女性,有高血壓病史,近一年來開始有健忘症狀 (忘記吃血壓藥) 和聊天有雞同鴨講現象。
半年前,簡短智能測驗評估為27分(輕度認知障礙),因不符健保規定而自費購買exelon膠囊使用,但出現腸胃不適副作用而拒絕再使用此類藥物。孝心的兒子詢問omega-3 不飽和脂肪酸治療記憶衰退的效果?
務必寫出病人重要的特性 (ex過去治療失敗…)
紅色粗體 標註重點
條列臨床問題
5
B群、魚油…
6
真的有效嗎?
7
教科書 治療指引 Uptodate Dynamed Micromedex
Cochrane
Pubmed Medline
隨堂練習: 對或錯? 8
若藥師遇到一個不清楚的藥物治療方式,應該優先閱讀臨床治療指引或相關教科書來了解疾病的治療方式。
PICO 9
P Patient/Problem
A 68 year-old woman with mild cognitive impairment
I Intervention
Omega-3 fatty acids
C Comparison
Placebo or no treatment
O Outcome
Benefit: MMSE score improvement Harm: adverse reaction rate (ex: GI upsets)
這是治療型問題。
搜尋策略 10
問題類型
前景型問題 (治療類)*
搜尋 Level 1證據 (Synopses of SR of RCT or
SR of RCT or n-1 trial)
搜尋該SR未收錄、更新的Level 2證據 (Synopses of RCT or
RCT)
SR: systematic review; RCT: randomized controlled trial
搜尋 Level 2證據 (Synopses of RCT or
RCT)
尋獲 未尋獲
Oxford 2011 Level of evidence
證據等級
6S model to search evidence
11
挑選合適的關鍵字
PUBMED 進階搜尋
關鍵字、mesh
term、trunction、not
animal、not
children…差異
I
P
P
I
O
增進搜尋效率 1. 利用PubMed 進階搜尋功能,利用布林邏輯比較不同字串組合之搜尋結果 2. 使用NOT animals ,限定結果為人類研究
資料庫搜尋1—PubMed
12
My NCBI建立filter, 文獻搜尋一次到位
比對search detail
關鍵字要標出PICO
Print screen 搜尋結果
截圖做出search
details
(n-3 Polyunsaturated Fatty Acid) OR n-3 PUFA OR Omega-3 fatty acids) AND (mild cognitive impairment or Cognition Disorders) NOT animals
報告者:
在建立filter時,我們有用到限定語法,例如: [TA] 限定期刊、和Chine*之truncation
I P
資料庫搜尋2—Embase
13
以PICO搜尋介面,快速回答臨床問題。
賴
用PICO搜尋的頁面
Google: embase.com
資料庫搜尋3—華藝中文圖書館
14
收錄臺灣重要期刊、學術研討會論文、碩博士論文
賴
用PICO搜尋的頁面
Google: embase.com
不同資料庫文獻搜尋結果: Level 1 Evidence
15
賴 (數字務必檢查)
真的都要去找找看,剔除幾篇的n=??要寫
PUBMED
19篇
24篇
EMBASE
5篇
22篇
刪除重複
3篇
符合PICO
華藝中文圖書館
0篇
哪一篇系統性回顧最好?
16
賴 (數字務必檢查)
真的都要去找找看,剔除幾篇的n=??要寫
文獻 研究方法 搜尋時間
Sydenham E et al (2012) 3 RCT Up to 2012
Lim WS et al (2006) 0 RCT Up to 2005
Issa AM et al (2006) 5 studies (including cohort study, case-control study)
Up to 2005
勝 勝
17
18
Omega 3 fatty acid for the prevention of cognitive decline and dementia. SydenhamE, Dangour AD, LimWS. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6.
是否提出明確問題? What question (PICO) did the systematic review address?
YES
P
I
O
C
此題是 study
OBJECTIVE
PICO畫底線
• Incident dementia of any cause as defined by accepted international diagnostic criteria.
• Dementia cases excluded • Participants who were over the age of 60 years • 1) omega-3 PUFA capsules or a placebo 2) a strictly enforced or provided dietary intervention (meals) including omega-3 PUFA supplemented foods • The intervention must have been provided for 26 weeks or 180 days or longer
19
搜尋策略是否可能遺漏合適研究? Is it unlikely that important, relevant studies were missed?
電子資料庫
Reference list
Expert opinion
No English limitation
Short points:
MeSH term?
Language limitation?
Reference list?
Expert opinion?
