EXAMEN FISICO NEUROLOGICO

INSPECCION

En neurología, como en otras especialidades, la búsqueda de signos que nos orienten hacia una hipótesis diagnóstica inicial comienza desde el momento en que el médico tiene el primer contacto visual con el paciente; en esta etapa, el examinador obtendrá información valiosa mediante la simple inspección, lo que permitirá el planteamiento de una ruta diagnóstica que podrá modificarse en la medida en que se avance en el examen físico neurológico.

• Cuatro son los aspectos que se estudiarán en esta primera etapa de la exploración neurológica: Facies, Actitud, Marcha, Movimientos Involuntarios, Respiración

• FACIES.

En neurología, existen padecimientos que transforman la expresión y la apariencia física del paciente, orientando al examinador a una hipótesis diagnostica temprana.

• ACTITUD. Se define la actitud en neurología

como el equilibrio existente entre músculos agonistas y antagonista; el desequilibrio entre estas dos fuerzas se traduce en actitudes que sugieren determinado padecimiento:

• En Decúbito Dorsal:• Opistótonos, emprostótono,

pleurotótonos, ortótonos; en las hemiplejías flácidas, el cuerpo está atraído hacia el lado paralizado; en las paraplejías flácidas, las puntas de los pies están hacia delante; en las paraplejías espásticas, se observa flexión de los miembros inferiores.

En decúbito supíno• Enfermedad de Parkinson Postura simiana,: flexión de la cabeza y del tronco

hacia delante, pronoflexión de los brazos; Estadios: E1: Compromiso Unilateral E2: Compromiso Bilateral, pero sin anormalidades

postulares E3: Compromiso Bilateral con leve anormalidad

postular, capaz de llevar una vida independiente, se vale por si mismo.

E4: Compromiso bilateral con inestabilidad postular. Requiere ayuda.

E5: Desarrollo de la enfermedad severo, limitado a cama o silla de ruedas.

• Ataxias Las piernas están abiertas aumentando la base de

sustentación, y el cuerpo oscila• Miopatias: se observa separación de los pies,

aumento de la lordosis y abdomen prominente• Vestibular: en donde la cabeza está hacia un lado

mientras la cara está vuelta hacia el lado opuesto

• Otras alteraciones de la actitud, más bien de carácter local, se observa en las lesiones de nervios periféricos: Mano simiana: se encuentra en la esclerosis lateral amiotrófica, siringomielia, lesiones radiculares a nivel de columna cervical, plexopatías y neuritis del mediano y cubital; Mano en garra: debida a parálisis de músculos lumbricales e interoseos debida a compromiso del cubital; Mano del predicador: secundaria a compromiso de la octava raíz cervical y primera torácica.

• Pie: Equino varo, debido a lesión del ciático popliteo externo y se encuentra en la amiotrófia e Charcot-Marie-Tooth.

MARCHA: Neuropáticas• Espástica, debida a lesiones de la vía

piramidal; atáxica: trastorno en la coordinación de movimientos, sin que exista paresia y/o hipertonía muscular, dentro de este grupo se encuentran las marchas tabética, cerebelosa, tabeto-cerebelosa; marcha parética, en las que se incluye el steppage; marcha Vestibular; marcha de Clown en la corea; marcha apràxica y marcha histérica

Miopaticas las marcha es característica,

inclinando el cuerpo alternativamente a la derecha y a la izquierda

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS. A través de la inspección es posible identificar

diferentes tipos de movimiento involuntarios: MOVIMIENTO INVOLUNTARIO DX. ANATOMICO • Corea Bilateral: Núcleo estriado• Hemicorea: Núcleo de Luys• Temblor: dentado y sus eferentes• Balismo: núcleo subtalámico contralateral o por

lesión de las vías aferentes y eferentes de dicho núcleo

• Distonía múltiples: estructuras básales• Disquinecia orofacial Lesión del estriado (¿?)• Calambre o espasmo del escribano: (¿?)• Blefaroespasmo: Lesión del estriado (¿?)• Tortícolis: lesiones cervicales y a vicios de posición• Tics ¿?• Mioclóno palatal: debido a interrupción entre el

núcleo rojo, oliva inferior y núcleo dentado• Mioclóno: lesiones estructurales de médula, tallo,

cerebelo, corteza cerebelosa, y alteraciones metabólicasAtetosisglobo pálido, núcleo subtalámico, núcleo rojo, o tegmentum

RESPIRACION. • TIPO DE RESPIRACION Dx. ANATOMICO

• Respiración de Cheyne-Stoke Lesión hemisférica bilateral profunda,

ganglios básales, tallo alto, • Hiperventilación Neurogénica Central Metabólica, tegmental• Apneustica: Pontino• Atáxica o de Biot: Centros respiratorios

medulares De esta manera, vemos la importancia de la

inspección en el examen físico neurológico ya que mediante ella, es posible realizar un Diagnóstico anatómico temprano o bien, trazar una ruta diagnóstica a través de los signos encontrados en esta etapa de la exploración.

FUNCIONES MENTALES SUPERIORES.

La exploración de las Funciones Mentales Superiores (FMS) se agrupan en dos grandes grupos: aquellas que tienen un centro de integración cortical y las que no lo tienen.

