Évaluation de la Mise en Œuvre de
l'Audit Confidentiel des Décès Maternels
« Cas de la Région de Rabat Salé Zemmour Zaër »
Mémoire de fin d’études élaboré par : Dr. Bouchaib ACHAK
Juillet 2010
Royaume du Maroc Ministère de la Santé
Institut National d’Administration Sanitaire
Centre collaborateur de l’OMS
Cycle de Mastère en Administration Sanitaire et Santé Publique
Filière Management des Services de Santé
Promotion (2008-2010)
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
i
RRÉÉSSUUMMÉÉ Pour le Ministère de la Santé au Maroc, la réduction de la mortalité maternelle constitue un objectif de santé prioritaire. Devant le taux élevé de mortalité maternelle qui est de 227 décès maternels pour 100000 NV (selon l’EPSF 2003-2004) [13] et l’insuffisance d’informations détaillées et fiables sur ces décès maternels, le Ministère de la Santé a mis en place en 2009 un système de surveillance des décès maternels. Ce système utilise l’audit confidentiel comme technique d’investigation des décès maternels au niveau des établissements sanitaires. Notre étude consiste à analyser la mise en œuvre de l’audit confidentiel au niveau des formations sanitaires publiques de la Région de Rabat Salé Zemmour Zaër en se basant sur les modalités pratiques du guide élaboré par le Ministère de la Santé. L’objectif général est de contribuer à l’amélioration de ce processus au niveau de la région. La démarche méthodologique utilisée consiste en la réalisation d’une étude rétrospective des dossiers de décès maternels ainsi qu’une étude qualitative de la mise en œuvre du processus. Les résultats ont montré que le processus de l’audit confidentiel est fonctionnel dans les 3/4 des structures hospitalières publiques de la région. 74% de décès des femmes âgées de 15- 49 ans ont été notifiés et le taux d’exhaustivité de l’audit confidentiel est de 100%. 16 décès maternels ont eu lieu au niveau des structures sanitaires tous liés à une cause obstétricale directe et 14 décès ont été jugés évitables. L’hémorragie est la principale cause de décès maternels avec 07 cas et les délais d’identification et d’investigation des décès sont élevés. En matière de partenariat, il existe une collaboration avec le Ministère de l’Intérieur qui nécessite d’être maintenue. Les recommandations proposées par notre étude sont l’instauration d’une coordination régulière entre Délégation/ SIAAP/ Hôpital, la sensibilisation et la formation des professionnels de santé, l’optimisation du questionnaire, la mise en place d’un système d’information pour exploiter les dossiers des décès maternels et le renforcement de la collaboration avec le Ministère de l’Intérieur à travers l’intégration du BMH dans le circuit d’identification des décès maternels. Mots clés : Mortalité Maternelle - Système de Surveillance des Décès Maternels -
Audit Confidentiel - Analyser - Formations Sanitaires Publiques - Région de Rabat Salé Zemmour Zaër - Guide - Dossiers des Décès Maternels.
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ii
SSUUMMMMAARRYY
Reducing maternal mortality has been considered by Moroccan health ministry a
health priority. Therefore, the latter has established a surveillance system in 2009
which uses confidential audit to investigate birth deaths at sanitary structures level
for two main reasons. First, the rate of maternal mortality has been high which is
277 deaths for 100.000 birth case (according to E.P.S.F 2003-2004). Second, there
has not been adequate, detailed and reliable data about these mortalities.
Having in mind the objective of improving this audit on regional level, we have
come up with this study which analyzes the practical side of Rabat-Salé-Zemour-
Zaër confidential audit concerning public sanitary training. It’s also important to
mention that we have based our study on practical terms made by health ministry.
The methodological step used is a combination of two elements: a retrospective
study of maternal deaths records and a qualitative one about the implementation
of the process.
The results of our study have shown that process of confidential audit has been in
function in 3/4 of public hospitals in the Region. The rate of women death aged
(15-49) is 74 percent and the completeness of the confidential audit is 100
percent. The direct cause of 16 maternal deaths, wish are preventable, is obstetric.
Bleeding has caused 7 maternal deaths. Concerning partnership, there is a
collaboration with department of internal witch needs to be maintained.
Our study recommends the following: the establishing of regular coordination
among the Delegation, SIAAP and Hospitals, the sensibilization and the training
for health professionals, questionnaire optimization, the establishment of an
information system in order to exploit maternal deaths records and the
collaboration reinforcement with the department of internal via BMH integration
in identification circuit of maternal deaths.
Key words: Maternal Mortality - Maternal Death Surveillance System - Confidential Audit - Analysis - Public Sanitary Training - Rabat Salé Zemour Zaër Region - Guide - Maternal Deaths Records.
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iii
LLIISSTTEE DDEESS AABBRREEVVIIAATTIIOONNSS AC : Audit Confidentiel BMH : Bureau Municipal d’Hygiène CHIS : Centre Hospitalier Ibn Sina CHU : Centre Hospitalier Universitaire CHP : Centre Hospitalier Provincial (ou préfectoral). CHU : Centre Hospitalier et Universitaire. CIM10 : Dixième Classification Internationale des Maladies CPN : Consultation Prénatale CRAC : Comité Régional d’Audit Confidentiel CSC : Centre de Santé Communal. CSCA : Centre de Santé Communal avec Module d’Accouchement. CSU : Centre de Santé Urbain. CSUA : Centre de Santé Urbain avec Module d’Accouchement. DHSA : Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires. DHSA : Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires. DM : Décès Maternel DR : Dispensaire Rural EPSF : Enquête sur la Population et la Santé Familiale ESSB : Établissements de Soins de Santé de Base FMAR : Femme Mariée en Âge de Reproduction FNUAP: Fonds des Nations Unis pour la Population FSP : Formations Sanitaires Publiques IMM : Indice de Mortalité Maternelle INAS : Institut National de l’Administration Sanitaire. N : National NA : Naissances Attendues NV : Naissances Vivantes OMD : Objectifs du Millénaire pour le Développement OMS : Organisation Mondiale de la Santé PEC : Prise En Charge PF : Planification Familiale PS : Professionnel de Santé PSGA : Programme de Surveillance de la Grossesse et de l'Accouchement RSZZ : Rabat Salé Zemmour Zaër SIAAP : Service d’infrastructure et d'action ambulatoire provincial SNIS : Système National d’Information Sanitaire SONU : Soins Obstétricaux Nationaux des Urgences TOM : Taux d’Occupation Moyenne.
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LLIISSTTEE DDEESS TTAABBLLEEAAUUXX,, FFIIGGUURREESS && GGRRAAPPHHIIQQUUEESS
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Processus d’identification des décès maternels ................................................. 15
Figure 2 : Circuit des dossiers de décès maternels ........................................................... 17
Figure 3 : Composantes de l'intervention « audit confidentiel » ........................................ 18
Figure 4 : Situation de la Région de Rabat Salé Zemmour Zaër ....................................... 19
Figure 5: Relations entre les structures impliquées dans la mise en œuvre de l’audit
confidentiel et le circuit d’identification des décès maternels adopté par les formations
hospitalières publique de la Région ................................................................................. 43
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I: Répartition et profil des acteurs concernés par l’étude .... ................................. 22
Tableau II : Délais en rapport avec l’audit confidentiel ................................................... 31
Tableau III: Célérité de la déclaration et d’investigation du décès maternel au niveau des
établissements sanitaires publics de la Région .......................................... 34
Tableau IV : Analyse stratégique (FFMO) de la mise en œuvre de l’audit confidentiel
au niveau des formations sanitaires publiques de la Région.......................... 45
LISTE DES GRAPHIQUES
Graphique 1 : Répartition des décès maternels intra hospitaliers audités, selon
la catégorie d’âge ..................................................................................... 36 Graphique 2 : Répartition des décès maternels enregistrés au niveau de la Région .......... 36
Graphique 3 : Répartition des décès maternels selon le lieu du décès .............................. 37
Graphique 4 : Répartition des décès maternels du CHIS selon leurs provenances ............ 38
Graphique 5 : Répartition des décès maternels audités selon la cause du décès ................ 39
Graphique 6 : Répartition des décès maternels audités selon leurs évitabilités ................ 39
Graphique 7 : Répartition des décès maternels audités et classés par le comité Régional . 40
Graphique 8 : Répartition des décès maternels audités en Tunisie selon
la cause du décès ...................................................................................... 42
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v
LLIISSTTEE DDEESS AANNNNEEXXEESS
Annexe 1 : Circulaire de désignation des membres du comité d’experts sur l’Audit
Confidentiel des décès maternels et néonatals ............................................. 2
Annexe 2 : Circulaire sur les missions et attributions du comité d’experts sur l’audit
confidentiel des décès maternels et néonatals .............................................. 4
Annexe 3 : Circulaire sur le lancement de l’enquête confidentiel des décès
Maternels .................................................................................................... 5
Annexe 4 : Circulaire des gouverneurs sur la déclaration des décès des femmes âgée
de 15-49 ans ............................................................................................... 7
Annexe 5 : Formulaire d’identification du décès maternel ............................................ 8
Annexe 6 : Grilles de recueil des données quantitatives de l’audit confidentiel .............. 10
Grille de fonctionnalité de l’audit confidentiel ............................................. 10
Grille des fréquences et causes des décès maternels audités ......................... 11
Annexe 7 : Questionnaire sur la mise en œuvre du processus de l’audit confidentiel ...... 12
Annexe 8 : Grille d’entretien ........................................................................................ 17
Annexe 9 : Échéancier de l’étude .................................................................................. 20
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TTAABBLLEESS DDEESS MMAATTIIÈÈRREESS II// -- IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN ................................................................................................... 1 IIII// -- PPRROOBBLLEEMMAATTIIQQUUEE .............................................................................................. 2 IIIIII// -- PPEERRTTIINNEENNCCEE ...................................................................................................... 4 IIVV// -- OOBBJJEECCTTIIFFSS DDEE LL’’EETTUUDDEE ................................................................................. 5
4.1. Objectif général ............................................................................................. 5 4.2. Objectifs spécifiques ..................................................................................... 5
VV// -- EETTAATT DDEESS CCOONNNNAAIISSSSAANNCCEESS ......................................................................... 6 5.1. Définitions des concepts ......................................................................... 6 5.2. Expériences internationales en matière d’Enquêtes Confidentielles sur
les décès maternels et exemples d’évaluations ........................................ 9 5.3. Historique et expériences du système de santé marocain, en matière de
l’audit des soins ............................................................................................. 11 5.4. Processus de l’audit confidentiel mis en place en 2009 ............................... 12 5.5. Présentation de la Région de Rabat Sale Zemmour Zaër ............................ 19
VVII// -- MMÉÉTTHHOODDOOLLOOGGIIEE .............................................................................................. 21 6.1. Type d’étude, lieu et période ....................................................................... 21 6.2. Population cible ............................................................................................. 21 6.3. Variables à l’étude ......................................................................................... 22 6.4. Méthodes de collecte des données ................................................................ 23 6.5. Méthodes d’analyse des données ................................................................. 24 6.6. Échéancier de l’étude .................................................................................... 24 6.7. Considérations éthiques ................................................................................ 24
VVIIII // -- RREESSUULLTTAATTSS && DDIISSCCUUSSSSIIOONNSS ..................................................................... 25 7.1. Fonctionnement des comités et mise en place du processus de l’audit
confidentiel au niveau de la Région ............................................................ 25 7.1.1. Comité national d’experts sur l’Audit Confidentiel
des décès maternels et néonatals .................................................. 25 7.1.2. Comité régional de l’audit confidentiel (CRAC) ...................... 26 7.1.3. Mise en place de l’audit confidentiel au niveau des structures
sanitaires publiques de la Région ............................................ 27 7.1.4. Discussion ............................................................................... 27
7.2. Étapes du cycle de l’audit confidentiel au niveau de la Région .............. 29 7.2.1. Notification des décès des femmes âgées de 15-49 ans et
identification des décès maternels .......................................... 29 7.2.2. Collecte de l’information pour la constitution du « dossier
d’audit confidentiel» et sa transmission .................................. 30 7.2.3. Analyse des dossiers des décès maternels et transmission des
rapports trimestriels ................................................................ 31 7.2.4. Discussion ............................................................................... 33
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
vii
7.3. Fonctionnalité du processus de l’audit confidentiel au niveau de la Région .............................................................................................. .34 7.3.1. Célérité d’identification et d’investigation des décès
maternels ............................................................................... 34 7.3.2. Exhaustivité de l’audit confidentiel ......................................... 34 7.3.3. Discussion ............................................................................. 34
7.4. Fréquences et causes des décès maternels enregistrés au niveau des établissements sanitaires publiques de la Région ............................... 35 7.4.1. Répartition des décès maternels audités selon l’âge, la parité
et le lieu de décès ................................................................... 35 7.4.2. Décès maternels enregistrés au niveau du CHIS.......................37 7.4.3. Causes des décès maternels audités au niveau de la Région ..... 38 7.4.4. Évitabilité des décès maternels audités ................................... 39 7.4.5. Classification des décès maternels enregistrés au niveau de la Région par le comité régional ............................................. 40 7.4.6. Discussion ............................................................................. 40
7.5. Relations entre les différentes structures impliquées dans la mise en œuvre de l’audit confidentiel ............................................................... 42
7.6. Initiatives managériales prises par les gestionnaires locaux .................. 44 7.7. Analyse SWOT de la mise en œuvre de l’audit confidentiel au niveau
de la Région ......................................................................................... 44 XXIIIIII// -- LLIIMMIITTEESS DDEE LL''EETTUUDDEE .................................................................................... 46
IIXX// -- RREECCOOMMMMAANNDDAATTIIOONNSS ..................................................................................... 47
XX// -- CCOONNCCLLUUSSIIOONN ...................................................................................................... 49
XXII// -- RREEFFEERREENNCCEESS ..................................................................................................... 50
AANNNNEEXXEESS
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
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II//-- IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN La réduction de la mortalité maternelle est l’une des préoccupations majeures du Ministère de la Santé du Maroc. Malgré les progrès réalisés durant les vingt dernières années, le taux de mortalité maternelle reste élevé à 227 décès maternels pour 100000 NV [2] avec une disparité entre le milieu urbain et le milieu rural. Le taux de mortalité maternelle s’élève à 267 décès maternels pour 100.000 NV pour le milieu rural contre un taux de 187 décès maternels pour 100.000 NV pour le milieu urbain (EPSF 2003-2004) [13]. Selon les récentes données publiées en 2010 par le Haut Commissariat au Plan ce taux est passé à 131 décès maternels pour 100 000 NV.
L’Objectif du Millénaire pour le Développement N° 5* vise une réduction de 75% les ratios de morts maternelles dans le monde, entre 1990 et 2015 [21]. En souscrivant à ces OMD, le Maroc s’est engagé à réduire la mortalité maternelle de trois quarts à l’horizon 2015. Pour aider à la réalisation de cet objectif, un plan d’action 2008 - 2012 du Ministère de la Santé qui s’articule autour de trois axes stratégiques a été mis en œuvre, il s’agit de i) La réduction des barrières d’accès aux soins obstétricaux et néonataux, ii) L’amélioration de la qualité de la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement ; iii) L’amélioration du pilotage du programme de lutte contre la surmortalité maternelle et infantile. Parmi les actions importantes de ce 3ème axe, figure la mise en place d’un système de surveillance des décès maternels basé sur l’enquête confidentielle comme technique d’évaluation des décès maternels et qui utilise l’audit confidentiel pour investiguer les décès maternels survenus dans les établissements sanitaires.
