Download doc - Epilepsia

Transcript
Page 1: Epilepsia

Epilepsia

CRIZA EPILEPTICĂ episod brusc, stereotip de manifestare motorie, senzitivă, senzorială, comportamentală si/sau modificarea stării de conștiență ce se datorează activării bruște necontrolate a unei populații neuronale EPILEPSIA • boală cronică cerebrală, cu etiologii variate

• crize epileptice recurente (≥2), neprovocate de o cauză imediată identificabilă, la un interval > 2-3 săptămâni

• Eveniment unic:

• Crizele multiple apărute pe o perioada de 24h

• Un episod de status epileptic

Sunt excluse:• Criza epileptică unică inaugurală = o criză în 24 de ore

• Modificare EEG persistentă >2 săptămâni → monitorizare

• Crizele epileptice izolate inaugurale = mai multe crize/24 h

• Crizele acute inaugurale = insoțesc o suferință cerebrală, sistemică în limita a 2 săptămâni de la debutul acesteia

• Boli sistemice: intoxicații exogene, insuficiențe grave de organ(respiratorii, hepatice, renale, cardiace), dezechilibre metabolice

• Boli cerebrale: vasculare, infecțioase, traumatice

• Crizele febrile = o criză epileptică aparută în copilărie după vârsta de 1 lună, asociată cu o afecțiune febrilă, în absența unei infecții SNC, fără crize neonatale în antecedente/crize neprovocate în antecedente, și care nu întrunește criteriile pentru alte crize simptomatice acute.

• Crizele reflexe la stimuli specifici vizuali, auditivi, termici, praxici (mâncat, citit)

Excepție: apar uneori în sindroamele epileptic

Page 2: Epilepsia

SINDROMUL EPILEPTIC – entitate caracterizată prin anumit tip de crize, având un anumit tip de etiologie, anumite particularități EEG si în ceea ce privește prognosticul și răspunsul la tratament CRIZE EPILEPTICE REPETATE – apar la intervale scurte de timp (min, ore) separate de intervale de normalitate clinică (interval liber)STATUS EPILEPTIC = O singura criza epileptica cu durata > 30 min sau o serie de crize epileptice, in timpul carora functia nu se reia intre evenimentele ictale, intr-o perioada > 30 minute.EPILEPSIA ACTIVA = Un caz prevalent de epilepsie activa se defineste la o persoana cu epilepsie care a avut c.p. o criza epileptica in ultimii 5 ani, independent de medicatia antiepileptica. Un caz sub tratament = persoana care a fost corect diagnosticata cu epilepsie si care a primit tratament antiepileptic in ziua respectiva.EPILEPSIA• Incidența variază cu vârsta, fiind mai mare in copilărie, scade la

vârsta adultă și crește din nou la vârstele înaintate

• Epilepsia > 20 ani = cu debut tardiv

• Ambele sexe si toate rasele sunt afectate, fără diferențe majore

ABORDARE CLINICA

DIAGNOSTIC TRATAMENT

CRIZA CRIZEI

EPILEPSIE/SDR. EPILEPTIC

EPILEPSIEI/SDR. EPILEPTIC

PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN EPILEPSIE

Page 3: Epilepsia

• în momentul de fata exista o multitudine de medicamente pt tratamentul epilepsiei, fiecare cu avantaje și dezavantaje

• medicamentele anticonvulsivante au multiple mecanisme de acțiune:

• blocarea canalelor de Na (PHT, CBZ, OXC, LTG, VPA)

• blocarea canalelor de Ca (VPA, LTG, TPM)

• antagonizarea receptorilor glutamat –ergici (TPM, PB, LTG)

• potentarea activarii receptorilor GABA (LTG, PB, GBP)

1. primul principiu - criza epileptică unică NU se trateaza, daca investigatiile paraclinice nu evidentiaza elemente patologice care sa sustina riscul de recurenta al crizelor

• regim de viață cu evitarea factorilor precipitanti

• tratamentul se incepe numai in caz de recurenta

2. al-doilea principiu – monoterapia

a. in cazul utilizarii mai multor medicamente, se insumeaza reactiile adverse

b. monoterapia se incepe cu D minima eficienta, care se creste pana la cuparea crizelor sau pana la aparitia RA

c. in cazul in care crizele nu sunt cupate cu D maxima admisa, se incearca monoterapie cu un alt medicament si doar daca si acesta este ineficient se trece la politerapie

TRATAMENTUL CRIZEI• Asigurarea libertăţii căilor respiratorii superioare

Page 4: Epilepsia

• Prevenirea producerii traumatismelor secundare crizei

• Combaterea factorilor precipitanţi: febră, hipoglicemie, etc

• Profilaxia repetării crizei: anticonvulsivant cu acţiune rapidă - diazepam

• pe cale iv. 0,15-0,25mg/kgc (f a 5mg) la adult şi 0,2-0,3mg/kgc la copil;

• pe cale rectală: 0,2mg/kgc la adult, 0,3-0,5mg/kgc la copil.

