EVALUACION Y MANEJO INICIAL EN POLITRAUMATIZADO
DR. J. DARIO TERRONES AVELAR.
URGENCIOLOGO
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA. IMSS
11 JULIO
2013.
FRECUENTE Y DE ALTO COSTO
• 5 MILLONES DE MUERTES ANUALES
• 50 MILLONES DE LESIONES SIGNIFICATIVAS
• PRIMERA CAUSA DE MUERTE EN LAS PRIMERAS 4
DECADAS DE VIDA
• PEOR PANORAMA PARA EL 2020
DISTRIBUCION TRIMODAL DE LA MUERTE
X• PRIMER PICO. SEGUNDOS
+ • SEGUNDO PICO. MINUTOS-HORAS
X• TERCER PICO. DIAS-SEMANAS
EL POLITRAUMATIZADO ES APARTE
•TRATAR PRIMERO LAS LESIONES
GRAVES
•TRATAR PRIMERO LO QUE MATA
PRIMERO
•PRIMERO TRATO Y LUEGO DIAGNOSTICO
•NO SE REQUIERE HISTORIA CLINICA
DETALLADA
OBJETIVO
•APRENDER LA FORMA CORRECTA LA
SECUENCIA DE PASOS PARA LA VALORACION Y
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.
•APRENDER A FORMAR PARTE DEL EQUIPO DE
ATENCION COMO LIDER O MIEMBRO DEL
GRUPO
EL TIEMPO ES VIDA
• EVALUACION INICIAL
Procedimiento sistemático fácil de
implementar y recordar que consiste en
10 pasos
1. PREPARACIÓN
• Fase hospitalaria
El equipo prehospitalario debe de avisar del arribo y
condiciones
Equipo de vía aérea listo
Soluciones tibias y listas
Equipo de monitorización cardiovascular listo
Todo el personal en contacto con paciente debe usar
precauciones universales
2. TRIAGE
Múltiples lesionados y desastres
Múltiples lesionados: atender por primero al mas grave.
Desastres: primero los que tienen mas posibilidades.
3. REVISIÓN PRIMARIA
• Identificación de las condiciones de riesgo para la vida y tratamiento
simultaneo.
•EL ESTUDIO DE LA REVISIÓN PRIMARIA
ES SECUENCIAL, SU APLICACIÓN ES
SIMULTANEA.
•
A. VÍA AÉREA Y CONTROL CERVICAL
•Determinar si la vía aérea esta permeableCuerpos extraños
Fracturas
Maniobra elevación del mentón levantamiento de mandíbula
Protección de columna cervical
Fijación manual de columna si se requiere
Suponer lesiones cervicales
PELIGROS
• Imposibilidad de obtener vía aérea definitiva
• Ruptura de dientes
• Ponchar globo
• Falla del equipo
• Confiar en la primera evaluación
• Agravamiento de neumotórax
B. RESPIRACIÓN
• La permeabilidad de la vía aérea no asegura una buena ventilación
• Se requiere función pulmonar, diafragmática y de pared torácica
• Exponer al paciente y explorar
• Lesiones mayores que deberían detectarse en la evaluación primaria
Neumotórax a tensión
Tórax inestable con contusión pulmonar
Hemotórax masivo
Neumotórax abierto
C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA
• Estado de alerta
• Color de piel
• Pulso
• No confiar en la presión arterial como signo de choque.
• Todos los chocados son hemorrágicos a menos que se demuestre lo
contrario.
• Respuestas diferentes en ancianos, uso de medicamentos
C. CONTROL DE LA HEMORRAGIA
• Debe de identificarse y controlarse la hemorragia
• La presión directa es el método recomendable
• El sangrado oculto de un paciente chocado es mas común
en
• Abdomen
• Tórax
• Alrededor de huesos largos fracturados
• En retroperitoneo por fractura de pelvis
PELIGROS
• Ancianos (poca reserva y poca taquicardia)
• Uso de betabloqueadores
• Uso de anticoagulantes
• Niños (alta reserva)
• Atletas
• Mantenerse escépticos ante el paciente “normal”
D. DÉFICIT NEUROLÓGICO
•Exploración gruesa
• Nivel de conciencia. Usar Glasgow
• Diámetro pupilar
• Datos de lateralización
• Nivel medular
CONCIENCIA ALTERADA
• Oxigenación
• Ventilación
• Perfusión
• Glicemia
• Drogas o alcohol
•Si las descartas considera siempre una
lesión directa de SNC
E. EXPOSICIÓN
• Siempre durante la valoración desvestir completamente al
paciente
• Evitar hipotermia
4. REANIMACIÓN
• La reanimación deberá seguir el mismo orden de la
evaluación e iniciarse inmediatamente que se detectan
problemas
A.
• Vía aérea comprometida o en riesgo = se intuba
• La maniobra tracción del menton elevación de
mandíbula ayuda
• Siempre proteger columna cervical
• La colocación de cánula orofaringe ayuda
temporalmente
• Inconscientes sin reflejo nauseoso
B
•Descompresión torácica
inmediata del neumotórax a
tensión
•A todos aplicar O2 por
medio de mascarilla si no
están intubados
C.