Ce choix a été fondé sur les expériences des pays développés et les recommandations de l’OMS, qui considèrent que l’enquête confidentielle sur les décès maternels compte parmi les procédés les plus efficaces pour réduire le nombre de décès maternels [20]
La démarche de cet audit confidentiel a été déclinée dans le guide « des modalités pratiques de mise en place du système de surveillance des décès maternels » élaboré par le Ministère de la Santé. Ce système mis en place, couvre toutes les régions du Royaume, avec la constitution d’un comité national d’experts sur l’audit confidentiel des décès maternels et néonatals suivi de la création des comités régionaux d’audit confidentiel.
Après une année de fonctionnement de ce système, nous envisageons d’analyser la mise en œuvre de l’audit confidentiel au niveau des établissements sanitaires publics de la Région de Rabat Salé Zemmour Zaër, en se référant aux modalités pratiques précisées dans le guide.
* Mortalité maternelle en 2005, estimations de l’OMS, l’UNICEF, l’UNFPA et la Banque mondiale.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
2
IIII//-- PPRROOBBLLEEMMAATTIIQQUUEE
L’amélioration de la santé maternelle et la réduction des décès maternels
constituent actuellement une des principales préoccupations du Ministère de la
Santé Marocain. Les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) en
font une grande priorité; l’OMD5* vise la réduction de trois quart les ratios de
morts maternelles dans le monde, d’ici 2015 [21].
Parmi les outils indispensables à la réalisation de cet objectif, nous citons la
nécessité d’avoir un système de surveillance des décès maternels capable de
répondre aux exigences de gestion, de prise de décision et permettant de disposer
de données fiables sur les causes et les circonstances de survenue de ces décès
maternels. Il est à signaler que le Maroc dispose d’un système national
d’information sanitaire qui est composé de plusieurs sous système d'information
dont l’un des plus importants est celui relatif à la Santé Maternelle et Infantile et
Planification Familiale (SMI/PF) instauré en 1991. Ce système a été sujet à
plusieurs révisions depuis sa mise en place par le Ministère de la Santé, pour
améliorer la fiabilité des données cependant nous ne disposons pas encore
d’informations détaillées et crédibles sur les décès maternels au niveau des
structures sanitaires.
Les résultats enregistrés au cours des vingt dernières années dans le cadre de la
lutte contre la mortalité maternelle, viennent renforcer l’idée de la nécessité
d’avoir un système de surveillance des décès maternels en parallèle avec le sous
système d'information de routine déjà en place.
Conscient de ce besoin en matière d’informations, le Ministère de la Santé a mis
en place en 2009, un système de surveillance des décès maternels et néonatals en
application à l’action 91 du plan d’action national 2008-2012 pour l’accélération
de la réduction de la mortalité maternelle et infantile *. Ce système de
surveillance est basé sur l’enquête confidentielle comme technique d’investigation
des décès maternels. Cette méthode s’est inspirée des expériences des pays
développés et des recommandations de l’OMS, qui selon lesquelles, l’enquête
confidentielle sur les décès maternels compte parmi les procédés les plus efficaces
pour réduire le nombre de ces décès [20]. Les buts visés sont de i) déterminer les
causes directes et/ou indirectes qui ont conduit aux décès maternels ii) identifier
les circonstances de survenue de ces décès
* Plan d’Action Santé 2008-2012, Ministère de la Santé
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
3
iii) fournir un diagnostic des problèmes au niveau national et énoncer les mesures
qui auraient permis de les éviter [17]. Le lancement de cette enquête confidentielle
s’est fait par une circulaire ministérielle, incitant à la réalisation de l’audit
confidentiel pour investiguer les décès maternels survenus dans les établissements
de santé et de l’autopsie verbale pour investiguer les décès maternels survenus à
domicile.
Dans notre étude, nous envisageons d’analyser la mise en œuvre de l’audit
confidentiel au niveau des établissements sanitaires publics de la Région de Rabat
Salé Zemmour Zaër, en se référant aux modalités pratiques précisées dans le guide
élaboré par le Ministère de la Santé et qui décrit les procédures et les étapes à
suivre pour la réalisation de cet audit confidentiel [17].
En partant de l’hypothèse selon laquelle l’ensemble des structures sanitaires
publiques et des gestionnaires locaux impliqués dans la mise en œuvre du
processus de l’audit confidentiel respectent les étapes du guide, un certain nombre
de questionnements concernant l’applicabilité de ces modalités pratiques nous
interpellent à savoir :
1. La notification des décès des femmes âgées de 15-49 ans, les étapes
d’identification des décès maternels et le circuit des dossiers des décès
maternels au niveau des formations sanitaires publiques ont t’ils été respectés?
2. Quelles sont les causes et les circonstances de survenue des décès
maternels audités au niveau de ces formations ?
3. Quelles sont les forces, les faiblesses, les menaces, les opportunités de cette
mise en œuvre de l’audit confidentiel au niveau de ces formations?
4. Quelles sont les recommandations pour améliorer la mise en œuvre de l’audit
confidentiel au niveau des formations sanitaires publiques de la région ?
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
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IIIIII//-- PPEERRTTIINNEENNCCEE Selon l’OMS, l’enquête confidentielle sur les décès maternels compte parmi les
procédés les plus efficaces pour réduire le nombre de décès maternels [20] ; des
expériences ont montré que les pays ayant réduit la mortalité maternelle et
néonatale se sont appuyés sur un système de suivi et d’évaluation périodique des
décès maternels portant sur les aspects de la prise en charge aussi bien cliniques
qu’organisationnels[9] . En effet, le monitorage des décès maternels peut offrir
des occasions de documentation des causes de décès, d’évaluation de la qualité
des soins et contribuer à maintenir l’attention des professionnels de santé et du
public sur les efforts à fournir pour les réduire [17].
Au Maroc, le Ministère de la Santé accorde une grande priorité à la lutte contre la
mortalité maternelle et infantile. Avant 2009, le pays ne disposait pas d’un
système de surveillance des décès maternels et pour pallier à cette insuffisance, le
Plan d’Action 2008-2012 a instauré l’audit confidentiel des décès maternels au
niveau des structures sanitaires comme une action importante de son Axe N° 3
[17].
Nous estimons que les résultats de notre étude d’analyse de la mise en œuvre de
ce processus au niveau des établissements sanitaires publics de la Région vont
contribuer à l’amélioration de cette mise en œuvre, ce qui va permettre aux
gestionnaires locaux et aux professionnels de santé de la Région d’avoir des
informations crédibles pour entreprendre les décisions régionales qui s’imposent.
Des recommandations régionales seront formulées et vont contribuer à orienter les
actions en vue d’améliorer les conditions de prise en charge des parturientes et par
là, contribuer à réduire la mortalité maternelle.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
5
IIVV//-- OOBBJJEECCTTIIFFSS DDEE LL’’EETTUUDDEE Nous visons dans notre travail à atteindre les objectifs suivants:
4.1. Objectif général
Analyser la mise en œuvre du processus de l’audit confidentiel des décès
maternels au niveau des établissements sanitaires publics de la Région de Rabat
Salé Zemmour Zaër.
4.2. Objectifs spécifiques
1. Apprécier la fonctionnalité de notification des décès des femmes âgées de 15-
49 ans enregistrées dans les formations sanitaires publiques;
2. Vérifier si les étapes d’identification des décès maternels et le circuit de l’audit
confidentiel adoptés au niveau de ces formations sanitaires, respectent les
modalités pratiques du guide élaboré par le Ministère de la Santé ?
3. Explorer l’exhaustivité de l’audit confidentiel au niveau de la Région ;
4. Déterminer les cas des décès maternels évitables parmi les décès
maternels audités ;
5. Identifier les forces, les faiblesses, les menaces et les opportunités à la mise en
œuvre de l'audit confidentiel;
6. Relever les initiatives locales et régionales entreprises par les gestionnaires
locaux pour améliorer cette mise en œuvre;
7. Proposer des recommandations pour améliorer la mise en œuvre de ce
processus au niveau des formations sanitaires publiques de la Région.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
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VV//-- EETTAATT DDEESS CCOONNNNAAIISSSSAANNCCEESS
Nous allons procéder aux définitions des concepts suivis des expériences
internationales en matière d’enquêtes confidentielles sur les décès maternels.
Ensuite nous présenterons l’historique et les expériences du système de santé
marocain en matière de l’audit des soins avant d’entamer le processus de l’audit
confidentiel mis en place au Maroc en 2009. Nous terminerons par une synthèse
de la description de ce processus.
5.1. Définitions des concepts [20]
5.1.1. Evaluation [6, 7]
L’évaluation consiste à porter un jugement de valeur sur une intervention ou sur
n’importe laquelle de ses composantes dans le but d’aider à la prise de décision. on
distingue deux types :
L’évaluation normative consiste à porter un jugement sur une intervention en
comparant les ressources mises en œuvre et leur organisation (structure), les
services ou les biens produits (processus), et les résultats obtenus à des critères et à
des normes. Les critères et les normes sur lesquels reposent les évaluations
normatives constituent ce que Riveline (1991) appelle « des abrégés du vrai et des
abrégés du bien ». Ils peuvent être soit dérivés des résultats de la recherche
évaluative ou d’autres types de recherche, soit fondés sur le jugement de personnes
bien informées ou d’experts dans le domaine. Toutes les évaluations normatives
s’appuient sur le postulat qu’il existe une relation forte entre le respect des critères
et des normes choisies et les effets réels du programme ou de l’intervention (Rossi
& Freeman (1985)).
L’évaluation normative est une activité courante dans une organisation ou un
programme. Elle correspond aux fonctions de contrôle et de suivi ainsi qu’aux
programmes d’assurance de la qualité (Clemenhagen & Champagne (1986)).
Dans cette évaluation normative, il peut s’agir de trois types d’appréciations:
L’appréciation de la structure qui permet de connaitre dans quelle mesure les
ressources sont employées de façon adéquate pour atteindre les résultats voulus ?
Puis l’appréciation du processus qui permet de savoir dans quelle mesure les
services sont adéquats pour atteindre les résultats escomptés et en fin
l’appréciation des résultats qui permet de juger si les résultats observés
correspondent à ceux attendus.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
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La recherche évaluative est une démarche qui consiste à poser un jugement a
posteriori au moyen de méthodes scientifiques. Il s’agit d’analyser la pertinence, le
rendement théorique, la productivité, les effets et le rendement d’une intervention
ainsi que les relations existantes, l’intervention et le contexte dans laquelle elle se
situe, dans le but d’aider à la prise de décision.
5.1.2. Système d’information sanitaire *
Le système d’information sanitaire (SIS) est l’ensemble des dispositions
nécessaires pour l’organisation de l’information sanitaire recueilli en routine dans
les formations sanitaires. Il tente de répondre aux différents besoins d’information
(information de routine ou de monitorage …) en organisant de façon structurée le
recueil et le traitement de l’information pour que les décideurs puissent en
disposer au moment opportun. Le système national d’information sanitaire (SNIS)
désigne le dispositif effectivement mis en place dans les pays.
5.1.3. Décès maternel
La dixième révision de la Classification statistique internationale des maladies
et des problèmes de santé connexes a défini deux catégories de morts maternelles :
Les décès maternels liés à la grossesse : ce sont des décès survenus au cours de
la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle que soit la
cause de la mort. Ils englobent les décès toutes causes confondues, y compris ceux
dont les causes sont accidentelles ou fortuites. La seconde catégorie c’est la mort
maternelle tardive : qui est définie comme le décès d’une femme, résultant de
causes obstétricales directes ou indirectes, survenu plus de 42 jours, mais moins
d’un an, après la terminaison de la grossesse.
Les morts maternelles se répartissent en deux groupes : Les décès par cause
obstétricale directe résultent de complications obstétricales (grossesse, travail et
suites de couches), d’interventions, d’omissions, d’un traitement incorrect ou d’un
enchaînement d’événements résultant de l’un quel- conque des facteurs ci-dessus.
Les décès par cause obstétricale indirecte résultent d’une maladie préexistante
ou d’une affection apparue au cours de la grossesse sans qu’elle soit due à des
causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques
de la grossesse.
* Yassine M (2009) cours SNIS, INAS.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
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5.1.4. Ratio de mortalité maternelle
Appelé communément taux de mortalité maternelle est le rapport du nombre des décès maternels, observés au cours d’une année, au nombre des naissances vivantes de la même année (CIM10). L’estimation précise du taux de mortalité maternelle supposerait de rapporter le nombre des décès maternels au nombre des conceptions correspondantes, chose difficile sans l’enregistrement des avortements, grossesses extra-utérines et molaires ainsi que les autres états gravido- puerpérales ne donnant pas lieu à une naissance.
5.1.5. Indice de mortalité maternelle
C’est le rapport des décès maternels observés pendant une année au nombre de femmes âgées de 15 à 49 ans, exprimé pour 1.000. Il est directement influencé par la fécondité.
5.1.6. Enquête confidentielle, audit confidentiel et autopsie verbale des décès maternels
L’enquête confidentielle est une méthode de recherche systématique, pluridisciplinaire et anonyme portant sur la totalité ou sur un échantillon représentatif des décès maternels survenus au niveau local, provincial, régional ou national. Elle permet de recenser leur nombre, leurs causes et les facteurs évitables qui leur sont liés grâce aux enseignements tirés de chaque décès, et au regroupement des données. Ces enquêtes fournissent des indications sur les domaines dans lesquels on rencontre les principaux problèmes qui nécessitent des recommandations que le secteur de la santé et la communauté doivent prendre afin d’améliorer les résultats cliniques. Elle nécessite l’existence d’un système opérationnel de statistiques et la présence dans chaque établissement de professionnels chargés de signaler régulièrement les décès maternels aux responsables de l’enquête. L’enquête confidentielle fait appel à la technique de « l’audit confidentiel » pour investiguer les décès survenus dans les établissements de santé et à la technique de « l’autopsie verbale » pour investiguer ceux survenus à domicile.
L’autopsie verbale vise à élucider les causes médicales du décès et à mettre à jour les facteurs personnels, familiaux et communautaires ayant contribué au décès d’une femme, lorsque celui-ci est survenu en dehors d’un établissement médical. Elle consiste à interroger des personnes bien informées des événements ayant entraîné le décès et peut également servir à identifier les facteurs liés à des décès survenus au niveau d’un établissement de soins.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
9
5.1.7. Audit clinique en soins:
C’est un processus d’amélioration de la qualité, qui vise à améliorer les soins
prodigués aux patientes et les issues cliniques, par l’examen systématique des
soins de santé par rapport à des critères explicites et par la mise en œuvre de
changements. En suite un nouveau contrôle est exercé pour confirmer les
améliorations apportées à la fourniture des soins de santé. L’audit clinique des
soins est complémentaire de l’enquête confidentielle et n’en constitue pas une
alternative.
