Rfrentiel National Collge des Enseignants de Neurologie Version du 30/08/02

EPILEPSIE DE LENFANT ET DE LADULTE (235) 1. Connaissances requises 1.1 Connatre les principes de classification des crises pileptiques (gnralises vs partielles, cryptogniques vs symptomatiques) 1.2 Dcrire les diffrentes phases dune crise gnralise tonico-clinique 1.3 Dcrire une absence de type petit mal 1.4 Citer des exemples de crises partielles simples 1.5 Citer des exemples de crises partielles complexes 1.6 Connatre la dfinition et le traitement dun tat de mal pileptique (gnralis ou partiel) 1.7 Connatre lexistence de ltat de mal non convulsivant 1.8 Connatre les caractristiques de lpilepsie myoclonique juvnile 1.9 Connatre les principales indications de lEEG et son intrt 1.10 Citer les diffrentes causes de crise dpilepsie 1.11 Connatre les principaux mdicaments antipileptiques, leurs principaux effets secondaires, les rgles lmentaires de leur prescription, les principales indications et les seules circonstances o leur dosage sanguin est indiqu 2. Objectifs pratiques 2.1 Chez des patients rels ou simuls pileptiques ou venant de faire une premire crise dpilepsie faire (ou dcrire) les gestes durgence en cas de crise gnralise provoquer une stratgie dexamens complmentaires en fonction du type de crise et du contexte de survenue tablir le diagnostic rtrospectif de crise tonico-clonique gnralise expliquer la nature de la maladie pileptique vs la signification possible dune premire crise donner les recommandations ncessaires une bonne observance thrapeutique prvenir des possibles effets indsirables du traitement prvenir les causes favorisant la rcidive et la survenue dun tat de mal donner les explications et les mesures prendre avant et pendant la grossesse donner les recommandations ncessaires quant la conduite automobile et la pratique de certains sports 2.2 Reconnatre, sur des cas vidoscops typiques : une crise gnralise tonico-clinique une absence petit mal des crises partielles simples (Bravais-Jacksonienne) des crises partielles complexes un tat de mal myoclonique une pilepsie myoclonique juvnile LES POINTS FORTS L'pilepsie est l'affection neurologique chronique la plus frquente aprs la migraine. Il n'y a pas une, mais des pilepsies rpondant des syndromes lectro-cliniques de pronostic et de traitement diffrents. L'identification du type clinique de crise pileptique est l'tape initiale du diagnostic positif. Les crises pileptiques diffrent selon leur origine topographique sur le cortex crbral. L'EEG est le seul examen complmentaire contribuant au diagnostic positif de crise pileptique. L'enqute tiologique dpend des explorations neuro-radiologiques. Le traitement repose sur une information adapte et sur des mdicaments anti-pileptiques prescrits selon des rgles bien prcises. Le traitement mdical contrle environ 70 % des pilepsies. Les formes pharmaco-rsistantes peuvent rpondre un traitement chirurgical.

1. DEFINITIONS 1-1 : L'pilepsie : Lpilepsie est une affection neurologique chronique dfinie par la rptition, en gnral spontane, moyen et long terme, de crises pileptiques (CE). Chacun des termes de cette dfinition est important : Une affection : cest laffection neurologique chronique la plus frquente aprs la migraine ; Maladie frquente, mais souvent cache: prvalence : de 0,5 % ; incidence : de 50 105 habitants.an 100 105 habitants.an En France, il y a 500 000 600 000 pileptiques, environ 30 000 nouveaux cas par an. Lincidence est lie lge avec une distribution bimodale, plus leve chez lenfant et aprs 60 ans. Environ 50 % des pilepsies dbutent avant lge de 10 ans. Lincidence cumulative, qui reprsente la probabilit de dvelopper une pilepsie, a t tablie 3,1% pour une personne vivant jusqu 80 ans. Neurologique : ce nest pas une maladie mentale (rappel historique); Chronique : ce nest pas une maladie aigu, 1 crise pileptique ne dfinit pas lpilepsie ; Rptition moyen et long terme distingue : crise unique, accidentelle, pilepsie et tat de mal : Une crise pileptique peut demeurer unique ; par consquent une CE inaugurale conduit rarement dbuter un traitement anti-pileptique chronique. Les crises accidentelles, au moment ou au dcours immdiat d'une agression crbrale aigu (traumatique, infectieuse, toxique, mtabolique), tmoignent rarement d'une pilepsie et par consquent, ne conduisent que rarement dbuter un traitement pileptique chronique. L'pilepsie : L'intervalle libre entre les crises est trs variable, parfois plusieurs annes. Les crises se rptent de faon spontane (c'est cas le plus frquent) ou sont provoques par des facteurs dclenchants, prendre en compte dans le traitement (photo-sensibilit, pilepsie rflexe...) Les tats de mal pileptiques (EDEM) sont des crises rptes trs bref dlai (quelques minutes ou moins) ou des crises prolonges. Les crises rptes s'accompagnent d'une perturbation inter-critique de la conscience et/ou de signes neurologiques focaux. Les crises prolonges durent au minimum 10 minutes et souvent beaucoup plus. Les EDME sont des urgences mdicales. 1-2 : La crise pileptique (CE) : Une CE est la manifestation clinique de lhyperactivit paroxystique dun groupe plus ou moins tendu de neurones crbraux et de son ventuelle propagation. Elle peut se manifester par une modification abrupte de ltat de conscience, par des phnomnes moteurs et/ou sensitifs, sensoriels, psychiques, vgtatifs, par une altration de la rponse de lindividu son environnement. "clinique" impose quil ny a pas dpilepsie sans crise clinique. Les termes d'pilepsie latente, infra-clinique, lectrique n'ont aucun sens. La seule existence d'anomalies EEG ne suffit pas dfinir l'pilepsie, et encore moins dbuter un traitement ; "Paroxystique" veut dire : dbut et fin rapides ou brutaux, dure brve : quelques secondes quelques minutes ; le terme pilepsie vient du grec surprendre ; "Hyperactivit" suppose l'existence d'un trouble constitutionnel ou acquis de l'excitabilit neuronale selon deux facteurs : l'hyperexcitabilit et l'hypersynchronie neuronale ; "Hyperexcitabilit" est la tendance d'un neurone gnrer des dcharges rptes en rponse une stimulation ne provoquant qu'un seul potentiel d'action ; "Hypersynchronie" est la proprit dun groupe de neurones gnrer de faon synchrone des trains de potentiels ; "Propagation" : Une CE est dynamique : la dcharge excessive nat en n'importe quel point du cortex crbral puis elle stend ou non, se propage distance ou non en empruntant des rseaux neuronaux. La symptomatologie dpend du sige initial de la dcharge, de la rapidit de l'extension, de la propagation au sein d'un rseau neuronal. Il est donc clair que les CE ont des aspects cliniques trs divers mais seront le plus souvent strotyps chez un mme malade. 2

1-3 : Dfinition lectro-clinique des crises pileptiques : Les CE se traduisent l'lectroencphalogramme (EEG) par des activits paroxystiques (pointes, poly-pointes, pointes-ondes) ou des dcharges paroxystiques dactivits rythmiques. Sur un plan clinique et EEG, il faut distinguer les signes critiques, inter-critiques et post-citiques : Les signes critiques : signes cliniques et EEG contemporains de la crise clinique. LEEG est le seul examen para-clinique montrant aisment des modifications objectives au cours dune crise pileptique. Ces anomalies sont corrles la squence des signes et symptmes cliniques dfinissant le type de CE. Dans de rares cas, lorigine de la dcharge et sa propagation sont situes dans une zone trop profonde pour tre recueillie sur un EEG ; Les signes post-critiques : signes cliniques et EEG nots au dcours de la crise et traduisant un puisement transitoire pendant quelques minutes quelques jours selon la cause, lge ; Les signes inter-critiques : entre les crises, ltat clinique du malade est le plus souvent normal ou en rapport avec la cause de lpilepsie, le traitement, les consquences psychologiques de la maladie. LEEG peut montrer des paroxysmes inter-critiques, indicateurs diagnostiques considrables mais inconstants. LEEG est le seul examen complmentaire utile au diagnostic positif de CE mais un EEG normal ncarte pas le diagnostic de CE. 1-4 : Les syndromes pileptiques : La notion de crises pileptiques rptes, ncessaire pour porter le diagnostic dpilepsie, ne suffit pas pour formuler un pronostic et proposer une thrapeutique : il est utile de dfinir des syndromes pileptiques. Il ny a pas une pilepsie, mais des pilepsies et plus prcisment des syndromes pileptiques. Par consquent, la dmarche clinique est de : - reconnatre les CE parmi les manifestations cliniques paroxystiques de la veille et du sommeil ; - dfinir le type de CE et rechercher si le malade est atteint dun seul ou plusieurs types de CE ; - prciser la cause et dfinir le syndrome pileptique qui conditionne le traitement et le pronostic. 2- CLASSIFICATION, SEMIOLOGIE ET DIAGNOSTIC DES CRISES EPILEPTIQUES : La smiologie clinique et EEG distinguent les crises gnralises et partielles. (tableau 1) 2-1 : Smiologie lectro-clinique des crises gnralises (CG): Pour comprendre : la dcharge paroxystique est d'emble propage aux deux hmisphres, et semble de ce fait intresser simultanment l'ensemble du cortex crbral. Les CG ne comportent aucun signe critique, post ou inter-critique pouvant les rattacher un systme anatomo-fonctionnel localis dans l'un des deux hmisphres. Deux manifestations cliniques sont habituelles, associes ou non : les signes moteurs et les pertes de connaissance. Les signes moteurs sont d'emble bilatraux et symtriques. Ils sont : - toniques , cest dire des contractions musculaires segmentaires soutenues ; - cloniques, en raison de secousses musculaires segmentaires rptitives et rythmiques ; - tonico-cloniques avec succession dans le temps d'une phase tonique et clonique ; - atoniques par linterruption brve et soudaine du tonus de tout ou partie du corps ; - myocloniques sous forme de contractions simultanes de muscles agonistes et antagonistes isolment ou en salves. La perte de connaissance est soit de dure brve, quelques secondes au cours d'une absence, ou plus longue, plusieurs minutes au cours d'une crise gnralise tonico-clonique.

