examens systématiques et dépistage

état des lieux en France et

approche par population

Source : Société Française de Santé Publique Rapport de décembre 2004

Séminaire DES Caen du 22/11/05

Paul Hô – Gaël Le Vacon

Plan

I. Dépistage : définition et critères

II. Examens de dépistage systématiques à visée généraliste

III. Examens de dépistage ciblés par pathologies

IV. Conclusion

I. Dépistage : définition et critères

Dépistage : définition et critères

• Détection d’une maladie asymptomatique, d’une anomalie ou d’un facteur de risque participant de la prévention secondaire

• Méthode rapidement applicable sur une grande échelle

• Le dépistage un diagnostic

Dépistage : Critères de l’OMS

1. La maladie = menace grave

2. Traitement efficace : disponible

3. Les moyens appropriés de diagnostic et de traitement doivent être disponibles

4. La maladie : décelable phase de latence ou au début de la phase clinique

5. Un examen de dépistage efficace est disponible

Dépistage : Critères de l’OMS

6. Test acceptable pour la population

7. L’histoire naturelle de la maladie est connue

8. Choix des sujets recevant un traitement se fait selon des critères préétablis

9. Le coût dépistage + diagnostic + traitement est raisonnable par rapport au coût global des soins médicaux

10. Une continuité doit être assurée, le dépistage n’est pas exécuté « une fois pour toutes »

II. Examens de dépistage systématiques à visée généraliste

Examens périodiques de santé

• Tous les assurés sociaux ; gratuit• Seul examen à vocation généraliste couvrant

l’ensemble de la population • Arrêté de 1992 : priorités sur certains publics :

Ayants droit inactifs > 16 ans

Demandeurs d’emploi

Personnes affiliées à l’assurance personnelle

Titulaires d’un avantage retraite ou préretraite

Autres assurés inactifs

Populations exposées à des risques (FNPEIS)

Examens périodiques de santé

Priorités pour le régime agricole :

16-24 ans : conduites addictives

35-44 ans : FR cardio-vasculaires

45-54 ans : idem + cancers + hypertonie oculaire

55-65 ans : idem + troubles sensoriels et troubles liés

au vieillissement

Pour le régime agricole : estimée à 30% par la MSA

Jeunes en formation

• Prévention marginale (1982)

• Population concernée : 16-25 ans en parcours d’insertion professionnelle

• Arguments scientifiques :

Déceler les contre-indications à une formation et repérer les pathologies

Sensibilisation (santé, hygiène de vie)

Aide à la prise en charge Remise à jour des droits sociaux

Visite médicale d'embaucheVisite médicale périodique

• Toute personne embauchée, tous les salariés décret 1979

• Obligatoire et financée par l’employeur• Arguments :

Limiter risques professionnels Améliorer conditions de travail Dépister pathologies professionnelles

• Suivi :

Dossier médical

+ fiche sur les risques professionnels et les salariés soumis à ces risques.

+ le bilan annuel.

Surveillance médicale spéciale et surveillance médicale particulière (1)

Surveillance médicale particulière :

Nouvelle affectation (lieu ou activité) < 18 mois Handicapés femmes enceintes mères d'un enfant de < 2 ans travailleurs de < 18 ans.

Surveillance médicale spéciale :

salariés exposés à des risques professionnels particuliers

Surveillance médicale spéciale et surveillance médicale particulière (2)

• Dépistage d’expositions spécifiques :Benzène, bruit, plomb, rayonnements ionisants, amiante, silice, tumeurs de vessie, etc …

• Débouché du dépistage :Aptitude à un poste, aménagement ou reclassement, suivi spécifique selon le risque

• Bénéfice :Indicateurs d’accidents du travail, d’arrêts maladie et de maladies professionnelles.

• Pas systématique mais homogénéisation par directives européennes (grosses entreprises)

PMI : certificats de santé obligatoires 8 jours, 9ème mois, 24ème mois

• Ordonnance 3 novembre 1945

• Enfants < 6 ans résidants sur le sol français

• Obligatoires : 20 examens + 3 certificats de santé

• Bénéfice + Suivi :

Suivi régulier et global des enfants, baisse de la mortalité et de la morbidité infantile

III. Examens de dépistage ciblés par pathologies

Bilan bucco-dentaire

• Convention du 18 avril 1997. • En 2002 extension de la population cible :

15-18 ans 13-18 ans

• Informer et sensibiliser

• Évaluation de 1999 :Jeunes ayant au moins une dent cariée, 63%

réalisé soins consécutifsPour 1/3 : pas de suite à l’examen de prévention

• Taux de participation faible .