• Entre las primeras se encuentran: Fasia, Praxia, Gnosia.

La alteración de estas FMS se denominan Afasia, Apraxia, Agnosia.

• Exploración y Alteración• De la palabra espontánea:

Denominación Palabra repetida• Agramatismo:

Jergafasias,Neologismos,Verborrea, Anómia

• Sustitución de la Palabra: Parafasias• Exploración de la Lectura: Alexia,

Paralexias• Exploración de la Escritura: Agrafias,

Paragrafias• Exploración del Cálculo: Acalculia• Exploración de la Mímica:

Emocional,Convencional, Descriptiva

Tipos de Afasia •  Motora (Broca):  Expresión verbal, 3ª

Circunvolución frontal.• Nominativa:  Denominación, Area

temporo parietal.• Sensitiva (Wernicke):  Comprensión 1ª

Circunvolución temporal y área parietal adyacente.

• Central:  Expresión y comprensión: Area temporo parietal 

Exploración de la Comprensión de la palabra

Tipo de Afasia

Fluidez Compren-sión

Repetición Nombrar Localización de la lesión

Broca Buena Frontoparie-tal, operculor

Wernicke Buena Perisilviana posteroinferior, (temporal)

Conducción Buena Buena Perisilviana Posterior

Motora Transcortical

Buena Buena Puede ser normal

Frontal, estriatum

Sensorial Transcorticsl

Buena Buena Usualmente Normal

Parietal, Temporal, Tálamo

Anómica Buena Buena Buena Depende del ipo de anomalía

Global Perisilviana (grande)

GNOSIAS

TIPO LESION ANATOMICA

VISAULES Para objetos y coloresProsopoagnosia y simultagnosiaVisoespacial

Lóbulo Occipital hemisferio izquierdoLóbulo Occipital derechoOccipitales derechas

SOMESTESICAS AstereognosiaHemiasomatognosia

Parietal contralateral a la lesiónParietales derechas

DEL ESQUEMA CORPORAL

Somatoparafrenia, anosognosia, tercer miembro fantasmaAutotopoagnosia

Parietales derechasParietales Izquierdas

AUDITIVAS Agnosia Verbal, de los ruidos, tonal,

melódicas

Variables, con mayor frecuencia temporales

bilaterales

PRAXIAS

TIPO LESION ANATOMICA

IDEATORIA Retro-rolandica parietal izquierda

Constructiva Retro-rolandicas parietales izquierdas o derechas

BUCOLINGUOFACIAL Bi-opercular frontal

DEL VESTIDO Retro-rolandicas parietales derechas

DE LA MARCHA Lesiones frontales paracentrales bilaterales

CALLOSA Parte anterior del cuerpo calloso

• FUNCIONES MENTALES SUPERIORES QUE NO TIENEN

UN CENTRO DE INTEGRACION CORTICAL.

MEMORIA:

CUALITATIVAS Paramnesia:De ja vú, lo nunca visto, ilusión de memoria, alucinación de memoria, criptoamnesia.

CUANTITATIVAS Amnesia, hipoamnesia, hiperamnesia, disnesia

• ATENCION: Puede ser espontánea voluntaria, las

alteraciones son: Aprosexia, hipoprosexia (que se observa en pacientes oligofrénicos o confusos); Hiperprosexia ( se observa en pacientes delirantes); paraprosexia (se observa en la manía).

AFECTIVIDAD: HIPERTIMIA: Placenteras: euforia simple, moria,

hipomanía, Manía.: Displacenteras: Depresión simple, Melancolía

PARATIMIAS

Labilidad Afectiva, tenacidad afectiva, ambivalencia afectiva.

• PERCEPCION. Pueden ser de dos tipos: Alucinaciones,

Ilusiones. IDEACION

Pueden ser: concretas ( abstractas, mágicas) Intuitivas ( de creencias)• Según su contenido: delirantes

( verosímiles, inverosímiles, místicas, megalómanas, hipocondríacas, de persecución); obsesivas (puras, impulsivas, sobrevaloradas.).

• PENSAMIENTO:

Puede estar alterado en: Curso: aceleración del pensamiento,

verborrea, fuga de ideas, retardo del pensamiento, minuciosidad del pensamiento, perseverancia, intercepción, rigidez, estereotipia, disgregación

Contenido: Pensamiento incoherente, delirante y obsesivo.

• VOLUNTAD:

Abulia, hipobulia, hiperbulia.• ORIENTACION.

En tiempo, lugar y persona.

INSPECCION

• Nivel de Conciencia.

• Vestimenta e Higiene Personal.

• Actividad Motora y postura (actitud).

• Movimientos Involuntarios

• Tipo de Marcha

EXPLORACION NERVIO OLFATORIO

• La exploración consiste en hacer percibir al paciente olores fácilmente identificables (menta, vainilla, café etc.), que no deben ser irritantes ya que estimulan terminaciones dependientes del nervio trigémino. La pérdida del olfato, anosmia, se observa en lesiones traumáticas del piso anterior o tumores que comprometan el surco olfatorio (meningiomas). En general su examen no es rutinario y solo se realiza ante una sospecha puntual.