• Repetare: iv după min. 20 minute, ir după min. 4 ore

INIȚIEREA TRATAMENTULUI• Copii sau adulți după 2 crize

• excepții:

• interval lung intre crize

• leziune sau cauza specifica

• refuzul pacientului

• dupa 1 criza:

• leziune cerebrala cauzala diagnosticata

• sindrom specific cu risc crescut de recurenta

• EEG aspect epileptic

• risc recurenta inacceptabil

REGIMUL MEDICAMENTOS• monodrog

Page 5: Epilepsia

• Inițiere cu doze mici ® titrare până la controlul crizelor / reacție toxică

• studii randomizate, controlate, dublu-orb:

• eficacitate asemănătoare pentru:

• PHT, CBZ, VPA, LTG, OXCBZ

• VPA, LTG (±) și în absențe și mioclonii

• tip de criză incert: VPA, LTG

PRINCIPII DE TRATAMENT IN EPILEPSIE• epilepsia parțială

• de prima linie –CBZ

• LEV, OXC, LTG, VPA, TPM

• epilepsia generalizată tonico-clonică:

• VPA în primul rând

• dar și CBZ, OXC, LTG sau TPM

• epilepsia generalizata de tip absență – se preferă ESM, VPA, LTG

• epilepsia generalizată mioclonică – VPA, LEV

!!CBZ, OXC pot agrava absențele și miocloniile!

Categorii speciale:• Adulți > 65 ani: GBP*, LEV, LTG*, CBZ

• Tulburari psihiatrice:

• Anxietate: PGB, anxiolitice

• Distimie: LTG, VPA – NU: PHT, PB

• Depresie: inhibitori recaptare serotonină (reboxetină, citaprolam)

• Sarcină, naștere, teratogenitate: CBZ

Page 6: Epilepsia

• LTG

• Evitat I trim: VPA, PB, PHT

• Supliment acid folic

NB! Dacă pacienta este pe VPA, se adaugă LTG și se scade doza de VPA.

1. săpt 14-16 – α FP

2. Săpt 16-20 – ultrasonografie performantă

3. Amniocenteză pentru determinarea α FP și ACE în lichidul amniotic – OPȚIONAL

REZISTENȚA LA TRATAMENT• diagnostic incorect de epilepsie

• alegerea incorecta a AE

• administrare gresita

• neglijarea conditiilor declansatoare

• necomplianta la tratament

• profil farmaco-genetic

INTRERUPEREA TRATAMENTULUI

• întreruperea totală a tratamentului se poate încerca, numai după ce timp de 2-5 ani, pacientul nu a mai prezentat nici o criză clinică

• se ține cont de particularitățile de evolutie si prognostic al sindromului epileptic, caracteristicile pacientului, tipul tratamenutului urmat

• întreruperea se realizează treptat, într-un interval de saptamani- luni, pt a reduce riscul de reapariție al crizelor

• monitorizarea - control clinic si EEG

• crize recurente - se revine la o doza terapeutică eficientă

Page 7: Epilepsia

TRATAMENT CHIRURGICALEpilepsii refractare la tratament DAE:

• > 1 criza/lună

• > 18 luni

• > 2 monoterapii

Evaluare preoperatorie • EEG – video monitorizare, corticografie, de profunzime

• IRM / funcțional, spectroscopie, magnetoEEG

• Evaluare neuropsihologică: limbaj, motilitate, cognitiv, comportament

Tehnici : • Rezecții

• Disconecții

• Radio-chirurgie laser

Stimularea vagală • Indica ț ii:

• Epilepsia refractară

• Tratament chirurgical inaplicabil

Starea de rău epileptic – STATUS EPILEPTICUS=repetarea crizelor epileptice pe parcursului unui interval lung de timp (>30min), în care pacientul nu își recapătă complet starea de conștiență • după aspectul clinic poate fi:

Page 8: Epilepsia

• Convulsivant

• Nonconvulsivant

Cauze:• stări febrile infectioase

• întreruperea bruscă a tratamentului/tratament cu doze insuficiente

• afectiuni vasculare, hipoxice, metabolice, toxice (alcool)

Tratament OBIECTIVE • susținerea funcțiilor vitale

• oprirea crizelor

• tratamentul cauzei sau al factorilor declanșatori

• prevenirea și tratamentul complicațiilor statusului

- internare de urgenta intr-o unitate de terapie intensiva

- masuri de terapie standardizate, etapizate:

Primele 10 minute: ABCD- asigurarea permeabilității căilor aeriene superioare, administarea de O2, monitorizarea si stabilizarea functiilor vitale - montarea unei linii venoase pt analize de urgență si administarea tratamentului - anamneza , ex clinic general si neurologic, EKG pt stabilirea etiologiei - combaterea posibililor factori precipitanți

Tratament medicamentos antiepileptic:– diazepam

• pe cale i.v. diluat în 10 ml ser fiziologic sau glucoza: 0,15 - 0,25 mg/kgc (1f a 5 mg)

• pe cale rectala: 0,2 mg/kgc sau

– lorazepam – i.v, 2 mg - se poate repeta administrarea de maximum patru ori la intervale

de câte 15-20 minute.

Page 9: Epilepsia

Necesită monitorizarea functiei respiratorii!– fenitoin – se administrează folosind alta cale venoasă, imediat dupa diazepam sau lorazepam- bolus 15-20 mg/kgc, pâna la 50mg/min timp de 20 minute.- se poate repeta dupa 20 min în dozå de 10 mg/min. - Necesita monitorizarea TA si a ritmului cardiac!Daca este accesibil, este preferata utilizarea fosfenitoinului (precursor hidrosolubil al fenitoinului), care evită apariția hipotensiunii - doza uzualå: 20 mg/kgc iv, im.

Următoarele 20 de minute:• monitorizarea funcțiilor vitale;

• continuarea investigațiilor în vederea precizării diagnosticului etiologic: CT cerebral, punctie lombara

• corectare tulburări metabolice (acidoza, diselectrolitemie)

• continuarea tratamentului medicamentos anticonvulsivant:

• continuarea administrarii fenitoinului în PIV (perfuzabil): 10 mg/kgc dacă nu a stopat crizele convulsive, sau

• midazolam: 0,1-0,4 mg/kgc/orå în piv.

Urmatoarele 30 de minute, daca statusul nu s-a oprit: • transfer obligatoriu în unitate de terapie intensivă;

• intubație orotraheală obligatorie;

• anestezie generală iv, pentru stoparea crizelor, cu:

– tiopental: piv 50-150 mg/orå sau – pentobarbital: piv 1-4 mg/kgc/ora sau– propofol: piv 6-12 mg/kgc/ora, apoi 1-3 mg/kgc/ora;

• Anestezia generală este menținută până la disparitia traseului EEG de criză sau maxim 24 de ore, după care se face reevaluare clinica si electroencefalografica.

Reaparitia crizelor impune reluarea algoritmului, insistând asupra factorilor etiologici

CATEGORII SPECIALE DE PACIENȚI EPILEPTICI Epilepsia la femei

1. EFECT HORMONAL

Page 10: Epilepsia

• Estrogenul induce modificări structurale în neuronii din hipocamp ce cresc susceptibilitatea epi

• Progesteronul descrește susceptibilitatea epi

2. DISFUNCȚIE OVARIANĂ

• Sdr.ovarian polichistic (hirsutism, acnee, obezitate, hiperandrogen, tulb.ciclu) – la femei cu VPA

3. SARCINA

• La 1/3 din femei crește frecvența crizelor în sarcină la sfărșitul primului trimestru și începutul trimestrului II

• Modificări farmacologice

• Crește metabolismul hepatic al AED datorită efectului stimulant al progesteronului

– Își revine la normal la cîteva săpt după naștere

• Crește filtrarea glomerulară și excreția urinară (ATENȚIE! Gabapentin, LTG, levetiracetam)

– Își revine la normal la cîteva zile după naștere

• Mari schimbări în concentrația plasmatică (scade concentrația AED în plasmă)

– Trim I – LTG, fenitoin, FNB

– Trim II - CMZ

ALĂPTAT• concentrația AED în laptele matern depinde de concentrația

plasmatică și de legarea de proteine

• AED NU se leagă de proteine în lapte → concentrația AED în lapte este aprox. La fel ca în plasmă