Print screen方法,畫底線
評估重點
• Electronic database – CAGR, Medline, Embase, CINAHL
• Unpublished studies – Conference abstract
• Language limitation
• MeSH term
• Contact authors
Short points:
MeSH term?
Language limitation?
Reference list?
Expert opinion?
用條列的方式
V
V
X
NO
V
V
V
20
搜尋策略是否可能遺漏合適研究? Is it unlikely that important, relevant studies were missed?
Randomization was accomplished using a biased-coin
minimization algorithm.
Included >10 trials test publication bias Cochrane handbook for systematic reviews of intervention
沒有漏斗圖或是納入研究太少,並非是可能遺漏研究的問題。
最後到底有幾篇研究是被納入分析?
Ex 收十篇,可是樹狀圖只有兩篇被分析,必須說是哪兩篇
• Study inclusion: 3篇 (less than 10 trials were included for analysis No power to test publication bias)
Cochrane handbook for systematic reviews of intervention
• Publication bias: No test
• Study inclusion: XX篇
(more than 10 trials were included
for analysis Enough power to
test publication bias) Cochrane handbook for systematic reviews of intervention
NO
21
選擇收錄研究的標準是否適切? Were the criteria used to select articles for inclusion appropriate?
Data extraction
One reviewers extracted the data
Another reviewers checked for accuracy.
Type of study (治療類問題: RCT為證據等級高的文獻)
Three studies were Randomized controlled trial
YES
Study inclusion criteria
– Definition clearly
22
選擇收錄研究的標準是否適切? Were the criteria used to select articles for inclusion appropriate?
YES
此篇研究
P Participants who were over the age of 60 years Dementia cases excluded
各 項 條 件 完 整 適 切
I 1) omega-3 PUFA capsules or a placebo 2) a strictly enforced or provided dietary intervention (meals) including omega-3 PUFA supplemented foods The intervention must have been provided for 26 weeks or 180 days or longer.
C
O Incident dementia of any cause as defined by accepted international diagnostic criteria.
23
選擇收錄研究的標準是否適切? Were the criteria used to select articles for inclusion appropriate?
Study exclusion: 3篇
排除研究均有合理分析及歸
納原因。
(主要排除理由是:追蹤時間不足,
病人族群包含60歲以下)
最後共收錄3篇meta-analysis 研究
YES
24
所收錄的研究是否執行效度評估? Were the included studies sufficiently valid for the type of question asked?
Assessment of risk of bias in included studies
Cochrane Risk of Bias tool
YES
若是OUATCOME評估不是客觀的, blind
bias重要
標註出 納入分析的研究 BIAS如何
挑出哪幾篇是跟我們PICO相關的研究
25
研究間結果是否相似? Were the results similar from study to study?
臨床異質性
研究間PICO具有差異
(例如: 補充的種類不同)
未使用隨機模式來進行統合分析
No
Thresholds for the interpretation of I2 can be misleading, since the
importance of inconsistency depends on several factors.
A rough guide to interpretation is as follows:
0% to 40%: might not be important;
30% to 60%: may represent moderate heterogeneity*;
50% to 90%: may represent substantial heterogeneity*;
75% to 100%: considerable heterogeneity*. Ref: Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions v5.1.0 updated 2011
只看最後被樹狀圖分析的那幾篇
若樹狀圖只有<4篇研究被納入分析,請務必放false negative的說明 (右邊黃方塊)
找SR討論(或看附表)
看出研究方法是否PICO有差異(臨床異質性)。若都沒有提,一定要找出原文。
Yes No Unclear
1. 是否提出明確定義的問題? 2. 搜尋策略是否遺漏合適的臨床試驗? 3. 研究收錄標準是否適切? 4. 收入的研究是否經由執行效度評估? 5. 研究間結果是否相似?
(存在臨床異質性)
文獻評讀摘要: Validity
26
27
Outcome : MMSE score
請用截圖來呈現結果圖或表
陳 (請圈I2)
放入左邊的方塊
下面紅色文字請簡述結果
50% to 90%: substantial heterogeneity Q / df = 2.12/1 = 2.12 > 1 : possible heterogeneity
30% to 60%: moderate heterogeneity Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions v5.1.0 updated 2011
70% to 100%: considerable heterogeneity Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions v5.1.0 updated 2011
May be false
異質性原文
兩者間效果無統計顯著差異,且研究結果間並不一致。
• Statistical Heterogeneity – Cochran chi-square ( Cochran Q )
• Definite heterogeneity (確定有差異) – Cochran Q ( P < 0.1 )
• Possible heterogeneity (可能有差異) – Cochran Q is not statistically significant
– Cochran Q / degrees of freedom (Q/df) > 1
• Heterogeneity unlikely (有差異機會不大) – Cochran Q is not statistically significant
– Q/df < 1
– I2 test
• <25%異質性不大;>50%異質性大,不宜統合
[小心] 納入試驗數量少,可能是偽陰性。
[但是] Eye ball test
Oxford Critical Appraisal Sheets Yes No Unclear
1. 研究中的病患是否與我們的病人相似?