EXPLORACION NERVIO OPTICO.-

IIa. Agudeza Visual:

IIb.Campimetrìa IIc. Fondo de Ojo:

II. Optico.-

• . La agudeza visual se mide por la capacidad de leer un texto a 30 cms. y si esto no es posible por la visión cuenta dedos, movimientos de la mano o aplicación de estímulos luminosos. Si está disminuída hablamos de ambliopía y si existe absoluta falta de visión, de amaurosis o ceguera. IIa. Agudeza Visual:

II. Optico.-

• Luego mueve los dedos desde la periferia pidiendo al enfermo que avise cuando esto ocurra, debiendo coincidir con su propia experiencia. La pérdida de la mitad del campo visual se denomina hemianopsia. Cuando se comprometen ambos sectores nasales o temporales la hemianopsia es heterónima (lesión quiasmática) y homónima si afecta el campo nasal ipsilateral y temporal del otro ojo (lesión retroquiasmática). Si el defecto es en cuadrante se denomina cuadrantopsia y corresponde a lesión de las fibras recurrentes en el lóbulo temporal

IIb.Campimetrìa

II. Optico.-

• Por medio del oftalmoscopio es posible evidenciar alteraciones retinianas relacionadas con enfermedades sistémicas, el estado de las arterias retinianas y esencialmente la calidad de la papila óptica. Esta puede estar alterada básicamente por atrofia o edema. En la atrofia, presenta un aspecto blanco nacarado o grisáceo y ocurre como cosecuencia de compresión del nervio o secundaria al edema. El papiledema se caracteriza por difuminación de los bordes de la papila (sobretodo el márgen temporal), elevación de esta, existencia de exudados o hemorragias y las venas aparecen distendidas con pérdida de su pulsación. El edema de papila es la traducción de hipertensión intracraneana o de neuritis óptica.

IIc. Fondo de Ojo:

ALTERACIONES DE LA PAPILA AL FONDO DE OJO

PAPILEDEMA ATROFIA DE PAPILA

EXPLORACION DE III, IV Y VI NERVIOS OCULOMOTORES

• Se estudian al mismo tiempo, puesto que en conjunto estan encargados de inervar la musculatura que mueve el ojo: recto interno, recto superior, recto inferior, oblicuo inferior (nervio oculomotor), oblicuo superior (nervio troclear) y recto externo (nervio motor ocular externo). La oculomotilidad puede afectarse en forma conjugada dificultándose la excursión de ambos ojos ya sea en sentido lateral (lesión cortical, cápsula interna o protuberancia) o vertical dando lugar al Sindrome de Parinaud (lesión mesencefálica). Tambien puede modificarse aisladamente (lesión nuclear o infranuclear) dando lugar a diplopia (visión doble) y observada como estrabismo (desviación del ojo). Las diferentes alteraciones se observan al solicitar al paciente que movilice ambos ojos, debiendo desaparecer la diplopia al ocluír uno de ellos. La mayoría de los movimientos oculares dependen del III nervio con excepción del movimiento horizontal hacia afuera que corresponde al VI (su alteración produce estrabismo convergente) y el desplazamiento hacia afuera y abajo que está dado por el IV(diplopia al mirar hacia abajo). El III nervio además inerva el elevador del párpado cuya afección da lugar a la caída del mismo o ptosis

EXPLORACION DE V

• La exploración de la parte sensitiva se realiza aplicando estímulos tactiles y/o dolorosos en la cara, recordando su distrbución en 3 ramas: Primera u oftálmica (frente, parte anterior de la bóveda craneana, párpados superiores, dorso de la nariz y córnea), segunda o maxilar ( labio superior, nariz, párpado inferior y arcos cigomáticos) y tercera o mandibular (labio inferior, mentón,,parte inferior de la mejilla, conducto auditivo externo, región externa del tímpano, mitad superior del pabellón auricular, mucosa mandibular de la cavidad bucal, 2/3 anteriores de la lengua, y dura madre por encima de la tienda del cerebelo). Cuando la lesión es nuclear, la alteración es concéntrica y si es periférica sigue el trayecto de la rama respectiva. El reflejo corneal, mediado por la rama oftálmica, se logra estimulando la córnea con un trozo de algodón, con lo cual aparece contracción del orbicular del párpado del mismo lado como tambien del lado opuesto (reflejo consensual). Cuando la eferencia está comprometida (n.facial), el reflejo ipsilateral está ausente pero no así el consensual.

• En las enfermedades en que predomina el factor irritativo (neuralgia esencial o secundaria del trigémino) la sintomatología está dada por descargas dolorosas características en una o varias ramas del trigémino que pueden aparecer espontáneamente o al aplicar estímulos tactiles en zonas determinadas (zonas gatillo).

• La parte motora se examina pidiendo al paciente que aprete los dientes y desvie lateralmente la mandíbula lo cual pone en acción los músculos maseteros y pterigoídeos. El reflejo maseterino que consiste en el cierre brusco de la boca ante la percusión del maxilar inferior es otro elemento para explorar dicha función.