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Les principales crises gnralises : la crise gnralise tonico-clonique, les myoclonies massives, les absences. la crise gnralise tonico-clonique : (bannir les termes de Grand Mal ou Haut Mal) ; la plus connue du public, la plus spectaculaire (image de lpilepsie), dans bien des esprits la seule forme de CE. Elle se droule en trois phases. La phase tonique (10 20 secondes), peut dbuter par un cri profond, avec chute (traumatisme), abolition de la conscience (yeux rvulss), contraction tonique soutenue de l'ensemble de la musculature squelettique, d'abord en flexion puis en extension ; apne avec cyanose, troubles vgtatifs importants (tachycardie, augmentation de la tension artrielle, mydriase, rougeur du visage, hyperscrtion bronchique et salivaire). Une morsure latrale de langue est possible. Progressivement, la ttanisation des muscles se fragmente, conduisant la phase clonique. La phase clonique (20 30 secondes). Le relchement intermittent de la contraction tonique entrane des secousses bilatrales, synchrones, intenses, s'espaant pour s'interrompre brutalement La phase rsolutive (ou post-critique) quelques minutes quelques dizaines de minutes (arrive frquente des secours ce stade) : coma profond, hypotonique, relchement musculaire complet. Une nursie, parfois une encoprsie, peuvent survenir. La respiration reprend, ample, bruyante (stertor), gne par l'hyperscrtion bronchique et salivaire (bave aux lvres). Lorsque le sujet ne s'endort pas spontanment, il existe une confusion mentale parfois accompagne d'agitation. Au rveil, le sujet ne garde aucun souvenir de sa crise ; il se plaint souvent de cphales, de courbatures, voire de douleurs en relation avec un traumatisme occasionn par la chute initiale, voire une luxation dpaule survenue au cours de la phase tonique. Sur le plan EEG, une activit rapide, de bas voltage et d'amplitude croissante lors de la phase tonique, font suite des polypointes ou des polypointes-ondes progressivement ralenties pendant la phase clonique, en grande partie masques par des artfacts musculaires. En phase post-critique, des ondes lentes s'installent progressivement, et persistent plusieurs heures ou plusieurs jours. Les myoclonies massives et bilatrales : les seules crises gnralises sans trouble de la conscience. Secousses musculaires en clair, isoles ou rptes en salves, en extension-flexion, avec lachage ou projection de l'objet tenu, voire chute brutale. Elles sont spontanes ou provoques par des stimulations, en particulier une SLI. Frquentes immdiatement aprs le rveil, elles sont totalement diffrentes des myoclonies de l'endormissement de nature non pileptique. L'EEG se caractrise par des polypointes-ondes bilatrales symtriques et synchrones typiques et frquentes permettant un diagnostic facile. Les absences : sont dfinies par une rupture du contact de quelques secondes (une dizaine en moyenne), de dbut et de fin brusques contemporaine dune activit EEG caractristique. Les absences sont dites typiques ou atypiques : Les absences typiques ou absences simples : Le sujet, souvent un enfant, s'immobilise, interrompt l'activit en cours, le regard vide, puis reprend immdiatement ses activits ne gardant aucun souvenir de l'pisode. Le diagnostic diffrentiel doit se faire avec la simple rverie. LEEG confirme le diagnostic car les absences sont toujours trs nombreuses chez lenfant. Il montre une dcharge bilatrale, synchrone et symtrique de pointes-ondes 3 Hz, de dbut et fin brusques, interrompant un trac normal. Les absences typiques se rencontrent dans le syndrome pilepsieabsences (autrefois appel Petit Mal ) et peuvent tre le seul type de crise, sinon elles sassocient exclusivement des CGTC ou des myoclonies massives. Il existe des formes cliniques avec une composante motrice ou quelques automatismes mais la traduction EEG est identique. Les absences atypiques : de dbut et de fin plus progressifs, plus longues avec une altration moins marque de la conscience et lEEG des dcharges de pointes-ondes bilatrales irrgulires, asychrones, intrieures 3 Hz (dites pointes-ondes lentes), interrompant une activit de fond anormale. Les absences atypiques se rencontrent dans les pilepsies graves de l'enfant et sont rarement le seul type de crise. Elles sassocient des crises toniques, atoniques.

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2-2 : Smiologie lectro-clinique des crises partielles (CP): Pour comprendre : la dcharge paroxystique intresse initialement un secteur cortical limit. Les caractristiques lectro-cliniques des crises dpendent de l'activation de rseaux neuronaux. Les CP dbutent ou comportent ou sont suivies de signes ou symptmes focaux. Le dbut : le signal symptme de grande valeur localisatrice. Il est d'usage de le retenir pour dnommer la crise : il renseigne mieux sur la rgion corticale initialement concerne. pendant la crise : lorganisation des symptmes se fait selon un agencement tmoin de la mise en jeu d'un rseau neuronal . Les formules smiologiques sont varies d'un malade un autre mais dans l'ensemble sont strotypes chez un mme malade. Les CP peuvent stendre lensemble du cortex ou mme dautres structures sous-corticales : cette propagation est appele gnralisation secondaire de type tonico-clonique. aprs la crise : la symptomatologie dficitaire tmoigne de l'implication et de l'puisement de la zone et/ou du rseau neuronal en cause. Toutes les CP se caractrisent par leur caractre paroxystique, leur brivet, la strotypie des manifestations dune crise une autre. Principes et rserves de la classification : distinguer CP simples, sans modification de la conscience et complexes avec altration de la conscience, d'emble ou secondairement. L'altration de la conscience se dfinit par lincapacit rpondre normalement des stimuli exognes du fait dune altration de la perceptivit et/ou de la ractivit. Le diagnostic diffrentiel doit se faire avec une aphasie, une amnsie. Les rserves tiennent au fait que le niveau de conscience dapprciation difficile n'a pas de relle valeur localisatrice. En pratique, le malade dcrit tous les symptmes du dbut la fin en cas de CPS; dans une CPC, une partie ou la totalit de la symptomatologie ne peut pas tre restitue par le malade aprs la crise : cest linterrogatoire de lentourage qui le permet.Remarques concernant le signal symptme : * Sa valeur localisatrice dpend de la spcialisation fonctionnelle de la zone corticale : si la dcharge initiale intresse une zone "muette", le signal symptme est pris en dfaut (figure 2); * Certains symptmes sont plus volontiers rapports par le malade ou son entourage, car ils sont plus spectaculaires ou visibles : cest lintrt dun interrogatoire mthodique; * La succession des symptmes peut tre trop rapide pour reconnatre aisment la squence smiologique : cest lintrt des enregistrements EEG vido et de lanalyse prcise des crises; * Certaines CP, par exemple frontales, peuvent se propager trs rapidement aux deux hmisphres et sembler tre demble gnralises sans signal symptme;

Les crises partielles simples (CPS) : CPS avec signes moteurs : Crise somato-motrice avec marche jacksonienne : archtype des CP dcrites la fin du sicle dernier (zone motrice primaire controlatrale) : clonies unilatrales avec extension selon la somatotopie ; la marche chiro-orale des clonies est trs vocatrice. Crise motrice avec clonies ou un spasme tonique sans marche jacksonienne (cortex moteur primaire et rgions pr-motrices). Des attitudes dystoniques peuvent aussi correspondre la dsorganisation critique du cortex parital. Crise "versive", dviation de tout ou partie du corps voire une giration du corps (rgion prfrontale controlatrale); Crise phonatoire, impossibilit de parler , vocalisation, pallilalie ; CPS avec signes sensitifs ou sensoriels : toutes ont en commun des hallucinations et/ou des illusions. Les hallucinations ( perceptions sans objet), les illusions (perceptions dformes sont bien reconnues et critiques par le malade, contrairement aux hallucinations psychiatriques. Crise somato-sensitive : progression semblable aux crises motrices jacksoniennes ; paresthsies (sensations de picotements, fourmillements, engourdissements : cortex parital primaire), rarement (sensations de chaleur ou de froid et rarement de douleurs brves).