5.2. Expériences internationales en matière d’enquêtes confidentielles
sur les décès maternels
Selon l’OMS, l’enquête confidentielle sur les décès maternels compte parmi les
procédés les plus efficaces pour réduire le nombre de décès maternels. [20]
Les premières enquêtes confidentielles sur les décès maternels ont été réalisées au
Royaume - Uni. Au cours des années 20, des professionnels de la santé et des
groupes de défense des femmes se sont inquiétés du manque d’amélioration du
taux de mortalité maternelle. Aussi, en 1928, des professionnels de la santé ont
mis en place localement un système de vérification des études de cas et ces audits
ne comprenaient qu’un examen approfondi des événements indésirables. Ce n’est
qu’en 1935 que le Royaume-Uni a mis en place un système d’enquêtes
confidentielles sous l’égide des autorités sanitaires et dont les recommandations
ont largement contribué à faire baisser le taux de mortalité maternelle de 400 à 11
pour 100.000 naissances vivantes, entre 1935 et 1999. La baisse la plus
spectaculaire a été enregistrée à la ville de Rochdale (région pauvre
d’Angleterre), où le taux de mortalité maternelle est passé de 900 à 280 pour
100.000 grossesses, entre 1928 et 1934. [11, 20].
Aux États-Unis d’Amérique, le Pregnancy Mortality Surveillance System assure
une surveillance continue des décès liés aux grossesses déclarées par les comités
de surveillance de la mortalité maternelle, par les médias et par les fournisseurs de
soins individuels. [19]
En Australie, plusieurs systèmes confidentiels de renseignements sur les décès
maternels, avec une base de données nationale sur la morbidité hospitalière et une
autre sur la mortalité ont été mis en place. [15]
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
10
Au Canada, les méthodologies diffèrent selon les provinces avec des enquêtes
internes sur les décès maternels dans les établissements de soins et d’autres
enquêtes sur la morbidité maternelle grave. Cependant, il n’y a pas de dispositif
systématique de synthèse nationale ou de production de rapports sur la mortalité
maternelle. [1, 23]
En France, les enquêtes confidentielles ont démarré en 1996 avec un comité
d’experts dont le rôle est de faire une analyse confidentielle des décès maternels :
étiologie et cause du décès, évitabilité, qualité des soins obstétricaux, proposition
de mesures de prévention concernant la mortalité maternelle, remise en fin de
mandat d’un rapport sur les causes et l’évolution de la mortalité maternelle
[3]. Cette surveillance repose sur un double système de recueil des données; elle
associe l’information issue du certificat médical de décès à celle d’une enquête
confidentielle avec Comité d’experts. [4]
La Malaisie a introduit en 1991 les enquêtes confidentielles (Suleiman et
al.1999). La mortalité maternelle qui était entre 120-200 pour 100.000 naissances
vivantes dans les années 1970 est passée à 60-80 dans les années 1990 puis autour
de 20 en 1995. [8]
La Tunisie a mis en place un système de suivi des décès maternels dans les
structures publiques dès 1999, avec un procédé pour la détection des décès. Un
comité régional est chargé de faire l’enquête des décès et la discussion des cas. Un
comité national revoit les mêmes dossiers mais de manière confidentielle et assure
théoriquement le suivi des recommandations. [10]
L’Indonésie a mis en place en 1994, un audit relatif à la mortalité maternelle et
périnatale en impliquant les sages-femmes des villages de 03 provinces [24].
L’Égypte, dont le taux de mortalité maternelle a été estimé à 84 décès pour
100000 naissances vivantes en 2000, a mis en place un système national de
surveillance des décès maternels. [5]
D’autre part, il y a peu de données scientifiques sur la mise en pratique des
recommandations émanant des audits (Lord & Littlejohns (1997)). Quelques
auteurs ont exprimé leur souci au sujet du manque de preuves de l'efficacité dans
l'ensemble des audits par rapport à leurs coûts, et ont appelé à un « audit d'audit »
(Maynard (1991)). Appliquer les leçons tirées des expériences des pays
occidentaux pour les pays en développement est difficile vues les contraintes qui
peuvent empêcher une mise en œuvre réussie d'audit [8].
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
11
La réponse à la question : est ce que les enquêtes confidentielles ont contribué aux
faibles taux actuels de la mortalité maternelle enregistrée au Royaume-Uni? C’est
une question à laquelle il ne sera jamais répondu de façon convaincante. D'autres
pays européens ont nettement atteint des niveaux aussi bas de mortalité maternelle
sans l'aide de telles enquêtes systématiques.
5.3. Historique et expériences du système de santé marocain, en
matière de l’audit des soins. [12, 16, 17]
L’expérience de l’implantation des audits au Maroc est passée par plusieurs étapes
et ce depuis le début du programme de la maternité sans risque au début des
années 1990. L’étape avant 2002 a été caractérisée par la recherche d’un modèle
opérationnel et des outils d’audit de collecte de données et supports d’appréciation
de la qualité de prise en charge des cas audités mais d’une manière non
cohérentes. On cite parmi ces expériences :
Projet néonatal au niveau de la Région Souss Massa Draa (1999)
Dans la région Sous Massa Draa, il y a annuellement 18.690 accouchements dans
les 06 hôpitaux sites de l’étude avec 430 décès néonatals et 750 mort-nés. Le
projet « PAIN» vise deux objectifs: i) La réduction de la mortalité néonatale
précoce dans les services de pédiatrie et les maternités de l'ensemble des hôpitaux
de la région par l’implantation de l'audit néonatal et l'amélioration du processus de
soins et de prise en charge du nouveau- né. ii) La dynamisation du processus de la
régionalisation à travers la gestion de ce projet.
Audit des soins obstétricaux au niveau de 3 maternités hospitalières de la Région Haouz Tensift (1998-2000)*
Il s’agit d’une démarche d’amélioration de la qualité des soins au niveau des
maternités hospitalières menée par une équipe de l’INAS avec le soutien du
FNUAP. L’objectif général du projet est l’évaluation de la faisabilité d’un audit
d’incidents critiques (décès maternels, décès néonataux < 24h et hémorragies de
la délivrance) au niveau de trois maternités hospitalières et son impact sur la
qualité des soins obstétricaux. Les sites choisis étaient : El Kelâa, Essaouira et
Marrakech.
* Guide de l’audit clinique (2005) DHSA, Ministère de la Santé
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
12
Audit des cas de « Near Miss 2 » au niveau de Tétouan et Sidi Kacem (1998-2000)
Ce projet était inscrit dans le cadre d'une recherche internationale sur la problématique de la morbidité obstétricale maternelle dans les pays en voie de développement, en collaboration avec l'INAS, l'IMT d’Anvers et l'instituto per l'infanzia Trieste. Ces audits des cas «near miss» ont eu pour objectifs de développer et de mettre en œuvre une nouvelle stratégie pour améliorer les soins obstétricaux dans les hôpitaux, en utilisant la recherche des «échappées-belles» comme mécanisme d’évaluation et d’amélioration continue de la qualité.
Un cas de near miss (ou femme sauvée de justesse) est toute femme dont le pronostic vital immédiat a été mis en jeu mais qui a pu survivre grâce à des soins en milieu hospitalier, ou par chance. Les pathologies auditées dans le cadre des « near miss » concernent : la toxémie gravidique sévère et éclampsie, la rupture et pré rupture, le choc hémorragique, l’hystérectomie d’hémostase et CIVD, le choc septique et infection sévère, le coma, l’œdème aigu du poumon, et l’hématome rétro placentaire. [1, 14]
Élaboration par le Ministère de la Santé du Manuel « Standards des Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence » (juillet 2000)*
Appelé communément document bleu, il a renforcé les différents guides d’accouchement qui existaient et qui étaient destinés particulièrement aux personnels des structures de premier niveau (maison d’accouchement et centre de santé).
5.4. Processus de l’audit confidentiel mis en place en 2009 [17]
Au premier semestre 2009, le Ministère de la Santé a mis en place un Plan National pour l’Accélération de la Réduction de la Mortalité Maternelle et Infantile qui s’articule autour de 3 axes stratégiques à savoir : i) La réduction des barrières d’accès aux soins obstétricaux et néonataux, ii) L’amélioration de la qualité de la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement ; iii) L’amélioration du pilotage du programme de lutte contre la surmortalité maternelle et infantile, qui parmi ses actions essentiels, il y’a la mise en place d’un système de surveillance des décès maternels et néonatale (Action 91). La méthode d’évaluation des décès maternels retenue est l’enquête confidentielle, qui utilise la méthode d’audit confidentiel pour étudier les décès maternels survenus au niveau des établissements sanitaires.
Avant le lancement de ce système il ya eu la mise en place de différents comités il s’agit de :
* Atelier de consensus sur les audits des soins obstétricaux (2001) Ministère de la Santé, INAS
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
13
5.4.1. Comité national d’experts sur l’audit confidentiel des décès
maternels et néonatals [17]
Ce comité a été nommé par note ministérielle. Il comprend des membres de droit
(DHSA, DP, INAS), des membres experts des quatre CH et des hôpitaux publics
(gynéco obstétriciens, anesthésistes réanimateurs, néonatologistes) et du réseau
ambulatoire (médecin généraliste et sage-femme), des représentants du Conseil
National de l’Ordre des Médecins et de l’Inspection Générale avec un Secrétariat
du comité siégeant à la DHSA.
Ce comité a pour mission de mettre en place et d’élaborer les outils de l’audit
confidentiel avec la formation des personnels impliqués dans la collecte de
l’information et des auditeurs régionaux, l’audit des dossiers de décès maternels
issues des régions, la création et la gestion d’une base de données des décès
maternels et l’élaboration du rapport annuel des résultats de l’analyse des dossiers
de décès maternels ainsi que la proposition des recommandations nationales.
5.4.2. Comité régional de suivi et d’évaluation des soins
obstétricaux et néonatals [17]
Le comité régional de suivi et d’évaluation des soins obstétricaux et néonatals a
pour attributions le suivi des actions du plan d’action régional, la supervision de
l’organisation de la collecte des données des autopsies verbales et des audits
confidentiels. Il est chargé d’appuyer le comité régional d’audit confidentiel dans
l’analyse des dossiers, la rédaction du rapport annuel, la formulation des
recommandations, l’élaboration et l’exécution du plan d’action destiné à corriger
les dysfonctionnements.
5.4.3. Comité régional de l’audit confidentiel [17]
C’est un comité multidisciplinaire qui est composé de délégués aux provinces et
préfectures de la région, des représentants des médecins gynéco - obstétriciens,
des médecins pédiatres, du personnel anesthésiste réanimateur et des sages
femmes …Ce comité régional a la responsabilité d’analyser les dossiers de décès
maternels, de donner un feedback de leur analyse aux provinces et préfectures, de
mesurer les ratios régionaux de mortalité maternelle et de faire des
recommandations régionales.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
14
5.4.4. Lancement de l’enquête confidentielle
Ce lancement s’est fait par la circulaire ministérielle n° 118 du 03/06/2009 qui
stipule les étapes suivantes:
a. Collecte de l’information par audit confidentiel pour les décès maternels
survenus au niveau des établissements sanitaires ;
b. Constitution du « dossier décès maternels » par le médecin chef de SIAAP
secondé par une sage femme en respectant la confidentialité ;
c. Le comité régional de l’audit confidentiel analyse les « dossiers décès
maternels » et valide l’analyse avec le comité régional de suivi et d’évaluation
des soins obstétricaux et néonatals ;
d. Le dossier décès maternels est adressé au comité national d’experts sur l’audit
confidentiel des décès maternels et néonatals ;
e. Le comité régional de l’audit confidentiel élabore deux rapports : un trimestriel
du bilan des activités du système de surveillance des décès maternels et un
autre annuel concernant les résultats de l’analyse des dossiers décès maternels.
5.4.5. Identification des décès maternels dans les formations
sanitaires (figure 1)
Le chef du pôle médical (ou équivalent) procède à la notification de femmes de
15-49 décédées au niveau de tous les services hospitaliers dans « le registre de
notification des décès des femmes 15-49 ans ». Puis, il se réfère au dossier
hospitalier à la recherche d’un décès d’une femme enceinte (ou suspecte de l’être),
si c’est le cas, il informe le MC SIAAP par l’envoi du « formulaire
d’identification de décès maternel ». Le MC SIAAP se charge de la collecte des
informations pour la constitution du « dossier décès maternel pour l’audit
confidentiel». Des entretiens complémentaires avec la famille seront ordonnés
lorsque le décès est survenu moins de 24h après l’admission de la patiente dans
l’établissement de soins, ou si la patiente a été admise au stade de complication
sévère.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
15
Figure 1: Processus d’identification des décès maternels [17]
DECES
HOPITAL
A l’ESSB Notification du décès
(Registre)
Notifie de décès
(Registre)
Chef pole médical (Ou équivalent désigné par
Directeur)
Envoi d’une déclaration de décès à
l’ESSB Rechercher Grossesse
associe (Formulaire)
Notification dans le registre des sorties
Déclaration par la famille à l’autorité locale
Billet ou avis de décès remis à la famille
DOMICILE
Ordonne une autopsie verbale
Enquête préliminaire au domicile de la
défunte (Formulaire)
Collecte information pour Audit
Confidentiel
MC SIAAP
Si cause maternelle
Si non
Transmission du formulaire
Si cause maternelle non exclue
Si décès d’une femme 15- 49 ans
ESSB vérifié si le décès est notifié
au niveau de l’Hôpital
Si décès d’une femme 15- 49 ans
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
16
5.4.6. Circuit de transmission des dossiers de décès maternels
(figure 2)
Le MC du SIAAP vérifie la complétude du dossier, anonymise tous les
documents, formule le diagnostic, inscrit un numéro unique sur chaque document
du dossier (de 1 à n suivi du code de la région). Enfin, il scelle le dossier et
l’envoie « sans garder de copie » au comité régional d’audit confidentiel qui
étudié le dossier et le transmet au comité national d’experts, ce lui là procédera à
son tour à une deuxième analyse du dossier.
5.4.7. Synthèse des composantes de l'intervention « audit
confidentiel »*
Pour cerner et comprendre les principaux facteurs intervenant dans la mise en
œuvre de l’audit confidentiel nous avons fait une synthèse de la description de la
mise en œuvre de cet audit (figure 3).
* Graham & Bell (2000). L’assistance qualifiée à la naissance peut-elle réduire la mortalité maternelle dans les pays en développement ?