EXPLORACION DEL VII

• Principalmente inerva la musculatura de la cara y por lo tanto su indemnidad se investiga al observar la mímica facial. Si la lesión compromete a la neurona motora superior, en general se conserva, el movimiento de la frente y del orbicular de los párpados (inervación piramidal bilateral), en tanto que si corresponde a la neurona motora inferior (P.ej. Parálisis facial a frigore o de Bell) se afecta toda la hemicara. En este caso la oclusión del párpado no es posible (lagoftalmos), haciéndose visible la elevación normal del globo ocular (signo de Bell) y se acompaña de epífora (lagrimeo). Luego de cierto tiempo pueden aparecer síntomas irritativos como sincinesias (contracciones simultáneas de grupos musculares independientes) y contracturas (contracción global espasmódica o permanente de la hemicara). Según el sitio en que el nervio facial esté lesionado, pueden aparecer síntomas y signos asociados entre los cuales citaremos disminución del gusto de los 2/3 anteriores de la lengua (entre el ganglio geniculado y la cuerda del tímpano), alteraciones auditivas (a nivel del músculo del estribo) o estrabismo convergente (en la protuberencia, por su cercanía con el núcleo del nervio motor ocular externo).

• La importancia del reflejo corneal se comentó en referencia al nervio trigémino. Otros reflejos que corresponden al nervio facial son: el nasopalpebral (cierre de los párpados ante la percusión de la región supraorbitaria), palmomentoniano (comentado mas adelante) y de Chvostek (contracción facial como respuesta a la percusión de la cara).

EXPLORACION DEL VIII

• Es responsable de la audición y del equilibrio (aparato vestibular). Aunque su examen acabado es del resorte del otorrinolaringólogo, mediante la aplicación de estímulos auditivos (tic-tac del reloj, frotamiento de dedos etc.), obtendremos una información bastante adecuada del estado de audición del paciente, que si está disminuída la llamaremos hipoacusia. Un hecho importante es distinguir si esta corresponde a un problema del nervio en si (sordera de percepción), o de las estructuras de conducción (sordera de conducción). Para diferenciarla se utiliza un diapasón que se hace vibrar alternadamente junto al meato auditivo externo (transmisión aérea) y sobre la apófisis mastoides (transmisión ósea), lo que se denomina test de Rinne.Cuando el compromiso es neural, ambas transmisiones están disminuídas, pero en grado menor la aérea. En el test de Weber, el diapasón se coloca en el centro de la frente, observándose en la hipoacusia de conducción que la vibración se percibe mas intensamente en el oído enfermo.

• Las alteraciones del equilibrio se evidencian al observar la marcha del paciente, especialmente al exigirle posiciones forzadas, como caminar sobre una línea o permanecer con los pies juntos, los ojos cerrados y los brazos extendidos hacia adelante (prueba de Romberg), las cuales no podrán ser efectuadas en forma correcta, tendiendo a caer (latero pulsiones).

• La presencia de nistagmus (oscilaciones oculares rítmicas) es otro elemento que indica disfunción del componente vestibular . Cuando se expresa en la mirada lateral, generalmente indica compromiso del nervio o de los canales semicirculares , en tanto que si ocurre en todos los sentidos de la mirada, es probable que su orígen esté localizado en el tronco cerebral. Un examen mas detallado se obtiene mediante la prueba calórica: la instilación de agua fría en la oreja provoca un nistagmus que bate en dirección opuesta al que se estimula y lo contrario sucede con el agua caliente ("el nistagmus huye del agua fría y se acerca al agua caliente").

• El síntoma común de las enfermedades vestibulares es el vértigo, esto es la sensación de movimiento, en general rotatorio acompañado de náuseas, vómitos, inestabilidad y pérdida del equilibrio. El vértigo puede ser subjetivo (en relación al paciente) u objetivo (en relación a los objetos que lo rodean), teniendo ambos la misma significación clínica.

EXPLORACION DE IX Y X NERVIOS

• N. Glosofaríngeo (IX). Específicamente se investiga examinando la sensibilidad gustatoria (utilizando sabores como sal, azúcar etc.), dolorosa y tactil del tercio posterior de la lengua. Debemos recordar que la sensibilidad gustatoria en el resto de la lengua corresponde al nervio facial y el tacto y dolor al nervio trigémino

• N. Vago (X). La alteración unilateral del nervio vago, asociada al glosofaríngeo conducirá a parálisis ipsilateral del velo de paladar (disfagia, especialmente para los líquidos que son regurgitados por la nariz), y disfunción de la cuerdas vocales (voz bitonal). Durante la fonación se observa desviación posterior de la faringe hacia el lado sano (signo de la cortina) La lesión bilateral da además transtornos vegetativos: vómitos, alteración del pulso, presión arterial, respiración etc.. Los reflejos velopalatino (elevación del paladar blando estimulando el velo) y faríngeo (constricción de la faringe retracción de la lengua ante un estímulo análogo) están abolidos.

EXPLORACION DE XI NERVIO

• N. Accesorio (XI). Inerva los músculos trapecio y esternocleidomastoídeo, y consecuentemente su lesión produce dificultad o incapacidad para girar la cabeza hacia el lado sano y para levantar el hombro.