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Crise visuelle : hallucinations lmentaires positives (phosphnes type de points brillants, toiles, cercles colors, parfois rythmiques) ou ngatives (scotome, hmianopsie, amaurose) : cortex occipital pri-calcarin oppos ; illusions visuelles, impression de grossissement (macropsies), de diminution de taille (micropsies avec effets zooms), d'loignement (tlopsie) ou hallucinations complexes (objet, personnages ou vritables scnes); palinopsie" (hallucination d'une perception visuelle antrieure), hautoscopie (le sujet voit tout ou partie de son propre corps en miroir, le plus souvent le visage). Crise auditive : hallucinations lmentaires, acouphnes (bourdonnement, sifflement, bruits rythmiques) ou illusions (dformation des voix, loignement des sons) ou manifestations plus labores (musique, voix), rarement latralises : aire auditive primaire (T1 gyrus de Heschl). Crise olfactive, toujours hallucinatoires (parosmies) : odeur dsagrable (cacosmie) souvent indfinissable (odeur de corne brle) : cortex orbito-frontal. Crise gustative difficile diffrencier des prcdentes ; le plus souvent hallucination gustative (got amer ou acide) : rgion operculaire, souvent associe une hyper-salivation. Crise vertigineuse, trs rares, sensations de rotation de l'espace environnant autour du corps ou du corps lui-mme, impression de flottement ou lvitation. CPS avec signes vgtatifs : cardio-vasculaires, respiratoires, trs communs, en pratique difficilement reprables, possibilits de troubles du rythme cardiaque, horripilation ; manifestations digestives mieux identifies : hyper-salivation d'origine operculaire, pesanteur pigastrique remontant jusqu' la gorge premier signe frquent des crises temporales internes. CPS avec signes psychiques : tat de rve ( dreamy state de Jackson) impressions mal dfinies d'tranget, d'irralit ou de vcu du prsent sur un mode onirique, (impression de djvu, de jamais -vu, de dj-vcu, de jamais-vcu) : (origine temporale interne). Crises partielles complexes (CPC) : la rupture du contact et lamnsie sont immdiats ou suivent un dbut partiel simple dont lanalyse est primordiale. La suite comporte souvent une raction d'arrt moteur : le sujet reste immobile, les yeux hagards, indiffrent aux sollicitations extrieures. Ailleurs, le comportement moteur est diffrent avec apparence dautomatismes oroalimentaires (mchonnement, dglutition, dgustation, pourlchage) ou dclenchement dune activit motrice nouvelle, dirige vers le patient (grattage, froissement de vtements) ou vers son entourage, son environnement immdiat (aggripement, manipulation). Les automatismes gestuels complexes ralisent des squences plus labores : dboutonner les vtements, fouiller dans les poches, ranger des objets ; automatismes verbaux (onomatopes, chantonnements), ambulatoires (marcher, sortir sans raison comme un automate) ou sexuels (masturbation) ou des squences comportementales plus labores et spectaculaires, volontiers nocturnes (agitation incoordonne, gesticulation) L'origine topographique des CPC est varie, non exclusivement temporale.Les aspects EEG des crises partielles : Les aspects inter-critiques sont variables : aspect normal (un EEG normal nlimine pas le diagnostic de CE) ; prsence de paroxysmes localiss (bien en accord avec le diagnostic de CP) mais aussi gnraliss (un aspect EEG inter-critique gnralis nest pas incompatible avec le diagnostic de CP alors que linverse lest) ; signes de focalisation lente thta ou delta (en faveur dun processus lsionnel, visible ou non sur limagerie radiologique). L'expression critique des CP se caractrise : le plus souvent, par une activit rapide de trs faible voltage donnant l'apparence d'un aplatissement transitoire plus ou moins focalis selon l'origine de la dcharge, suivi d'une dcharge d'amplitude progressivement croissante de pointes-ondes et ondes lentes de terminaison brutale. Topographie et morphologie dpendent du sige de la dcharge, certaines CP pouvant avoir une traduction trs discrte sur l'EEG.

2-3 - Diagnostic des crises pileptiques : Arguments du diagnostic positif : ils sont cliniques, conforts par lEEG critique ou intercritique. L'EEG est la seule technique pouvant argumenter le diagnostic positif de CE. Sur le plan clinique, les arguments sont les suivants : le caractre paroxystique (dure et fin brutales, dure brve de quelques secondes quelques minutes), la strotypie d'une crise une autre, la smiologie clinique s'enchanant selon un tempo et une progression logique en rapport avec la smiologie dcrite, et ventuellement le contexte tiologique. L'importance de l'interrogatoire du malade et galement de l'entourage immdiat est rappel. Le meilleur examen complmentaire du diagnostic de CE est dinterroger lentourage du malade (aprs lui avoir demand son accord) En pratique, il convient de prciser : 6

- les circonstances exactes de survenue, le caractre brutal du dbut, la description des premiers symptmes ; - en cas de CPS, le diagnostic rtrospectif est ais du fait de labsence damnsie ; - en cas de CPC, linterrogatoire des tmoins prcise : * laltration de la perceptivit, de la ractivit * lexistence dautomatismes * le comportement pouvant tre rattach la smiologie connue - en cas de CGTC, les lments importants pour le diagnostic a posterori sont : * le dbut brutal, le cri, la chute brutale, * le droulement strotyp et la dure de la squence motrice, * la dure de lamnsie, le retour progressif de la conscience, la notion dune confusion post-critique dont il faut essayer dapprcier la dure par des informations indirectes (dernier souvenir avant, premier souvenir aprs, dure du transport), * des myalgies au rveil, des ptchies du visage (tmoin de leffort musculaire), * la perte durine nest pas spcifique dune CE : elle tmoigne dune perte de connaissance profonde ; elle peut sobserver au cours dune syncope, * la morsure de langue peut galement tre observe au cours dune syncope simple (par la chute) ou convulsive (par le bref spasme tonique) ; cependant, une morsure latrale et franche de langue est un bon indicateur diagnostique en faveur dune CE.,Sur le plan EEG, la rentabilit est variable selon le type de crise, le syndrome pileptique, le moment et les conditions de ralisation de lexamen. * Certaines crises sont enregistres trs facilement : les absences, les myoclonies massives sont quasi constamment enregistres sur un EEG standard. Dautres ne seront enregistres que par hasard, si elles ne sont pas frquentes. * Entre les crises : la normalit d'un EEG n'carte absolument pas le diagnostic de CE. Cependant, certains syndromes pileptiques saccordent trs mal avec un EEG constamment normal :exemple de lpilesie-absences de lenfant ; * En cas de normalit des EEG inter-critiques, des preuves de sensibilisation peuvent tre ralises : EEG aprs privation de sommeil la nuit prcdente ou enregistrement de sommeil. Lorsque les crises sont nombreuses, un EEG prolong complt ou non d'une vido peuvent tre utiles.

Elments du diagnostic diffrentiel : En cas de CPS : : - un accident ischmique transitoire : mais lAIT donne lieu uniquement des signes dficitaires, et la dure est plus prolonge (20 30 minutes ou plus) ; -une migraine avec aura car des cphales peuvent suivre dauthentiques CE, et inversement laura migaineuse peut comporter des symptmes hallucinatoires, ou illusionnels : mais le tempo est diffrent, la marche migraineuse plus lente, se droulant sur vingtaine de minutes. La distinction peut tre dlicate, dautant que migraine et pilepsie peuvent sassocier chez un malade. - des crises dangoisse dont le contexte est diffrent, des attaques de panique de dure plus longue; En cas de CPC : - des crises dagitation, de colre ou des crises motives ; - des parasomnies (somnambulisme, terreurs nocturnes) ; - un ictus amnsique ne se discute quen labsence de tmoin. Celui-ci confirme le caractre adapt des conduites, la nature purement amnsique du trouble avec oubli mesure relev par des questions strotypes itratives. En cas de CGTC : syncope, notamment convulsive et crise nvropathique sont les diagnostics le plus souvent discuts devant une perte de connaissance brve. La distinction peut tre trs dlicate avec des manifestations non-organiques tant la smiologie peut tre comparable. Certaines crises dites pseudo-pileptiques miment de trs prs des squences motrices ou comportementales des CE. Cette situation est surtout observe en cas d'pilepsie pharmacorsistante. Les problmes diagnostiques peuvent tre rsolus par un test d'induction sous EEG vido (hyperventilation ou injection de placebo). Etablir le diagnostic de crises factices est important pour viter l'escalade inopportune des mdicaments d'autant qu'une prise en charge psychitrique permet souvent une amlioration. Le problme est d'autant plus complexe que chez certains patients, CE authentiques et crises pseudo-pileptiques coexistent.

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3- LES SYNDROMES EPILEPTIQUES : 3-1 : Principes de la classification des pilepsies : ils reposent sur deux entres, la distinction entre pilepsie gnralise et focale, lorigine tiologique prsume ou certaine. (tableau 2) La distinction entre pilepsie gnralise et focale impose de reconnatre, chez un mme patient, les diffrents types de crises pouvant ou non sassocier ; Lorigine tiologique distingue pilepsie idiopathique, symptomatique ou cryptognique : - une pilepsie idiopathique est indpendante dune lsion crbrale. Elle se caractrise par des donnes cliniques et EEG suffisantes pour la reconnatre sans apport de limagerie radiologique : - des CE bien dfinies dont la survenue est lie lge ; - un dveloppement et un examen clinique normaux ; - des anomalies EEG paroxystiques inter-critiques caractristiques sur un rythme de fond normal ; - une prdisposition gntique relle ou prsume ; - un pronostic favorable : cest dire une volution spontane vers la gurison, une rmission facilement obtenue par une monothrapie et dans certains cas, labstention thrapeutique. - une pilepsie symptomatique rsulte d'une lsion diffuse ou focale, volutive ou fixe, reconnue par la radiologie ou le cas chant, un dficit neurologique, une anomalie biologique tmoignant de sa prsence ; - le terme cryptognique (dont la cause est cache) saccorde avec une pilepsie prsume symptomatique d'une cause occulte qui chappe aux investigations (cliniques ou paracliniques). Pour classer, il est ncessaire de regrouper les informations suivantes : 1- le(s) type(s) de CE, la recherche de CE associes, indpendantes de celle qui est la circonstance de dcouverte ; 2- les anomalies EEG inter-critiques, ventuellement critiques ; 3-lexistence dun dficit clinique, dun arrt ou dun retard de dveloppement chez lenfant ; 4-les antcdents personnels et familiaux ; 5- les rsultats neuroradiologiques centrs par le scanner ou mieux lIRM. 3.2 Exemples dpilepsie gnralise idiopathique (EGI) : Une EGI associe ou non des absences simples et typiques, des myoclonies massives, des CGTC ; selon la prdominannce de lun ou lautre type de crise, on distingue, en particulier lpilepsieabsences, lpilepsie avec CGTC du rveil, lpilepsie myoclonique juvnile bnigne. Lpilepsie absences : - de lenfant : environ 10 % des pilepsies de l'enfant entre 3 et 12 ans : un dbut plus prcoce est rare, un dbut plus tardif fait douter du diagnostic ; pic de frquence : autour de 7 ans avec une prdominance fminine. Les absences typiques sont inaugurales, (100 et plus/jour), facilement provoques par l'hyperne. Lvolution est variable : bon pronostic immdiat dans 80 % ; disparition des absences ds l'institution d'un traitement et sans rcidive. Mais dans 40 % des cas, surviennent plus tard des CGTC isoles ou associes aux absences. Les critres moins favorables sont un dbut tardif (aprs 8 ans), la survenue chez les garons, la rsistance initiale au traitement, la prsence d'une photosensibilit. -de l'adolescence ou absences juvniles : se caractrise par des absences moins nombreuses, plus espaces dans le temps (donc de diagnostic plus difficile). Le pronostic est moins favorable: des CGTC compliquent trs souvent son volution. - de ladulte : lpilepsie-absences ne dbute pas chez ladulte mise part la survenue possible chez un sujet g dun tat de mal absences mais dont lorigine provoque est trs frquente (voir infra) Lpilepsie avec CGTC du rveil : dbute souvent ladolescence, plus frquente chez les filles, les facteurs dclenchants sont le manque de sommeil, l'absorption excessive d'alcool, un rveil provoqu. C'est une pilepsie photosensible. Une recrudescence catammiale est frquente. EEG intercritique normal ou prsence de dcharges gnralises de pointes-ondes ou poly-pointes rapides surtout visibles le matin au rveil. La sensibilit au traitement est quasi de rgle. 8

