Langenbecks Arch Chir (1993) 378:335-338 Langenbecks f rChirurgie

© Springer-Verlag 1993

Ergebnisse der operativen Therapie der bakteriellen Sakroiliitis mit primiirer Arthrodese T. Schubert, J. Bruns, G. Dahmen

Orthop/idische Universit/itsklinik (Direktor: Prof. Dr. G. Dahmen) Hamburg

Eingegangen: 23. November 1992

Pyogenic sacroiliitis - results of the surgical treatment

Abstract. Surgical treatment of pyogenic infections of the sacroiliac joint is indicated in cases of ineffective conser- vative treatment, abscess formation, septicemia, and neu- rological deficits. Between 1983 and 1990 in nine patients surgical treatment was performed for pyogenic sacroili- itis under this criteria. The surgical procedure included joint debridement, primary arthrodesis of the sacroiliac joint using a autologous bone graft, antibiotic therapy and postoperative immobilisation. Follow-up examina- tion of 8 patients in average 47 months postoperatively revealed excellent functional and roentgenological results in 6 patients. Two patients suffered only from mild low- back pain, none of the eight patients demonstrated signs of a recurrent infection, one patient died due to complica- tions of a long-lasting preoperative septicemia. Regard- ing these postoperative follow-up results surgical therapy including primary sacroiliac arthrodesis should be early considered, because this treatment has a low complica- tion rate and the surgical technique is easy to perform and results are excellent or good in most of the patients.

Key words: Pyogenic sacroiliitis - Surgical treatment Sacroiliac arthrodesis

Zusammcnfassung. Unter den eitrigen Osteomyelitiden bzw. Arthritiden stellt die bakterielle Sakroiliitis eine grof3e Seltenheit dar. Ihre operative Therapie ist nach erfolgloser konservativer Behandlung, bei Abszel3bil- dung, septischen Zust/inden sowie Vorliegen von neuro- logischen Ausffillen indiziert. Zwischen 1983 und 1990 wurden 9 Patienten nach diesen Kriterien operativ mit Ausr/iumung des entzfindlichen Bereichs, prim/irer Ar- throdese des Sakroiliakalgelenks mittels autologem Kno- chenspan, adjuvanter Antibiotikatherapie sowie post- operativer Immobilisation behandelt. Eine Nachunter- suchung, durchschnittlich 47 Monate postoperativ, ergab in 6 yon 8 F/illen gute funktionelle und r6ntgenologische

Korrespondenz an." Priv.-Doz. Dr. J. Bruns, Orthopfidische Universi- t/itsklinik Hamburg, Martinistral3e 52, D-20251 Hamburg

Ergebnisse, 2 Patienten klagten fiber geringe Restbe- schwerden. Bei keinem der Nachuntersuchten kam es zu einem Rezidiv, ein Patient war postoperativ an den Fol- gen einer langfristigen, bereits pr/ioperativ bestehenden Sepsis verstorben. Nach diesen Ergebnissen sollte die operative Behandlung der bakteriellen Sakroiliitis recht- zeitig erwogen werden, da dann die Operation mit einer geringen Komplikationsrate verbunden ist und nur eines geringen operationstechnischen Aufwands bedarf.

Die bakterielle Entzfindung des Iliosakralgelenks (ISG) ist eine seltene Erkrankung, fiber deren Inzidenz nur sp/irliche Angaben existieren. Ihre H~ufigkeit im Kindes- alter wird mit ca. 1-2% aller Osteomyelitiden bzw. septi- schen Arthritiden angegeben [8]. Bei den tuberkul6sen Knochen- und Gelenkentzfindungen ist das ISG in 1,9% der F/ille beteiligt [I 6].

Aufgrund m6glicher mil3weisender Symptome [1, 2, 19] und der teilweise sehr langen Verz6gerung der Dia- gnosestellung [2] muB dieser Erkrankung eine gesteigerte Aufmerksamkeit gewidmet werden, um schwerwiegende und evtl. lebensbedrohliche Komplikationen zu vermei- den.

Bei klinischem Verdacht auf eine Entzfindung des ISG ist die Diagnostik mittels bildgebender Verfahren ein- fach. Die 3-Phasen-Knochenszintigraphie besitzt in der Fr/ihphase der Entzfindung einen hohen diagnostischen Stellenwert [2, 4, 7, 9, 17, 18]. Magnetresonanztomo- graphisch (MRT) k6nnen Weichteilver/inderungen sowie AbszeBbildungen gut dargestellt werden [15], die Compu- tertomographie erm6glicht die Erkennung von kn6cher- hen Destruktionen [4, 12].