EXPLORACION DEL XII NERVIO

• N. hipogloso (XII). Al encargarse de la motilidad de la lengua, su disfunción dará lugar a desviación de esta hacia el lado enfermo , al protruír (en reposo se desvía hacia el lado sano), debilidad en sus diferentes movimientos y luego de algunas semanas se encuentra atrofia y fasciculaciones. Estos transtornos pueden dar lugar a disartria

EXAMEN FISICO DEL SISTEMA

MOTOR

SISTEMA MOTOR

• Sistematicamente examine todos los grupos musculares del cuerpo.

Para cada grupo muscular note:

• Trofismo:Normo, hiper o Hipotrofia

• Tono: Normo, Hiper o Hipotonico

• Explore la Fuerza

La paralisis o debilidad se hacen evidentes cuando el paciente asume una posicion anormal delcuerpo. Las lesiones centrales usualmente producen mayor debilidaden los extensores mas que en los flexores de las extremidades superiores, mientras que lo opuesto es verdad en extremidades inferioress:mayor debilidaden flexores que en extensores.

ESCALA DE DEBILIDAD

• 0 No muscle contraction is detected• 1 A trace contraction is noted in the

muscle by palpating the muscle while the patient attempts to contract it.

• 2 The patient is able to actively move the muscle when gravity is eliminated.

• 3 The patient may move the muscle against gravity but not against resistance from the examiner.

• 4 The patient may move the muscle group against some resistance from the examiner.

• 5 The patient moves the muscle group and overcomes the resistance of the examiner. This is normal muscle strength.

• A partir de los deltoides, pedir al paciente que levante ambos brazos en frente de ellos al mismo tiempo tan fuerte como puede, mientras que el examinador proporciona una resistencia a este movimiento. Comparar la fuerza de cada brazo. El músculo deltoides está inervado por la raíz nerviosa C5 a través del nervio axilar

• A continuación, pedir al paciente que extienda y levante ambos brazos en frente de ellos como si se tratara de llevar una pizza. Pida al paciente que mantenga los brazos en su lugar mientras se cierran los ojos y cuente hasta 10. Normalmente, los brazos se mantendrán en su lugar. Si hay debilidad en las extremidades superiores, habrá una deriva pronador positiva, en la que el brazo afectado se pronación y el otoño. Esta es una de las pruebas más sensibles para la debilidad de las extremidades superiores. Deriva pronador es un indicador de la debilidad de neurona motora superior. En la debilidad de neurona motora superior, supinación es más débil que la pronación en la extremidad superior, dando lugar a una pronación del brazo afectado. Esta prueba también es excelente para la verificación de la consistencia interna, porque si un paciente finge la debilidad, casi siempre sin soltar el brazo que la pronación.El paciente a la izquierda no tiene una tendencia pronadora.

• Probar la fuerza de la flexión del antebrazo mediante la celebración de la muñeca del paciente desde arriba e instruir a "flexibilizar su mano hasta su hombro". Proporcionar resistencia a la muñeca. Repetir y comparar con el brazo opuesto. Esto prueba el músculo del bíceps. El músculo bíceps es inervado por el C5 y C6 raíces nerviosas a través del nervio musculocutáneo.

• Ahora que el paciente extiende su brazo contra la resistencia del examinador. Asegúrese de que el paciente comienza su extensión desde una posición de flexión completa, porque esta parte del movimiento es más sensible a la pérdida de fuerza. Esto prueba el tríceps. Tenga en cuenta cualquier asimetría en el otro brazo. El músculo tríceps es inervado por el C6 y C7 raíces nerviosas a través del nervio radial.

• Probar la fuerza de extensión de la muñeca pidiéndole al paciente que extienda su muñeca mientras que el examinador resiste el movimiento. Esto prueba los extensores del antebrazo. Repita con el otro brazo. Los extensores de la muñeca son inervados por las raíces nerviosas C6 y C7 a través del nervio radial. El nervio radial es el "extensor grandes" del brazo: que inerva los músculos extensores del brazo superior e inferior.

• Examine las manos del paciente. Busque los músculos intrínsecos de la mano, pérdida de masa muscular tenar e hipotenar. Prueba de adherencia del paciente haciendo que el paciente mantenga los dedos del examinador en el puño con fuerza y dándoles instrucciones de no soltar mientras el examinador intenta eliminarlos. Normalmente, el examinador no puede quitar los dedos. Esto prueba los flexores del antebrazo y los músculos intrínsecos de la mano. Compare las manos de la fuerza la asimetría. Flexión de los dedos está inervado por la raíz del nervio C8 a través del nervio mediano.

• Prueba de los músculos intrínsecos de la mano una vez más, haciendo que el paciente secuestrar o "abanico" de todos sus dedos. Instruir al paciente para no permitir que el examinador para comprimir de nuevo pulg Por lo general, se puede resistir el examinador de la sustitución de los dedos. Abducción de los dedos o "avivar" está inervada por la raíz nerviosa T1 a través del nervio cubital.

• Para completar el examen motor de las extremidades superiores, prueba de la fuerza de la oposición del pulgar al decirle al paciente que toque la punta de su dedo pulgar a la punta de su dedo meñique. Aplicar la resistencia al pulgar con el dedo índice. Repita con el otro pulgar y comparar. La oposición del pulgar está inervado por el C8 y T1 raíces nerviosas a través del nervio mediano.