Nici o Contraindicație absolută AED privind alăptareaNB! La tratamentul cu LTG (mama), dacă copilul devine alergic → măsurarea nivelului plasmatic al drogului5. CONTRACEPȚIA• droguri cu mecanism inductor enzimatic

Page 11: Epilepsia

• CMZ, oxcarba, topiramat(peste 200mg), fenitoin, FNB

• Nivelul de progesteron NU este afectat de topiramat la orice doză

• ↑ nivelul hormonilor steroidieni legați de proteine → ↓ nivelul hormonilor liberi → reduce concentrația estradiol, progesteron exogen → contracepție ineficientă

• SOLUȚIE: contraceptive cu doze de c.p. 50mg estradiol/mestranol

• Alte droguri: VPA, Gabapentin , LTG, levetiracetam – nu prezintă probleme

NB! LTG ↓ concentrația cu 52%TERATOGENEZĂ• Risc 4-6% cu monoterapie (drog vechi)

7. MANAGEMENT1. Evitarea VPA, carba (dacă există istoric de defecte de tub neural)

2. Monitorizare lunară a concentrației drogului sangvin

3. Ultrasonografie performantă - săpt 14-16 pentru:

• Spina bifida

• Anomalii cardiace

• Defecte membre

4. Amniocenteză – săpt 16-20

• pt determinarea α FP și ACE(acetilcolinesteraza) în lichidul amniotic – OPȚIONAL

5. Acid folic

6. Vitamina K oral 10mg din săpt 36 de gestație până după naștere

NB! Dacă pacienta este pe VPA, se adaugă LTG și se scade doza de VPA.

Epilepsia la vârstnici1. MORFOLOGIA CRIZELOR

• La tineri – crize de lob T

Page 12: Epilepsia

• La bătrâni – crize parțiale (lob F,P) bizare:

• Dă din picioare – kiking

• Bate – thrashing

• Sexual motion

• Vocalizare

• Aresponsivi – blackout spells

• Frecvent sdr confuzional postaccesual prelungit

• Frecvent paralizie Todd

• Absențe >40ani

• Crize tip mioclonus juvenile

• Epilepsie mioclonică progresivă (MERF, MELAS) >70ani

• Crize mioclonice senile (Alzheimer)

• Epilepsie parțială continuă = status motor focal – datorat embolismului cerebral

• Status mioclonic în comă

• Status epileptic nonconvulsivant

• Mai frecv la femei 8ore-5zile în legătură cu psihotrope

• Crize parțiale simple, complexe

ETIOLOGIE > 65ani – majoritatea crize focale simptomatice• BCV 75%

• La debut stroke 2-6% crize (2-7zile)

• Prototip – HAS 8%, hrg lobară 14%

• La distanță 5-20% crize (>7zile)

• În boala Alzheimer

4. DIAGNOSTIC, EEG – 2 pattern-uri • activitate paroxistică – 40%

Page 13: Epilepsia

• Încetinirea focală/generalizată

NB! A nu se confunda• unde Δ temporale benigne tranzitorii

Activitate ritmică F (în somnolențăVOLUMUL DE DISTRIBUȚIE - cu avansarea în vârstă• Scade volumul apei

• Crește grăsimea

↑concentrația plasmatică a drogurilor solubile în apă (cafeină, etanol)

↓concentrația plasmatică a drogurilor liposolubile: VPA, clonazepam

6. PROTEINE CE LEAGĂ AED• ↓ cu 5-10% albumina (principala proteină ce leagă AED)

→ mai puțină proteină ce leagă AED și o creștere a fracției de AED libere→ o creștere a eficacității7. BIOTRANSFORMAREA

• ↓ metabolismul hepatic – prin ↓ masei hepatice

• scade clearence-ul prin citocrom P450,ex:CMZ,fenitoin,VPA,FNB

8. EXCREȚIA • ↓metabolismul renal→prin ↓ masei renale→↓clearence-ul

AED

• Ex: gabapentin, pregabalin, topiramat

CREȘTE TOXICITATEA• sedare, tulburare comportamentală – clonazepam, FNB, primidon

• Tremor = VPA

• HipoNa = CMZ

9. TRATAMENT:Drog ideal • Legare minimă de proteine

• Minim metabolism oxidativ

Page 14: Epilepsia

• Minim toxic

Ideal:• Gabapentin

• LTG

• levetiracetam