ERG: Comment limiter le risque d’extension de l’épidémie ?
Dr Serge ALFANDARI (Tourcoing)Dr Karine BLANCKAERT (Lille)
Conflit d’intérêts: néants
Limiter une épidémie
Identifier l’épidémie Surveillance
Limiter le risque d’apparition de l’évènement Bon usage des ATB, surtout glycopeptides
Limiter le risque de transmission Renforcement des précautions d’hygiène
Points majeurs
Mesures renforcées Hygiène des mains Cohorting personnel Bionettoyage +/- dépistage
Limiter usage ATB Vancomycine Cephalosporines
(ceftazidime++) Anti-anaerobies Fluoroquinolones Imipénème
Mini revue:Tacconelli E. Int J AntiMicrob Agents 2008
Est-ce possible avec l’ERG ?
Le retour d’expérience
USA Europe France
Auvergne Bichat Lorraine Nord Pas de Calais
USA: ERG 1989 à 2004
Échec du contrôle aux USA Diffusion tardive de recommandations et
application hétérogène par les hôpitauxMc GOWAN JE; JHI 2004
Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System
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USI
NonUSI
USA: Contrôle épidémie si intervention
précoce 1997 à 1999 – Iowa (NEJM 2001;344:1427-33)
Baisse prévalence: 2,2 -> 1,4 -> 0,5% Dépistage et précautions contact
Europe
France
Plusieurs épidémies récentes Bicêtre 2004-2006 Clermont Ferrand 2004-2005 Bichat 2005 Lorraine 2004-2007 Nord Pas de Calais 2008
Epidémie 2004-2005, Clermont-Ferrand
2 DC imputables
Epidémie 2004-2007, Lorraine
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7nb
de
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mo
is
CHU
11/04 à 3/07
Les mesures évaluées
Puzniak L. A. CID 2002: 35 18-25
Tablier : diminution incidence porteurs++ si pression de colonisation élevée
MeasurePeriod I
(June 2000–October 2000)Period II
(November 2000–June 2001)Period III
(July 2001–January 2003)
Cohorting of patients
4 Cohorts: epiVRE patients, roommates of epiVRE patients, wardmates of epiVRE patients, and newly admitted patients
3 Cohorts: epiVRE patients, possibly epiVRE patients, and newly admitted patients
No cohorts
Cohorting of nursing staff
Cohorted as much as possible into 4 cohorts; for visiting staff, contact isolation of all patients
Cohorted as much as possible into 3 cohorts No specific measures
Isolation of epiVRE patients
Contact isolation in a single room (patients labeled in hospital information system)
Contact isolation in a single room (patients labeled in hospital information system)
Contact isolation in a single room (patients labeled in hospital information system)
Isolation of possibly epiVRE patients
For roommates of epiVRE patients, contact isolation in a cohort or single room until 3 negative culture results; for ward contacts of epiVRE patients, treatment in cohort until 3 negative swab test results (no contact isolation)
Preemptive isolation of all patients hospitalized in the NG ward between January and November 2000, regardless of culture results (patients labeled in hospital information system)
None
Environmental disinfection
Disinfection of rooms of epiVRE patients after discharge
Disinfection of rooms of epiVRE patients after discharge
Disinfection of rooms of epiVRE patients after discharge
VRE screening Obtainment of swabs from noncolonized and possibly epiVRE patients 3 times weekly
Obtainment of swabs from noncolonized and possibly epiVRE patients once weekly
Obtainment of swabs from noncolonized and possibly epiVRE patients once weekly until September 2001 and once monthly thereafter
Dépistage/cohorting
Juin 00-juin 01 : 111 patients colonisés / infectés, plusieurs clones
Genotyping and preemptive isolation to control outbreak of VRE Mascini and all CID 2006: 732-749
Période 1:
5.1% [2.2-5.2]
Période 2:
3.5% [2.2-4.7]Période 3:
0.1% [0.002-0.6]
4 cohortes
Percentages of newly identified patients colonized with epidemic (clusters I and II) and nonepidemic vancomycin-resistant Enterococcus faecium (VRE) during the different outbreak periods, 2000–2003. NG, nephrology/gastroenterology; Pts, patients.
Renforcement du bionettoyage
Procédure standard, augmentation de la fréquence du bionettoyage des surfaces « contact »
Transmission par manuportage à partir des
surfaces
Survie prolongée sur surface sèche (4 mois)
Transmission par ingestion (eau et aliment )
Wendt and al: J. clin. Microbio. 1998; 3734-36
Chavers and al :J. Hosp. Infect. 2003; 159-71
Centikaya and al: Clin..Microbio. Rev., 2000, 686-707
Prior Environmental contamination increases the risk of acquisition of vancomycin resistant enterococci Drees M,
Snydman D.R. and al CID 2008; 678-685
Étude prospective en crossover, dans deux unités de soins intensif (chir et med), surveillance de la colonisation par échantillon rectal
Les recommandations CTINILS
Avis 6/10/05
Fiche technique 12/06
Fiche technique opérationnelleCTINILS décembre 2006
ALERTE Bactério sur Cas Index vers EOHH
ETAPE 1: Évaluation de la situation dès le 1er jour Isolement porteur (CONTACT) et signalisation
BMR ALERTER Direction et CAI Arrêt du transfert du cas index et de ses
contacts Limiter les admissions Enquête de portage fécal chez patients contacts
Fiche technique opérationnelleCTINILS décembre 2006
ETAPE 2: Dans les 2 jours suivants Liste contacts déjà transférés et lieu de transfert Enquête de portage fécal autour de ces contacts Recherche cas suspects anciens au labo Renforcer Hygiène mains et SHA Renforcer Bionettoyage Etablir recos adaptées d’ATB Signalement externe CCLIN et DDASS
Fiche technique opérationnelleCTINILS décembre 2006 ETAPE 3: Pendant l’épidémie en + des précautions standard
et contact Secteurs dédiés PORTEUR & CONTACT
personnel + secteur géographiques dédiés Favoriser la sortie à domicile
Porteurs Recherche SARM nasal
si + mupirocine nasale et chlorhexidine cutanée Information du portage ERV au patient et médecin traitant
Contacts Dépistage transversal hebdomadaire Si 3 prélèvements hebdo négatifs: transfert possible
isolement et dépistage poursuivi tout au long de l’hospitalisation Limitation de l’utilisation des antibiotiques Liste à jour des porteurs et contacts sortis
isolement et dépistage si réadmissions Envoi des souches au CNR (CHU de CAEN)
Les recommandations CTINILS
Ça marche….
…. au moins à Paris
Epidémie 2005, Bichat
Lucet, JHI
Expérience AP-HP
S Fournier, V Jarlier, JC Lucet APHP - journées Invs -2007
Réduction de la durée
Réduction du nombre de cas
N = 358
Précautions « contact »
Reco. CTINILS: cohorting contact et porteur
2 DC imputables
C’est parfois long à venir
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-08
fev-
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mar
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avr-
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mai
-08
CHU autres établissements
Région
1/07 à 5/08
Epidémie 2004-2007, Lorraine
Ca marche aussi chez les Ch’tiCas Courbe Globale (n=120)
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Conclusion
Quelles mesures ? CTINILS maximaliste Difficiles à tenir sur la durée et en cas
d’épisodes répétés Finances hôpital Epuisement des personnels
Mais ca marche…. Quelles limites ?
Si une endémie s’installe ?