TESIS
TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:
MÉDICO CIRUJANO
AUTOR:
Reyna Blas, Billy Coque
ASESOR:
Dr. Díaz Vera, Félix Eduardo
Trujillo–Perú
2019
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
Factores de riesgo de estancia hospitalaria
postoperatoria prolongada en adultos mayores con
fractura de fémur proximal
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AGRADECIMIENTOS Y DEDICATORIA
Agradezco a Dios por darme la fortaleza para superar las dificultades del camino hasta
aquí, a mis padres por el apoyo moral, económico y por darme la vida; a la Facultad
de Medicina de la UNT por ser mi segundo hogar y brindarme una formación
profesional de calidad; a mi asesor, el maestro Dr. Félix Díaz Vera por ser un ejemplo
y por su dedicación, confianza, amabilidad y enseñanzas; a mis compañeros y amigos
que me ayudaron a trabajar en equipo durante todos estos años, a Indira Poma por su
cariño, sus consejos y por hacer más bonitos mis días sin pedir nada a cambio.
Este trabajo va dedicado a mi familia quienes han dado todo de sí para verme algún
día como un profesional consumado; a mis compañeros de los grupos C y D con
quienes tengo gratos recuerdos de compañerismo y apoyo; a Indira Poma, una persona
especial para mí, quien siempre me brinda sus sentimientos y su tiempo; a mi amigo de
la infancia, mi hermano del alma, Víctor. Todas estas personas significan mucho para
mí, y espero alegrarles con la culminación de mi sexto año, en la carrera de Medicina,
defendiendo mi tesis de pregrado.
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INDICE
RESUMEN 3
ABSTRACT 4
INTRODUCCIÓN 5
MATERIAL Y MÉTODO 12
RESULTADOS 20
DISCUSIÓN 28
CONCLUSIONES 34
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 35
ANEXOS 40
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RESUMEN
Objetivo: Identificar los factores de riesgo de estancia hospitalaria postoperatoria
prolongada en adulto mayores con fractura de fémur proximal. Materiales y métodos:
Estudio observacional, analítico, de casos y controles. Se utilizaron historias clínicas de
pacientes adultos mayores de 65 años de fractura de fémur proximal. Resultados: La
hemoglobina sérica menor o igual a 10g/dl al ingreso, dos o más comorbilidades y
malignidad son factores de riesgo significativos. Conclusión: Los factores de riesgo
significativos e independientes son dos o más comorbilidades, malignidad y hemoglobina
sérica menor o igual a 10g/dl al ingreso para estancia hospitalaria postoperatoria
prolongada en pacientes adultos mayores con fractura de fémur proximal.
Palabras clave: Hospitalización, Adulto mayor, Fractura de cadera.
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ABSTRACT
Objective: To Identify risk factors for postoperative prolonged length of stay at
hospital in older adults with proximal femur fracture. Materials and methods:
Observational, analytical, case-control study. Clinical histories of adult patients over
65 years of age with a proximal femur fracture were used. Results: Serum hemoglobin
less then or equal to 10g/dl at admission, two or more comorbidities and malignancy
are significant risk factors. Conclusion: The significant and independent risk factors
are two or more comorbidities, malignancy and serum hemoglobin less than or equal
to 10g/dl at admission for postoperative prolonged length of stay at hospital in elderly
patients with proximal femur fracture.
Keywords: Hospitalization, Aged, Hip fracture.
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I. INTRODUCCIÓN:
El adulto mayor es el grupo etario con mayor crecimiento poblacional a
nivel mundial y el Perú no es ajeno a esta tendencia, ya que, la prevalencia de la
población mayor de 60 años aumentó del 5.7% en el año 1950 al 10.4% para el
año 2018, además, se prevé que la prevalencia de personas mayores de 65 años
alcance porcentajes cerca del 17.1% en el 2025 y 29.9% en el 2100 y, se relaciona
con esta tendencia, el aumento de casos de fractura de fémur proximal (FFP), de
1.7 millones de casos a nivel mundial en el año 1990, a un pronóstico de 6.3
millones en el año 2050, ya que posee una incidencia de edad dependiente.(1–3)
Las FFP son las lesiones traumáticas más comunes en pacientes adultos
mayores siendo su segunda causa más frecuente de hospitalización en
Norteamérica. Es clasificado, según su ubicación anatómica, como: intracapsular
(fractura de cabeza femoral, fractura de cuello femoral) y extracapsular (fractura
pertrocantérica, fractura subtroncantérica) y, según sus hallazgos en radiografía
anteroposterior, el cual se le otorga el enfoque terapéutico(4–6).