Nach den Literaturangaben wird die Indikation zur konservativen und/oder operativen Therapie unter- schiedlich gestellt [2, 3, 8, 13, 16, 18].

Ziel dieser Untersuchung war, die Ergebnisse der ope- rativen Behandlung mit Gelenkdebridement und an- schlieBender prim/irer Arthrodese des ISG zu fiberprfi- fen.

336

Abb. 1. Knochenszintigramm eines 28jfihrigen Patienten mit rechts- glutfialen Beschwerden: deutliche Mehrbelegung im Bereich des rechten ISG

Abb. 2. Computertomographie des ISG: deutliche Gelenkdestruk- tion rechts mit zystischer Aufhellung im Sakrumanteil. Links: eben- falls Darstellung eines Knoehendefekts im Sakrumteil sowie ventra- 1-osteophyt/ire Randzackenbildung ohne klinische Symptomatik links

Abb. 3. Beckenfibersicht im Einbeinstand rechts bei Zustand nach Arthrodese rechts wegen Sakroiliitis: deutlieh erkennbares Tiefer- treten des linksseitigen Os pubis (Aussehnitt) ohne klinische Be- sehwerdesymptomatik

Abb. 4. Zustand nach Sakroiliakalarthrodese rechts: Kontrollauf- nahme 8 Monate postoperativ, kn6cherner Durchbau des ISG

Abb. 5. Zustand nach Sakroiliakalarthrodese 4,5 Jahre postopera- tiv: kn6cherner Durchbau des ISG links

Material und Methoden

Zwischen Januar 1983 und Dezember 1990 wurden an der Orthop/i- dischen Universit/itsklinik Hamburg 9 Patienten an einer einseitigen bakteriellen Sakroiliitis operativ behandelt. Das Durchschnittsalter betrug 35 Jahre (18-60 Jahre). Die Indikation zur Operation wurde gestellt bei:

• erfolgloser konservativ-antibiotischer Therapie, • Nachweis einer Abszegbildung, • Nachweis yon ausgeprfigten kn6chernen VerS.nderungen, • neurologischen Defiziten.

Die operative Therapie erfolgte in Bauchlage fiber einen dorsalen Zugang laterokaudal der Spina iliaca posterior superior. Nach Aus- meil3elung eines ca. 3real 6 cm grol3en Knoehenfensters aus dem Os ilium wurde das ISG er6ffnet. Nach Entnahme von Proben zur histologischen und bakteriologischen Untersuchung erfolgte die Ausr/iumung des infizierten Gewebes bzw. das Gelenkdebridement sowie evtl. vorliegender Weichteilabszesse.

Der entstandene kn6cherne Defekt wurde anschliel3end mit ei- nero entsprechend grol3en autologen Knochenspan, entnommen aus der kontralateralen Beckenschaufel, aufgeffillt und das ISG arthrodesiert.

Postoperativ wurden die Patienten immobilisiert und entspre- ehend des Antibiogramms antibiotisch behandelt. Die Remobilisa- tion erfolgte nach Normalisierung der klinischen und laborchemi- schen Entzfindungszeichen unter Applikation einer Beckenkom- pressionsorthese.

Nachuntersuchung

Die Nachuntersuchung umfaBte eine anamnestische Befragung, kli- nische Untersuchung sowie R6ntgenkontrolle des ISG im a.p.-

337

Strahlengang und anhand von 2 Beckenfibersichtsaufnahmen, je- weils im Einbeinstand rechts und links, zur Prfifung der Becken- ringstabilit/it.

Laborchemisch wurden Kontrollen der Blutsenkungsgeschwin- digkeit n. Westergreen (BSG), des Blutbilds (BB) sowie des C-reak- tiven Proteins (CRP) durchgeffihrt.

Ergebnisse

war die Einheilung des autologen Knochenspans noch nicht abgeschlossen. R6ntgenologische Hinweise auf eine Pseudarthrose waren bei keinem Patienten zu erkennen. Funktionsaufnahmen zeigten in einem Fall, bei dem we- der Ruhe- noch Belastungsbeschwerden bestanden, eine Instabilitfit der Symphysis pubica mit einem Versatz des kontralateralen Os pubis von ca. 7 Bildmillimetern nach kaudal (Abb. 3).