Lpilepsie myoclonique juvnile bnigne (EMJ) : dbute ladolescence, souvent reconnue plus tardivemen par la survenue d'une CGTC. L'interrogatoire permet de retrouver l'existence de secousses myocloniques survenant en pleine conscience souvent peu aprs le rveil (signe de la tasse de caf du petit djeuner) et favorises par les nuits courtes, les rveils brusques. Les myoclonies peuvent prcder de plusieurs mois voire de plusieurs annes la spectaculaire CGTC. LEEG inter-critique est typique: polypointes ondes gnralises avec souvent photosensibilit. Le qualificatif de bnin : par opposition aux pilepsies myocloniques progressives et en raison dun contrle rapide par une monothrapie. Notion de pharmaco-dpendance: l'arrt du traitement entrane dans 90 % des cas une rcidive. Le traitement est poursuivi longtemps, parfois vie. L'EMJ est gntiquement dtermine : deux gnes majeurs sont vraisemblables : sur le bras court du chromosome 6 et sur le bras long du chromosome 15. 3.3 : Exemple dpilepsie partielle idiopathique (EPI) : Une EPI ne sobserve, en pratique, quau cours de ladolescence. Lexemple suivant sera envisag. Lpilepsie paroxysmes rolandiques (EPR) : ( pointes centro-temporales), la plus frquente des pilepsies de l'enfant et la plus typique des EPI : deux fois plus frquente que l'pilepsie absences. Une CE morphique chez un enfant normal est une EPR dans 50% des cas ; ge de dbut entre 3 et 13 ans , lgre prdominance masculine. De pronostic excellent, la gurison est de rgle vers 16 ans. La raret des crises, leur brivet, la survenue nocturne permettent une abstention thrapeutique Si un traitement est indiqu, il doit tre conduit en monothrapie avec arrt vers l'ge de 16 ans. Ses caractres sont les suivants :- survenue chez des enfants indemnes de toutes lsions crbrales anciennes ou volutives : - CP simples de la rgion bucco-faciale : clonies d'une hmi-face, paresthsies de la langue ou des gencives, hyper-salivation, impossibilit de parler, l'enfant restant conscient pendant toute la crise. Elles peuvent s'tendre au membre suprieur ou se gnraliser secondairement ; - crises trs lies au sommeil attirant l'attention de l'entourage par des bruits de gorge ; - EEG inter-critique : pointes centro-temporales lentes biphasiques, rythme de fond normal.

3.4 : Exemples dpilepsies partielles ou cryptogniques : En dehors de deux groupements syndromiques rares mais bien individualiss (syndrome de KOJEWNIKOW et pilepsie avec mode spcifique de provocation), les pilepsies partielles symptomatiques et cryptogniques revtent des aspects lectro-cliniques qui dpendent essentiellement de la localisation de la zone pileptogne. Elles sont envisages dans le cadre des pilepsies lobaires. Le syndrome de Kojewnikow ou pilepsie partielle continue : est secondaire une lsion spcifique (vasculaire ou tumorale, infectieuse, inflammatoire ou post-traumatique) du cortex rolandique moteur. Il se caractrise par un tat de mal partiel focal souvent rebelle la thrapeutique. Lvolution dpend de la lsion causale. Les pilepsies partielles symptomatiques avec mode spcifique de provocation : intrt : montrer les relations entre un stimulus spcifique et la survenue d'une CP strotye, pilepsie dite rflexe: pilepsie-sursaut (chez des patients avec hmiplgie prinatale), composante tonique provoque par un stimulus auditif soudain et inopin ; pilepsie dclenche par le mouvement, par des stimuli tactiles ou proprioceptifs ou par l'intgration de fonctions cognitives suprieures (pilepsie musicognique, pilepsie dclenche par certains jeux intellectuels).

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Les pilepsies lobaires : Leurs dfinitions ncessitent une analyse prcise de l'histoire clinique et des enregistrements EEG et vido sont ncessaires. Lpilepsie de la face interne du lobe temporal est la plus frquente. Elle dbute volontiers dans l'enfance et chez l'adulte jeune ayant des antccdents de convulsions fbriles compliques; elle associe des CP simples et des CP complexes ; les gnralisations secondaires sont rares en dehors de celles ayant conduit au diagnostic initial (les CP pouvant tre mal reconnues cliniquement). Les CE nocturnes et morphiques sont exceptionnelles. La crise la plus typique et la plus frquente intressant la face msiale du lobe temporal correspond la squence suivante : gne pigastrique ascendante bien mmorise par le malade laquelle font suite des symptmes dcrits par l'entourage: arrt psychomoteur avec fixit du regard, mchonnement ample et lent (comme le chewing-gum) puis activit gestuelle simple (miettement, frottement, malaxage) et attitude dystonique du membre suprieur controlatral. LIRM peut mettre en vidence une atrophie hippocampique (causes ou consquences des crises ?). En cas de pharmaco-rsistance, la chirurgie est efficace dans prs de 90 % des cas. 3.5 Exemples dpilepsies gnralises symptomatiques: Le syndrome de WEST ou maladie des spasmes en flexion est rare ( 3/10 000 naissances). Il apparat entre le 4me et le 7me mois et se manifeste par une triade : - des cises : spasmes infantiles, en salves, trois fois plus souvent en flexion qu'en extension ; - une rgression psychomotrice : enfant indiffrent, ne sourit plus, ne s'intresse rien, n'apprend plus rien, et perd mme ensuite ses acquisitions antrieures ; - un EEG pathognomonique : lhypsarythmie (ondes trs amples, trs lentes, pointes sans rgularit, diffuses, permanentes, interrompues lors des spasmes par un aplatissement transitoire). Le syndrome de WEST est primitif une fois sur trois : le pronostic nest pas forcment pjoratif, si le traitement est entrepris tt. Sil est secondaire, le plus souvent une encphalopathie fixe, dj responsable d'un retard psychomoteur, quelques fois une maladie mtabolique ou une phacomatose (maladie de BOURNEVILLE) le pronostic est catastrophique. Le syndrome de LENNOX-GASTAUT : Lune des formes les plus svres des pilepsies infantiles, il est class dans les pilepsies gnralises symptomatiques ou cryptogniques ; ge de dbut avant 8 ans, pic de frquence entre 3 et 5 ans . Il est caractris par une triade : - des crises aussi vocatrices par leur type (crises toniques, crises atoniques, absences atypiques) que par leur survenue quotidienne et leur coexistence chez un mme patient; - des troubles mentaux, retard intellectuel, troubles de la personnalit, troubles caractriels et parfois comportements autistiques ou prpsychotiques. - un EEG inter-critique : pointes-ondes lentes (rythme de 1,5 2 par seconde) en bouffes bisynchrones plus ou moins symtriques, trs nombreuses sur un rythme de fond ralenti l'tat de veille. S'ajoutent pendant le sommeil des dcharges de rythmes rapides recrutants correspondant des crises toniques pathognomoniques au cours du sommeil. Le syndrome de Lennox-Gastaut est cryptognique ou symptomatique d'une atteinte crbrale congnitale ou acquise ; il peut faire suite un syndrome de WEST. Le pronostic est svre, les diffrents traitements ne sont souvent que transitoirement efficaces. Seuls certains cas cryptogniques traits prcocement peuvent voluer sans squelle. Des priodes cycliques d'aggravation et de rmission sont frquentes indpendamment du traitement choisi. 3.6 Exemples de syndromes spciaux : Les convulsions infantiles : Le terme de convulsion sous-entend que chez le jeune enfant il est plus difficile de reconnatre les diverses catgories reconnues de crise pileptique et que toute convulsion n'appartient pas forcment l'pilepsie.

