Exemple de pertinence des soins : césarienne programmée en région
C. Crenn Heberta,b,c,d, E Lebretonb, C Menguyb
a: Référente Périnatalité Direction Offre de soins ARS IDF,b. Perinat-ARS-IDF,
c: Maternité, CHU Louis Mourier, APHP, Colombesd: AUDIPOG, Université Cl Bernard, Lyon1-Laennec, Lyon
Strasbourg 6/12/20181
Plan
• Contexte français 2011
• Une démarche nationale déclinée en région
• Exemple de la Région Ile-de-France
• Discussion
• Conclusion
2
06/12/2018 Perinat ARS IDF 3
Atlas des variations de pratiques Médicales: ex de la césarienne
Une démarche nationale
• Contexte français
• Une démarche nationale déclinée en région:– 2011 : amélioration de la pertinence des soins
– Expérience de la revue de pertinence en Auvergne
– 2015 : les PAPRAPS
• Exemple Région Ile De France
• Discussion
• Conclusion
4
2011- Amélioration de la pertinence des soins-1
• Acte ciblé cf atlas des variations de pratiques régionales:
• => césarienne programmée à terme
• Fréquence, disparité des pratiques, Augmentation sans amélioration des indicateurs périnatals
5
Amélioration de la pertinence des soins-2
• 2012: HAS « indications de la césarienne programmée » CNGOF « Utérus cicatriciel »
• 2013-2014: Programme d’optimisation du parcours FE avec césarienne programmée:
– Au niveau des réseaux périnatals avec la FFRSP
– => information bénéfices-risques, terme >=39 sa, parcours « césarienne programmée »
6
Résultats Revue de Pertinence 2011-2013-2014
Pertinence de l’indication de césarienne parmi un
échantillon de césariennes programmées au sein du
RSPA
% global de pertinence =
65,7%
% de non pertinence =
34,4%
dont convenance =
12,0%
et par décision médicale
= 22,4%
Evolution des taux de césarienne
Source ATIH (PMSi) https://www.scansante.fr/applications/indicateurs-de-sante-perinatale 8
0
5
10
15
20
25
30
% CS total 2013
% CS total 2017
2015: les PAPRAPS
• Plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins
• Concerne la césarienne (Source: sites web ARS)
– Région Grand- Est : 2016-2019
– Nouvelle Aquitaine: 2018-
– PACA 2016-2019: césarienne programmée
9
En région Ile-de-France
• Contexte français
• Démarche nationale déclinée en région
• En région Ile-de-France:
– Démarches d’optimisation /réseaux
– PAPRAPS, profils
– CAQES
• Discussion
• Conclusion
10
Césarienne: les réseaux engagés en IDF
Les conditions de mise en oeuvre des recommandations
sur la pertinence des soins et des actes 11
PAPRAPS IDF
• 2016-2019: retours à toutes les maternités de profils césarienne avec situation en comparaison régionale
• en référence aux indications HAS et Robsonsimplifié
• pour permettre l’auto-évaluation par les équipes
12
06/12/2018 Perinat ARS IDF 13
06/12/2018 Perinat ARS IDF 14
06/12/2018 Perinat ARS IDF 15
Variation des taux de césarienne IDF
Source ATIH PMSI Exploitation Périnat-Ars-IDF16
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
40,0%
45,0%
50,0%
CA
SH D
E N
AN
TER
RE
HO
PIT
AL
DES
BLU
ETS
MA
TER
NIT
E D
ES L
ILA
S
CH
FO
NTA
INEB
LEA
U
CH
EA
UB
ON
NE
MO
NTM
OR
ENC
Y
GH
ST-
JOSE
PH
/ N
D B
ON
SEC
OU
RS
HO
PIT
AL
PR
IVE
D'A
NTO
NY
HO
PIT
AL
RO
BER
T D
EBR
E
C.H
. DES
PO
RTE
S D
E L'
OIS
E
CH
CO
ULO
MM
IER
S
CH
RA
MB
OU