A revoir les stratégies d’incitation

Médecine scolaire, examens médicaux périodiques

• 1946 – création du service d’hygiène scolaire et universitaire

• Population concernée :

Visite médicale obligatoire de la 6ème année (80% des 5-6 ans en 2001)En ZEP : élèves en fin de cycle primaire

Élèves de 3ème

• Contenu de l’examen (6ème année) : biométrie et troubles sensoriels, examen psychomoteur et somatique, bilan médical, vaccinations.

Médecine scolaire, examens médicaux périodiques

troubles du langage : 5 %

obésité : 5 %

maltraitance : 1 %

troubles de la vision : 20 %

asthme : 10 %

allergies : 5 %

• Amélioration de la couverture vaccinale• Tests efficaces disponibles• Traitement possible

Certificats médicaux prénuptiaux

• Décret de 1978 concernant les futurs conjoints / femmes de moins de 50 ans

• Obligatoire

• Femme : sérologies rubéole, toxoplasmose, groupe sanguin, recherche d’anticorps irréguliers

• Dépistage du VIH proposé depuis 1993

• « Formalité » plus que prévention

Examens prénatals

• Ordonnance de 1945

Plan périnatalité au début des années 1970

• 7 examens du 3ème au 9ème mois réalisés en maternité, par les médecins libéraux ou la PMI

État général, poids, TA, albumine, glucose, rhésus, RAI sérologies : syphilis, rubéole, toxoplasmose, antigène Hbs

• Baisse de la mortalité infantile et maternelle, de la morbidité périnatale (dont prématurité et petit poids à la naissance)

Examens néonatals

• Phénylcétonurie : dépistage généralisé en 1971• Population : nouveaux-nés < 8 semaines• Réalisé par l’ AFDPHE

Phénylcétonurie 1/15 000

Hypothyroïdie congénitale 1/4 000

Hyperplasie congénitale des surrénales 1/12 000

Drépanocytose : familles à risque 1/850 DOM 1/600

Mucoviscidose (2002) 1/3 500

• Arguments scientifiques : critères de Wilson• Obligation de déclaration

Dépistage organisé cancer du sein

• DGS : généralisation en 2004

• Population concernée : femmes 50-74 ans43% concernées en 2000 (InVS)

• Tous les 2 ans (mammographie)

• Cancer le plus fréquent chez la femme

• Dépistage simple, fiable et acceptable

• Réduction de la mortalité significative pour les 50-69 ans

Dépistage du cancer du col de l'utérus frottis cervico-utérin

• Arrêté du 24 septembre 2001Programmes de dépistage organisé des maladies aux conséquences mortelles évitables

• Cible : 25-65 ans

• Fréquence : 3 ans après 2 frottis normaux à 1 an d'intervalle(test HPV pas recommandé à titre de dépistage)

• Arguments :Maladie fréquente grave

Traitement simple : lésions précancéreuses / guérison 100 %

Tests disponible et efficace

Dépistage cancer de l'utérusfrottis cervico-utérin

• Arguments (suite):Efficacité du dispositif :

Fort dépistage individuel (18 millions FCV)

baisse de l’incidence+++ (56% entre 1975 et 2000)

• Programmes de dépistage organisés :

Relance par courrier des femmes présentant des anomalies au frottis

Relance des patientes n'ayant pas bénéficié d'un test de dépistage depuis plus de 3 ans.

Dépistage du cancer colo-rectal

• Conférence de consensus ANAES janvier 1998

• Population (hors sujets à risque) : 22 départements pilotes en 2002, hommes et femmes de 50 à 74 ans

• Hemoccult tous les 2 ans

• 15000 décès / an (stable depuis 20 ans)

Incidence en augmentation de 1970 à 1990

Traitement précoce efficace

• Évaluation en cours (12 départements) par l’InVS et la DGS en vue d’une généralisation

Dépistage de la tuberculose

• Recrudescence de tuberculose dans 1990’s Réactualiser les procédures de dépistage.