• El control definitivo de la hemorragia en primordial seguida
de la reposición de volumen
• Establecer dos vías cortas y gruesas (catéter 14)
• Usar soluciones isotónicas tibias
• Obtener al inicio laboratoriales y pruebas cruzadas
• Si no hay respuesta iniciar paquetes globulares
5. MÉTODOS AUXILIARES PRIMARIOS
• Monitoreo electrocardiográfico a todos
• Oximetría de pulso
• Gasometría arterial
• Sonda urinaria
• Sonda nasogástrica.
• Conocer la utilidad y limitaciones de estas herramientas las hace
valiosas
OTROS MÉTODOS DE APOYO
• FAST
• Radiografía AP tórax, AP pelvis portátiles
• LPD
• Ninguno de estos debe de retrasar o entorpecer el manejo
PELIGROS
• Provocar vomito durante la colocación de SNG y provocar aspiración
• Vigilar al paciente combativo
• No colocar el oximetro en misma extremidad que el manguito de la
presión.
• No usar el oximetro durante el paro cardiaco
• Una medición normal de cualquier parámetro no indica mejoramiento
SOSPECHA DE RUPTURA DE URETRA
• Sangre del meato uretral
• Equimosis perianal
• Hematoma en escroto
• Fractura de pelvis
6. AL TERMINAR LA REVISIÓN PRIMARIA
•¿ Se debe de trasladar al paciente?
•No al llegar, no al verlo grave ni al sentirse
abrumado sino al estabilizar
• Comunicarse con el hospital receptor y aprovechar el tiempo del
tramite administrativo
7. LUEGO LA REVISIÓN SECUNDARIA
• Historia clínica completa y exploración de cabeza a pies
• Inicia al terminar de evaluar y dar el manejo propio de la revisión
primaria
• El interrogatorio a testigos, paramédicos o familiares de la
cinemática
• Historia AMPLIA
AMPLIA
•Alergia
•Medicamentos
•Patologías previas y embarazo
•Libaciones y alimentos
•Ambiente relacionado con el trauma
INTERROGATORIO A PARAMÉDICOS Y TESTIGOS
• Uso de cinturón de seguridad
• Deformación del vehículo y sitio de impacto
• Deformación del volante
• Explosión de cristales
• Decesos en la escena
• Eyección del vehículo
• En quemaduras; lugar cerrado o abierto, sustancias químicas o tóxicos en la
escena
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Cabeza y ojos
• Mandíbula y cara
• Cuello
• Tórax
• Abdomen
• Genitales
• Musculoesqueletico
• Nervioso
CABEZA Y OJO
•Hundimientos, heridas y escalpes
•Diámetro pupilar, agudeza visual y atrapamiento
ocular
•Retiro oportuno de lentes de contacto
•Hipema, luxación de cristalino
MAXILOFACIAL
•No SNG en su caso
•Se puede postergar el tratamiento, pero
diagnosticar oportunamente mediante
exploración seriada
CUELLO
• Siempre tener un alto índice de sospecha
• La ausencia de síntomas neurológicos no descarta una lesión seria
• Inmovilizar con collarín hasta descartar mediante imagen
• Palpación digital; dolor, enfisema subcutáneo o desviación de tráquea
• Quitar tabla rígida en cuanto se descarten lesiones de columna
• Pulsos carotideos
• Extremo cuidado al retirar el casco en motociclistas
• No manipular las heridas penetrantes de cuello en urgencias
TÓRAX
• Inspección anterior y posterior
• Palpación una a una de costillas, clavícula y esternón
• Auscultación ápex anterior y base posterior
• Auscultación cardiaca + insuficiencia cardiaca
• Radiografía de tórax
• Adultos fracturas costales fáciles
• Niños lesiones intratoracicas fáciles
ABDOMEN
• No confiar en una sola exploración normal
• Hipotensión o chocado sin sangrado evidente…recordar
abdomen, retroperitoneo y pelvis
• Datos de irritación peritoneal obligan a valoración por
cirugía general
• En caso de duda LPD, FAST ó TAC
GENITALES Y PELVIS
•Sangrado uretral, equimosis y laceraciones
•Equimosis en escroto o labios
•Tacto rectal en caso de sospecha de fractura pélvica
o lesión intrabdominal
•No explorar repetidamente estabilidad pélvica
MUSCULOESQUELETICO
• Inspección; deformación, contusiones o laceraciones
• Palpación en busca de dolor, crepitos
• Incapacidad funcional
• Pulsos
• Palpación de columna completa
• Fuerza y sensibilidad de grupos musculares
• No olvidar riesgos de síndrome compartimental
NEUROLÓGICO
• Alerta
• Conciencia
• Meníngeos
• Datos focales
• Datos laterales
• Cerebelosos
• Función motora y sensitiva
• Reflejos normales y patológicos
8. ANEXOS DE LA REVISIÓN SECUNDARIA
• Estudios avanzados siempre y cuando la condición del paciente
permita su traslado
9. REVALORACIÓN CONSTANTE
• Recuerde el estado dinámico del trauma
• La revaloración evita actuar demasiado tarde
• No hagas confianza
• Cuantifica diuresis
• Continua monitorización
• Maneja analgesia
LAS OLVIDADAS
• Hay lesiones que por se localización o severidad serán
diagnosticadas hasta después de la evaluación secundaria o de que
el paciente recupere la conciencia.