ILLE
T
CH
MO
NTR
EUIL
CH
MEL
UN
CLI
N G
AST
ON
MET
IVET
HO
PIT
AL
BEA
UJO
N
CH
VER
SAIL
LES
GH
EF M
AR
NE
LA V
ALL
EE S
ITE
JOSS
IGN
Y
CH
PO
NTO
ISE
CH
I CO
UR
BEV
OIE
-NEU
ILLY
-PU
TEA
UX
HO
PIT
AL
LAR
IBO
ISIE
RE
CLI
NIQ
UE
DE
L'YV
ETTE
CH
GO
NES
SE
HO
PIT
AL
LOU
IS M
OU
RIE
R
CH
AR
GEN
TEU
IL
CH
OR
SAY
CH
PR
OV
INS
CH
AU
LNA
Y
CH
MEU
LAN
CH
LE
RA
INC
Y-M
ON
TFER
MEI
L
HO
P. P
RIV
E N
OR
D P
AR
ISIE
N
CH
VIL
LEN
EUV
E-ST
-GEO
RG
ES
GP
E H
OSP
DIA
CO
NES
SES
CLI
N J
EAN
NE
D A
RC
HO
PIT
AL
FRA
NC
O-B
RIT
AN
NIQ
UE
CM
C F
OC
H
CLI
NIQ
UE
DE
TOU
RN
AN
CH
SU
D S
EIN
E ET
MA
RN
E SI
TE M
ON
TER
EAU
G.I
.H B
ICH
AT
HO
PIT
AL
JEA
N V
ERD
IER
CH
AR
PA
JON
CH
ST
DEN
IS
INST
ITU
T M
UTU
ALI
STE
MO
NTS
OU
RIS
CH
DES
QU
ATR
E V
ILLE
S
CLI
N D
ES N
OR
IETS
CH
MA
NTE
S-LA
-JO
LIE
HO
PIT
AL
DU
KR
EMLI
N B
ICET
RE
PO
LYC
LIN
IQU
E V
AU
BA
N
HO
P P
RIV
OU
EST
PA
RIS
IEN
CH
SU
D F
RA
NC
ILIE
N
HO
PIT
AL
CO
CH
IN -
SV
P
CH
MEA
UX
HO
P P
RIV
E SE
INE
ST D
ENIS
CLI
NIQ
UE
DU
VER
T G
ALA
NT
CH
CR
ETEI
L
HO
PIT
AL
PIT
IE-S
ALP
ETR
IER
E
C.H
.P. C
LAU
DE
GA
LIEN
HO
PIT
AL
TEN
ON
HO
PIT
AL
PR
IVE
DE
MA
RN
E-LA
-VA
LLEE
CLI
NIQ
UE
CA
RO
N
HO
P P
RIV
E A
RM
AN
D B
RIL
LAR
D
CH
SU
D E
SSO
NN
E
LES
HO
PIT
AU
X D
E SA
INT-
MA
UR
ICE
CLI
NIQ
UE
SAIN
T LO
UIS
HO
PIT
AL
TRO
USS
EAU
C.M
.C. O
BST
ETR
ICA
L D
'EV
RY
CLI
NIQ
UE
SAIN
TE-T
HER
ESE
HO
PIT
AL
PR
IVE
PA
RLY
2
CLI
NIQ
UE
SAIN
T G
ERM
AIN
HO
PIT
AL
AN
TOIN
E B
ECLE
RE
CLI
N M
ATE
R S
TE F
ELIC
ITE
CLI
NIQ
UE
CO
NTI
HO
PIT
. EU
RO
PEE
N D
E P
AR
IS
CLI
NIQ
UE
DE
L'ES
TREE
CH
PO
ISSY
SA
INT-
GER
MA
IN
CH
LO
NG
JUM
EAU
CLI
NIQ
UE
DE
L'ES
SON
NE
CLI
NIQ
UE
CLA
UD
E B
ERN
AR
D
HO
PIT
AL
NEC
KER
CLI
NIQ
UE
LAM
BER
T
HO
PIT
AL
PR
IVE
DE
VER
SAIL
LES
CLI
NIQ
UE
LES
MA
RTI
NET
S
CLI
N D
E LA
MU
ETTE
HO
PIT
AL
AM
ERIC
AIN
Variation du taux de césarienne par établissement (IDF 2017)(vert : types I ; jaune : types IIA ; orange : types IIB ; rouge : types III)
Maternités ciblées
• Validation par Instance Régionale d’Amélioration Pertinence des Soins
• Maternités avec Txcésarienne global
> + 1,5 DS / France Metropolitaine– >Type I : 28,55%
– >Type IIA: 26,45%
– >Type IIB: 24,39%
– >Type III: 25,69%
Source ATIH PMSI Exploitation Périnat-Ars-IDF 17
23,2%
20,4%
23,8%
20,2% 20,4%19,1%
23,1%
21,0%
22,5%
20,2%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
1 IDF 1France
2A IDF 2AFrance
2B IDF 2BFrance
3 IDF 3France
TotalIDF
TotalFrance
Taux de césariennes par type (IDF 2017)
2018: les CAQES
• Contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins
• tripartite entre ES, ARS et CNAM
• Pour la césarienne en IDF: démarche sans sanction ni intéressement
18
Démarche CAQES
– auto-évaluation par équipe pluriprofessionnelleimpliquée dans le parcours de la FE pour déterminer ce qu’elle voudrait changer/améliorer dans le processus
– proposition d’accompagnement par l’ARS
– demande de plan d’action et suivi entre M3 et M6
– échanges entre établissements engagés à M6
– séminaire de retour à l’ensemble à M12
19
Discussion
• Contexte
• Démarche nationale déclinée en région
• Exemple Région Ile De France
• Discussion
– Variations en Europe (EURO-PERISTAT 2015)
– Déclaration OMS
• Conclusion
20
Contexte
.