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
17
Figure 2: Circuit de transmission des dossiers de décès maternels et organisation
de l’enquête confidentiel [17]
NIVEAU REGIONAL Comité régional de suivi et
d’évaluation des soins obstétricaux et néonatals
Comité régional de l’audit confidentiel
NIVEAU NATIONAL Comité national d’experts sur l’audit confidentiel des
décès maternels et néonatals
Comité national
Comité régional
Transmission d’une copie des dossiers Rapport d’activité trimestriel régional
Transmission des dossiers sans garder de copie Rapport d’activité trimestriel provincial
Premier diagnostic Anonymisation Validation de la complétude
NIVEAU PROVINCIAL MC SIAAP
Dossiers « Décès Maternel »
Collecte informations
pour la constitution
des dossiers
« Décès maternel « »
Décès à domicile Autopsie verbale
Questionnaire autopsie verbale Copie fiche CPN Copie document
pertinent Dossier registre si a eu
contact avec soins modernes
Décès au niveau structure
de santé Audit Confidentiel
Questionnaire Audit Confidentiel Copie dossier clinique Copie document pertinent entretient famille si décès
< 24 h complication sévère à l’admission
Check-list pour la complétude des dossiers
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
17
Organisation et fonctionnement de l’audit confidentiel
Identification du cas de décès maternel selon le guide du Ministère de la Santé
Collecte de l’information et constitution du dossier décès maternel pour l’audit confidentiel
Vérification de la complétude dossier décès maternel puis son anonymisation
Transmission du dossier par le M/C SIAAP au comité régional sans garder de copie
Respect du circuit du dossier décès maternel
Réunion du comité régional de l’audit confidentiel qui fait une analyse quantitative et qualitative du dossier décès maternel
Transmission du dossier décès maternel au comité national d’experts sur l’audit confidentiel
Coordination/Collaboration
Ministère Santé / Praticiens universitaires Délégation/ Hôpital/ SIAAP Ministère Santé / Autorités locales :
Ministère de intérieur, BMH, BCH
Figure 3: Composantes de l'intervention ¨ Audit Confidentiel¨ [[88]]
PROCESSUS
Mise en œuvre de l’audit confidentiel
Notification des décès des femmes
âgées de 15-49 ans
Causes des décès
maternels audités au niveau des
établissements sanitaires
Rapport d’activités trimestriel
régional
Rapport d’analyse annuel
Recommandations régionales et
nationales proposées.
Plans d’actions régionaux
d’amélioration
Plan d’action national d’amélioration
Prise en charge appropriée des parturientes.
RÉSULTATS
Politique et environnement politique Législation et règlementation. Engagement du gouvernement Stabilité politique
Système de santé Infrastructure Gestion Equipement /approvisionnement Communication Budget de la santé
Ressources humaines/ professionnels santé Responsabilité Gestion Formation continue Disponibilité Compétence Stabilité Engagement
Supports d’information
Guide des modalités pratiques de mise en place du système de surveillance des décès maternels Registre de notification des décès des femmes 15-
49 ans Formulaire d’identification de décès maternel Questionnaire de l’audit confidentiel Dossier clinique et/ou d’accouchement Dossier décès maternel
Engagement et participation communautaire
INTRANTS
MISE EN ŒUVRE DE L’AUDIT CONFIDENTIEL
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
19
5.5. Présentation de la Région de Rabat Salé Zemmour Zaër *
5.5.1. Identification et organisation administrative de la Région de
RSZZ
La Région de RSZZ est située sur la côte atlantique au nord ouest du Royaume sur
une façade maritime de 45 Km, elle a été créée par décret n° 2-79-246 du 12 rabia
II 1418 (17 août 1997). Sur le plan administratif, elle est composé de 03
Préfectures (Rabat, Salé, Skhirat-Témara) et de 01 Province (Khemisset).
Figure 4 : Situation de la Région de Rabat Salé Zemmour Zaer
5.5.2. Bassin de desserte
La population totale représente 8% du national (2.648.000 habitants) à
prédominance urbaine (84%) avec une densité kilométrique régionale de 276
habitants/km2.
5.5.3. Données démographiques
Le taux d’accroissement est de 1,8% (1,4 % N), l’indice synthétique de fécondité
est de 2,1 (2,5 % N), la mortalité infantile est de 21,5‰ naissances vivantes (40 %
N), le taux de pauvreté est de 8 % (14,2 % N) et le taux de scolarisation est de
88,3 % (57,3% N).
* Ministère de la Santé, Direction Régionale de la Santé Rabat Salé Zemmour Zaer (2009).
Situation de la Région de RSZZ
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
20
5.5.4. Couverture Sanitaire par le Secteur Public*
La Région de RSZZ dispose de 122 ESSB dont 48 dans le milieu rural et 74 dans
le milieu urbain. L’offre de soins de santé hospitalière est représentée par 15
hôpitaux d’une capacité de 3156 lits dont 2551 lits du CHIS. Le personnel
médical est composé de 2072 médecins répartis en 463 médecins généralistes et
1609 médecins spécialistes (1280 médecins spécialistes exercent au CHIS) dont
166 gynécologues. Le personnel infirmier est fait de 700 infirmiers polyvalents,
187 sages femmes et 53 anesthésistes...
Parmi les indicateurs de dessert (public et privé), nous citons : un médecin pour
1876 habitants, un gynécologue pour 2561 FMAR et un nombre infirmiers
/10000 habitants de 6.
La prévalence contraceptive est de 20 %, le taux de recrutement en CPN est de
54 %, le taux d’accouchement en milieu surveillé avec CHIS est de 77 % et un
taux de consultation post natale de 82 %.
Concernant la production des établissements de soins de santé au niveau régional
(sans CHIS), nous notons un nombre d’accouchements de 15173 et un nombre
de césariennes de 1020.
* Unité Statistique Délégation Préfectorale de Rabat (2009), Ministère de la Santé.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
21
VVII//-- MMÉÉTTHHOODDOOLLOOGGIIEE
Pour atteindre les objectifs assignés à cette étude, la démarche méthodologique
adoptée, consiste en la réalisation de deux étapes :
Dans une première étape : une étude rétrospective « des dossiers décès
maternels » constitués suite aux audits confidentiels effectués au niveau des
structures sanitaires publics de la Région de RSZZ durant l’année 2009. Pour cela
nous avons utilisé une grille de collecte des données et un questionnaire se
rapportant à la mise en œuvre du processus de l’audit confidentiel avec des
questions ouvertes et des questions fermées. Ce questionnaire a visé les
principaux intervenants dans la mise en œuvre du processus à différents niveaux :
préfectoral, régional et central.
Dans une deuxième étape : une étude qualitative de la mise en œuvre du
processus d’audit confidentiel au niveau des structures sanitaires publiques de la
Région de RSZZ. Pour cela, nous avons utilisé une grille d’entretien qui a ciblé
les mêmes gestionnaires impliqués dans la mise en œuvre du processus.
6.1. Type d’étude, période et lieu
Il s’agit d’une « Étude de Cas » qui vise à analyser la mise en œuvre du processus
de l'audit confidentiel au niveau de la Région de Rabat Salé Zemmour Zaër. Cette
évaluation a été effectuée sur une durée de quatre mois de février à mai 2010.
Notre choix s’est porté sur la Région de Rabat Salé Zemmour Zaër pour les
raisons suivantes : La région dessert 8% de la population nationale (2.648.000
habitants) et dispose de 05 maternités hospitalières dont 02 faisant partie du
CHIS. Les naissances attendues sont estimées à 48.755 et les grossesses à risque
dépistées s’élèvent à 5262 cas dont 45,6% sont référées au CHIS.
6.2. Population cible
La population cible est représentée par tous les acteurs et structures à tous les
niveaux, concernées par la mise en œuvre du processus d’audit confidentiel.
Le tableau I, montre la répartition par profil et l’effectif des différents acteurs
concernés par notre étude.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
22
PROFIL DES ACTEURS EFFECTIF
Membres du Comité National d’Experts sur l’Audit Confidentiel des Décès Maternels et Néonatals 05
Membres du Comité Régional de l’Audit Confidentiel 10
Directeur Régional 01
Délégués des Préfectures et Provinces de la Région 04
Responsable d’audit confidentiel au niveau du CHIS 02
Médecins chef des SIAAP de la Région 04
Directeurs des CHP de la Région de RSZZ 04
Animatrices PSGA 04
TOTAL 34
Tableau I : Répartition et profil des acteurs concernés par l’étude
6.3. Variables à l’étude
Ces variables à l’étude seront comparées à celles mentionnées dans les modalités
pratiques du guide et celles des expériences internationales (Tunisie, France) en
matière de l’enquête confidentiel et de l’audit confidentiel, il s’agit du:
1. Nombre de décès des femmes 15- 49 ans notifiés ;
2. Délai en jours décès maternels - déclaration aux SIAAP.
3. Délai en jours décès maternels - investigations du médecin chef du SIAAP.
4. Nombre de décès maternels audités;
5. Causes de décès maternels enregistrés;
6. Nombre de réunions du comité régional de l’audit confidentiel et moyenne
des participants par réunion;
7. Nombre de réunions du comité national d’experts sur l’audit confidentiel
des décès maternels et néonatals et moyenne des participants par réunion.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
23
6.4. Méthodes de collecte des données
a. Consultation des documents Il s’agit des dossiers décès maternels pour l’audit confidentiel, les dossiers cliniques des parturientes décédées, les registres des décès hospitaliers, les registres de notification des décès des femmes 15-49 ans, les formulaires d’identification de décès maternels. Ces documents seront consultés au niveau des différentes structures impliquées (CHP de la Région de RSZZ, SIAAP de la Région, Direction Régionale de RSZZ, DHSA et le CHIS).
b. Grille de collecte de données quantitatives
Elle sera subdivisée en deux parties à savoir b1.Fonctionnalité du processus de l’audit confidentiel au niveau des
établissements sanitaires publics de la Région (Annexe 6 a)
b2. Fréquences et causes des décès maternels enregistrés et audités au niveau des établissements sanitaires publiques de la Région (Annexe 6 b)
c. Questionnaire sur la mise en œuvre du processus d’audit confidentiel (Annexe 7)
Ce questionnaire a été élaboré en suivant les étapes et les modalités pratiques mentionnées dans le guide élaboré par le Ministère de la Santé et en respectant les profils des gestionnaires impliqués dans la mise en œuvre de l’audit confidentiel. Ce questionnaire renferme des questions fermées et des questions ouvertes.
d. Entretiens (Annexe 8)
Des entretiens ont été réalisées avec les gestionnaires locaux impliqués dans la mise en œuvre de l’audit confidentiel à savoir les Directeurs des CHP de la Région de RSZZ, les Médecins Chef des SIAAP des Préfectures et Provinces de la Région, les Délégués des Préfectures et Provinces de la Région, le Directeur Régional, les Membres du Comité Régional de l’Audit Confidentiel, les Membres du Comité National d’Experts sur l’Audit Confidentiel des Décès Maternels et Néonatals et le Secrétariat du CNEAC à la DHSA.
e. Observation directe
Elle est neutre et participative, s’intéresse à tout le processus au niveau de certaines structures sanitaires et ce depuis l’identification du décès maternel en passant par la constitution du dossier décès maternel pour l’audit confidentiel et sa transmission au comité régional.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
24
f. Participation aux réunions du comité régional de l’audit
confidentiel
Ces réunions se déroulent au niveau de la Direction Régionale de RSZZ. Elles
vont nous servi à récolter des données sur le fonctionnement du comité régional
de l’audit confidentiel et sur les étapes et la façon dont se fait l’analyse des
dossiers décès maternel au niveau du comité régional.
6.5. Méthodes d’analyse des données
Les données recueillis à partir de la grille de collecte des données quantitatives et
du questionnaire sur la mise en œuvre du processus d’audit confidentiel, vont
nous servir au calcul des indicateurs de la fonctionnalité du processus de l’audit
confidentiel et de mesurer les fréquences et les causes des décès maternels
enregistrés au niveau des établissements sanitaires publiques de la Région de
RSZZ. Par la suite nous allons exploiter les résultats obtenus en utilisant le tableur
« MS-Excel 2007 » pour produire les graphiques et les histogrammes.
Une analyse qualitative a intéressé les entretiens effectués avec les gestionnaires
impliqués dans la mise en œuvre de l’audit confidentiel ainsi que les réponses aux
questions ouvertes du questionnaire.
6.6. Échéancier de l’étude
Notre travail s’est étalé sur 17 semaines. (Annexe 10)
6.7. Considérations éthiques
Pour mener notre étude nous avons demandé (S/C de la voie hiérarchique)
l’autorisation pour la collecte de données : au Directeur Régional de la Santé à
la Région de RSZZ, aux Délégués des Provinces et Préfectures de la Région de
RSZZ et au Directeur du CHIS.
La règle de confidentialité était respectée tout au long de notre travail.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
25
VVIIII//-- RREESSUULLTTAATTSS && DDIISSCCUUSSSSIIOONN
Dans ce chapitre, nous allons rapporter les résultats issus de notre étude suivi
d’une discussion puis d’une comparaison avec les résultats issus des évaluations
des enquêtes confidentiels et audits confidentiels effectués en Tunisie et en
France.
Dans le souci de cerner les différentes étapes, identifier les acteurs et relever les
résultats enregistrés suite à la mise en œuvre de l’audit confidentiel au niveau des
formations sanitaires publiques de la Région, nous avons structuré ce chapitre en
07 sous chapitre à savoir :
Fonctionnement des comités et la mise en place de l’audit confidentiel au
niveau des structures sanitaires de la Région;
Étapes du cycle de l’audit confidentiel au niveau de la Région;
Fonctionnalité du processus de l’audit confidentiel au niveau de la Région;
Fréquences et les causes des décès maternels enregistrés au niveau des
établissements sanitaires de la Région;
Relations entre les différentes structures impliquées dans la mise en œuvre de
l’audit confidentiel;
Initiatives managériales prises par les gestionnaires locaux pour améliorer la
mise en œuvre de l’audit confidentiel;
Analyse SWOT de la mise en œuvre de l’audit confidentiel au niveau de la
Région.
7.1. Fonctionnement des comités et mise en place de l’audit
confidentiel au niveau des structures sanitaires publiques de la
Région
7.1.1. Comité national d’experts sur l’audit confidentiel des
décès maternels et néonatals
Le comité national d’experts sur l’audit confidentiel des décès maternels et
néonatals (CNEAC) est fonctionnel, les outils de l’audit confidentiel ont été
élaborés et testés (élaboration du questionnaire de l’audit confidentiel, formulaire
d’identification du décès maternel, édition et multiplication de supports de
collecte de données). 150 auditeurs provinciaux et régionaux ont été formés à
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
26
travers 8 sessions de formations en plus de la formation de tous les médecins
chefs de SIAAP. Il y’a eu l’élaboration d’une circulaire sur le lancement de
l’enquête confidentiel des décès maternels, une sur les missions et attributions du
CNEAC et une autre sur la désignation des membres du comité national d’experts
sur l’audit confidentiel des décès maternels et néonatals.
Le CNEAC dispose d’un secrétariat à la DHSA qui assure le suivi du processus de
l’audit confidentiel. D’autre part un registre national pour le suivi des décès
maternels et néonatals a été instauré, avec un suivi périodique de la mise en œuvre
de l’audit confidentiel au niveau Régional. Les données qui parviennent au
secrétariat du CNEAC sont rassemblées au niveau d’une base de données en vue
de leur traitement, mais leur travail se voit ralenti par la lenteur de l’envoi des
rapports trimestriels par le CRAC.