Von 9 operativ behandelten Patienten konnten 8 durch- schnittlich 47 Monate (9 Monate bis 7 Jahre) postopera- tiv nachuntersucht werden.

Bei einem Patienten, bei dem ausw/irts zunachst die Ausr/iumung eines Glut/ialabszesses und anschlieBend eine Laparotomie wegen Verdachts auf Entz/jndung im Retroperitonealraum erfolgte, schloB sich bei fortbeste- hendem septischen Schock in unserer Klinik die opera- tive Therapie der versp/itet diagnostizierten Sakroiliitis an. Dieser Patient verstarb an den auch postoperativ nicht beherrschbaren Folgen des septischen Schocks un- ter den Zeichen des multiplen Organversagen.

Die bakteriologische Untersuchung der intraoperafiv entnommenen Proben ergab in 6 F/illen Staphylococcus aureus, je einrnal Streptococcus pyogenes sowie Pseudo- monas aeruginosa; bei einem Patienten war nach antibio- fischer Vorbehandlung kein Keimnachweis mehr zu ffih- ren.

Histologisch konnte die eitrige Sakroiliits in allen be- st/itigt werden.

Nachun tersuchungsergebnis

Von 8 nachuntersuchten Patienten waren 6 (75%) v611ig beschwerdefrei. Ein Patient gab noch einen leichten Bela- stungsschmerz im Operationsbereich an, ein anderer klagte fiber einen m/iBigen Dauerschmerz im ISG-Be- reich. Dieser Patient gab auBerdem eine begrenzte Geh- strecke von 5 km an.

Die Beweglichkeit der H/jftgelenke war in allen F/illen und fiir alle Bewegungsrichtungen uneingeschr/inkt. Ein Patient (mit verbliebenem Belastungsschmerz) gab bei Reklination und Seitneigung der Lendenwirbelsfiule (LWS) Bewegungsschmerzen an, bei dem zweiten Patien- ten mit verbliebenem Dauerschmerz war der FABERE (Flexion-ABduktion-External Rotation-Extension) bzw. G/inslen-Test und das Menell-Zeichen ipsilateral positiv, bei Pr/jfung des kontralateralen Einbeinstandes wurden Schmerzen im operierten ISG angegeben und ipsilateral war das Laseque-Zeichen positiv.

Die klinische Untersuchung ergab bei keinem Patien- ten Bewegungseinschr/inkungen der LWS f/Jr die Seitnei- gung, Flexion-Extension sowie Rotation.

Die laborchemischen Kontrollen (BSG, CRP, BB) wa- ren bei 7 Patienten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung normal, bei einem Patienten, ohne lokale Beschwerden im ISG, war die BSG-Erh6hung auf eine bekannte chro- nisch-myeloische Leuk/imie zurfickzuffihren.

Die r6ntgenologischen Kontrollen zeigten in keinem Fall noch bestehende entzfindliche Veranderungen des ISG bzw. Os ilium und Os sacrum. Bei einem Patienten

Diskussion

Nach Shanahan u. Ackroyd [18] besteht das ,,klassische Therapiekonzept" der bakteriellen Sakroiliitis in der An- tibiotikabehandlung. Dieses setzt einen exakten Keim- nachweis voraus. Feldmann et al. [6] sowie Gordon u. Kabins [7] berichten jedoch dar/jber, dab die Nadelbiop- sie nut in 23% und die Trokarbiopsie nut in 65% der F/ille zur Diagnosesicherung ffihrt. Selbst die chirur- gische Gewinnung von Biopsiematerial ffihrt nach Feld- mann et al. [6] nur in ca. 61% zu einem positiven Ergeb- nis und ist demnach als alleinige operative MaBnahme nicht sinnvoll. Dagegen konnten Miskew et al. [11] einen positiven Bakteriennachweis in 7 von 8 Patienten mittels perkutaner Aspirationsbiopsie f/jhren. Die eigenen Er- gebnisse ergaben einen Keimnachweis in 8 von 9 F~illen.

W/ihrend viele Autoren eine Indikation zur operativen Therapie fiberhaupt nicht anffihren [12-14, 17, 18], sehen Dunn et al. [4] den Vorteil der operativen Behandlung in der M6glichkeit zur Diagnosesicherung, zum Debride- ment sowie zur gleichzeitigen Arthrodese bei Vorliegen von ausgepr/igten bzw. chronischen L/isionen. F/Jr Del- barre et al. [3] besteht eine Operationsindikation nur bei unsicherer Diagnose, Nachweis von Abszessen sowie Ineffektivit/it der Antibiotikatherapie. Gordon u. Kabins [7] nennen zus/itzlich die Sequesterbildung, Spoendlin u. Zimmerli [19] sowie Delbarre et al. [3] die tuberkul6se Sakroiliitis. Gegen/jber der primaren Arthrodese auBern sich Delbarre et al. [3] jedoch kritisch, da sie zwar eine vollst/indige Ausheilung erm6glicht, aber eine 3monatige Bettruhe notwendig macht.