• De proceder a las extremidades inferiores, la primera prueba de la flexión de la cadera le pide al paciente que se acueste y levante cada pierna por separado, mientras que el examinador resiste. Repetir y comparar con la otra pierna. Esta es la prueba de los músculos psoas ilíaco. Flexión de la cadera está inervada por el L2 y L3 raíces nerviosas a través del nervio femoral.

• Prueba de la aducción de las piernas, colocando las manos sobre la cara interna del muslo de la paciente y pidiéndoles que traigan las dos piernas juntas. Esta es la prueba de los aductores del muslo. Aducción de la cadera está mediada por la L2, L3 y L4 raíces nerviosas.

• Prueba del secuestro de las piernas, colocando las manos sobre los muslos exteriores y pedir al paciente que mueva las piernas separadas. Esto prueba el glúteo mayor y glúteo menor. Abducción de la cadera está mediada por las raíces L4, L5 y S1 nerviosas.

• A continuación, prueba de la extensión de la cadera, instruyendo al paciente para presionar hacia abajo sobre la mano del examinador, que se coloca debajo del muslo del paciente. Repetir y comparar con la otra pierna. Esto prueba el glúteo mayor. Extensión de la cadera está inervada por las raíces nerviosas de L4 y L5 a través del nervio glúteo.

• Prueba de extensión de la rodilla mediante la colocación de una mano debajo de la rodilla y la otra en la parte superior de la pierna para proporcionar resistencia. Pida al paciente que "echar" o extender la pierna en la rodilla. Repetir y comparar con la otra pierna. Esto prueba el músculo cuádriceps. Extensión de la rodilla por el músculo cuadriceps está inervado por la L3 y L4 raíces de los nervios a través del nervio femoral.

• Prueba de flexión de la rodilla mediante la celebración de la rodilla del lado y la aplicación de la resistencia en el tobillo e instruyendo al paciente para tirar de la pierna hacia sus nalgas tan duro como sea posible. Repita con la otra pierna. Esta es la prueba de los isquiotibiales. Los isquiotibiales son inervados por las raíces nerviosas L5 y S1 a través del nervio ciático.

• Prueba de la flexión dorsal del tobillo mediante la celebración de la parte superior del tobillo y que el paciente tirar de sus pies hacia su cara tan fuerte como sea posible. Repita con el otro pie. Esto prueba que los músculos de la cara anterior de la pierna. Dorsiflexión del tobillo está inervada por las raíces nerviosas de L4 y L5 a través del nervio peroneo.

• La celebración de la planta del pie, pedir al paciente que "ejerza presión sobre el pedal del acelerador" tan duro como sea posible. Repita con el otro pie y comparar. Esta es la prueba de los músculos gemelos y el sóleo en el compartimento posterior de la pierna. Flexión plantar del tobillo está inervada por las raíces nerviosas S1 y S2, a través del nervio tibial.

• Para completar el examen motor de la extremidad inferior pedir al paciente que mueva el dedo gordo del pie contra la resistencia del examinador "hacia la cara del paciente". El músculo extensor largo del dedo gordo halucis es casi completamente inervada por la raíz nerviosa L5. Esta es la prueba del músculo extensor largo de los halucis.

• Los pacientes con enfermedades musculares primarias (polimiositis, por ejemplo) o enfermedad de la unión neuromuscular (por ejemplo, miastenia gravis), por lo general desarrollan una debilidad en los grupos de músculos proximales. Esto lleva a la mayor debilidad en la cintura cadera y los músculos de la cintura escapular. Esta debilidad se manifiesta generalmente como dificultad para pararse de una silla sin ayuda significativa con la musculatura del brazo. Los pacientes suelen quejarse de que no pueden salir de sus coches con facilidad o tiene dificultad para peinarse.

Sensory System

• El examen del sistema sensorialEl examen incluye pruebas sensoriales para: la sensación de dolor (pinchazo), sensación de tacto suave (cepillo), sentido de la posición, estereoagnosia, graphesthesia, y la extinción. Diabetes mellitus, la deficiencia de tiamina y el daño neurotóxico (insecticidas, por ejemplo) son las causas más comunes de trastornos sensoriales. El paciente afectado por lo general los informes de parestesias (sensación de hormigueo) en las manos y los pies. Algunos pacientes pueden reportar disestesias (dolor) y pérdida de sensibilidad en las extremidades afectadas.

El dolor y Tacto ligero

• Con los ojos del paciente cerrados, alternativas de tocar al paciente con la aguja y el pincel, a intervalos de aproximadamente 5 segundos. Comience rostral y el trabajo hacia los pies.Asegúrese de instruir al paciente para decirle al médico si notan una diferencia en la fuerza de la sensación a cada lado de su cuerpo.

El dolor y Tacto ligero

• Alternando entre pinchazo y un toque ligero toque al paciente en los siguientes 13 lugares. Tocar una parte del cuerpo seguido de la parte del cuerpo correspondiente en el otro lado (por ejemplo, el hombro derecho luego el hombro izquierdo) con el mismo instrumento. Esto permite al paciente para comparar las sensaciones y tenga en cuenta la asimetría.