Par ailleurs, vue la contrainte du temps et les fonctions qu’occupent les membres
du CNEAC, ils ont choisi de travailler par petit groupes de 3 à 4, en utilisant les
mails pour la diffusion de l’information et les feed back.
7.1.2. Comité régional de l’audit confidentiel « CRAC » au niveau de la Région
Le CRAC est fonctionnel au niveau de la Région. Il a tenu 03 réunions en 2009
d’une durée moyenne de 30 min chacun. Le nombre moyen de dossiers traités
dans chaque réunion est de 10. Trois rapports trimestriels ont été élaborés et
traités puis adressés au comité national avec envoi de copies aux provinces et
préfectures de la Région. A noter que ces rapports trimestriels se résumaient à une
fiche comprenant le nombre de dossiers traités, les membres présents, le nombre
des audits confidentiels, le nombre d’autopsies verbales, le nombre de dossiers
décès maternels classés « maternels » et le nombre de dossiers décès maternels
classés « non maternels ». Il faut aussi noter que ces rapports sont élaborés et
transmis (par le rapporteur du comité) au comité national sans qu’ils soient
discutés au sein du comité régional. Par ailleurs, le comité régional n’a pas émis
de recommandations régionales comme prévu dans le guide.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
27
7.1.3. Mise en place de l’audit confidentiel au niveau des
structures sanitaires publiques de la Région
Le lancement des enquêtes confidentielles sur les décès maternels a été fait par la
circulaire n° 118 du 03/06/2009 suite à laquelle, un ensemble d’actions ont été
prises à savoir la sensibilisation, la formation des médecins chefs des SIAAP et le
développement de la coopération avec le Ministère de l’Intérieur
a. Sensibilisation de personnes impliquées dans le processus
Les délégués ont tenu des réunions de sensibilisation sur le contenu de la
circulaire du lancement des enquêtes confidentielles avec les médecins chefs du
SIAAP, les animatrices de PSGA et les responsables des BMH et des BCH.
b. Formation des médecins chef du SIAAP
Les médecins chefs des SIAAP ont reçu 02 séances de sensibilisation sur l’audit
confidentiel au niveau de l’IFCS de Rabat, puis une seule formation au niveau de
la Direction Régionale et ce en collaboration avec la DHSA.
c. Coopération avec le Ministère de l’Intérieur
Nous avons noté l’existence d’une collaboration avec le Ministère de l’Intérieur
en matière de notification des décès de femmes âgées de 15 et 49 ans et ce à
travers la coordination qui s’est instauré avec les BMH et qui n’était pas prévu
dans le circuit d’identification des décès maternels. Certains délégués ont fait des
écrits de sensibilisation concernant la circulaire du lancement des enquêtes
confidentielles et sur la notification des décès des femmes âgées de 15- 49 ans.
7.1.4. Discussion
Nous avons noté une grande mobilisation de la plupart des responsables. Lors
des entretiens, ces dirigeants ont évoqué des point positifs de l’audit
confidentiel tel que : «… Cela permet de décortiquer les causes de décès
maternels… ». Un autre a dit « …Cela nous permet de connaitre les causes les
plus fréquentes des décès maternels… ». Une minorité ne croit pas en cet audit
confidentiel: «…l’audit confidentiel a une connotation négative, il a crée un
climat de tension et d’inspection… »
Les gestionnaires locaux ont entrepris un ensemble d’actions pour la mise en
place de l’audit confidentiel au niveau des structures sanitaires publiques et ce
conformément à la circulaire du lancement des enquêtes confidentielles.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
28
La collaboration avec le Ministère de l’Intérieur en matière de notification des
décès de femmes âgées de 15 et 49 ans existe mais reste à développer en
intégrant le BMH dans le circuit d’identification des décès maternels.
Le comité régional d’audit confidentiel « CRAC » est fonctionnel au niveau de
la Région, il a tenu 03 réunions en 2009, avec autant de rapports trimestriels ,
la moyenne des participants est de 10 par réunion. Le niveau de l’analyse
qualitative de ces rapports trimestriels a été jugé insuffisant par les
responsables. Leur transmission au comité national se fait sans qu’ils soient
discutés au sein du comité régional. D’autre part le comité n’a pas émis de
recommandations spécifiques au contexte régional.
En comparaison avec les résultats de l’évaluation du système de suivi des
décès maternels dans les structures publiques de Tunis de 2004 [18]: le
comité régional de Tunis a tenu en moyenne 7 réunions par an, avec autant de
rapports, la moyenne des participants est de 12 par réunion et il effectue une
évaluation chaque année. La conclusion est que notre CRAC a tenu moins de
réunions que les 04 prévus, donc moins de rapports trimestriels. ceci aura
comme résultats la lenteur dans l’élaboration des recommandations régionales
et par la suite la lenteur dans l’élaboration des recommandations nationales.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
29
7.2. Etapes du cycle de l’audit confidentiel au niveau de la Région
7.2.1. Notification des décès des femmes âgées de 15-49 ans et identification des décès maternels
Le secteur privé ne fait pas notification il n’entre donc pas dans le cadre de
notre étude.
La notification des décès des femmes âgées de 15-49 ans est fonctionnelle
dans 75% des établissements hospitaliers publics de la Région de RSZZ (03
CHP parmi les 04 CHP de la région). Il est à noter qu’un CHP de la Région ne
dispose pas de service de maternité. Tous les ESSB de la Région disposent
d’un registre de notification de décès des femmes âgées de 15- 49 ans soit
100% des ESSB. Ce résultat coïncide avec le nombre de décès des femmes
âgées de 15- 49 ans notifiés.
Cette notification se fait par différent profils selon les structures sanitaires
(médecin chef du SIAAP, médecin chef de la maternité hospitalière, animatrice
PSGA, directeur de l’hôpital, administrateur économe…) dans les 24 h en
suivant la voie hiérarchique et non pas ce qui est prévu dans le guide.
Le nombre de décès des femmes âgées de 15- 49 ans attendus est d’environ
500 au niveau de la Région. Vu que le secteur privé ne fait pas de notification
de décès des femmes âgées de 15- 49 ans et que le nombre de décès notifiés
dans les formations sanitaires publiques est de 370 décès de femmes âgées de
15- 49 ans en 2009, nous déduisons qu’il y a eu 74% de notifications. Si nous
excluons le secteur privé, ces résultats corroborent avec les déclarations des
responsables dont une majorité évoque le problème de la non ou la sous
notification des décès des femmes âgées de 15-49 ans par le Ministère de
l’Intérieur. La notification du BMH se fait avec un retard de 4 mois à 5 mois.
Un responsable nous a déclaré lors des entretiens: « … il y a un problème de
sous notification par le Ministère de l’Intérieur, la notification par le BMH se
fait avec des retards … »
En matière de formation en audit confidentiel, seuls les médecins chefs du
SIAAP ont reçu une formation, le reste du personnel chargé de la collecte de
l’information a été sensibilisé. Ceci explique le faite que la majorité de
responsables plaident pour une formation en matière de l’audit confidentiel au
profit des professionnels de santé impliqués dans la PEC des parturientes. Vu
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
30
ce problème de formation, des responsables ont dit lors des entrevues : « … ce
système est mal compris pat les PS qui sont impliqués directement dans la PEC
des grossesses et des accouchements… ». Un autre responsable a dit «… les
membres du CRAC n’ont pas assistés à la formation des auditeurs… »
En ce qui concerne l’identification des décès maternels, les personnes
désignées pour cette tâche ne se réfèrent pas aux dossiers hospitaliers à la
recherche d’une éventuelle grossesse dans les 12 mois écoulés mais ils se
contentent généralement aux notifications de décès maternels faite par les
services de la réanimation ou de la maternité hospitalière. L’information du
MC SIAAP se fait par la voie hiérarchique.
Concernant la collaboration avec le Ministère de l’Intérieur, les entretiens ont
mis l’accent sur la nécessité de la développer d’avantage. Des responsables ont
déclaré par exemple : «… il y a des problèmes de sous notification des décès
des femmes 15-49 ans par le Ministère de l’Intérieur … », d’autres ont
évoqués «…il y a des problèmes de notification par le BMH des décès des
femmes âgées de 15-49 ans avec parfois des cas de double notification… »
7.2.2. Collecte de l’information pour la constitution du
« dossier d’audit confidentiel» et sa transmission
a. Notification du décès maternel
Elle est faite par différents profils à savoir : directeurs d’hôpitaux, chefs du pôle
SSI, administrateur BAF, chefs de pôles médicaux, techniciens d’hygiène.
b. Remplissage du questionnaire
Le temps moyen que nécessite son remplissage est de 2h30 min et la majorité des
responsables et gestionnaires ont fait des propositions pour revoir sa conception.
Ils ont évoqués les points suivants : la redondance, la mauvaise structuration, par
fois la non pertinence et le mauvais ordonnancement des questions. Pas de
questions socioéconomiques, certaines données concernant la famille sont
impossibles à collecter, pas de questions sur les avortements et les IVG et enfin le
questionnaire ne parle pas des décès maternels tardifs (après 6 mois).
c. Constitution du dossier de l’audit confidentiel
Dans la majorité des cas, la constitution du dossier de l’audit confidentiel se fait
par le médecin chef du SIAAP (03 provinces et préfectures sur 04), dans un cas la
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
31
constitution du dossier est faite par un médecin généraliste qui a été désigné par le
médecin chef du SIAAP (une préfecture). Une partie non négligeable des
responsables a parlé du problème de l’incomplétude des dossiers médicaux. A
noter qu’une minorité n’utilise pas le formulaire d’identification de décès
maternels, mais elle utilise une grille de récolte propre à la formation sanitaire en
question.
d. Entretien complémentaire avec la famille
Cet entretien (si décès maternel dans < 24h ou si complications sévères à
l’admission) n’a pas été engagé dans la moitié des cas de décès maternel.
e. Délais en rapport avec l’audit confidentiel
Evénements Délais moyens en jours
Décès maternels- Audit confidentiel 20j
Constitution du dossier de l’audit confidentiel 01j
Audit confidentiel-envoie dossier au comité régional 30j
Tableau II : Délais en rapport avec l’audit confidentiel
f. Transmission du « dossiers décès maternel »
Les médecins chefs des SIAAP vérifient la complétude des dossiers avant leurs
transmissions au comité régional à savoir le questionnaire sur les causes et
circonstances du décès, le dossier clinique et/ou d’accouchement, la page du
registre d’admission et de sortie, les investigations demandées, l’entretien
complémentaire avec la famille, l’interview du personnel impliqué dans les soins
et le rapport d’autopsie si l’autopsie a été faite.
7.2.3. Analyse des dossiers de décès maternels et
transmission des rapports trimestriels
Durant l’année 2009, le comité régional de l’audit confidentiel a analysé 24
dossiers de décès maternels (16 cas de décès maternels enregistrés au niveau de
structures hospitalières et 08 cas de décès maternels enregistrés à domicile), pour
cela il a organisé 03 réunions suite aux quels 03 rapports trimestriels ont été
élaboré. La moyenne des participants par réunions est de 10 parmi les 18 formant
le comité régional.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
32
Les dossiers de décès maternels sont analysés : une analyse quantitative et
qualitative. Une minorité de responsable lors des entretiens a qualifié cette analyse
comme étant sommaire, lors d’un entretien un responsable a dit : « …c’est une
analyse expéditive, mécanique, qui se fait à l’amiable entre les membres du
comité régionale, veillez à revoir son déroulement… »
Cette analyse aboutie à l’élaboration de rapports trimestriels qui se résument à
une fiche contenant des données quantitatives plus que qualitatives.
Une part non négligeable évoque leurs craintes compte à la déformation de
l’information concernant le décès maternel, pour ne pas connaitre la vraie cause
du décès maternel, lors des entrevues ils citent par exemple les faits suivants :
« … la réunion du comité régional est devenu sorte de constat à l’amiable… », un
autre a dit « … les membres du CRAC sont des professionnels de santé dans des
formations hospitalières qui ont enregistrés des décès maternels et même parfois
c’est eux qui ont assistés la parturiente ayant décédé, ils deviennent juges et
parties prenantes … »
Il n’y a pas de recommandations régionales spécifiques et pas de plan d’action
provincial et donc pas de suivi ou d’évaluation de la mise en œuvre des
recommandations. Ce constat à eu un effet sur les propos de quelques membres du
CRAC qui craignent que leurs recommandations n’aient pas de suite. Des
membres du CRAC ont déclaré lors de l’entretien : « Nous craignons que ces
recommandations restent figées au niveau de ces rapports et n’aient pas de
suite »
Élaboration et transmission des rapports trimestriels
Le CRAC élabore des rapports trimestriels « en faite c’est la responsable des
dossiers de l’audit confidentiel au niveau de la Direction Régionale de la RSZZ et
sans les discutés avec les membres du CRAC » dont une copie est envoyée aux
provinces et préfectures de la Région et la CNEC.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
33
7.2.4. Discussion
Pour ce qui est de l’identification du cas de décès maternel : Seuls 03
formations hospitalières (sur les 04 de la région formations, en dehors du CHIS)
disposent d’un registre de notification des décès des femmes 15-49 ans. La
notification se fait dans les 24 h en suivant la voie hiérarchique. En matière de
l’audit confidentiel seuls les médecins chefs du SIAAP ont reçu une formation.
En ce qui concerne la collecte de l’information pour la constitution du
« dossier d’audit confidentiel » : La notification du décès maternel se fait par
différents profils de professionnel de santé alors que la constitution du dossier de
l’audit confidentiel se fait dans la majorité des cas par le médecin chef du SIAAP.
L’entretien complémentaire avec la famille n’a pas été engagé dans la moitié des
cas de décès maternel. Le délai décès maternels- Audit confidentiel est de 20j, la
constitution du dossier de l’audit confidentiel nécessite en moyenne 01j et
l’envoie du dossier au comité régional se dans les 30j suivant. Le temps moyen
que nécessite le remplissage du questionnaire de l’audit confidentiel est de 2h30
min, sa conception doit être revu du fait des remarques suivantes : mauvaise
structuration, redondance, la non pertinence et le mauvais ordonnancement des
questions, pas de questions socioéconomiques, pas de questions sur les
avortements et les interruptions volontaires de grossesses et il n’évoque pas les
décès maternels tardifs (après 6 mois).
Concernant l’analyse des dossiers de décès maternels : Les dossiers de
décès maternels sont analysés (analyse sommaire): une analyse quantitative et
qualitative avec élaboration de rapport d’activités trimestriel. Une copie de ces
rapports est envoyée aux provinces et préfectures de la région et au comité
national d’experts sur l’audit confidentiel des décès maternels et néonatals, avec
des craintes concernant la déformation de l’information concernant le décès
maternel, pour ne pas connaitre la vraie cause du décès maternel. d’autre part les
dossiers incomplets posent problème vu qu’ils sont anonymisés alors que la
province ou la préfecture n’en garde pas de copie.