Das Operationsverfahren der prim/iren Arthrodese des ISG geht nach Richter et al. [16], die fiber die Behand- lung der tuberkul6sen Sakroiliitis berichten, auf Lange zur/jck und soll nach Verblockung mit einem tiefen Kno- chenspan in etwa 6 Monaten zur Heilung des Prozesses f/jhren.

Die eigenen Ergebnisse k6nnen dies auch f/Jr die Be- handlung der unspezifischen bakteriellen Sakroiliitis be- st/itigen. Der Vorteil der Operation mit prim/irer Arthro- dese ist darin zu sehen, dab durch die operative MaBnah- me nicht nur der Keimnachweis besonders sicher ist (8 von 9 Fallen positiv), sondern durch die prim/ire Verstei- fung eine postinfekti6se Instabilit/it im ISG vermieden werden kann. Da das nichtinfizierte ISG eine geringe Be- weglichkeit aufweist [5, 10, 20], die Entzfindung abet eine Gelenkinstabilit/it herbeiffihren kann und die Nach- untersuchungsergebnisse keine klinisch-relevanten Bewe- gungseinschr~nkungen oder Instabilitaten zeigten, ist die prim/ire Arthrodese des ISG als operative MaBnahme unter den oben genannten Indikationen zu empfehlen.

338

Mit diesem Behandlungsschema wurden folgenschwere Komplikationen bisher vermieden. Diese k6nnen, wie es bei einem von ausw/irts zugewiesenen Patienten zu bekla- gen war, bei dem die Diagnose eitrige Sakroiliitis versp/i- tet gestellt wurde, bis zum Exitus letalis im prolongierten septischen Schock ffihren.

Der Nachteil dieses Behandlungskonzepts besteht in der postoperativ notwendigen Immobilisation, um die Einheilung des Knochenspans zu gew/ihrleisten. Dement- sprechend wird von uns eine frfihzeitige Operation bei Vorliegen einer der oben genannten Indikationen ange- strebt, um eine 2malige Immobilisationsphase (bei kon- servativer Therapie und postoperativ) zu vermeiden. Die Wahl des Operationszeitpunkts wird von den individuel- len Befunden abh/ingig gemacht, eine pauschale Angabe fiber die L/inge der konservativen Therapie ist somit nicht m6glich.

Aufgrund der unterschiedlichen Behandlungskonzep- te - konservativ vs. operativ ohne und mit prim/irer Ar- th rodese- relativieren sich die sehr unterschiedlichen An- gaben - keine Ruhigstellung [2, 7, 17-19]/Ruhigstellung 3 Wochen bis zu 3 Monate [3, 4, 16] - hinsichtlich der Notwendigkeit einer Immobilisation.

Unbestritten ist dagegen die Notwendigkeit einer 6- bis 8w6chigen Antibiotikatherapie [2-4, 7, 13, 14, 16 - 19]. Diese wird gem/il3 des Antibiogramms durchgefiihrt, bei negativem Keimnachweis erfolgt sie mit einem Breit- bandantibiotikum.

Die Langzeitnachuntersuchungen verschiedener Au- toren [2, 3, 8, 13, 16, 18, 19] zeigen trotz unterschiedlicher Therapieformen in den meisten F/illen exzellente bis gute Ergebnisse. fJber Infektionsrezidive wurde kaum berich- tet. Lediglich bei der tuberkul6sen Infektion war eine erh6hte Rezidivrate festzustellen [16]. Ein exakter Ver- gleich der Nachuntersuchungsergebnisse ist jedoch nicht m6glich, da die Beurteilungskriterien sehr unterschied- lich waren [2, 3, 8, 16, 18, 19].

Hinsichtlich der ISG-Arthrodese ist zu bemerken, dab Shanahan u. Ackroyd [19] bei 5 von 7 operativ ohne Arthrodese behandelten Patienten in 2 F/illen eine spon- tane kn6cherne Fusion sahen.