• Inefficacité du dépistage radiologique systématique en population générale

Loi 18 janvier 1994 Organiser un dépistage ciblé : Personnes en milieux précaires, en contact avec des personnes BK

en milieu pénitentiaire.

Dépistage de l’hépatite C

• Dépistage systématique des donneurs de sang : 1er mars 1990

Rappel des transfusés : circulaire du 26/03/1993

• Dépistage ciblé (ANAES) :

exposition médicale, comportements à risque,transfusion potentielle, toxicomanie IV, enfants nés de mère VHC +, hémodialysés, patients VIH +

• Prévalence élevée (1%), morbidité potentielle (chronicité 80 %, cirrhose, CHC)

• Dépistage en expérimentation

Dépistage de l’hépatite B

• Généralisation pour les femmes enceintes en 1992 (au 6ème mois)

But = sérovaccination du nouveau-né

• Dépistage ciblé sinon

• Déclaration obligatoire des formes aiguës et symptomatiques (DDASS & InVS)

indicateur de suivi très indirect excluant :

- l’infection périnatale asymptomatique

- le portage chronique détecté au CDAG

Dépistage du VIH

• Date de mise en place : Loi du 30 juillet 1987

• Population concernée : volontaire, anonyme et gratuit par principe

• Proposé : femmes enceintes futurs conjoints fonctionnaires suite à un accident à risque accidentés du travail à risque personnes incarcérées assistance médicale à la procréation

Dépistage du VIH

• Obligatoire sur les dons de sang, d’organes, de tissus, de gamètes et de lait

Obligatoire sur instruction judiciaire pour les suspects de crimes sexuels

• En CDAG : 5,2 personnes dépistées pour 1000 dépistages

• Déclaration obligatoire depuis février 2003 (DDASS et InVS) estimation des dispositifs de dépistages

Dépistage du diabète de type 2

• Dépistage de masse : pas d’action nationale

Actions ponctuelles locales : AFD / Maisons du diabète

Examen : dosage de la glycémie capillaireÉvaluation : uniquement nombre de personnes dépistées

• Dépistage ciblé : recommandations ANAES 2003

Au cas par cas (médecins) ou sur population ciblée (base de données de l’URCAM)

Examen : glycémie veineuse à jeun en laboratoireÉvaluation : en cours selon les régions

Dépistage du diabète de type 2

Prévalence des cas diagnostiqués : 3 %

Prévalence des cas méconnus 1 %

Gravité des complications

Retard de diagnostic 9 - 12 ans

Coûts directs > 2 milliards € en 1998 (type I & II)

Coûts indirects

Repérage du saturnisme

• Population concernée : mineurs (< 6 ans concernés par la PMI ++)femmes enceintes et enfants exposés par l’environnement (logements antérieurs à 1949)

• Structure réalisant le dépistage :

SNSSI et CAP

Médecin prescripteur (PMI, CH, médecine ambulatoire)

Réseaux interrégionaux de toxico-vigilance.

• Déclaration obligatoire (mineurs)

• 1999 : 84 000 enfants de 1 à 6 ans ayant une plombémie > 100 µg/L. (INSERM)

Dépistages dans le cadre des dons de sang et d’organes

• Loi du 4 janvier 1993

• En systématique sur tous les dons de sang :

VHB, VHC, VIH, HTLV I/II, Syphilis

• Non systématique :

CMV, Paludisme

IV. Conclusion

Conclusion

• Obésité, cholestérol, cancer de la prostate : en expérimentation

• Cancer du poumon pas dépistage efficace, perspective = scanner

• Mélanome = pas de dépistage organisé

Conclusion

• Évolution généraleAnnées 50 : série d’examens à visée

généraliste en fonction des CSP et des tranches d’âge

Actuellement : coexistence de multiples dépistages en ciblés sur des pathologies

Raison = chronicisation des maladies et sensibilisation des populations

• Fonctionnaires / étudiants : peu pris en compte dans les bilans de santé

• Pas d’examen systématique pour les enfants > 6 ans (sauf bilan bucco-dentaire)

• Questions sanitaires liées à la sexualité : pas d’approche de dépistage avant le certificat prénuptial

• Lors d’une nouvelle méthode de dépistage : question de son éventuelle intégration à un examen préexistant.

Conclusion