Il n’ya pas de recommandations régionales spécifiques et pas de plan d’action
provincial et donc pas de suivi ou d’évaluation de la mise en œuvre des
recommandations. Ce constat à eu un effet sur les propos de quelques membres du
CRAC qui craignent que leurs recommandations n’aient pas de suite.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
34
En somme, la constitution du dossier de l’audit confidentiel, la vérification de
la complétude du dossier et la transmission du dossier décès maternel respecte les
étapes mentionnées dans le guide. Mais il ya le problème que pose les dossiers
incomplets vu qu’ils sont anonymisés alors que la province ou la préfecture n’en
garde pas de copie.
7.3. Fonctionnalité du processus de l’audit confidentiel au niveau de la
Région
7.3.1. Célérité d’identification et d’investigation des décès maternel
La médiane du délai en jours, entre identification décès maternel et l’audit
confidentiel est de 72j, avec un minimum de 12j et un maximum de 334j.
La médiane du délai en jours, entre la date du décès maternel et la date de la
réunion du comité régional est de 90j, avec un minimum de 47j et un maximum
de 345j.
Le délai moyen en jour, entre date de la réunion du comité régional et date de
la réunion du comité national est de 07j, avec un minimum de 01j et un
maximum de 94j. Le tableau III résume les différents délais enregistrés
Délai identification
décès maternel/ audit confidentiel
Délai décès maternel/ réunion du comité
régional
Délai réunion du comité régional/ réunion du
comité national
Médiane 72 j 90 j 07 j
Délai minimum 12 j 47 j 01 j
Délai maximum 334 j 345 j 94 j
Tableau III : Célérité de la déclaration du décès maternel et de son investigation au niveau des établissements sanitaires publiques de la Région en 2009
7.3.2. Exhaustivité de l’audit confidentiel Tous les décès maternels enregistrés dans les formations sanitaires publiques de la Région ont été audités soit un taux d’exhaustivité de l’audit confidentiel de 100%.
7.3.3. Discussion La notification des décès des femmes âgées de 15-49 ans est fonctionnelle dans
75% des établissements hospitalières publiques de la Région de RSZZ alors que tous les ESSB de la Région disposent d’un registre de notification de décès des femmes âgées de 15- 49 ans, soit 100% des ESSB. Ce résultat coïncide avec le nombre notifiés de décès des femmes âgées de 15- 49 ans (74%).
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
35
Le taux d’exhaustivité des audits confidentiels est de 100%. Durant l’année 2009, le comité régional d’audit confidentiel a analysé 24
dossiers de décès maternels dont 16 cas de décès maternels enregistrés au niveau de structures hospitalières (tous de causes directes) et 08 cas de décès maternels enregistrés à domicile (autopsies verbales). La médiane du délai en jours, entre la date du décès maternel et la date de la réunion du comité régional est de 90j, avec un minimum de 47j et un maximum de 345j.
En comparaison avec les résultats de l’évaluation du système de suivi des décès maternels dans les structures publiques de Tunis de 2004 [18]: le comité régional de Tunis a analysé 18 dossiers de décès maternels dont 16 été de causes directes et 02 de causes indirectes, la médiane du délai décès maternel/réunion du comité régional était en 2004 de 45j avec un maximum de 117j et un minimum de 18j. Ceci montre que dans le cas du Maroc, les délais sont relativement lents. L’explication de cette lenteur peut être due au fait que le système vient de démarrer et qu’il existe une certaine insuffisance dans la coordination entre la Délégation, le SIAAP, l’Hôpital et le CHIS d’où les retards dans la faisabilité des audits confidentiels. D’autre part, le guide du Ministère de la Santé ne donne pas de date butoir pour la réalisation des audits confidentiels (à l’exception de la période du deuil pour l’autopsie verbale) d’où la nécessité de préciser ces délais dans les prochaines versions.
7.4. Fréquences et causes des décès maternels enregistrés au niveau
des établissements sanitaires publiques de la Région
7.4.1. Répartition des décès maternels audités selon l’âge, la parité et
le lieu de décès
7.4.1.1. Répartition des décès maternels audités selon l’âge
La médiane des âges des décès maternels enregistrés au niveau des
établissements sanitaires publics de la Région est de 32 ans avec un minimum de
20 ans et un maximum de 42 ans. La tranche d’âge 25-34 ans a enregistré 11
décès maternels sur un total de 16 décès maternels intra hospitalier soit 69% des
décès maternels de la Région. Nous déduisons que le risque de décès maternel
varie avec l’âge (Graphique 1).
En comparaison avec les résultats enregistrés en France et selon le rapport du
Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM) 2001-2006
[22], l’âge moyen des décès maternels pour cette période est de 33,4 ans alors que
42 % des décès concernent des femmes âgées de 35 ans ou plus.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
36
7.4.1.2. Répartition des décès maternels audités selon la parité
13 cas de décès maternels sur 16, sont des femmes multipares, soit 81% des décès
enregistrés.
7.4.1.3. Répartition des décès maternels audités selon le lieu de décès
Le processus de l’enquête confidentielle mis en place en 2009, a enregistré 24
décès maternels au niveau de la Région de RSZZ, répartis comme suit : 16 cas de
décès maternels ont été enregistrés en intra hospitalier (pas de cas au niveau des
ESSB) et ont été tous sujet de l’audit confidentiel (100% d’exhaustivité des audits
confidentiels). 08 cas de décès maternels ont été enregistrés à domicile et ont fait
objet d’autopsies verbales. (Graphique 2)
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
37
Taux de létalité maternelle
Si on considère les 16 décès maternels au niveau des formations sanitaires
publiques et les 2862 complications prise en charge au niveau de la Région
durant l’année 2009, on déduit que le taux de létalité maternelle est de 0,6%.
7.4.2. Décès maternels enregistrés au niveau du CHIS
Sur les 16 décès maternels intra hospitaliers de la région, 11ont été enregistrés
au niveau du CHIS (02 décès maternels au niveau de la maternité les orangers et
09 décès maternels au niveau de la maternité Souissi) alors que les préfectures et
les provinces de la Région ont enregistrés 05 décès (Graphique 3)
Décès maternels enregistrés au niveau du CHIS : Sur les 11 décès maternels
enregistrés au niveau du CHIS de Rabat, 05 décès maternels ont été référés, soit
45% (02 sont référés des provinces et préfectures de la région et 03 cas ont été
référés des provinces et préfectures hors la région). Donc la majorité des décès
maternels de la Région a été enregistré au niveau du CHIS avec 05 décès qui ont
été référés parmi les 11 décès maternels enregistrés au niveau du CHIS. Ce
résultat peut trouver une explication dans les propos d’une majorité de
responsable qui ont évoqué la réticence des professionnels de santé vis-à-vis de
cet audit confidentiel :
Lors d’un entretien un responsable a dit «… les professionnels de santé des
maisons d’accouchement et même des formations hospitalières essayent de se
débarrasser des parturientes par les transferts…». Un autre a évoqué que
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
38
«…l’audit confidentiel a une connotation négative, il a crée un climat de tension
et d’inspection… »
Le graphique 4 montre la répartition des décès maternels du CHIS selon leurs
provenances.
7.4. 3. Causes des décès maternels audités au niveau de la Région
Sur les 16 décès maternels enregistrés au niveau des établissements sanitaires
publiques de la Région, 07 décès maternels par hémorragie du post partum
et/ou de la délivrance, 03 décès par choc septique, 02 décès par embolie
pulmonaire, 01 décès par embolie amniotique, 01 décès par pré éclampsie, 01
décès par état de choc et 01 décès par arrêt cardio-respiratoire. (Graphique 5)
Tous ces décès enregistrés en intra hospitalier étaient de causes directes soit
100% des décès audités.
La période principale des accidents se situe au dernier trimestre de la grossesse.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
39
7.4.4. Évitabilité des décès maternels audités
Les décès maternels "évitables" ont une grande importance dans l’évaluation
de la qualité des services de santé.
Sur les 16 décès maternels enregistrés au niveau des établissements sanitaires,
14 ont été jugés par le comité régional comme étant évitables, 01 probablement
évitable et 01 non évitable. (Graphique 6)
Cependant le comité régional n’a pas précisé dans quelle mesure les
hémorragies qui constituent la part importante des décès maternels ont été
évitables ou non.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
40
7.4.5. Classification des décès maternels enregistrés au niveau de la
Région par le comité régional
Sur les 24 décès maternels enregistrés au niveau de la Région de RSZZ, le
comité régional a classé 22 dossiers de décès maternels comme « décès
maternels », 02 dossiers comme « décès maternels non maternels » dont 01 « non
maternel » d’une manière évidente et 01 « non maternel » par manque
d’information. (Graphique 7)
7.4.6. Discussion
Résultats de l’expérience marocaine en audit confidentiel:
16 cas de décès maternels ont tous été enregistrés en intra hospitalier et
ont tous été sujets de l’audit confidentiel (100% d’exhaustivité des audits
confidentiels).
La médiane des âges des décès maternels enregistrés au niveau des
établissements sanitaires publics de la Région est de 32 ans et la tranche
d’âge 25-34 ans a enregistré 11 décès maternels sur un total de 16.
13 cas de décès maternels sur les 16 sont des femmes multipares. Un
effort doit donc être fourni en matière du programme de planification
familiale.
16 cas de décès maternels ont été enregistrés tous en intra hospitalier
avec 100% d’exhaustivité de l’audit confidentiel.
100% de ces décès enregistrés sont de causes obstétricales directes.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
41
Concernant les causes de décès maternels, l’hémorragie du post partum
et/ou de la délivrance vient en premier avec 07 cas décès maternels parmi
les 16 décès enregistrés.
Sur les 16 décès maternels enregistrés 14 ont été jugés évitables mais le
comité régional n’a pas précisé dans quelle mesure les hémorragies qui
constituent la part importante des ces décès ont été évitables ou non.
D’autre part, le Comité n’a pas précisé les facteurs en cause (humains,
organisationnel ou matériel) dans la défaillance du système.
L’importance de ces décès "évitables" découle de leur importance dans
l’évaluation de la qualité des services de santé, ce qui nous donne une
première idée sur la qualité des services de santé prodigués aux
parturientes.
Le comité régional a classé 22 dossiers comme « décès maternels » sur
les 24 décès enregistrés au niveau de la Région soit environ 92% des
décès maternels.
Sur les 16 décès maternels intra hospitalier, 11ont été enregistrés au
niveau du CHIS et dont 05 décès maternels ont été référés.
En comparaison avec les résultats de l’évaluation du système de suivi des
décès maternels Tunisien de 2004 [18]: Le système a été fonctionnel dans
69,8 % des structures hospitalières de Tunis avec un taux d’exhaustivité des
enquêtes de 96 %. Les décès maternels sont liés à une cause obstétricale directe
dans 69,8 % des cas et l’hémorragie est la principale cause avec 30,8% des cas.
Ces décès sont évitables dans 75,3 % des cas.
Le graphique 8 montre la répartition des causes des décès maternels enregistrés
au niveau des structures hospitalières de Tunis entre 1999 et 2004.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
42
Les résultats enregistrés en France [22] et selon le rapport du Comité
National d’Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM) 2001-2006 montrent
que l’âge moyen des décès maternels pour cette période est de 33,4 ans alors
que 42 % des décès concernent des femmes âgées de 35 ans ou plus. L’analyse
des décès maternels réalisée par le comité national d’expert, confirme que les
hémorragies obstétricales avec 12 % des décès, représentent la première cause
de décès maternel en France et les causes obstétricales directes dominent avec
73 % des décès maternels.
En conclusion : les résultats enregistrés concordent dans une grande partie
avec les résultats internationaux sur tout pour le cas de la Tunisie.
7.5. Relations entre les différentes structures impliquées dans la mise
en œuvre de l’audit confidentiel
Au terme de notre étude, nous avons pu approcher le circuit effectif de
l’identification des décès maternels adopté par la majorité des formations
sanitaires hospitaliére de la région. il est représenté dans la figure 5.
Pour ce qui est des ESSB, le circuit est identique à celui du guide. (figure 1 )
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
43
Figure 5 : Relations entre les structures impliquées dans la mise en œuvre de l’audit confidentiel et
le circuit d’identification des décés maternels adopté par les formations hopitaliéres publique de la Région
Si cause maternel
Décés d’une femme de 15-49
ans dans un service de l’hôpital
DELEGUE
PROVINCIAL
DIRECTEUR HOPITAL
M/C SIAAP
Notification du décès
dans le registre de notification
des décès des femmes de 15-49
Par différents profils : M/C pole médical Chef de service de la
maternité Infirmier chef SSI Animatrice PSGA Administrateur BAF Chef de service du
personnel
Par différents profils : M/C SIAAP Animatrice PSGA Médecin généraliste
désigné
Collecte de
l’information pour
l’audit confidentiel
Dossiers « Décès Maternel »
BMH/BCH
Notification de
tous les femmes 15-
49 ans inhumées à
la province ou la
préfecture
Transmission des dossiers
« Décès Maternel »
au CRAC après vérification de
la complétude
Initiative des
gestionnaires
locaux
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
44
7.6. Initiatives managériales prises par les gestionnaires locaux
Pour améliorer la mise en œuvre de l’audit confidentiel, les responsables locaux
ont entrepris un ensemble de mesures que nous résumons dans les points
suivants :
a. Intégration du BMH et du BCH dans le circuit d’identification des décès des
femmes âgées de 15-49, puisque les deux structures constituent la principale
source des données sur les décès hors de l’hôpital;
b. Instauration d’une coordination entre structures sanitaires de la Région, en
matière de notification des décès maternels;
c. Écrits aux gouverneurs et aux communes pour améliorer la notification des
décès des femmes âgées de 15-49ans;
d. Désignation d’un médecin généraliste pour faire l’audit confidentiel;
e. Développement de la stratégie mobile;
f. Développement d’une coordination avec le CHIS.
7.7. Analyse SWOT de la mise en œuvre de l’audit confidentiel au niveau
de la Région
Sur la base des propos des responsables impliqués dans la mise en œuvre de
l’audit confidentiel, et en tenant compte de notre observation directe, des
questionnaires exploités et des entretiens effectués concernant la mise en œuvre de
ce système au niveau de la Région, nous avons pu relevé les forces, les faiblesses,
les menaces et les opportunités de cette mise en œuvre au niveau des formations
sanitaires publiques de la région. Nous les résumons dans le tableau V :
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
45
FORCES FAIBLESSES
Appui important du Ministère de la Santé à la mise en œuvre de l’audit confidentiel;
Grande mobilisation des gestionnaires locaux;
Permet de connaitre les vraies causes de décès maternels;
Permet de reconnaitre les défaillances et les lacunes du système;
Ne culpabilise personne; Oriente la formation continue des PS
impliqués dans la PEC des parturientes; Apprécie la qualité de la PEC.
Réticence des professionnels de santé Pas de formation en matière d’audit
confidentiel au profit des professionnels de santé impliqués dans la PEC des parturientes et en faveur des membres du CRAC
Risque de déformation de l’information concernant les vraies causes de décès maternels
Pas ou mauvais archivage des dossiers médicaux
Dossiers décès maternels incomplets sont anonymisés
Insuffisance de la coordination Délégation/SIAAP/ Hôpital
Pas de système d’information pour exploiter les dossiers décès maternels
MENACES OPPORTUNITES
Sous notification des décès des femmes
âgées de 15-49 ans par le Ministère de
l’Intérieur et les retards de notification des
BMH;
Faible implication des autorités locales et
des élus dans le secteur de la santé;
Population de plus en plus exigeante avec
possibilité de poursuites judicaires des
professionnels de santé;
Densité régionale de la population très
élevée.