* 種族差異?
疾病流行病學特性沒有種族差異
( )
* 基本特性?
研究中所納入的病患為疾病嚴重度較輕
2. 研究中治療方式是否可以實際於我們臨床運作?
3. 是否好處多於壞處?
*研究未分析副作用 (如:腸胃不適)。
*無顯著好處
文獻評讀摘要: Practice/Applicability
28
注意臨床重要性: 例如可顯著減少HBA1c
0.15%,但臨床意義不大
陳: (1.看看UPTODAT,疾病風險、預後是否與種族有關)
(3. 注意臨床重要性)
LHH=(1/NNT)/(1/NNH).
LHH, likelihood of being helped or
harmed
29
Randomization was accomplished using a biased-coin
minimization algorithm.
Included >10 trials test publication bias Cochrane handbook for systematic reviews of intervention
沒有漏斗圖或是納入研究太少,並非是可能遺漏研究的問題。
最後到底有幾篇研究是被納入分析?
Ex 收十篇,可是樹狀圖只有兩篇被分析,必須說是哪兩篇
In addition, publication bias
was assessed by visual
appraisal of a funnel plot,
which plots the log of each
study’s effect size against its
standard error. If asymmetry
suggesting publication bias
was apparent, a Harbord
test was performed, with 2-
tailed P < 0.05 considered
significant.
?
輕至中度失智症病人有效嗎?
30
Randomization was accomplished using a biased-coin
minimization algorithm.
Included >10 trials test publication bias Cochrane handbook for systematic reviews of intervention
沒有漏斗圖或是納入研究太少,並非是可能遺漏研究的問題。
最後到底有幾篇研究是被納入分析?
Ex 收十篇,可是樹狀圖只有兩篇被分析,必須說是哪兩篇
In addition, publication bias
was assessed by visual
appraisal of a funnel plot,
which plots the log of each
study’s effect size against its
standard error. If asymmetry
suggesting publication bias
was apparent, a Harbord
test was performed, with 2-
tailed P < 0.05 considered
significant.
?
Low risk of bias
31
The odds ratio (OR; SCS ≤ 7days: > 7 days) for
treatment failure was 0.72 (95% CI, 0.36-1.46) 請用截圖來呈現結果圖或表
陳 (請圈I2)
放入左邊的方塊
下面紅色文字請簡述結果
50% to 90%: substantial heterogeneity Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions v5.1.0 updated 2011
30% to 60%: moderate heterogeneity Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions v5.1.0 updated 2011
70% to 100%: considerable heterogeneity Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions v5.1.0 updated 2011
兩者間效果無統計顯著差異,但研究結果間一致(異質性低)。
[小心] 納入試驗數量少,可能是偽陰性。 [但是] Eye ball test
Outcome : MMSE
• No convincing evidence for the efficacy of omega-3 PUFA supplements in the treatment of mild to moderate AD. (Grade: moderate)
病人或家屬最在意的是: 是否可以改善健忘症狀、雞同鴨講現象 臨床醫師、藥師等最在意的是: 是否具有足夠證據支持療效
方案選擇 經濟面 [花費(台幣)]
好處 壞處 病人觀點 文獻證據
抗膽鹼酯酶抑制劑類藥物 (如 galamtamine…)
不建議使用 (uptodate: grade 1B) (N Engl J Med. 2005;352(23):2379. Progression to Alzheimer's disease ,
