EVENTI CHE POSSONO SOPRAGGIUNGERE NELLA PRIMA SETTIMANA DELLO SVILUPPO
1. Morte dell'uovo fecondato.Circa il 50% delle uova fecondate non si annidano:
•per difetti propri (particolarmente di carattere genetico) •per un difetto di maturazione dell'endometrio
2. Aberrazioni cromosomiche.danni di tipo meccanico che colpiscono i cromosomi durante una divisione cellulare
•possono colpire gli autosomi o i cromosomi sessuali (X, Y);•possono consistere in:
•non disgiunzione (causano alterazioni nel numero dei cromosomi) •rotture (causano alterazioni della struttura dei cromosomi)
•possono sopraggiungere: •durante una o l'altra delle due divisioni meiotiche della gametogenesi dell'uno o dell'altro dei due gameti •durante la prima o una delle prime divisioni di segmentazione dell'uovo fecondato (danno origine ai cosiddetti «mosaici genetici »)
GEMELLI
a) Gemelli monozigoti bicoriali: i due primiblastomeri vanno incontro a evoluzione distinta, per conto proprio
b) Gemelli monozigoti monocoriali biamniotici: divisione in due del nodo embrionale della blastocisti con la relativa evoluzione di ciascuna metà per conto proprio
c) Gemelli dizigoti : Esiste anche la possibilità di gravidanze plurime con più embrioni che sviluppano contemporaneamente (falsi gemelli o gemelli dizigoti)
4. IMPIANTI ECTOPICI
a) Normalmente, l'annidamento avviene nella parte superiore (fondo) della faccia posteriore dell'utero o piú raramente della faccia anteriore
b) Al di fuori della norma l'annidamento puó avvenire:in un'altra parte dell'utero (impianti bassi che esitano in una placenta
previa)al di fuori dell'utero (gravidanze extra-uterine):¢ eccezionalmente si tratta di una gravidanza ovarica o di una
gravidanza addominale;¢ piú spesso (95% dei casi circa) si tratta di una gravidanza tubarica,
quasi sempre ampollare, molto piú raramente istmica o interstiziale.
q Qualunque sia la sede della gravidanza tubarica, l'uovo fecondato prosegue il suo sviluppo (embrione e annessi)
qi villi coriali proliferano, penetrano nella parete della tuba e rapidamente (in uno o due mesi) raggiungono la sierosa della tuba che si rompe
ql'erosione dei vasi porta all'invasione, da parte del sangue, della cavitáperitoneale dando luogo a svariati quadri clinici di emorragia interna
5. MALFORMAZIONI CONGENITE
¢ Le malformazioni sono anomalie morfologiche (interne o esterne) congenite, cioè esistenti fin dalla nascita
¢ Questa definizione comprende tutte le malformazioni (anomalie morfologiche) � più appariscenti (assenza di alcuni organi o persino di una
parte del corpo, esempio=anencefalia) � meno evidenti (persistenza di un residuo embrionale
interno senza importanza, esempio=anomalie ungueali).
¢ la definizione esclude invece le turbe metaboliche legate ad anomalie genetiche responsabili di deficit enzimatici.
STATISTICA DELLE MALFORMAZIONI¢ Circa il 3% dei neonati vivi ha una evidente grossa anomalia. ¢ Ulteriori anomalie sono riscontrate dopo la nascita: quindi l’incidenza è di
circa il 6% nei bambini di 2 anni e di circa 18 % a 5 anni. ¢ Altre anomalie (circa il 2%) sono individuate tardi nella vita (ad es.