Sentido de Posicion

• Prueba de sentido de la posición de que el paciente, los ojos cerrados, informe si su dedo gordo del pie es "arriba" o "abajo" cuando el examinador mueve manualmente los pies del paciente en la dirección respectiva. Repita con el otro pie y comparar. Asegúrese de que para mantener el dedo en sus lados, debido a la celebración de la parte superior o inferior provee al paciente con señales de presión en los que esta prueba no válida.El tacto fino, sentido de la posición (propiocepción) y la sensación de vibración se llevan a cabo conjuntamente en el sistema de columna dorsal. Tacto áspero, la temperatura y la sensación de dolor se llevan a cabo a través del tracto espinotalámico. La pérdida de una modalidad en un sistema de conducción es a menudo asociada con la pérdida de las otras modalidades llevada a cabo por el tracto mismo en la zona afectada.

Stereognosia • Prueba estereognosis

le pide al paciente que cierre los ojos e identificar el objeto que usted deposita en su mano. Colocar una moneda o un bolígrafo en la mano. Repita este con la otra mano con un objeto diferente.Astereognosis se refiere a la incapacidad para reconocer objetos colocados en la mano. Sin el correspondiente lesión dorsal sistema de columna, estas anormalidades sugieren una lesión en la corteza sensorial del lóbulo parietal.

Graphesthesia

• Prueba graphesthesia le pide al paciente que cierre los ojos e identificar el número o letra que se escribe con la parte de atrás de una pluma en su mano. Repita con la otra mano con una letra diferente o un número.Apraxias son los problemas con los movimientos de la ejecución a pesar de la fuerza intacta, la coordinación, sentido de la posición y la comprensión. Este hallazgo es un defecto en el funcionamiento intelectual superior y se asocia con daño cortical

Extinction • Para probar la extinción, tienen

el paciente se siente en el borde de la camilla y cerrar los ojos. Tocar al paciente en el tronco o las piernas en un lugar y luego decirle al paciente que abra los ojos y apuntar a la ubicación donde se tomó nota de la sensación. Repita esta maniobra por segunda vez, de tocar al paciente en dos lugares a ambos lados de su cuerpo, al mismo tiempo. A continuación, pedir al paciente que señale donde se sentía la sensación. Normalmente se apuntan a las dos áreas. Si no es así, la extinción está presente.Con las lesiones de la corteza sensorial en el lóbulo parietal, el paciente sólo puede se sienten un toque en la pantalla de su cuerpo, cuando en realidad se toca dos veces a ambos lados de su cuerpo, al mismo tiempo. De extinción, el estímulo no se sentía en el lado opuesto de la corteza dañada. La sensación de no sentir que se considera "extinguido".

Los reflejos tendinosos profundos

Rate the reflex with the following scale:

• 5 + clonus sostenido4 + muy rápido, hyperreflexive, con clonus3 + o más vivo reflejo más de lo normal.2 + normal1 + baja normal, disminuido0.5 + Un reflejo de que sólo se obtuvo con el refuerzo0 Sin respuesta

Biceps• El reflejo del bíceps se

produce al poner su dedo pulgar sobre el tendón del bíceps y llamativa su dedo pulgar con el martillo de reflejos y observando el movimiento del brazo. Repetir y comparar con el otro brazo. El reflejo braquiorradial se observa al golpear el tendón del braquiorradial directamente con el martillo cuando el brazo del paciente está en reposo. La huelga de los tendones alrededor de 3 pulgadas arriba de la muñeca. Nota de la supinación del reflejo. Repetir y comparar con el otro brazo.Los bíceps y los reflejos braquiorradial están mediadas por el C5 y C6 raíces nerviosas.

Triceps• El reflejo del

tríceps se mide al golpear el tendón del tríceps directamente con el martillo mientras sostiene el brazo del paciente con la otra mano. Repetir y comparar con el otro brazo.El reflejo del tríceps está mediada por el C6 y C7 raíces nerviosas, principalmente por C7.

knee jerk

• Con la pierna colgando libremente fuera del borde de la banca, el reflejo rotuliano se pone a prueba al golpear el tendón del cuádriceps directamente con el martillo de reflejos. Repetir y comparar con la otra pierna.El reflejo rotuliano está mediada por la L3 y L4 raíces de los nervios, sobre todo L4. Insulto al cerebelo puede conducir a los reflejos pendulares. Reflejos pendulares no son enérgicos, sino que implican menos amortiguación del movimiento de las extremidades que se observan habitualmente cuando un reflejo del tendón profundo es provocado. Los pacientes con lesiones del cerebelo pueden tener un reflejo de la rodilla que se balancea hacia delante y hacia atrás varias veces. Un tirón de rodilla normal o rápido tendría poco más de un movimiento hacia adelante y atrás uno. Reflejos pendulares se observa mejor cuando baja de las piernas del paciente se les permite colgar y swing freelly el extremo de una mesa de examen.

Ankle Reflex

• El reflejo de tobillo se produce al sostener el pie relajado con una mano y golpeando el tendón de Aquiles con el martillo y tomando nota de la flexión plantar. Comparar con el otro pie.El reflejo miotático de tobillo está mediada por la raíz nerviosa S1.