HR: 1.02; 95 CI: 0.74 to 1.41; P=0.91)
適當運動 (333原則)
0 可改善認知功能
需做好體適能評估、小心跌討
1. 高血壓也需 要運動 2. 獨居老人, 可能不便陪 伴運動
2 RCT support (level 2)
Omega 3 不飽和脂肪酸 (有效成分400mg for 4 months)
16,000 (某牌健康食品認證膠囊)
? 花錢、腸胃道不適
奶奶深信不疑 Level 2
臨床決策: 比較不同治療方式
32
來源 :中央健保局醫療費用支付標準查詢 (例如腹膜透析、電腦斷層、X光) http://www.nhi.gov.tw/Query/query2.aspx?menu=20&menu_id=712&WD_ID=830
勝 勝
33
營養治療建議
2012年美國營養學會建議老年族群應依照每日營養素 建議攝取量來避免認知功能衰退,並未提及應補充其 他營養補充品。 除了omega-3不飽和脂肪酸外,許多成分如: 抗氧化劑 、葉酸、維他命B6、B12、C、D和E等也被提出可能與認 知功能改善有關,但目前相關實證證據有限,因此目 前仍不建議常規做為臨床輕度認知功能障礙老年人做 為額外營養保健。
Can Geriatr J 2015;18:231-245. Guideline summary: Food and nutrition for older adults promoting health and wellness (FNOA)
透過非專業術語來回覆病人問題
服用omega-3不飽和脂肪酸治療至少半年,對於像李奶奶 輕度記憶衰退的病人,是沒有明顯記憶改善或預防失智 症發生的好處。目前證實有明顯效果的方式為運動,同 時奶奶為高血壓病人,每周333運動也可以幫助血壓控制 。
34
Summary
35
隨堂練習: 對或錯? 36
凡是已發表的臨床研究均可完全地相信。
補充Omega-3不飽和脂肪酸可以顯著延緩輕度認知功能障礙的老年人認知衰退。
輕度認知功能障礙的老年人使用乙醯膽鹼酯酶抑制劑 (如: rivastigmine)可有效延緩認知衰退。
基隆長庚紀念醫院 邵時傑藥師
門診常見處方問題與討論
部分資料感謝 陳佳亮藥師提供
37
藥師的角色 38
調劑為導向 39
病人為導向
實證醫學原則 40
仿單、書本、電子資料庫
可行性、療效與安全性
醫病共享
隨堂練習: 對或錯? 41
無論病人的考量為何,只要臨床研究說某藥物治療很有效,醫療人員即可直接建議病人使用藥物。
第二型糖尿病人
Amaryl M tab(Glimepiride 2mg+Metformin 500mg)
2PC BID
Glucomet (Glyburide 5mg+Metformin 500mg/tab)
2PC BID
處方一 42
含有metformin的複方 43
Metformin最大劑量
文獻 最大劑量
藥品仿單 3000mg/day
Micromedex
2550mg/day
UptoDate 2550mg/day
更改處方: DC Glucomet
44
第二型糖尿病人
咳嗽藥水: Cough mixture(CMA) soln 120ml/bot
10ml QID
處方二 45
藥水含糖量比一比? 46
藥水含糖量比一比?
蔗糖55% 蔗糖55% 果糖50% 蔗糖30% 無含糖
DC 原處方更改為 Brown mixture Liquid 200ml/bot 10ml QID
藥品仿單
47
治療便秘劑量通常不會影響糖尿病患者
肝性腦病變治療劑量較高,對糖尿病病患可能要加以考量
藥水含糖量
藥品仿單
1. 便秘:初劑量如下:成人─15ml 每日二次 ,5~10歲兒童 15ml 每日2次,5歲以下兒童 5ml 每日2次,嬰兒─2.5ml每日二次。
2. 肝性腦病變肝昏迷及治療:初劑量為30ml~50ml每日三次,維持劑量調整為使患者每日有2~3次的軟便。
48
吳XX,56歲,男性,復健科
診斷
本態性高血壓
第二型糖尿病
注意力不足疾患,未提及過動行為
慢性消化性潰瘍,未提及出血、穿孔或阻塞
Methylphenidate 10mg BID PC
Amoxicillin 500mg BID
Clarithromycin 500mg BID
Amilodipine/Valsartan 5/80mg QD
處方三 49
J Intern Med Taiwan 2010; 21: 252-257
lansoprazole 30 mg twice daily, omeprazole 20 mg twice daily, pantoprazole 40
mg twice daily, rabeprazole 20 mg twice daily, or esomeprazole 40 mg once
daily (Ref: UpToDate)
50
正確處方
Methylphenidate 10mg BID PC
Amoxicillin 1000mg BID
Clarithromycin 500mg BID
Lansoprazole 30mg BID
Amilodipine/Valsartan 5/80mg QD
腎功能不全者: Amoxicillin及Clarithromycin須調整劑量
51
New!