durante un intervento chirurgico o un autopsia).¢ Le anomalie congenite possono essere singole o multiple e di maggiore o
minore rilevanza clinica � Singole anomalie lievi che non hanno serie conseguenze mediche
allertano il medico per la possibilità della presenza di una grave anomalia associata:¢ il 90% dei bambini con anomalie congenite lievi multiple hanno associate una
o più anomalie gravi. ¢ Le anomalie gravi sono più comuni negli embrioni precoci (sino al 15%) che
nei neonati (sino al 3%). ¢ Gli embrioni gravemente malformati di solito sono abortiti
spontaneamente durante le prime 6- 8 settimane. precisazioni:¢ Una malformazione non é sempre diagnosticata alla nascita ¢ se é letale può sfuggire all'esame autoptico ¢ se non è letale darà segno di sé con il passare dei giorni, dei mesi, degli
anni dopo la nascita o mai.¢ Numerose malformazioni sfuggono alla diagnosi perchè l’embrione o il feto
vengono eliminati prima del periodo di vitabilitá. (frequentemente si verificano aborti da difetti cromosomici)
CAUSE DELLE MALFORMAZIONIi fattori eziologici responsabili delle malformazioni sono differenti a seconda che intervengano prima, durante o dopo la fecondazione. Ø Prima della fecondazione:
Ø (A) si tratta di anomalie genetiche che sono trasmesse secondo le leggi dell'ereditarietà
Ø Al momento della fecondazione: Ø (B) si tratta di aberrazioni cromosomiche
Ø Dopo la fecondazione, tra questa e la nascita: Ø (C) le malformazioni sono il risultato di
fattori esogeni
(A) FATTORI EREDITARI1) Malformazioni ereditarie a trasmissione semplice.
Un solo gene é patologico. ¢ Le modalità di trasmissione differiscono a seconda che si tratti di
caratteri dominanti, recessivi o legati al sesso.� Ereditá autosomica dominante
¢ Se uno solo dei due genitori é portatore della tara genetica (eterozigote), sarà colpito il 50% dei figli
� Ereditá autosomica recessiva¢ Perché l'anomalia venga trasmessa é necessario che il gene anomalo
sia presente in ciascuno dei due genitori (omozigote). ¢ II rischio per i discendenti é di 1/4. tre figli su quattro saranno normali
ma due saranno portatori della tara. ¢ per questo la consanguineitá aumenta il rischio.
� Ereditá legata al sesso¢ Si tratta della trasmissione di caratteri recessivi legati al cromosoma
X. (rare le anomalie legate al cromosoma Y). ¢ Una donna apparentemente sana trasmette il gene patologico alla
metà dei suoi figli che si ammalano e alla metà delle figlie che, anche se apparentemente sane, sono portatrici della tara.
¢ Queste malformazioni ereditarie legate alla trasmissione di un solo gene anormale sono molto rare ma il rischio per la discendenza é elevato, da qui l'importanza di studiare tutta la famiglia per 'stabilire il carattere ereditario di queste malformazioni.
2. Malformazioni ereditarie a trasmissione complessa
Molti geni sono difettosi
¢ i differenti fenotipi derivanti da queste anomalie poligeniche dipendono dalla penetranza e dall'espressivitá dei geni compromessi.
¢ L'ereditá poligenica é causa della maggioranza delle cosiddette malformazioni « comuni »
(B) ABERRAZIONI CROMOSOMICHE¢ Sono caratterizzate da anomalie cromosomiche svelabili dallo studio del
cariotipo del soggetto colpito e dovute a inconvenienti che sopraggiungono al momento della meiosi o di una fra tutte le prime divisioni cellulari dello zigote.
¢ Può trattarsi di:� aberrazione di numero (trisomia, monosomia) � aberrazione strutturale (delezione, inversione pluricentrica,
cromosoma ad anello, traslocazione). ¢ Possono coinvolgere gli autosomi o i cromosomi sessuali. ¢ Poiché il numero dei geni contenuti in un cromosoma é considerevole,
ogni accrescimento (cromosoma intero, frammento soprannumerario per traslocazione o duplicazione) o perdita di materiale cromosomico porteráa quadri malformativi polisintomatici, a meno che non sia letale (50-80% degli aborti spontanei precoci sono aborti da difetti cromosomici).
¢ Molte aberrazioni cromosomiche sono di minima entitá e danno malformazioni con scarsa sintomatologia.
¢ Alcune aberrazioni cromosomiche sono dette « bilanciate » o «equilibrate». Per esempio una parte di un cromosoma é traslocata su di un altro. Dal punto di vista quantitativo il patrimonio genetico non viene modificato e il suo portatore ha un fenotipo normale. Tuttavia il rischio di dare alla luce bambini malformati é grande.
(C) FATTORI ESOGENI¢ i fattori esogeni che intervengono tra la fecondazione
e la nascita sono molteplici. ¢ La frequenza e la natura delle anomalie sono il
risultato dell’azione di quei fattori esogeni che dipendono essenzialmente dalle condizioni fisiologiche o patologiche della madre dal periodo in cui essi intervengono e dalla loro natura.