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Les convulsions fbriles "simples", d'excellent pronostic, - surviennent aprs un an ; rsultent d'une susceptibilit gntique, ge-dpendante, la fivre : - crises bilatrales, cloniques ou tonico-cloniques durant moins de 15 minutes, ne se rptant pas au cours d'un mme pisode fbrile, aucun signe de localisation critique ou post-critique. - typiquement dans les 24 heures aprs l'installation de la fivre, lors de l'acm ou de la dfervescence thermique ; fivre virale dans 95 % des cas ; EEG sans intrt dans cette situation. - L'administration d'antipyrtiques en cas de fivre suprieure ou gale 38C est la mesure prventive essentielle. Un traitement antipileptique n'est indiqu que dans de rares cas, au-del de la troisime convulsion fbrile. Le risque d'pilepsie ne dpasserait pas 2,4 % des cas. Les convulsions fbriles "compliques" : - avant l'ge de 1 an chez des sujets prsentant souvent des antcdents familiaux d'pilepsie ; - convulsions asymtriques ou unilatrales, de dure suprieure 15 minutes, - en salves au cours d'un mme pisode, - dficit post-critique d'intensit variable et de dure infrieure 48 heures. La prsence d'un seul de ces critres de gravit impose un bilan neurologique : EEG, ponction lombaire et examen neuroradiologique, un traitement antipileptique prophylactique (valproate), poursuivi 2 ans au moins aprs la dernire convulsion. Le risque d'pilepsie ultrieure est directement proportionnel au nombre des critres de gravit. Il est voisin de 50 % si trois au moins des critres prcdents sont runis. Le risque de dvelopper ultrieurement une pilepsie de la face msiale temporale serait directement corrl la dure de la convulsion fbrile. En cas de convulsion fbrile prolonge, le traitement d'attaque est le diazpam intrarectal la posologie de 0,5 mg.kg Depuis lutilisation des benzodiazpines dans les convulsions compliques, la frquence de ce syndrome grave a beaucoup diminu. 3.7 Exemples de syndromes rvls par des manifestations non pileptiques intrt : syndrome pileptique qui dbute rarement par des crises pileptiques et s'exprimant par un dficit neuropsychologique expliquant la confusion au dbut avec d'autres pathologies de l'enfant Le syndrome de Landau Kleffner ou syndrome aphasie acquise pileptique . Dbut entre 18 mois et 13 ans : aphasie sensorielle (agnosie auditive verbale) avec troubles de la personnalit et hyperkinsie ; diagnostic avec une hypoacousie acquise ou un comportement autistique. EEG : paroxysmes pluri-focaux, activs par le sommeil, possibilit de pointes-ondes continues au cours du sommeil lent. Les CE sont inaugurales dans 50% des cas seulement : CP simples ou complexes parfois associes des CGTC. Elles sont rares dans l'volution du syndrome et disparaissent gnralement la pubert. Lvolution n'est bnigne que sur le plan de l'pilepsie, les squelles neuro-psychologiques tant importantes. Lpilepsie avec pointes-ondes continues pendant le sommeil lent (POCS) Apparaissant entre 2 et 6 ans, l'pilepsie est caractrise par une volution en trois tapes : - Vers 4 ans : crises sporadiques gnralises ou partielles plus souvent nocturnes ; - Vers 8 ans : crises plus frquentes avec stagnation voire rgression des acquisitions. EEG : activit de pointesondes continues occupant au moins 85 % du trac enregistr pendant le sommeil lent .- Vers 12 ans : gurison de l'pilepsie, amlioration des performances intellectuelles, possibilit de dficits cognitifs squellaires parfois svres. A l'exception des benzodiazpines, les antipileptiques usuels sont inefficaces ou ont un effet aggravant. La thrapeutique la plus active est la corticothrapie au long cours. 4- ETIOLOGIES DES EPILEPSIES 4-1 : lments du diagnostic tiologique : Une CE nest quun symptme, raction du cortex des agressions crbrales extrmement varies (traumatiques, infectieuses, vasculaires, toxiques, mtaboliques) : elle impose une recherche tiologique qui naboutit pas forcment sur la dcouverte dune lsion ou mme dune cause ;

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Toutes les crises pileptiques nont pas la mme valeur tiologique : la dichotomie CG/CP est importante mais nest pas suffisante pour distinguer les causes lsionnelles des autres : une CG ou apparemment gnralise peut tmoigner dune cause focale et une CP peut trs bien tre non lsionnelle ; Les tiologies des pilepsies rsultent de la conjonction de facteurs gntiques et acquis ; selon les cas, lun ou lautre de ces facteurs est prdominant ; souvent les deux sassocient. Les facteurs gntiques rendent compte denviron 40% des pilepsies, mais seulement quelques unes sont accessibles un diagnostic chromosomique et les autres sont rapportes une origine gntique par les donnes lectro-cliniques, le contexte familial, les pathologies associes. Les causes gntiques ne sont pas lapanage de lenfant ; elles peuvent tre de rvlation tardive. Les causes acquises sont varies et peuvent sexprimer tardivement par rapport leur origine ; Lenqute tiologique est considrablement simplifie par limagerie ; les indications de la scanographie et de lIRM encphalique dpendant des possibilits daccs aux soins ; Une CE sintgre dans un syndrome pileptique : en pratique, il faut savoir identifier une forme idiopathique et reconnatre une forme symptomatique. Les formes idiopathiques sont ge-dpendantes et de dfinition lectroclinique prcise : des explorations radiologiques sont inutiles ; la dfinition gnotypique est pour lavenir. Les formes symptomatiques sobservent tous les ges et dpendent de facteurs acquis de nature diffrente selon le syndrome partiel ou gnralis : 4-2 : Les tiologies acquises : Les tumeurs sont rares chez lenfant et ladolescent, elles rendent compte de 10 15 % des pilepsies de ladulte ; des CE maillent lvolution des tumeurs crbrales supratentorielles dans 20 70 % des cas : surtout celles dvolution lente et qui impliquent prcocment le cortex (astrocytome de bas grade, oligodendrogliome, mningiome). Les causes vasculaires regroupent les accidents ischmiques et hmorragiques et les malformations vasculaires. Les crises peuvent apparatre avant, pendant et aprs un AVC : avant : soit des crises en rapport avec un petit infarctus crbral cortical ou tmoin dun AIT (crises prcursives, de quelques semaines 1 ou 2 an plus tt, gnralement motices focales), soit des crises tmoins dune malformation vasculaire : les angiomes artrio-veineux, les cavernomes (les anvrismes ne sexprimant par des CE quau moment de leur rupture). Lpilepsie peur tre le seul tmoin pendant de nombreuses annes dune malformation vasculaire. pendant : les CE sont plus frquentes lors des hmatomes intra-crniens (5 25% des cas) et des thrombophlbites crbrales que lors des infarctus (5% des cas. Les EDM focaux sont frquents. distance : les CE sinstallent aprs un dlai variable, de 2 ans en moyenne, plus souvent les AVC ischmiques (10% des cas) que les AVC hmorragiques (5% des cas). Les CE sont partielles dans le territoire dficitaire ou secondairement gnralises. Les cicatrices corticales squellaires des AVC constituent une des tiologies les plus frquentes des pilepsies du sujet g. Cependant le terme dpilepsie vasculaire doit tre rserv lorsque les corrlations sont strictes. Les causes traumatiques font distinguer les crises prcoces, de la premire semaine suivant le traumatisme et les crises tardives de mcanismes diffrents ; les premires sont situationnelles une agression crbrale aigu et constituent un facteur de risque dune pilepsie ultrieure ; les secondes correspondent lpilepsie post-traumatique (EPT) : rptition spontane de crises en rapport avec une lsion post-traumatique. En pratique civile, lEPT est rare, puisque deux tiers des blesss avec plaie crnio-encphalique ne deviendront pas pileptiques. Dans environ 70 % des cas, lpilepsie sinstalle moins de deux ans aprs le traumatisme, le risque diminuant ensuite progressivement. Lincubation est plus longue chez lenfant. Toutes les formes cliniques de crises partielles et secondairement gnralises peuvent sobserver. Le pronostic nest pas proportionnel la gravit des lsions parenchymateuses initiales. Les causes infectieuses : sont responsables de CE tous les ges de la vie. Les infections parenchymateuses (encphalites, mningo-encphalites, abcs crbraux) sont particuulirement pileptognes. Lencphalite herptique peut se manifester par des CE partielles dans un contexte fbrile. La neurocysticercose est la cause principale dpilepsie dans les zones tropicales. 12

Les causes toxiques, mdicamenteuses, mtaboliques sont responsables de CGTC, mais pas de crises partielles : domines par lalcool, facteur classique de provocation des crises chez un pileptique connu. - Lalcool thylique peut entrainer des CE dans trois situations. La prise excessive et inhabituelle dune grande quantit ralise livresse convulsivante ; le sevrage, absolu ou relatif, volontaire ou non, chez un thylique chronique, peut entraner quelques heures quelques jours aprs des crises convulsives gnralises. Ces deux situations ne ncessitent pas la mise en route dun traitement antipileptique chronique. La troisime situation correspond lpilepsie alcoolique qui se caractrise par la rptition spontane de CE chez un alcoolique chronique en labsence dautres explications :les crises sont peu frquentes, gnralises, rarement partielles ; des facteurs tiologiques ajouts sont frquents (traumatiques, vasculaires). Lpilepsie alcoolique peut ncessiter un traitement spcifique, bien que larrt de lintoxication puisse suffire la contrler. - Parmi les autres toxiques, il faut citer la cocaine, les amphtamines, lintoxication par le plomb, le manganse, les organo-phosphors. - Les causes mdicamenteuses : les psychotropes peuvent dclencher des CE par imprgnation chronique (imipraminiques, fluoxtine), par surdosage (lithium, antidpresseurs), ou par sevrage (benzodiazpines, barbiturique). Des EDM sont possibles. Certains mdicaments non psychotropes sont dits convulsivants et donc utiliser avec prudence, en renforant le traitement antipileptique, ou viter chez lpileptique : thophilline, ciclosporine, isoniazide, mfloquine. - Les causes mtaboliques : les hypoglycmies sexpriment facilement par des CGTC, comme lhypocalcmie, lhyponatrmie ; les hyperglycmies avec hyperosmolarit donnent volontiers une symptomatologie droutante avec des CP srielles. Les myoclonies sont classiques au cours de linsuffisance rnale. Chez le nouveau-n, les causes mtaboliques et les dficits en vitamines B sont de recherche systmatique ; la persistance de convulsions conduit injecter, par voie intraveineuse, sous contrle EEG, 50 200 mg de vitamine B6. Les anomalies du dveloppement cortical : mieux connues depuis lIRM , mises en vidence autrefois que sur les pices opratoires, elles reprsentent une cause trs frquente dpilepsie pharmaco-rsistante. Lpilepsie, inconstante, de gravit trs variable, peut dbuter nimporte quel ge. Selon le type de la malformation, sont retrouvs ou non un retard mental, des signes neurologiques diffus ou focaux, des antcdents familiaux. Leur point commun est de correspondre une erreur de la migration neuronale responsable de neurones anormaux, dysplasiques avec ou non raction gliale (htrotopies, lissencphalies, pachygyrie..) 5 CONDUITE A TENIR EN PRATIQUE. 5-1 : En prsence d'une gnralise tonico-clonique. Les personnes pileptiques portent sur eux une carte sur laquelle sont prciss les conseils suivants Ce qu'il faut faire : * Dgagez l'espace autour de moi * Protgez ma tte (coussin ou vtement repli sous la tte) * Desserrez mes vtements (col, ceinture) * Eventuellement, enlevez mes lunettes * Ds que possible, m'allonger sur le ct * Attendre mon retour la conscience * Avertir les secours (15 ou 18) si la crise se prolonge plus de 5 min. Ce qu'il ne faut pas faire : * Ne me dplacez pas pendant la crise si ce n'est pas indispensable * N'entravez pas mes mouvements * Ne mettez rien dans ma bouche * Ne me donnez rien boire

