Ernährung bei Niereninsuffizienz
Joachim Beige
Klinikum St. Georg (Abt. Nephrologie / KfH Nierenzentrum)Leipzig
www.sanktgeorg.de/nephro.html
Klinik der Calciphylaxie
Histologie der Calciphylaxie
http://www.emedicine.com/derm/images/1048885-1095481-533.jpg
Calciphylaxie
Pat. NS, männlich 67 J. ESP, Tx 1 Jahr, Crea 110, rFSGS
Extraossäre Kalzifikation Knochen ↔↔↔↔ Gefässe ??
sHPT
Beispiel aus der Praxis MDRD-eGFR und chron. Niereninsuffizienz
54
3
0
50
100
150
200
0 100 200 300 400 500 600
Serum-Crea [µmol/L]
eGF
R [m
l/min
]
< 65 Jahre> 65 Jahre
Stevens et al. N Engl J Med 354:
MDRD-eGFR
GF
R (
125I-
Ioth
alam
at)
[ml/m
in]
5 4 3 2 1 (Proteinurie)
eGFR (ml/min)
JAMA 2007;298(17):2038-2047
Prävalenz der CKD > 3 und Alter
0
10
20
30
40
50
20...39 40...59 60...69 >70
1988...1994 1999...2004
Prä
vanz
CK
D (
%)
Altersgruppe
N=13.122
Mortalit ät bei Niereninsuffizienz vs Allgemeinbevölkerung
Foley RN et al. Am J Kidney Dis. 1998; 32: S112–S119.
Gliederung: Ernährung bei Niereninsuffizienz
• Kalium: Physiologie und Diät
• Natrium (Salz) und Wasser: Epidemiologie und Bedeutung bei Oligo / Anurie
• Phosphat, Eiweiß und Überleben– Vorkommen, Epidemiologie (Gesunde
Allgemeinbevölkerung)
– Phosphat-Resorption und Additive
• Diäten zur Vermeidung von kardiovaskulären Komplikationen bei Niereninsuffizienz
Auffinden Nach 10 min Nach 30 min
Nach 300 min
Hyperkaliämie – EKG IKalzium i.v.
Salbutamolund NaBi i.v. Gluc/Insulin,
Dialyse
Hyperkali ämie – chronische EKG Zeichen
Korgaonkar, S. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:762-769
Kalium bei CKD und Mortalität Kalium-arme Diät
• Sternfrucht (Carambola) verboten
• Unnötige Kaliumzufuhr meiden
Gliederung: Ernährung bei Niereninsuffizienz
• Kalium: Physiologie und Diät
• Natrium (Salz) und Wasser: Epidemiologie und Bedeutung bei Oligo / Anurie
• Phosphat, Eiweiß und Überleben– Vorkommen, Epidemiologie (Gesunde
Allgemeinbevölkerung)
– Phosphat-Resorption und Additive
• Diäten zur Vermeidung von kardiovaskulären Komplikationen bei Niereninsuffizienz
http://www.rudolf-deiml.homepage.t-online.de/Kapitel07.html
Körperwasser und Natrium
Flüssigkeitskontrolle
R Tellini et al: Int Urol Nephrol. 2013 Jan 23
• Begrenzung der Kochsalzufuhr von Dialysepatienten führt
zu geringerer Entzündungsaktivität, niedrigerem
Blutdruck und schliesslich verlängerter statistischer
Lebenserwartung
• Einfuhr = (Rest) auscheidung + 200 bis 500 mL Transpiration
– D.h. beim anurischen Dialysepatienten 1 Liter in zwei Tagen
– In der Realität aber ca. 1 bis 1,5 Liter pro Tag
– Unbedingt aber nicht mehr als 5% des Körpergewichts
Wizemann et al.: Nephrol Dial Transplant. 2009 May;24(5):1574-9
Flüssigkeitsbelastung und Sterblichkeit von Dialysepatienten
U Moissl et al.: CJASN September 06, 2013 vol. 8 no. 9 1575-1582