Plantar Reflex • El reflejo plantar

(Babinski) es probado por gruesa en ejecución una tecla o al final del martillo de reflejos hasta la cara externa del pie desde el talón hasta el dedo gordo. El reflejo normal es la flexión del pie. Si los dedos se extienden y se separan, este es un hallazgo anormal llamado positivo de Babinski signo.Un signo de Babinski positivo es indicativo de una lesión de la motoneurona superior que afectan a las extremidades inferiores en cuestión.

The Hoffman Response

• La respuesta de Hoffman se produce al sostener el dedo medio de la paciente entre el pulgar examiner' y el dedo índice. Pida al paciente que relaje sus dedos por completo. Una vez que el paciente está relajado, con la uña del pulgar presione hacia abajo en la uña del paciente y se mueven hacia abajo hasta que la uña "clic" sobre el extremo de la uña del paciente. Por lo general, no ocurre nada. Una positiva respuesta de Hoffman es cuando los otros dedos flexibles de forma transitoria después de que el "click". Repita esta maniobra varias veces en ambas manos.Una respuesta positiva Hoffman es indicativo de una lesión de la motoneurona superior que afectan a la extremidad superior de que se trate.

Clonus• Por último, clonus

comprobar si alguno de los reflejos hiperactivos apareció. Mantenga la pierna relajada menor en la mano y el pie bruscamente dorsiflexión y mantenerla en flexión dorsal. Idea de oscilaciones entre la flexión y extensión del pie clonus indica. Normalmente no se siente nada.

Coordination, Gait and Rhomberg Test

Rapidly Alternating

Movement Evaluation

• Pedir al paciente que coloque sus manos sobre los muslos y luego rápidamente a su vez las manos sobre ellos y levantar de sus muslos. Una vez que el paciente entiende este movimiento, les digo que lo repita rápidamente durante 10 segundos. Normalmente esto es posible sin dificultad. Esto se considera un movimiento alternando rápidamente.Dysdiadochokinesis es el término clínico para una incapacidad para realizar movimientos alternando rápidamente. Disdiadococinesia generalmente es causado por la esclerosis múltiple en adultos y tumores del cerebelo en los niños. Tenga en cuenta que los pacientes con otros trastornos del movimiento (por ejemplo la enfermedad de Parkinson) pueden tener anomalías pruebas rápidas de movimiento alternativo secundaria a la acinesia o la rigidez, creando una falsa impresión de disdiadococinesia.

Point-to-Point Movement Evaluation

• A continuación, pedir al paciente que extienda su dedo índice y se tocan la nariz, y luego toque de un dedo extendido del examinador con el mismo dedo. Pida al paciente que van y vienen entre tocarse la nariz y el dedo del examinador. Una vez hecho esto correctamente un par de veces con una cadencia moderada, pedir al paciente que continúe con los ojos cerrados. Normalmente, este movimiento sigue siendo precisos cuando los ojos están cerrados. Repetir y comparar con la otra mano.Dismetría es el término clínico para la incapacidad para llevar a cabo punto a punto los movimientos debido a la mayor o menor proyección de los dedos.

• A continuación tiene el paciente realice el talón para poner a prueba la coordinación espinilla. Con el paciente en decúbito supino, instruirlo o ella para poner su talón derecho sobre su espinilla izquierda, justo debajo de la rodilla y después deslice hacia abajo su tibia hasta la parte superior de su pie. Haga que repita este movimiento lo más rápido posible sin cometer errores. Que el paciente repita el movimiento con el otro pie. La incapacidad para llevar a cabo este movimiento en una cadencia relativamente rápido no es normal.El talón de la espinilla prueba es una medida de la coordinación y puede ser anormal si hay pérdida de fuerza del motor, la propiocepción o una lesión del cerebelo. Si los sistemas motores y sensoriales están intactos, un talón de anormal y asimétrico de la espinilla prueba es altamente sugestiva de una lesión cerebelosa ipsilateral.

Gait

• La marcha se evalúa haciendo que el paciente camina por la habitación bajo observación. Bruto de alteraciones de la marcha debe tener en cuenta. Después, pedir al paciente que camine talón a la punta de la habitación, luego en sus dedos de los pies solamente, y finalmente en los talones solamente. Normalmente, estas maniobras es posible sin demasiada dificultad. Asegúrese de tener en cuenta la cantidad de movimiento de brazos, porque una ligera disminución en el brazo oscilante es un indicador muy sensible de la debilidad de las extremidades superiores. Además, saltando en su lugar en cada pie debe ser realizada.Caminar sobre los talones es el método más sensible para la prueba de la debilidad de dorsiflexión del pie, al caminar sobre los dedos del pie es la mejor manera para poner a prueba a principios debilidad flexión plantar del pie.Anomalías en el talón para caminar de puntillas (tándem marcha) puede ser debido a la intoxicación por etanol, debilidad, sensación de posición pobres, el vértigo y temblores pierna. Estas causas deben ser excluidos antes de que el desequilibrio se puede atribuir a una lesión del cerebelo. Mayoría de los pacientes ancianos tienen dificultades con la marcha en tándem, supuestamente debido a la pérdida neuronal en general alterar una combinación de sentido de la posición, fuerza y coordinación. En el talón para caminar de puntillas es muy útil en las pruebas de embriaguez etanol y se utiliza a menudo por agentes de policía en el examen de potenciales "conductores ebrios".