Pas d’implication du secteur de santé privé
Insuffisance de coordination et de
collaboration le CHIS
Coordination avec le Ministère de l’Intérieur,
les collectivités locales et les BMH/BCH en
matière de notification des décès des femmes
âgées de 15-49 ans;
Apport de l’initiative Nationale pour le
Développement Humain (INDH) dans le
Secteur de la Santé;
Apport des associations et des ONG;
Baisse de la fécondité et de la mortalité
infantile au niveau régional;
Amélioration de l’analphabétisme au niveau
régional.
Tableau IV : Analyse stratégique (FFMO) de la mise en œuvre de l’audit
confidentiel au niveau des formations sanitaires publiques de la Région
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
46
VVIIIIII//-- LLIIMMIITTEESS DDEE LL’’ÉÉTTUUDDEE
Les limites de notre étude peuvent être résumées dans les points suivants :
Le temps insuffisant alloué à l’étude a constitué une entrave considérable à
notre travail;
La subjectivité qui peut affecter le recueil des données qui été basé sur la
perception des responsables questionnés et interviewés ;
Les difficultés considérables pour accéder à l’information sur tout pour un sujet
sensible tel que la mise en œuvre de l’audit confidentiel ;
Les intérêts et les stratégies des acteurs face à un sujet embarrassant peuvent
être source de réticences et d’entraves à notre étude.
Pour remédier à ces limites, nous avons procédé à multiplier les sources de
l’information et afin d’assurer la validité des données recueillies nous avons tenu
à appliquer les procédures suivantes :
Mettre les acteurs en confiance en leurs expliquant les objectifs de notre
étude.
Minimiser leurs craintes en leurs assurant la confidentialité et l'anonymat
de leurs propos.
Valider avec eux leurs déclarations.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
47
IIXX//-- RREECCOOMMMMAANNDDAATTIIOONNSS
Suite aux renseignements recueillis lors de notre étude et en se tenant compte des suggestions émises par les gestionnaires locaux impliqués dans la mise en œuvre de l’audit confidentiel au niveau des formations sanitaires publiques de la Région, nous proposons les recommandations suivantes que nous avons classés en trois rubriques :
a. Recommandations relatives au système
1. Instaurer une coordination régulière et efficace entre la délégation, le SIAAP et l’Hôpital;
2. Former et sensibiliser tous les professionnels impliqués dans le processus de l’audit confidentiel et dans la PEC des parturientes à savoir : les MC des SIAAP, les membres du CRAC, les sages femmes, les gynécologues…. Et ce pour entraîner leur adhésion à cette démarche;
3. Donner des feed back réguliers au niveau régional, national
4. Veiller à assurer un accompagnement du CRAC par le central dans l’analyse quantitative et sur tout qualitative des dossiers.
5. Discuter la possibilité d’analyser certains dossiers hors la Région, pour éliminer le biais de la participation au CRAC de professionnels de santé ayant assistés eux même des parturientes décédés.
6. Veiller à l’élaboration de recommandations régionales spécifiques et d’un plan d’action provincial et en assurer le suivi et l’évaluation.
7. Optimiser et simplifier le questionnaire;
8. Discuter la nécessité de garder une copie du dossier et revoir l’utilité de son anonymation;
9. Fixer des délais précis pour la réalisation des audits confidentiels;
10. Revoir les normes et les standards des PEC des grossesses et accouchements et faire intégrer l’audit clinique dans le circuit de l’audit confidentiel;
11. Entretenir un archivage adéquat des dossiers médicaux;
12. Se doter d’un système d’information capable d’assurer une meilleure exploitation des dossiers de décès maternels;
13. Impliquer le secteur privé et le secteur de service de santé militaire (hôpital militaire).
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
48
b. Recommandations relatives au CHIS
14. Donner un feedback régulier au CHIS;
15. Ouvrir un dialogue avec les professionnels du CHIS.
c. Recommandations relatives aux partenaires
16. Donner un feedback régulier aux instances qui coordonnent avec le
Ministère de la Santé tel que le Ministère de l’Intérieur et le BMH;
17. Développer la coordination avec le Ministère de l’Intérieur, les autorités
locales et surtout le BMH/BCH;
18. Intégrer le BMH et le BCH dans le circuit d’identification des décès des
femmes âgées de 15-49 ans;
19. Discuter la faisabilité d’autopsies complémentaires par le BMH en cas
de litige ou de doute sur les causes de décès;
20. Impliquer les autres départements;
21. Discuter la pertinence d’avoir un Observatoire National de Décès
Maternels dans un cadre de développement intersectoriel.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
49
XX//-- CCOONNCCLLUUSSIIOONN Actuellement, il est admis que l’enquête confidentielle sur les décès maternels au niveau des formations sanitaires dite audit confidentiel dans le cas du Maroc, compte parmi les procédés les plus efficaces pour réduire le nombre de décès maternels puisqu’elle permet de i) déterminer les causes directes et/ou indirectes qui ont conduit aux décès maternels ii) identifier les circonstances de survenue de ces décès et iii) fournir un diagnostic des problèmes au niveau national et énoncer les mesures correctives.
Notre étude a porté sur l’évaluation de la mise en œuvre de l’audit confidentiel au niveau des formations sanitaires publiques de la Région de RSZZ en vue de contribuer à l’amélioration de ce processus au niveau de la Région.
Les résultats ont montré que le processus est fonctionnel dans les 3/4 des structures hospitalières publiques de la Région. Les étapes d’identification des décès maternels et le circuit de l’audit confidentiel respectent dans une grande majorité les modalités pratiques du guide élaboré par le Ministère de la Santé. Le taux d’exhaustivité de l’audit confidentiel est de 100%.
Parmi les points forts du processus nous citons l’appui du Ministère de la Santé, la grande adhésion des gestionnaires locaux et le faite que cet audit confidentiel nous a permis de connaitre les défaillances et les lacunes du système ainsi que les vraies causes des décès maternels. Concernant les points faibles nous notons l’insuffisance de la coordination régulière entre la Délégation/SIAAP/ Hôpital, la réticence des professionnels de santé et l’insuffisance de la formation en matière de l’audit confidentiel au profit des professionnels de santé impliqués dans le processus.
En matière de partenariat, il existe une collaboration avec le Ministère de l’Intérieur qui nécessite d’être maintenue.
Parmi les initiatives importantes prises par les responsables locaux nous citons l’intégration des BMH et des BCH dans le circuit d’identification des décès des femmes âgées de 15-49 ans.
Les recommandations proposées s’articulent sur l’instauration d’une coordination régulière entre Délégation/ SIAAP/ Hôpital, la sensibilisation et la formation des professionnels de santé, et le renforcement de la coopération avec le Ministère de l’Intérieur.
Après avoir effectué cette analyse, il serait important de la compléter par une étude de l’impact de l’audit confidentiel sur la réduction de la mortalité maternelle. Cette étude n’aura d’importance et de valeur qu’en présence d’un système d’information fiable, sensible et crédible en matière de données sur les décès maternels.
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
50
XXII//-- RREEFFEERREENNCCEESS RRééfféérreenncceess uuttiilliissééeess 1. Baskett, TF, Sternadel J (1998) Maternal intensive care and near-miss
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Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
51
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Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
1
AANNNNEEXXEESS
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
2
ANNEXE 1 : Circulaire de désignation des membres du comité national d’experts sur l’audit confidentiel des décès maternels et néonatals [17]
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
3
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
4
ANNEXE 2 : Circulaire sur les missions et attributions du comité national
d’experts sur l’audit confidentiel des décès maternels et
néonatals [17]
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
5
ANNEXE 3 : Circulaire sur le lancement de l’enquête confidentiel des décès maternels [17]
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
6
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
7
ANNEXE 4 : Circulaire du Ministère de l’Intérieur sur la déclaration obligatoire des décès des femmes âgées de 15-49 ans [17]
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
8
ANNEXE 5 : Formulaire d’identification du décès maternel [17]
Date de remplissage du formulaire …..……………………
Province/Préfecture …………………….……….
Nom et type de l’établissement sanitaire ………………….……………..…...
Nom de la municipalité /Cercle & Caidat ………………………………………. Nom de la commune urbaine / rurale ………………………………………
1. Identification de la femme décédée Nom …………………………….………..
Prénom ………..……………………………
Age ……………..
Nom du père de la femme ……………………………………………………………………….……………………………. Adresse complète1 ………………..…………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Date de décès …………………………. Lieu de décès : (cochez la case correspondante) A domicile /_/ MA2 /_/ MH3 /_/ Autres /_/ Préciser le nom et le type d’établissement4
…………………………………………………….
2. Circonstances du décès de la femme (cochez la case correspondante) La défunte était elle suivie pour une maladie particulière Oui /_/ Non /_/ Si oui, précisez ……………………………………………………………………………………………………………………… Prenait- elle un traitement particulier? Oui /__/ Non /__/ Si oui, précisez ……………………………………………………………………………………………………………………… 1 Pour le milieu rural : précisez les noms de la localité, douar
Pour le milieu urbain : précisez le nom du quartier, rue, avenue, n° du domicile (Immeuble, Maison, Appartement, Villa) 2 Maison d’accouchement 3 Maternité hospitalière 4 Exemple : Clinique privée, service hospitalier (Médecine, réanimation…)
FORMULAIRE D’IDENTIFICATION DU DECES MATERNEL (A remplir soigneusement par le professionnel de santé)
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
9
Savez vous de quoi est –elle décédée Oui /__/ Non /__/ Si oui, notez la cause déclarée ……………………………………………………………………………….………………. Etait- elle enceinte ? oui /_/ non/_/ Si oui, est –elle décédée : Pendant la grossesse /__/ Durant le 1er trimestre de la grossesse /__/ Durant le 2ème trimestre de la grossesse /__/ Durant le 3ème trimestre de la grossesse /__/ Pendant l’accouchement /__/ Préciser le lieu d’accouchement ………………..
………………………… Après l’accouchement Durant les 1ère 48h /___/ Entre le 2ème jour et le 10ème jour /__/ Entre le 10ème jour et le 42ème jour /__/
Préciser le lieu d’accouchement …………………………….…… 3. Cause de décès identifiée par l’enquêteur (cochez la case correspondante)
Maternelle /__/ Non maternelle /__/ Non identifiée /__/
Observations ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Signature
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
10
ANNEXE 6 : Grilles de recueil des données quantitatives de l’audit confidentiel
aa.. GGrriillllee ddee ffoonnccttiioonnnneemmeenntt ddee ll’’aauuddiitt ccoonnffiiddeennttiieell
Fonctionnement de l’audit confidentiel (1)
Numéro Décès
Age ans Parité Date
entrée Date décès maternel Lieu décès
Issue accouchement
Date identification décès maternel
Date audit confidentiel
Date réception dossier par le comité régional de l’audit confidentiel
Fonctionnement de l’audit confidentiel (2)
Numéro Décès
Date réunion comité régional Nombre de participants à la réunion
du comité régional Délai décès maternel/
Audit confidentiel Nombre décès
maternels audités Évitabilité décès
maternel
Fonctionnement de l’audit confidentiel (3)
Numéro Décès
Date réunion comité national
Délai réunion du comité régional/ réunion du comité national
Date réception dossier par le comité national
Délai décès maternels- Audit confidentiel CIM 10
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
11
bb.. GGrriillllee ddeess ffrrééqquueenncceess eett ccaauusseess ddeess ddééccèèss mmaatteerrnneellss aauuddiittééss aauu nniivveeaauu ddeess
ffoorrmmaattiioonnss ssaanniittaaiirreess ppuubblliiqquueess ddee llaa RRééggiioonn
Fréquences, causes et lieu des décès maternels audités au niveau de la Région en 2009
Décès hôpital Décès Maison Accouchement Décès Domicile %
Causes obstétricales
Causes directes Hémorragies post partum et/ ou de la délivrance
Choc septique
Embolie pulmonaire
Pré éclampsie
État de choc
Autres
Causes indirectes
Causes cardiaques
Cancer
Asthme
Diabète
Cirrhose
Autres
Causes non obstétricales
TOTAL
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
12
ANNEXE 7 : Questionnaire sur la mise en œuvre du processus de l’audit confidentiel au niveau des formations sanitaires de la Région
Ce questionnaire est anonyme, il entre dans le cadre d’un mémoire de fin d’études pour l’obtention du diplôme de maîtrise en administration sanitaire et santé publique et qui s’intitule : Évaluation de la Mise en Œuvre du Processus d'Audit Confidentiel des Décès Maternels « Cas de la Région de Rabat Salé Zemmour Zaër ». Il s’adresse aux gestionnaires impliqués dans la mise en œuvre de l’audit confidentiel au niveau de la Région. Nous vous prions de bien vouloir le remplir pour nous permettre de recueillir les informations indispensables à notre étude.
Merci pour votre aimable collaboration.
1. Membres du comité national d’experts sur l’audit confidentiel des décès maternels et néonatals 1.1. Organisation générale du processus d’audit confidentiel
1.1.1. Opérationnalisation des recommandations de la commission nationale de la
réduction de la mortalité maternelle et néonatale « CNEAC »
Q1- Y’a-t-il une déclaration obligatoire de tous les décès de femmes entre 15 et 49 ans ?
OUI NON
Si NON pourquoi ?…………………………………………………………………………
Q2- Y’a-t-il un registre national auprès de la commission nationale pour le suivi des décès
maternels et néonatals ?
OUI NON
Si NON
pourquoi ?.......................................................................................................................
Q3- Y’a-t-il une supervision régulière et un suivi périodique par la commission nationale de la
mise en œuvre de l’audit confidentiel des décès maternels ?
OUI NON
Si NON pourquoi ?.................................................................................................................
1.1.2. Fonctionnement du comité national d’experts sur l’audit confidentiel des
décès maternels et néonatals. « CNEAC »
Q4- Les outils de l’audit confidentiels ont été t'ils élaborés et testés ?
OUI NON
Q5- Est-ce que les auditeurs provinciaux et régionaux ont été formés ?
OUI NON
Q6- Est-ce que les régions sont appuyées dans l’analyse des dossiers et l’élaboration des rapports
mensuels ?
OUI NON
Q7- Le CNEAC tient-il des réunions trimestrielles ?
OUI NON
Q8- Est-ce qu’un suivi du processus d’audit confidentiel est assuré ?
OUI NON
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
13
1.2. Déroulement du cycle de l’audit confidentiel
1.2.1. Analyse des dossiers de décès maternels, élaborations de rapports et de
recommandations
Q9- Est-ce que les données des dossiers décès maternels adressés par les régions sont
informatisées et mis à jour?
OUI NON
Q10- Est-ce que les décès maternels survenus dans l’année fond l’objet d’une analyse ?
OUI NON
Q11- Est-ce qu’il y’a des recommandations nationales qui sont élaborées et diffusées au niveau
national?