Flüssigkeitsbelastung von Dialysepatienten
U Moissl et al.: CJASN September 06, 2013 vol. 8 no. 9 1575-1582
Flüssigkeitsbelastung von Dialysepatienten
Gliederung: Ernährung bei Niereninsuffizienz
• Kalium: Physiologie und Diät
• Natrium (Salz) und Wasser: Epidemiologie und Bedeutung bei Oligo / Anurie
• Phosphat, Eiweiß und Überleben– Vorkommen, Epidemiologie (Gesunde
Allgemeinbevölkerung)
– Phosphat-Resorption und Additive
• Diäten zur Vermeidung von kardiovaskulären Komplikationen bei Niereninsuffizienz
Assoziation zwischen S-Phosphat und
Mortalität – CKD 4
Ris
k of
Dea
th (
OR
)
S-Phosphorus [mg/dL]
Mineral Metabolism and Mortality Block GA J Am Soc Nephrol. 2004 Aug;15(8):2208-18
Multiple adjustedCasemix-adjustedUnadjusted
Phosphataufnahme ist eng mit
Proteinaufnahme assoziiert (n=104, Israel dietary analysis study)
Boaz and Smetana: J Am Diet Assoc 96: 1268–1270, 1996
Kalantar-Zadeh K et al. CJASN 2010;5:519-530
Dietary P (mg)
= 128 mg P (dietary protein in g) x 14 mg P/g protein
Southern California Nutritional and Inflammatory Evaluation in Dialysis (NIED) study (n=107)
Dietary P (mg) = 78 mg P (dietary protein in g) x 11,8 mg P/g protein; R2=0,83
Association between protein intake (13 -week averaged nPNA; nPCR) and 13-week averaged serum P, in 30,075 DaVita MHD patients
Kalantar-Zadeh K et al. CJASN 2010;5:519-530
P < 0.001 for trend
Zeitverlauf-Assoziation zwischen Eiweissaufnahme und
Sterblichkeit (2 Jahres Verlauf 58.058 MHD Patienten)
Kalantar-Zadeh et al.: Nephrol. Dial. Transplant. (September 2005) 20 (9): 1880-1888
Das Phosphat-Dilemma von Dialysepatienten
• Eiweiss sehr wichtig, ist aber immer mit Phosphataufnahme verbunden
Phosphatzufuhr
Nach K. Heipmann 2008
Beschränkte P Zufuhr mit der Nahrung
+1000 mg/Tag × 7 +7000 mg (224 mmol)
GI Resorption +7000 mg × 70% +4900 mg (157 mmol)
Hämodialyse – 800 mg × 3 – 2400 mg (–77 mmol)
Netto Positiv-Bilanz +2500 mg (80 mmol)
Tag Woche
Natürliches Vorkommen und Bedeutung von
Phosphat
http://www.mapsofworld.com/minerals/maps/world-rock-phosphate-producers.jpg
Phosphatkompartimente
Hydroxylappatite(Knochen)
S-PhosphatZelluläres
Phosphat
Phosphat-zu-Protein-Ratio …
Kalantar-Zadeh K et al. CJASN 2010;5:519-530
… Phosphat-zu-Protein-Ratio
Kalantar-Zadeh K et al. CJASN 2010;5:519-530
Phosphat-haltige Additive
Ritz et al.: Gesundheitsrisiko durch Phosphatzusätze in Nahrungsmitteln
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(4): 49-55
Mortality predictability of the difference of the
percentiles of the changes in dietary protein intake,
represented (nPCR) and serum P concentration(30.075 DaVita CKD5D pts.)
Shinaberger et al: Am. J. of Clin. Nutr. 6, 1511-1518, December 2008Kalantar-Zadeh K et al. CJASN 2010;5:519-530
Wie wird verdaulicher Phosphor gemessen?