El mecanismo de producción más común en adultos mayores, es el trauma
de baja energía y puede involucrar mecanismos directos (caídas, golpes) o,
indirectos (fuerzas musculares que superan a la resistencia, por ejemplo, del cuello
femoral), mientras que los traumas de alta energía, como los accidentes
vehiculares, que, aunque no son ajenos a la población geriátrica, tienen mayor
asociación en casos de poblaciones jóvenes. Estos mecanismos se suman a los
factores de riesgo: sexo femenino, etnia caucásica, edad avanzada, baja densidad
ósea, limitación funcional previa, comorbilidades, consumo de tabaco y alcohol,
historia de fractura previa, historial de caídas y bajo nivel de estrógeno; para
desencadenar una FFP del adulto mayor.(6,7)
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Actualmente, las FFP representan una carga económica importante para
los sistemas de atención de salud en el mundo, por ejemplo, en Estados Unidos,
los costos asociados a la FFP en el primer año para pacientes mayores de 65 años
son más del doble que el de fractura vertebral; en el Perú, el Seguro Social de
Salud del Perú (ESSALUD) refiere que el costo hospitalario directo que también
abarca del tratamiento de una fractura de cadera se calcula en US$ 800 en
promedio y este se suma al costo social que repercute en la calidad de vida del
paciente que se acentúa en trabajadores informales o que no poseen seguro médico
alguno.(3,8)
En las últimas décadas, varios estudios se han centrado en encontrar
estrategias para reducir los costos asociados con la atención médica y la reducción
en la duración de la estancia hospitalaria ha sido considerada como una estrategia
potencial para optimizar el consumo de recursos y reducir los costos de atención
médica, además de su estudiada relación directa con las complicaciones
intrahospitalarias y la readmisión y mortalidad dentro del primer año de alta
hospitalaria en las FFP. (9–11)
Es difícil definir operacionalmente a la estancia hospitalaria (EH)
prolongada en las FFP, porque está compuesto por el tiempo de decisión de la
cirugía y la estancia postoperatoria y este último está condicionado a la demora
en la decisión del alta y el estado de salud del paciente luego del tratamiento
quirúrgico.(12–14)
La EH posoperatoria fue definida conceptualmente por den Hartog et al(15)
como el número de noches consumadas en el hospital luego de la operación de
artroplastia total de cadera y definió operacionalmente a la EH postoperatoria
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prolongada (EHPOP) como la cantidad de noches mayor al promedio de la
población a estudiar.
Las actuales recomendaciones para la rápida recuperación post quirúrgica
denominado protocolo fast-track o recuperación mejorada tras la cirugía
(Enhanced recovery after surgery, ERAS), se ha aplicado a todo tipo de
intervención quirúrgica incluyendo la artroplastia de cadera y en el meta-análisis
de Zhu et al (16), del año 2017, determinaron que, tras la aplicación del protocolo,
la EH postoperatoria disminuyó desde 4-12 días hasta 1-3 días sin aumento
significativo de complicaciones y readmisiones a los 30 días tras la operación.
Hagino et al(17), en Japón, en un estudio de cohortes prospectivo publicado
en el año 2011, siguieron a 345 pacientes que ingresaron a con FPF y estudiaron
posibles factores pronósticos que dificultan el alta hospitalaria al hogar del
paciente tales como: edad igual o mayor a 85 años, presencia de enfermedad
crónica sistémica, demencia al ingreso y dificultad funcional previa; la limitante
de este estudio es que no se realizó ninguna artroplastia total de cadera.
García(18), en España, en el año 2011, realizó un estudio de tipo mixto cualitativo
y cuantitativo retrospectivo, evaluando los factores relacionados a un aumento de
EH media encontrando relación significativa con la hemiartroplastia de cadera,
número de interconsultas innecesarias realizadas y retraso en enviar interconsulta
a rehabilitación.