21
Euro-Peristat 2015Euro-Peristat Project. European Perinatal Health Report. Core indicators of the health and care of t www.europeristat.compregnant women and babies in Europe in 2015. November 2018. www.europeristat.com
Mortalité maternelle: 2006-10/2011-15www.europeristat.com
.
22
Mortinatalité >=28sa: 2010/2015 (2016 France)www.europeristat.com
.
23
Mortalité néonatale: 2010/2015
.
24
Déclaration OMS 2014
• 1- La césarienne est efficace pour sauver la vie demères et de nouveau-nés , mais uniquement lorsqu’elleest justifiée par une indication médicale ».
• 4- La priorite ne devrait pas etre d’atteindre un tauxspécifique de césarienne mais de tout mettre en œuvrepour pratiquer une césarienne chez toutes les femmesqui en ont besoin.
• 5- Les effets des taux de césarienne sur d’autres issues:mortinatalité, morbidité maternelle et périnatale,santé des enfants et bien-être psychologique ou socialrestent à déterminer…
ConclusionPlan régional de santé 2 : objectifs Périnatalité IDF:
- une analyse comparative annuelle des taux de césariennes
- au sein des réseaux périnatals,
- en lien avec une analyse des indicateurs de morbi-mortalité maternelle et néonatale
- afin d’améliorer la pertinence des indications de césarienne (cf OMS)
26
2018: les Outils
• Optimisation (la bonne intervention pour la bonne patiente au bon moment)– https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1726022/fr/cesarienne-programmee-a-terme-
optimiser-la-pertinence-du-parcours-de-la-patiente
• Revue de pertinence des soins HAS Nov 2017:– https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2807060/fr/revue-de-pertinence-des-soins
• Structure régionale d’appui en auto-évaluation avec le RP Aquitaine:– http://www.ccecqa.asso.fr/sites/ccecqa.aquisante.priv/files/u46/2.outilscpp.pj-
cesariennes_programmees.pdf
• Pratiquée dans le RSPAuvergne, site AUDIPOG- EPP: http://www.audipog.net/saisie_epp_etudes.php?epp=6 revue de pertinence des césariennes programmées
• Vendittelli F et al. Appropriateness of elective cesarean deliveries in a perinatal network : a cross-sectional study. BMC Pregnancy and Childbirth 2014 ;14 :135
27
Référentiels césarienne
• Recommandations HAS 2012 césarienne programmée
• RPC CNGOF 2012 Utérus cicatriciel
• OMS recommandation 2014
• Colloque HAS 2017 et Choosing wisely
29
Césarienne: Evolution 2010-2015 (2016 France)www.europeristat.com
.
30
Patiente répondant aux
critères d’inclusion dans
l’étude
C1 : césarienne pertinente selon
référentiels français ?
C2 : césarienne
pertinente
C4 : césarienne non pertinente
C6 : choix médical
interne au service
C5 : césarienne de
convenance
C3 : césarienne pertinente après avis
d’expert ?
C2 : césarienne
pertinente
OUI
OUI
OUI
NON
NON
Pourquoi
Représentation graphique de l’outil « revue de pertinence des césariennes »