B. Hoegen: Arbeitsergebnisse aus dem Lehr- und Forschungsschwerpunkt “USL”, http://www.usl.uni-bonn.de/pdf/phosphor.pdf accessed at March 7th 2012
Das neue System der Phosphorbewertung beim Schwein
B. Hoegen: Arbeitsergebnisse aus dem Lehr- und Forschungsschwerpunkt “USL”, http://www.usl.uni-bonn.de/pdf/phosphor.pdf accessed at March 7th 2012
Phytase
Lei XG: Biotechnol Lett 25: 1787–1794, 2003
Auswirkung verschiedender Phosphatquellen auf den
Knochenstoffwechsel von gesunden Frauen (n=16, 20-30 yr)
Karp HJ et al.: Calcif Tissue Int 80: 251–258, 2007
KontrolleCa 250mgPO4 500mg
Fleisch250mg1500mg
Käse250mg1500mg
Vollkorn250mg1500mg
PO4 Suppl.250mg1500mg
PTH
Knochen-resorption
Knochen-bildung
24-Stunden - Diätphasen
ØØØ
Ø ØØ
Ø Ø Ø Ø
Phosphat-haltige Additive
Kalantar-Zadeh K et al. CJASN 2010;5:519-530(Ritz et al: Dtsch Arztebl Int 2012; 109(4): 49-55)
„Iss nichts, wofür Werbung
gemacht wird“
Max Otto Bruker 1998
• Phosphat-zu-Protein Verhältnis
• Phosphat-Resorption / Phytase
• Additive
Gliederung: Ernährung bei Niereninsuffizienz
• Kalium: Physiologie und Diät
• Natrium (Salz) und Wasser: Epidemiologie und Bedeutung bei Oligo / Anurie
• Phosphat, Eiweiß und Überleben– Vorkommen, Epidemiologie (Gesunde
Allgemeinbevölkerung)
– Phosphat-Resorption und Additive
• Diäten zur Vermeidung von kardiovaskulären Komplikationen bei Niereninsuffizienz
„Anlageexperten empfehlen
Sparpläne für eine Lebenszeit von
105 Jahren“
Werbeplakate bei der Einfahrt nach Los Angeles aus Richtung Westen
• Demographisches Paradoxon: längere Lebenserwartung , aber immer kränker
„Mediterrane Diät“, DASH(Dietary Approaches to Stop Hypertension)
Keys A: Am J Epidemiol 124, 1986
• 1959: Arme ältere Napolitaner waren gesünder als wohlhabende Amerikaner
• ⇑ Olivenöl, Pasta, Früchte, Gemüse
• ⇓ tierische Fette und Molkereiprodukte
• DASH: fettreduzierte Molkereiprodukte, keine verarbeiteten Lebensmittel, wenig Zucker
Mediterrane Diät bei Individuen
mit chronischer Niereninsuffizienz• 1991 - 95: Mediterrane Diät für 1100 Schweden, Kontrolle auf
Einhaltung
• Uppsala Langlebigkeitsstudie, begonnen 1970 mit 50jährigen Männern
• Start Ernährungsstudie 1990 mit dann 70 jährigen
• Follow-up 20 Jahre
• DASH: fettreduzierte Molkereiprodukte, keine verarbeiteten Lebensmittel, wenig Zucker
Huang x et al. CJASN September 06, 2013 vol. 8 no. 9 1548-1555
Mediterrane Diät bei Individuen
mit chronischer Niereninsuffizienz
Huang x et al. CJASN September 06, 2013 vol. 8 no. 9 1548-1555
Mediterrane Diät bei Individuen
mit chronischer Niereninsuffizienz
Huang x et al. CJASN September 06, 2013 vol. 8 no. 9 1548-1555
low
medium
high
All CKD Adequate reporters
Zusammenfassung
• Kalium: bei Niereninsuffizienz Stoffwechsel und evtl. Zufuhr kontrollieren
• Natrium (Salz) und Wasser: abhängig von Restausscheidung begrenzen
• Phosphat: wichtigster „diätetischer Schadstoff“bei Niereninsuffizienz und (vielleicht auch bei normaler Nierenfunktion)
• Diäten zur Vermeidung von kardiovaskulären Komplikationen bei Niereninsuffizienz: erfolgreich
www.sanktgeorg.de/nephro.html