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L'administration d'un mdicament anti-pileptique (MAE) en urgence n'est pas justifie aprs une crise isole. Si un deuxime pisode survient dans les minutes suivantes, en pratique lorsque les les secours sont prsents, une injection d'un MAE est utile pour prvenir la rcurrence des crises : une injection IM de 10 mg de diazpam (Valium). L'injection IV est d'efficacit plus rapide mais devra tre ralise lentement chez un adulte avec une fonction respiratoire normale. 5-2 CE survenant chez un pileptique connu. - Un hospitalisation n'est pas indispensable Si la CE est identique celle qui affecte habituellement le patient, la conduite est domine par la recherche : * d'un facteur dclenchant (manque de sommeil, prise d'alcool ou de toxique, fivre) * d'une mauvaise observance thrapeutique ou d'interfrence mdicamenteuse (contrle du taux sanguin si le dosage est possible : il ne l'est pas pour tous les antipileptiques nouveaux) * une nouvelle crise peut tre l'occasion d'un rajustement des doses ou d'un changement d'option thrapeutique Si la crise est diffrente de celle que le patient prsente habituellement : * il est ncessaire de reconsidrer le diagnostic syndromique 5.3 CE survenant dans un contexte d'agression crbrale aigu : - En cas de pathologies lsionnelles aigus (traumatique, vasculaire, infectieuse, tumorale) les crises sont partielles, partielles secondairement gnralises, ou plus souvent d'apparence gnralise tonico-clonique Le traitement de ces crises est tiologique. La prescription d'un MAE pendant la phase aigu est discute. En pratique, la prescription d'une benzodiazipine par voie orale ou par voie IV peut tre discute avec relais ultrieur par un MAE sur une dure de quelques mois aprs l'pisode aigu. Cette attitude n'est pas systmatique. En cas de pathologie non lsionnelle (toxique, mtabolique,) les CE sont gnralises tonicocloniques. Une CP ou une CP secondairement gnralise doivent faire rechercher une pathologie lsionnelle ventuellement associe. Le traitement est exclusivement celui de la cause. 5.4 Premire crise d'apparence isole : - Interrogatoire du malade et des tmoins, recherche d'autres types de crise, relev des antcdents personnels et familiaux pouvant orienter vers un syndrome pileptique. - Examen clinique la recherche d'une affection mdicale ou neurologique aigu non patente. - Une CPC dans un contexte fbrile impose une PL ( mningo-encphalite). - Une CE dans un contexte d'une cphale aigu impose une PL ( hmorragie mninge). - Un bilan biologique standard n'est indiqu que si un trouble mtabolique est suspect (glycmie, lectrolytes, fonction rnale et hpatique) - L'EEG a une rentabilit diagnostique suprieure s'il est ralis en l'absence de MAE (notamment de benzodiazpine) et dans les 24 48 h succdant l'pisode aigu. - Un scanner est indiqu devant toute CE inaugurale, isole, ne s'intgrant pas d'emble et de faon vidente dans un syndrome pileptique non lsionnelle: en pratique seules l'pilepsie absences, l'EMJ, l'EPR ne le justifient pas. Le scanner peut tre pratiqu distance de la crise si l'examen neurologique est normal. En pratique, la situation d'urgence de la survenue d'une premire CE le fait raliser rapidement. - Les indications de l'IRM ne sont pas obligatoirement complmentaires des indications du scanner. Les possibilits d'accs l'IRM peuvent faire raliser cet examen en premire intention dans ce cas un scanner ultrieur est gnralement inutile. Si le scanner est ralis en premire intention, une IRM est indiqu s'il existe un doute ou si cet examen se rvle normal notamment en cas de CP. L'IRM pourra tre ralise distance. 5.5 Aprs le bilan d'une premire crise pileptique : Trois situations sont possibles : * Il existe une cause certaine : une lsion crbrale, un contexte tiologique prcis. * La CE s'intgre dans un syndrome pileptique dfini * Le bilan tiologique est ngatif. 14

- La dcision de traiter n'est pas systmatique. Elle se discute en fonction : * du type de crise : risque de rcurrence en cas de CP * du syndrome pileptique s'il est reconnu : ncessit d'un traitement s'il s'agit d'une EGI * de l'absence de facteur dclenchant * d'anomalies EEG inter-critiques * d'un examen neurologique anormal * de lsion crbrale * du malade: vcu de la premire crise et ses consquences directes (traumatique), ge, profession.

6- PRINCIPES DU TRAITEMENT. 6.1 Buts traiter un pileptique, cest dabord essayer de supprimer ses crises ; deux dmarches sont possibles. La plus satisfaisante est curative : supprimer leur cause soit par ablation dune lsion volutive ou potentiellement dangereuse, indpendamment du symptme crise pileptique en cas de tumeur ou de malformation vasculaire soit en prenant des mesures diriger contre les facteurs favorisant ou provoquant des crises : par exemple, en cas de photosensibilit. La plupart du temps, toutefois, le traitement ne peut tre que symptomatique par la prescription de mdicaments antipileptiques (MAE). Lobjectif thrapeutique est dessayer de rduire la frquence des crises avec le minimum deffets indsirables. Ce rsultat est obtenu dans 60 70 % des cas ; les cas restants correspondent aux formes pharmacorsistantes. Pour ces dernires, des possibilits chirurgicales peuvent tre proposes avec cette fois lobjectif de traiter lpilepsie et pas exclusivement la lsion responsable. traiter un malade souffrant de CE, cest aussi un soutien pdagogique, une aide psychologique, un accompagement social : il nexiste pas dautre affection que lpilepsie dans laquelle les prjugs sociaux soient plus graves que la maladie elle-mme (Lennox) 6.2 Les mdicaments antipileptiques : Mcanismes daction : pour la plupart et notamment pour les plus anciens, ils sont mal connus. Sur un plan thorique, il existe trois impacts possibles : renforcer la neurotransmission inhibitrice, (gabaergique), diminuer la neurotransmission excitatrice (glutamatergique), ou stabiliser les membranes cellulaires (blocages des canaux Na+ ou Ca++ voltages-dpendant). La connaissance du mcanisme daction na quun intrt trs limit dans le choix. Description-indications : il existe une douzaine de MAE diffrents, la moiti d'entre eux est utilise depuis plus de trente ans et lautre moiti depuis moins de 10 ans ; dautres mdicaments sont en valuation. Ils sont tous prescrits par voie orale ; certains sont injectables par voie veineuse et utiles au cours des tats de mal. - Les six premiers sont considrs comme des antipileptiques classiques du fait de leur large spectre et de leur diffusion ; ils sont classs selon leurs indications. Actifs sur tous les types de crises y compris les absences et les myoclonies: le valproate de sodium (Dpakine), et les benzodiazpines antipileptiques ; le diazpam (Valium), le clonazpam (Rivotril), le clobazam (Urbanyl). Actifs que sur les absences : lthosuximide (Zarontin), mais dont les indications sont restreintes en raison de ses effets indsirables et de lobligation dassocier un autre antipileptique actif sur les autres types de crises pouvant sassocier aux absences (CGTC) : Actifs sur toutes les crises sauf les absences et les myoclonies : la carbamazpine (Tgrtol), la phnytone (Dihydan). Ces deux molcules tant trs actives sur les crises partielles, les CGTC et secondairement gnralises ; 15