OUI NON
Q12- Y’a-t-il un plan d’action national d’amélioration ?
OUI NON
Q13- Y’a-t-il un suivi et une évaluation de la mise en œuvre des recommandations ?
OUI NON
2. Membres du comité régional d’audit confidentiel
2.1. Organisation générale du processus d’audit confidentiel
2.1.1. Fonctionnement du comité régional d’audit confidentiel « CRAC »
Q14- Y’a-t-il un comité régional de suivi et d’évaluation des soins obstétricaux et néonatals ?
OUI NON
Si OUI, quel est le nombre des membres de ce comité ?
Q15- Est-ce que le CRAC tient des réunions trimestrielles pour étudier et analyser les dossiers?
OUI NON
Si OUI quand ?.......................................................................................................................
Si NON pourquoi ? …………………………………………………………………………
Q16- Combien de dossiers sont audités par réunions ?
Q17- Quel est le temps nécessaire pour traiter un seul dossier ?
Q18- Nombre des réunions tenues en 2009 :
Q19- Dates des réunions tenues en 2009 :
Q20- Le CRAC élabore t’il des rapports trimestriels qui sont adressés au comité national
d’experts?
OUI NON
Q21- Le CRAC donne t’il un feedback de son analyse des dossiers aux provinces et préfectures ?
OUI NON
Si NON pourquoi ? …………………………………………………………………………
Q22- Le CRAC fait t’il des recommandations spécifiques au contexte régional.
OUI NON
Q23- Est ce que le comité régional de suivi et d’évaluation des soins obstétricaux et néonatals (s’il
existe) appui t’il le CRAC dans l’analyse des dossiers, la rédaction du rapport annuel, la
formulation des recommandations, l’élaboration et l’exécution du plan d’action ?
OUI NON
Min
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14
2.2. Déroulement du cycle de l’audit confidentiel
2.2.1. Analyse des dossiers de décès maternels, élaborations de rapports et de
recommandations
Q24- Est-ce que les dossiers de décès maternels sont analysés : une analyse quantitative et
qualitative ?
OUI NON
Q25- Y’a-t-il élaboration puis envoi d’un rapport d’activités trimestriel au comité national
d’experts?
OUI NON
Q26- Y’a-t-il élaboration d’un rapport d’analyse annuel?
OUI NON
Si OUI, est ce qu’il est transmis aux délégations provinciales?
OUI NON
Si OUI, est ce qu’il est transmis et au comité national d’experts ?
OUI NON
Q27- Est-ce que les recommandations régionales sont traduites en un plan d’action provincial?
OUI NON
Q28- Y’a-t-il un suivi et une évaluation de la mise en œuvre des recommandations ?
OUI NON
3. Coordonnateur régional et délégués des provinces et préfectures médicales
3.1. Organisation générale du processus d’audit confidentiel
3.1.1. Mise en place de l’audit confidentiel au niveau des structures sanitaires
Q29- Est-ce qu’il y’a des actions qui ont été entreprises à votre niveau pour la mise en œuvre du
circulaire n° 118 du 03/06/2009 concernant le lancement des enquêtes confidentielles sur
les décès maternels ?
OUI NON
Q30- Est-ce que le personnel chargé de la collecte d’information a été formé?
OUI NON
Q31- Est-ce que le comité provincial d’audit des décès maternels et périnatals a été mis en place ?
OUI NON
Q32- Y’a-t-il un comité régional de monitorage, de suivi et d’évaluation des soins obstétricaux et
néonatals ?
OUI NON
Q33- Y’a-t-il une collaboration avec le Ministère de l’Intérieur en matière de notification des
décès de femmes entre 15 et 49?
OUI NON
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
15
4. Directeurs des hôpitaux 4.1. Déroulement du cycle de l’audit confidentiel
4.1.1. Identification du cas de décès maternel Q34- Est-ce qu’il y’a des actions qui ont été entreprises à votre niveau pour la mise en œuvre du
circulaire n° 118 du 03/06/2009 concernant le lancement des enquêtes confidentielles sur les décès maternels ?
OUI NON Si OUI les quelles ? ……………………………………………………………………… Q35- Est-ce que le personnel chargé de la collecte d’information a été formé?
OUI NON Q36- Est-ce qu’il y’a un registre de notification des décès des femmes 15-49 ans ?
OUI NON Q37- Qui est fait la notification des décès des femmes 15-49 ans au niveau de l’hôpital?
Médecin chefs du pole médical Autre responsable
Q38- Y’a-t-il une collaboration avec le Ministère de l’Intérieur en matière de notification des décès de femmes entre 15 et 49?
OUI NON La collaboration du BCH est :
Importante Moyenne Insuffisante
5. Médecins chefs du pole médical ou responsable désigné pour identifier les cas de décès maternel au niveau de l’hôpital 5.1. Déroulement du cycle de l’audit confidentiel
5.1.1. Identification de cas de décès maternel Q39- Qui fait l’identification du cas de décès maternel au niveau de l’hôpital?
Médecin chefs du pole médical Autre responsable Q40- Quel est le délai décès maternels - déclaration au SIAAP? Q41- Est-ce que l’identification du cas de décès maternel respecte les étapes suivantes :
1. Examen journalier du registre des décès à la recherche de femmes de 15-49 décédées au niveau de tous les services hospitaliers OUI NON
2. Notification de ces décès dans le registre de notification des décès des femmes âgées 15-49 ans : OUI NON
3. Recherche d’une éventuelle grossesse dans les 12 mois écoulés en se référant au dossier hospitalier
OUI NON 4. Information du MC SIAAP par l’envoi du formulaire d’identification de décès maternel
lorsqu’un décès d’une femme enceinte (ou suspecte de l’être) est identifié. OUI NON
J
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
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6. Médecins chefs du SIAAP
6.1. Déroulement du cycle de l’audit confidentiel
6.1.1. Collecte de l’information pour la constitution du « dossier d’audit confidentiel»
Q42- Quelle est le nombre de décès des femmes 15 – 49 ans notifié?
Q43- Quelle est le nombre de décès des femmes 15 – 49 ans attendu?
Q44- Quelle est le nombre de décès maternel enregistré en 2009?
Q45- Quelle définition du décès maternel est utilisée pour définir le décès maternel?
CIM 10 CIM 9
Q46- Par qui la notification du décès maternel est faite?
Délégué Directeur hôpital Médecin chef pole médical BCH Autre
Q47- Par qui se fait la constitution du dossier de l’audit confidentiel?
M/C du SIAAP SF Autre
Q48- Est-ce se la vérification de la complétude du dossier est faite?
OUI NON
Q49- Si un dossier n’est pas complet, est ce qu’il est envoyé au comité régional?
OUI NON
Q50- Est-ce qu’un entretient complémentaire avec la famille est engagée s’il y’a un décès maternel
dans < 24h ou si complications sévères à l’admission?
OUI NON
Q51- Est-ce que la transmission du dossier décès maternel respecte les étapes suivantes :
a. Le MC SIAAP vérifie la complétude du dossier décès maternel pour l’audit confidentiel
(check-list complet)
OUI NON
b. Quand le dossier est complet, le MC SIAAP anonymes tous les documents du dossier
OUI NON
c. Résume le cas et formule son diagnostic
OUI NON
d. Inscrit un numéro unique sur chaque document du dossier suivi du code de la région
OUI NON
e. Enfin, scelle le dossier et l’envoie, sans garder de copie, au comité régional
OUI NON
Q52- Quel est le délai décès maternels – Audit confidentiel?
Q53- Tout les décès maternels enregistrés au niveau des établissements sanitaires en 2009 ont t’ils
été audités?
OUI NON
Q54- Quel est le temps que nécessite la constitution du dossier de l’audit confidentiel?....................
Q55- Quel est le temps que nécessite le remplissage du questionnaire de l’AC? …………………
Q56- Est-ce qu’on doit revoir ce questionnaire de l’audit confidentiel?
OUI NON
Q57- Quel est le délai audit confidentiel – envoie dossier au comité régional? ……………………..
J
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ANNEXE 8 : Grille d’entretien
Cette grille d’entretien s’adresse aux gestionnaires impliqués dans la mise en
œuvre de l’audit confidentiel au niveau de la Région.
Lors de nos entretiens nous avons tenu à mettre les acteurs en confiance en leurs
expliquant les objectifs de l’étude et de l’entretien, à mminimiser leurs craintes en
leurs assurant la confidentialité et l'anonymat et à valider avec eux leurs
déclarations.
1. Questions destinées aux Membres du comité national d’experts sur l’audit
confidentiel des décès maternels et néonatals
Q1. Est-ce qu’il y’a eu opérationnalisation des recommandations de la commission nationale de la
réduction de la mortalité maternelle et néonatale « CNEAC » ? Si oui comment ?
Q2. Comment se fait le fonctionnement du comité national d’experts sur l’audit confidentiel des
décès maternels et néonatals. « CNEAC » ?
Q3. Comment se fait l’analyse des dossiers de décès maternels et l’élaborations des rapports et de
recommandations ?
Q4. Selon vous, quelles sont les points forts de la mise en ouvre de cet audit confidentiel ?
Q5. Selon vous, quelles sont les contraintes à la mise en ouvre de cet audit confidentiel ?
Q7. Selon vous, quelles sont les recommandations pour améliorer la mise en ouvre de cet audit
confidentiel ?
Q8. Selon vous, quelles sont les initiatives prises à votre niveau pour faciliter la mise en ouvre de
cet audit confidentiel ?
2. Questions destinées aux membres du comité régional d’audit confidentiel Q9. Comment se fait le fonctionnement du comité régional d’audit confidentiel « CRAC » ?
Q10. Selon vous, est ce que le comité régional de suivi et d’évaluation des soins obstétricaux et
néonatals (s’il existe) appui t’il le CRAC dans ses activités ?
Q11. Comment se fait l’analyse des dossiers de décès maternels ?
Q12. Y’a-t-il élaboration de rapports trimestriels et des recommandations régionales ?
Q13. Est-ce que les recommandations régionales sont traduites en un plan d’action provincial?
Q14.Y’a-t-il un suivi et une évaluation de la mise en œuvre des recommandations ? Si oui
comment ?
Q15. Selon vous, quelles sont les points forts de la mise en ouvre de cet audit confidentiel ?
Q16. Selon vous, quelles sont les contraintes à la mise en ouvre de cet audit confidentiel ?
Q17. Selon vous, quelles sont les recommandations pour améliorer la mise en ouvre de cet audit
confidentiel ?
Q18. Selon vous, quelles sont les initiatives prises à votre niveau pour faciliter la mise en ouvre de
cet audit confidentiel ?
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
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3. Questions destinées au coordonnateur régional et aux délégués des
provinces et préfectures médicales
Q19. Quelles sont les actions qui ont été entreprises à votre niveau pour la mise en œuvre du
circulaire n° 118 du 03/06/2009 concernant le lancement des enquêtes confidentielles sur les
décès maternels ?
Q20. Y’a-t-il une collaboration avec le Ministère de l’Intérieur en matière de notification des
décès de femmes entre 15 et 49? si oui comment elle se fait?
Q21. Selon vous, quelles sont les points forts de la mise en ouvre de cet audit confidentiel ?
Q22. Selon vous, quelles sont les contraintes à la mise en ouvre de cet audit confidentiel ?
Q23. Selon vous, quelles sont les recommandations pour améliorer la mise en ouvre de cet audit
confidentiel ?
Q24. Selon vous, quelles sont les initiatives prises à votre niveau pour faciliter la mise en ouvre de
cet audit confidentiel ?
4. Questions destinées aux directeurs des hôpitaux Q25. Quelles sont les actions qui ont été entreprises à votre niveau pour la mise en œuvre du
circulaire n° 118 du 03/06/2009 concernant le lancement des enquêtes confidentielles sur les
décès maternels ?
Q26. Comment se fait la notification des décès des femmes 15-49 ans au niveau de l’hôpital ?
Q27. Est-ce que le personnel chargé de la collecte d’information a été formé?
Q28. Y’a-t-il une collaboration avec le Ministère de l’Intérieur en matière de notification des
décès de femmes entre 15 et 49? Si oui comment elle se fait?
Q29. Selon vous, quelles sont les points forts de la mise en ouvre de cet audit confidentiel ?
Q30. Selon vous, quelles sont les contraintes à la mise en ouvre de cet audit confidentiel ?
Q31. Selon vous, quelles sont les recommandations pour améliorer la mise en ouvre de cet audit
confidentiel ?
Q32. Selon vous, quelles sont les initiatives prises à votre niveau pour faciliter la mise en ouvre de
cet audit confidentiel ?
5. Questions destinées aux médecins chefs du pole médical ou responsable
désigné pour identifier les cas de décès maternel au niveau de l’hôpital Q33. Comment se fait l’identification de cas de décès maternel au niveau de l’hôpital ?
Q34. A qui se fait la notification si identification du cas de décès maternel ?
Q35. Selon vous, quelles sont les points forts de la mise en ouvre de cet audit confidentiel ?
Q36. Selon vous, quelles sont les contraintes à la mise en ouvre de cet audit confidentiel ?
Q37. Selon vous, quelles sont les recommandations pour améliorer la mise en ouvre de cet audit
confidentiel ?
Q38. Selon vous, quelles sont les initiatives prises à votre niveau pour faciliter la mise en ouvre de
cet audit confidentiel ?
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
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6. Questions destinées aux médecins chefs des SIAAP
Q39. Comment se fait la collecte de l’information pour la constitution du « dossier d’audit
confidentiel» ?
Q40. Quelle est le nombre attendu et le nombre notifié de décès des femmes 15 – 49 ans ?
Q41. Quelle est le nombre de décès maternel enregistré en 2009 ?
Q42. Est-ce qu’un entretient complémentaire avec la famille est engagée s’il y’a un décès maternel
dans < 24h ou si complications sévères à l’admission? Si non pourquoi ?
Q43. Est-ce que la transmission du dossier décès maternel respecte les étapes du guide? Si non
pourquoi ?
Q44. Quel est le temps que nécessite la constitution du dossier de l’audit confidentiel ?
Q45. Quel est le temps que nécessite le remplissage du questionnaire de l’audit confidentiel ?
Q46. Comment trouvez-vous le questionnaire de l’audit confidentiel ?
Q47. Selon vous, quelles sont les points forts de la mise en ouvre de cet audit confidentiel ?
Q48. Selon vous, quelles sont les contraintes à la mise en ouvre de cet audit confidentiel ?
Q49. Selon vous, quelles sont les recommandations pour améliorer la mise en ouvre de cet audit
confidentiel ?
Q50. Selon vous, quelles sont les initiatives prises à votre niveau pour faciliter la mise en ouvre de
cet audit confidentiel ?
Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ
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ANNEXE 10 : Échéancier de l’étude
ACTIVITES Février Mars Avril Mai Juin
S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2
État des connaissances + + + + + + + + + + + + + + + + +
Collecte des données quantitatives + +
Collecte des données du questionnaire et les entretiens sur l’audit confidentiel + + +
Analyse des résultats + + +
Synthèse + + +
Rédaction + +