52
Lansoprazole 30 mg, amoxicillin 1 g, and clarithromycin 500 mg twice daily for 14 days (83.7%)
Lansoprazole 30 mg, amoxicillin 1 g, clarithromycin 500 mg, and metronidazole 500 mg twice daily for 10 days (85.9%)
Bismuth tripotassium dicitrate 300 mg four times a day, lansoprazole 30 mg twice daily, tetracycline 500 mg four times a day, and metronidazole 500 mg three times a day for 10 days (90.4%)
New! 53
胃幽門桿菌的治療方式為PPI + Clarithromycin
500mg BID + Amoxicillin 500mg BID。
隨堂練習: 對或錯? 54
杜XX,42歲,女性,腎臟內科
診斷
慢性腎衰竭
併有腎病之第二型糖尿病
本態性高血壓
混合性高血脂
Sodium bicarbonate 1# TID
Calcium acetate 1# BID
Acarbose 1# TID
Aspirin 1# QD
Glimepride 2# QD
Carvediol 1# QD
Amlodipine 1# QD
Isosorbide-5-mononitride 1# QD
Eprex 1隻 QW
處方四 55
Acarbose 仿單
56
內科學誌 2009;20: 434-439
57
修改處方
Sodium bicarbonate 1# TID
Calcium acetate 1# BID
Acarbose 1# TID(刪除)
Aspirin 1# QD
Glimepride 3# QD
Carvediol 1# QD
Amlodipine 1# QD
Isosorbide-5-mononitride 1# QD
Eprex 1隻 QW
58
需要調整劑量的降血糖藥物
Clinics 2016;71(1):47-53
59
Acarbose可用於Clcr<25 ml/min的病人。
Metformin不可用於血中肌酸酐大於1.3mg/dl的女性病人。
隨堂練習: 對或錯? 60
87歲男性
急性心肌梗塞,初級照護 出院帶藥
Tamsulozin (0.2mg/tab) 1# HS
Dulasteride (0.5mg/tab) 1# QD
Rosuvaststin (10mg/tab) 1# QN
Furosemide (40mg/tab) 1# QD
Spironolactone (25mg/tab) 1# QD
Aspirin (100mg/cap) 1# QD
Esomeprazole (40mg/tab) 1# QD
Glimepiride/Metformin (2. 500mg/tab) 1# QD
處方五 61
次級預防藥物
62
Drug treatment after acute myocardial infarction
All patients should be offered combined treatment
with the following:
ACEI
Aspirin
Beta blocker
Statin
63
Secondary Prevention (HOW): U.K Guideline
ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor BMJ 2007:334:1112-3
87歲男性
急性心肌梗塞,初級照護 出院帶藥
Tamsulozin (0.2mg/tab) 1# HS
Dulasteride (0.5mg/tab) 1# QD
Rosuvaststin (10mg/tab) 1# QN
Furosemide (40mg/tab) 1# QD
Spironolactone (25mg/tab) 1# QD
Aspirin (100mg/cap) 1# QD
Esomeprazole (40mg/tab) 1# QD
Glimepiride/Metformin (2. 500mg/tab) 1# QD
Candesartan (8mg/tab) 1# QD
Bisoprolol (5mg/tab) 0.5# QD
處方五 64
心肌梗塞後病人,在沒有其他考量下,均需建議處方ACEI (或ARB)、beta-blocker、statin及dual
antiplatelet therapy
隨堂練習: 對或錯? 65
69歲女性
診斷
急性胰臟炎、第二型糖尿病、腎及輸尿管的疾患、貧血
Coxco 50mg (Lorsartan) 1# QD
Lasyn 4mg (Lacidipine) 1# QD
Amerperide 2mg (Glimeperide) 3# QD
Bentomin 850mg (Metformin) 1# TID
Fenogal 200mg (Fenofibrate) 1# QD
Allopurinol 100mg 1# Q2D for 28 days
處方六 66
67
68
隨堂練習: 對或錯? 69
若某病人處方有allopurinol 100mg Q2D,可能暗示此病人腎功能不佳,藥師可評估其他處方藥物的劑量是否有進行腎功能調量。
我要怎麼查詢藥物資訊? 70
我要怎麼查詢藥物資訊? 71
提出藥事照護建議 (一個建議一個SOAP) 72
2017-07-23 PM 3:40
Problem: Hypertension
S: Use Brown mixture (contain licorice) 20ml QID for his cough.
Patients had dizziness and headache recently.
O: BP: 160/100 mmHg and under licorice uses.
A: Inappropriate treatment in hypertension due to licorice with an
aldosterone-like action.
P: Please DC Brown mixture and shift to other antitussive such as
dextromethorphan 20mg QID.
藥字035390號 邵時傑 藥師
Tel: 24313131# 1234
73