Actifs sur toutes les crises sauf les absences : le phnobarbital (Gardnal, Alepsal, Aparoxal, Kaneuron), le plus ancien (1911), le moins cher, le plus prescrit dans le monde, mais de nombreux effets indsirables. Actifs dans les tats de mal et par voie injectable : les benzodiazpines (diazpam, clonazpam), diphnylhydantone (Dilantin), valproate de sodium (Dpakine injectable), le phnobarbital - Les antipileptiques plus rcents sont essentiellement actifs sur les crises partielles et pour certains sur les CGTC ; leur avantage est aussi de diminuer les effets secondaires, court et long terme. Cependant, plusieurs dentre-eux ont vu leurs indications limites prcisment en raison deffets secondaires graves. Leur mcanisme daction permet de retenir les gabaergiques et les autres : - les Gabaergiques : le vigabatrin (Sabril) dont les indications viennent dtre restreintes avec obligation dune surveillance prcise du champ visuel ; la gabapentine (Neurontin) ; la tiagabine (Gabitril) ; - les autres dont le mcanisme daction est plus large ou moins connu : la lamotrigine (Lamictal), le topiramate (Epitomax), loxcarbazpine (Trileptal), le lvtiractam (Keppra). Un nouvel antipileptique est rserv uniquement en France au syndrome de Lennox Gastaut : le felbamate (Taloxa) avec obligation dune surveillance hmatologique rigoureuse (risque daplasie mdullaire). Mise en route du traitement : Elle obit aux rgles suivantes : - tre certain du diagnostic de CE : ni traitement dpreuve ni traitement prventif - prendre les mesures visant limiter les facteurs dclenchants - bien connatre les formes ne ncessitant pas de mdicament - expliquer la maladie, lvolution, le traitement, les possibilits ultrieures darrt aprs un temps suffisant sans crise de plusieurs annes, au minimum 2 ou 3 ans; - choisir le MAE en fonction du type de(s) crises (s), du syndrome pileptique et des AMM(certains MAE nouveaux ne peuvent tre prescrits quaprs chec dautres traitements) - en cas dpilepsie gnralise idiopathique avec absences et/ou myoclonies Dpakine ou Lamictal - en cas de CGTC uniquement : Dpakine ou Tgrtol ou un MAE nouveau (Lamictal, Epitomax, Trileptal) - en cas dpilepsie partielle, Tgrtol, Trileptal, Lamictal - commencer toujours par une monothrapie, en atteignant progressivement la posologie la plus faible conseille selon lge et le poids ; par exemple, - Dpakine (15 20 mg/ jour chez ladulte; 20 30 mg/ jour chez lenfant) en une semaine - Tgrtol (10 15 mg/jour chez ladulte ; 20 25 mg/jour chez lenfant) en une semaine - limiter le nombre de prises 1 ou 2 par jour (viter le midi) ; choisir des molcules libration prolonge (Dpakine chrono, Tgrtol LP, voire le phnobarbital) - demander au malade davertir en cas de raction adverse et vrifier labsence de contreindication : Dpakine : absence de tremblement dattitude, de risque dobsit, dhpatite et vrifier les enzymes hpatiques (SGOT, SGPT), le TQ, le fibrinogne, lhmogramme Tgrtol : absence de trouble de lquilibre, de trouble de la conduction auriculo-ventriculaire, vrifier lhmogramme, prvoir leffet inducteur enzymatique Pour les MAE nouveaux, aucun contrle biologique nest ncessaire avant traitement ou aprs - vrifier lefficacit aprs un temps minimum de prescription en fonction de la demi-vie du mdicament (le taux dquilibre nest atteint quaprs 5 demi-vies)

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Suivi du traitement : - Les crises disparaissent et le traitement est bien support : le traitement est maintenu sans changement, les dosages sanguins des mdicaments ne sont pas utiles, un contrle annuel de lEEG (consensus ANAES) permet de sassurer de la parfaite stabilisation de la maladie, en vue dun futur arrt du traitement dcider en fonction de la forme clinique dpilepsie et de lassentiment du malade. Lorsquil est dcid, larrt sera toujours trs progressif. - Le traitement est mal tolr (tableau 4) : il faut immdiatement arrter le mdicament en cas de raction didiosyncrasie (notamment en cas derythme) ; vrifier si possible les taux sanguins du mdicament, rechercher un ventuel surdosage, une interaction mdicamenteuse et dautres effets secondaires biologiques selon le mdicament en cause. Si larrt est dcid, on choisira un autre antipileptique avec prescription temporaire dune benzodiazpine en attendant des taux sanguins actifs. - Le traitement est bien support mais les crises persistent : les dosages sanguins sont utiles pour sassurer que le taux sanguin nest pas infrieur aux taux statistiquement dfinis comme thrapeutiques. Ils ne sont pas possibles avec les MAE nouveaux. Dans ces cas, la posologie sera progressivement augmente en fonction du rsultat sur les crises et la tolrance. En cas dchec, on substitue un deuxime, voire un troisime mdicament avant de passer une bithrapie en choisissant des MAE dont le mcanisme daction est synergique. La rsistance un traitement mdical bien conduit dfinit dans les deux premires annes une pilepsie pharmacorsistante. - par consquent, les dosages sanguins des antipileptiques sont utiles en cas de persistance de crises (apprcier la compliance, adapter la posologie) ou deffets indsirables possibles en relation avec la thrapeutique (dantant plus quil sagit dune bi ou polythrapie). Ils sont inutiles dans les cas contraires. Ils ne se pratiquent pas en cas de prescription de MAE nouveaux. Les moyens thrapeutiques non mdicamenteux - la chirurgie : - elle est indique en cas dpilepsie partielle pharmacorsistante, le plus souvent temporale, unifocale, correspondant une aire corticale non fonctionnelle (ou dont lablation naura pas de consquence fonctionnelle grave) et accessible. - La stimulation chronique du nerf vague est une technique nouvelle dont le mcanisme daction est imparfaitement connu. Ses indications sont les formene pouvant justifies dune cortectomie. Traiter les consquences des crises ; lpileptique dans la socit : Trs tt, il est ncessaire daborder les questions concernant la vie quotidienne, lavenir scolaire, professionnelle, la conduite automobile, la contraception, la grossesse. - La vie quotidienne : aucun rgime alimentaire, consommation dusage et avec modration de vin ; viter les dettes de sommeil, favoriser la rgularit des horaires de sommeil, prvenir les risques domestiques : par des moyens simples : mobilier sans artes, literie basse, systme de scurit pour larrive deau chaude, protection des plaques de cuisson, les douches sont prfres aux bains. La tlvision, les jeux vido sont parfaitement supports chez la plupart des pileptiques ; des prcautions simples sont prendre en cas de photosensibilit (pices suffisamment claites, port de lunettes de soleil, regarder la tlvision une distance suffisante, viter de sapprocher pour rgler limage). Seulement certains sports mettant le pronostic vital constamment en jeu sont interdits : alpinisme, plonge sous-marine, deltaplane, planche voile, sports mcaniques, etc... La piscine est autorise si les crises sont bien matrises. - Les questions relatives lavenir scolaire, professionnelle sont analyse selon le syndrome pileptique, lvolution sous traitement, les choix et possibilits personnels en sachant que certaines professions sont interdites, notamment les chauffeurs poids lourds, en commun, le travail en hauteur, les carrires militaires et beaucoup demplois dans la fonction publique. Laide du mdecin du travail et une parfaite collaboration des diffrents intervenants sont trs utiles. - La question de la conduite automobile est rgle par la loi et les articles du Code la Route. La conduite des poids lourds et des vhicules en commun est interdite ; elle est possible pour les autres vhicules aprs avis de la commission mdicale du permis de conduire : cest au malade de faire les dmarches et non au mdecin ; cest au mdecin dinformer le malade (et seulement lui). 17

- La contraception doit tenir compte des MAE inducteurs enzymatiques (phnobarbital, hydantones, carbamazpine) : inefficacit dune contaception hormonale normo ou minidose. Le valproate et les MAE nouveaux (sauf le topiramate) ne sont pas inducteurs enzymatiques. - La grossesse ncessite un entretien dtaill et clair des risques de la grossesse sur lpilepsie (faible, variable et discutable en labsence dadaptation des posologies), de lpilepsie sur la grossesse ( ne pas ngliger notamment en cas de CGTC ou de crises en rapport avec un arrt brutal du traitement), des antcdents familiaux et dun conseil gntique selon le syndrome pileptique. En fait, la question est surtout relative aux risques tratognes des MAE. Les MAE classiques sont responsables dun risque de malformation 2 fois suprieur celui de la population normale (de lordre de 2 %) ; ce risque est dautant plus lev que le traitement comporte plusieurs MAE, doses leves, et quil existe des antcdents familiaux de malformations. Les MAE nouveaux ne sont pas reconnus comme tratognes. En cas de dsir de grossesse, cest souvent le moment de rvaluer la ncessit dun traitement antipileptique, de le simplifier, voire de larrter. Avant la conception, une supplmentation en acide folique est conseille (10 mg/jour) et pendant la grossesse en cas de traitement par le valproate ou la carbamazpine ; et par la vitamine K pendant le dernier trimestre et la priode nonatale en cas de traitement barbiturique. Une surveillance obsttricale et chographique est organise afin de dtecter une ventuelle malformation. Il est clair que le fait dtre pileptique et de prendre un traitement antipileptique ne doit pas constituer la seule et unique raison dune interruption de grossesse. 7. LES ETATS DE MAL EPILEPTIQUES (EDME) 7.1 Dfinition : Les EDME sont des syndromes lectrocliniques caractriss par la rptition bref dlai de crises rcurrentes, avec persistance, pendant la phase inter-critique, d'une altration de la conscience et/ou de signes neurologiques traduisant un puisement neuronal des aires corticales spcifiques impliques dans les dcharges lectriques. Deux situations cliniques trs diffrentes peuvent tre considres : * l'tat de mal convulsifs, tonico-cloniques (EMTC), de diagnostic clinique vident, urgence de ranimation, qui ncessite des mesures thrapeutiques immdiates et met en jeu le pronostic vital ; * l'tat de mal non convulsif, diagnostic difficile qui repose sur la pratique d'un EEG. L'EDME peut tre la manifestation inaugurale de l'pilepsie. 7.2 Facteurs tiologiques Chez un patient pileptique trait, le facteur dclenchant le plus habituel est la non observance thrapeutique; par consquent les dosages sanguins de MAE sont trs utiles en urgence. Toute agression crbrale aigu directe survenant chez un pileptique ou non peut se manifester par un EDME : accident ischmique ou hmorragique, tumeur, infection, traumatisme. Les dsordres hydro-lectrolytiques et les causes toxiques (alcool, antidpresseurs tricycliques) sont les causes les plus frquentes d'agression crbrale indirecte. Dans 20 % des cas, aucune cause n'est retrouve. 7.3 Etat de mal pileptique convulsif tonico-clonique (EMTC) La rptition subintrante de crises convulsives induit : - dans le demi-heure, des troubles neurovgtatifs, une acidose, un dme crbral qui autoentretiennent et aggravent la situation clinique ; - dans l'heure, des lsions neuronales anoxo-ischmiques rapidement irrversibles, l'origine de squelles neurologiques.