Richter et al. [16], die zur Arthrodese des tuberkul6s infizierten ISG fiberwiegend Cialitspongiosa verwende- ten, fanden nur bei 74% der Patienten ein ,,ankylosiertes oder teilankylosiertes" ISG.

Dagegen fiihrte nach den eigenen Ergebnissen die ISG-Arthrodese unter Verwendung eines soliden korti- kospongi6sen Spans bei allen 8 nachuntersuchten Patien- ten zu einem kn6chernen Durchbau.

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dab der wichtigste Punkt diagnostisch darin besteht, die M6glich- keit einer Sakroiliitis differentialdiagnostisch fiberhaupt in Erw/igung zu ziehen. Hinsichtlich der Therapie ist es

wfinschenswert, in einer kontrollierten Vergleichsstudie zu fiberprfifen, wo die Vorteile der einzelnen Therapieva- rianten liegen. Nach den eigenen Ergebnissen sehen wir trotz einer 1/ingeren postoperativen Immobilisierung kei- ne gravierenden Argumente, eine prim/ire Arthrodese des ISG bei Sakroiliitis nicht anzustreben.

Literatur

1. Cohn SM, Schoetz DJ (1986) Pyogenic sacroiliitis: Another imitator of the acute abdomen. Surgery 100:95 98

2. Coy JT, Wolf CR, Brower TD, Winter WG (1976) Pyogenic arthritis of the sacro-iliac joint. J Bone Joint Surg [Am] 58: 845- 849

3. Delbarre F, Rondier J, Delrieu F, Evrard J, Cayla J, Menkes C J, Armor B (1975) Pyogenic infection of the sacro-iliac joint. J Bone Joint Surg [Am] 57:819-825

4. Dunn EJ, Bryan DM, Nugent JT, Robinson RA (1976) Pyo- genic infections of the sacro-iliac joint. Clin Orthop 118:113- 117

5. Egund N, Olson TH, Schmid H, Selvik G (1978) Movements in the sacroiliac joints, demonstrated with roentgen stereopho- togrammetry. Acta Radiol Diagn 19:833-846

6. Feldmann JL, Menkes CJ, Weill B, Delrieu F, Delbarre F (1981) Les sacro-iliites infectieuses. Etude multicentrique sur 214 ob- servations. Rev Rhum 48:83-91

7. Gordon G, Kabins SA (1980) Pyogenic sacroiliitis. Am J Med 69: 50- 56

8. Hodgson BF (1989) Pyogenic sacroiliac joint infection. Clin Orthop 246:146-149

9. Horgan JG, Walker M, Newman JH, Watt I (1983) Seintigra- phy in the diagnosis and management of septic sacro-iliitis. Clin Radiol 34:337-346

10. Kissling R, Brunner C, Jacob HAC (1990) Zur Beweglichkeit der Iliosakralgelenke in vitro. Z Orthop 128:282-288

11. Miskew DB, Block RA, Witt PF (1979) Aspiration of infected sacroiliac joints. J Bone Joint Surg [Am] 61:1071-1072

12. Morgan GJjr, Schlegelmilch JG, Spiegel PK (1981) Early diag- nosis of septic arthritis of the sacroiliac joint by use of comput- ed tomography. J Rheumatol 8:979-982

13. Moyer RA, Bross JE, Harrington TM (1990) Pyogenic sacroili- iris in a rural population. J Rheumatol 17:1364-1368

14. Oka M, M6tt6nen T (1983) Septic sacroiliitis. J Rheumatol 10:475-478

15. Reiser M, H/irle A, Sciuk A (1990) Entztindliche Skelett- erkrankungen. In: Peters PE, Matthial3 HH, Reiser M (Hrsg) Magnetresonanztomographie in der Orthopfidie. Enke, Stutt- gart, S 59-82

16. Richter R, Niibling W, K6hler G, Iljinski A (1983) Die Tu- berkulose der Iliosakralgelenke. Z Orthop 121: 564- 570

17. Schaad UB, McCracken GH jr, Nelson JD (1980) Pyogenic arthritis of the sacro-iliac joint in paediatric patients. Pediatrics 66:375-379

18. Shanahan MDG, Ackroyd CE (1985) Pyogenic infection of the sacro-iliac joint. J Bone Joint Surg [Br] 67:605-608

19. Spoendlin M, Zimmerli W (1988) Pyogene sakroiliitis. Schweiz Med Wochenschr 118:799-805

20. Stureson B, Selvik G, Ud6n U (1989) Movements of the sacroil- iac joints. Spine 14:162-165