1. Importanza delle condizioni della madre.� Un certo numero di fattori che riguardano la madre sono
considerati come fattori che favoriscono le malformazioni: ¢ l'età (molto giovane o al contrario avanzata) ¢ la pluriparitᢠle gravidanze ravvicinate ¢ le carenze alimentari e vitaminiche¢ il diabete ¢ l'ipertensione arteriosa
2. Importanza del periodo in cui agiscono.
¢ dalla fecondazione alla 3° settimana accade «tutto» o «niente»
� letali (con l’espulsione dell’uovo morto) � molto limitate perché i tessuti embrionali compensano le
malformazioni con «una reazione di adattamento».
¢ Dalla 3a settimana al 3° mese: le malformazioni sono tanto più gravi quanto più l’intervento é stato precoce.
Ø l'embrione é molto sensibile perché in questo periodo compaiono e si sviluppano gli abbozzi degli organi.
Ø rischio elevato delle radiazioni ionizzanti e delle aggressioni chimiche e virali
Ø possono essere colpiti parecchi organi in formazione o anche uno solo o un determinato tessuto.
Ø Ogni organo passa per una « fase critica », che corrisponde al suo periodo di differenziazione, durante il quale é particolarmente vulnerabile.
¢ Dalla fine del 3° mese alla nascita, la maggioranza degli organi sono già formati Ø i fattori teratogeni non agiscono più come in fasi precedenti Ø tessuti in gran parte differenziati, riducono
considerevolmente gli effetti e i rischi di malformazioni.
3. NATURA DEI FATTORI ESOGENI
esistono tre gruppi principali.
a) Alcune malattie virali e parassitarie¢ rosolia
¢ nei primi tre mesi della gravidanza é responsabile di gravi malformazioni (cataratta congenita, sorditá, malformazioni cardiache, malformazioni del sistema nervoso).
¢ tra la 3a e 8a settimana porta costantemente ad una malformazione tanto più grave quanto più precocemente é sopraggiunta.
¢ La prevenzione: vaccinare, prima della gravidanza, le donne che non sono immuni.
¢ parotite ¢ morbillo ¢ influenza ¢ epatite virale ¢ malattia delle inclusioni citomegaliche
¢ toxoplasmosi, malattia parassitaria molto frequente, può provocare malformazioni oculari, idrocefalo, calcificazioni intracraniche.
B) LE RADIAZIONI IONIZZANTI
¢Le radiazioni ionizzanti possono provocare � microcefalia, � spina bifida, � cecitá, � palatoschisi � malformazioni degli arti.
¢L’esposizione ai raggi X deve essere proibita nei primi mesi della gravidanza
C). FARMACI E SOSTANZE TOSSICHE
¢Le malformazioni (focomelia) provocate dal talidomide hanno messo l'accento sull'azione teratogena di alcuni medicamenti.
¢hanno effetto dannoso gli antimitotici, gli steroidi androgeni e surrenalici, gli antitiroidei, i sulfamidici ipoglicemizzanti, le cicline.
¢Producono disturbi dello sviluppo l’alcool e gli oppiacei
¢durante i primi tre mesi di gravidanza va evitata ogni prescrizione terapeutica che non sia strettamente indispensabile
CONCLUSIONE
¢ Escludendo le malformazioni cosiddette « comuni » e le grandi sindromi polimalformative, dobbiamo pensare che le malformazioni congenite responsabili del 20% dei decessi che sopraggiungono nel primo anno di vita appartengono a quattro gruppi principali.� Le malformazioni del sistema nervoso centrale
raggiungono una frequenza di sei su mille nascite di bambini vivi (anencefalia, spina bifida, encefalocele, mielomeningocele, idrocefalia).
� Le malformazioni cardiovascolari raggiungono una frequenza di 4-5 su mille nascite (cardiopatie cianogene e non cianogene, coartazione aortica, anomalie degli archi aortici).
� Le malformazioni dell'apparato digerente raggiungono una frequenza da 1 a 2 per mille nascite (atresia dell'esofago e fistole esofago-tracheali, occlusioni neo-natali, malformazioni ano-rettali).
� Le malformazioni uro-genitali gravi si riscontrano una volta su mille nascite.
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