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Lvolution spontane est le dcs par collapsus cardio-respiratoire dans un contexte de dfaillance multiviscrale. La mortalit de l'EMTC trait est de 10 20 % des cas. Le principe du traitement est le suivant (consensus ANAES) : Mesures gnrales : * assurer la permabilit des voies ariennes (canule de Mayo) et l'oxygnation (10 l/mn), juger en urgence de l'opportunit d'une assistance respiratoire ; * rechercher et traiter une hypoglycmie ; * mettre en place deux abords veineux, l'un tant rserv l'administration des mdicaments antipileptiques (srum sal isotonique + 50 cc srum glucos 30 %o ; * mettre en place une surveillance hmodynamique continue ; Interrompre l'activit pileptique Injecter immdiatement (Temps 0) : Une ampoule 10 mg de diazpam en 3 minutes OU Une ampoule 1 mg de clonazpam en 3 minutes Si chec, rpter immdiatement une seule fois. Mettre en place immdiatement aprs : Fosphnytone(FOS)ouPhnytone(PHT) 20 mg/kg d'quivalent-PHT (E-PHT) Sans dpasser 150 mg/minute pour FOS Sans dpasser 50 mg/minute pour PHT Si les crises persistent aprs 20 minutes : Phnobarbital 20 mg/kg Sans dpasser 100 mg/minute Si les crises persistent aprs 40 minutes : Thiopental (Nesdonal), 5 mg/kg en bolus puis 5 mg/kg/h. 7.4 Etats de mal pileptiques non convulsifs (ou expression confusionnelle) Une confusion mentale d'intensit variable du simple ralentissement suggestif de l'efficience intellectuel jusqu' la stupeur pouvant persister des heures et des jours est le symptome principal. Il peut s'agir d'un EDM absence: la confusion mentale est associe dans la moiti des cas des myoclonies pri-oculaires ou buccales. Il survient tous ges et mme souvent chez les sujets gs. Il peut s'agit plus rarement d'un EDME partiels complexes, la confusion mentale est le symptme isol, rarement associ des pisodes de machonnements incongrus. Le seul moyen d'en faire le diagnostic est de pratiquer un EEG, qui montre l'activit pileptique continue ou focale. L'injection IV d'une benzodiazpine normalise l'EEG et fait disparatre dans les secondes qui suivent la confusion.

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Tableau 1 : Classification internationale des crises pileptiques (1981) 1. Crises gnralises 1.1. Absences a. Absences b. Absences atypiques 1.2. Crises myocloniques 1.3. Crises cloniques 1.4. Crises toniques 1.5. Crises tonico-cloniques 1.6. Crises atoniques 2. Crises partielles 2.1. Crises partielles simples a. avec signes moteurs b. avec signes somatosensitifs ou sensoriels c. avec signes vgtatifs d. avec signes psychiques 2.2. Crises partielles complexes a. dbut partiel simple suivi de troubles de la conscience et/ou dautomatismes b. avec trouble de la conscience ds le dbut de la crise, accompagne ou non dautomatismes. 2.3. Crises partielles secondairement gnralises a. Crises partielles simples secondairement gnralises b. Crises partielles complexes secondairement gnralises c. Crises partielles simples voluant vers une crise partielle complexe puis vers une gnralisation secondaire. 3. Crises non classes

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Tableau 2 : Classification internationale des pilepsies et syndromes pileptiques (1989) ( titre dinformation) 1-pilepsies et syndromes pileptiques focaux 1.1. Idiopathiques, lis l'ge pilepsie bnigne de l'enfance paroxysmes rolandiques pilepsie bnigne de l'enfance paroxysmes occipitaux pilepsie primaire de la lecture 1.2. Symptomatiques Syndrome de Kojewnikow ou pilepsie partielle continue pilepsies lobaires pilepsies du lobe temporal pilepsies du lobe frontal pilepsies du lobe parital pilepsies du lobe occipital 1.3. Cryptogniques Lorsque l'tiologie reste inconnue, on parle d'pilepsie partielle cryptognique. 1- pilepsies et syndromes pileptiques gnraliss 2.1. Idiopathiques, lis l'ge, avec par ordre chronologique : Convulsions nonatales familiales bnignes Convulsions nonatales bnignes pilepsie myoclonique bnigne de lenfance pilepsie -absences de l'enfance pilepsie -absences de ladolescence pilepsie myoclonique juvnile pilepsie crises Grand Mal du rveil pilepsies crises prcipites par certaines modalits spcifiques 2.2. Cryptogniques ou symptomatiques, avec en particulier : Spasmes infantiles (syndrome de West) Syndrome de Lennox-Gastaut pilepsie avec crises myoclono-astatiques pilepsie avec absences myocloniques 2.3. Symptomatiques : 2.3.1 Sans tiologie spcifique : Encphalopathie myoclonique prcoce Encphalopathie infantile prcoce avec suppression-bursts (Sd dOhtahara). Autres 2.3.2 Syndromes spcifiques : De nombreuses tiologies mtaboliques ou dgnratives peuvent entrer dans ce cadre

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3. pilepsies dont le caractre focal ou gnralis n'est pas dtermin 3.1. Avec association de crises gnralises et partielles, avec en particulier : Crises nonatales pilepsie myoclonique svre pilepsie avec pointes-ondes continues pendant le sommeil lent pilepsie avec aphasie acquise (syndrome de Landau-Kleffner) 3.2. Sans caractres gnraliss ou focaux certains. 4. Syndromes spciaux 4.1. Crises occasionnelles, lies une situation pileptogne transitoire : Convulsions fbriles Crises uniquement prcipites par un facteur toxique ou mtabolique 4.2. Crise isole, tat de mal isol.

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Tableau 5 Les mdicaments antipileptiquesD.C.I. Phnobarbital Gardenal, Alepsal, Kaneuron 2-3 mg/kg/J (A) 3-4 mg/kg/J (E) 1 ou 2 prises/J Tx Sanguins 15 30 mg/l 65 130 mmol/l Phnytone Dihydan 3-5 mg/kg/J (A) 5-8 mg/kg/J (E) 1 ou 2 prises/J Tx Sanguins 10 20 mg/ 40 80 mmol/l Ethosuximide Zarontin 15 20 mg/kg/J (A) 20 25 mg/kg/J (E) 2 prises/J Carbamazpine Tegretol 10-12 mg/kg/J (A) 20 25 mg/kg/J (E) 2-4 prises/J Tx Sanguins 5 12 mg/ 20 50 mmol/l Valproate Dpakine 15 20 mg/kg/J (A) 20 30 mg/kg/J (E) 1 3 prises/J Tx Sanguins 50 100 mg/ 350 700 mmol/l Benzodiazpines Valium, Rivotril Urbanyl Vigabatrin Sabril 20-55 mg/kg/J (A) 40-80 mg/kg/J (E) 1 2 prises/J Tx Sanguins Felbamate Taloxa Gabapentine Neurontin 15-35 mg/kg/J Lamotrigine Lamictal 3-7 mg/kg/J(A) 5-15 mg/kg/J (dose infrieure avec valproate Tiagabine Gabitril 0,5-1 mg/kg/J 3 prises/J Topiramate Epitomax 3-15 mg/kg/J 2 prises/J Effets indsirables aigusidiosyncratiques ruptions cutanes graves, rares ruptions cutanes bnignes Effets indsirables aigus doses-dpendants Sdation (adulte), Excitation (enfant) Effets indsirables chroniques Altration fonctions cognitives Algodystrophies Ostomalacie paississement des traits du visage Hirsutisme Acn Neuropathie priphrique Maladie de Dupuytren Trato gnicit Oui

ruptions cutanes graves, rares ruptions cutanes bnignes Anmie argnrative Syndrome lupique Lymphomes, rares

Syndrome crbello-vestibulaire, Obnubilation, confusion Dyskinsies

Atteinte crbelleuse irrversible Oui Hypertrophie gingivale, Hirsutisme Acn paississement des traits du visage Neuropathie priphrique Altration fonctions cognitives Altrations des fonctions cognitives Oui

Aplasie mdullaire Eosinophilie, neutropnie

Troubles digestifs Troubles psychiatriques (adulte)

ruptions cutanes rares, graves ruptions cutanes bnignes Leucopnie Syndrome lupique

Diplopie, Sensations vertigineuses, Ataxie Nystagmus Asthnie Sdation

Hyponatrmie

Oui

Hpatite cytolytique, trs rare Pancratite Thrombopnie

Troubles digestifs Asthnie

Effet orexigne avec prise de poids Tremblement d'attitude Chute des cheveux

Oui

Allergie bnigne

Sdation Excitation paradoxale Sdation

Altrations des fonctions cognitives Syndrome de sevrage l'arrt Effet orexigne avec prise de poids Rtrcissements concentriques du champ visuel, le plus souvent asymptomatiques

Inconnue

Psychose aigu rversible

Inconnue

Aplasie mdullaire irrversible Hpatite cytolytique

Troubles digestifs Cphales Sensations vertigineuses Troubles digestifs Sensations vertigineuses Troubles digestifs Tics (enfant)

Effet anorexigne avec perte de poids Effet orexigne modr

Inconnue Inconnue Inconnue

ruptions cutanes graves (syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell) ruptions cutanes bnignes

Sensations vertigineuses Fatigue, sdation Troubles digestifs Troubles psychiatriques Lithiases urinaires Altrations des fonctions cognitives Effet anorexigne avec perte de poids

Inconnue

Inconnue

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