Moppet et al(19), en Inglaterra, en el año 2012, en un estudio de cohortes
prospectivo, evaluaron aplicar la escala de Nottingham, que consisten en siete
variables independientes que predicen mortalidad y readmisión temprana en FFP,
para predecir alta hospitalaria temprano al hogar luego de una cirugía de FFP,
encontraron que la edad igual o mayor a 85 años, sexo masculino, hemoglobina a
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la admisión igual o menor a 10g/dl, escala de mini-examen del estado mental,
residir en instituciones de ancianos, número de comorbilidades igual o mayor a 2
y presencia de malignidad. Keswani et al(20), en Estados Unidos, realizaron un
estudio retrospectivo de casos y controles publicado el año 2016, en busca de
factores que predicen EHPOP y readmisión temprana en artroplastia de cadera y
rodilla, y luego de un análisis bivariado y multivariado, encontraron significancia
de EHPOP en casos de artroplastias de cadera asociados a: infección o fracturas
secundaria a aflojamiento mecánico de la prótesis (complicaciones mecánicas),
estado funcional dependiente previo, IMC>40kg/m2, diabetes, historia de
tabaquismo, enfermedad cardiaca, enfermedad renal crónica, cáncer diseminado,
enfermedades hemorrágicas, heridas contaminadas, ASA clase 3 o 4; todos con
un p≤0.05.
OBJETIVO
El presente trabajo tiene como objetivo, identificar factores de riesgo relacionados
a la prolongación de la estancia hospitalaria postquirúrgica en los pacientes
adultos mayores con fractura de fémur proximal, atendidos en el Hospital
Regional Docente de Trujillo (HRDT); de tal manera que se pueda establecer las
expectativas del cuerpo médico, del paciente y su familia con respecto al riesgo
de prolongación de su estancia luego del tratamiento quirúrgico; que al sumarse a
otras tomas de decisiones del personal de salud, muchas de las veces innecesarias,
prolongan el tiempo de exposición intrahospitalaria y sus complicaciones, cuya
prevención resulta en mejora de la calidad de vida del paciente, el cual es el
beneficio final que busca brindar el presente trabajo.
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1.1. PROBLEMA
¿La edad igual o mayor a 85 años, sexo masculino, hemoglobina sérica igual o
menor a 10g/dl al ingreso, la presencia de dos o más comorbilidades, malignidad,
demencia y hemiartroplastia de cadera son factores de riesgo de estancia
hospitalaria postoperatoria prolongada en pacientes adultos mayores con fractura
de fémur proximal?
1.2 HIPOTESIS
Implícita
1.3 OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Identificar si la edad igual o mayor a 85 años, sexo masculino, hemoglobina
sérica igual o menor a 10g/dl al ingreso, la presencia de dos o más
comorbilidades, malignidad, demencia y hemiartroplastia de cadera son factores
de riesgo de estancia hospitalaria postoperatoria prolongada en pacientes adultos
mayores con fractura de fémur proximal atendidos en la Unidad de Ortopedia y
Traumatología del Hospital Regional Docente de Trujillo.
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OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Determinar si la edad igual o mayor a 85 años es un factor de riesgo de estancia
hospitalaria postoperatoria prolongada en pacientes adultos mayores con fractura
de fémur proximal, atendidos en la Unidad de Ortopedia y Traumatología del
Hospital Regional Docente de Trujillo.
- Determinar si el sexo masculino es un factor de riesgo de estancia hospitalaria
postoperatoria prolongada en pacientes adultos mayores con fractura de fémur
proximal, atendidos en la Unidad de Ortopedia y Traumatología del Hospital
Regional Docente de Trujillo.
- Determinar si hemoglobina sérica igual o menor a 10g/dl al ingreso es un factor
de riesgo de estancia hospitalaria postoperatoria prolongada en pacientes adultos
mayores con fractura de fémur proximal, atendidos en la Unidad de Ortopedia y
Traumatología del Hospital Regional Docente de Trujillo.
- Determinar si la presencia de dos o más comorbilidades es un factor de riesgo
de estancia hospitalaria postoperatoria prolongada en pacientes adultos mayores
con fractura de fémur proximal, atendidos en la Unidad de Ortopedia y
Traumatología del Hospital Regional Docente de Trujillo.
- Determinar si la presencia de malignidad es un factor de riesgo de estancia
hospitalaria postoperatoria prolongada en pacientes adultos mayores con fractura
de fémur proximal, atendidos en la Unidad de Ortopedia y Traumatología del
Hospital Regional Docente de Trujillo.
- Determinar si demencia es un factor de riesgo de estancia hospitalaria
postoperatoria prolongada en pacientes adultos mayores con fractura de fémur
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proximal, atendidos en la Unidad de Ortopedia y Traumatología del Hospital
Regional Docente de Trujillo.
- Determinar si la hemiartroplastia de cadera es un factor de riesgo de estancia
hospitalaria postoperatoria en pacientes adultos mayores con fractura de fémur
proximal, atendidos en la Unidad de Ortopedia y Traumatología del Hospital
Regional Docente de Trujillo.
- Determinar cuál es el factor de riesgo más frecuente para estancia hospitalaria
postoperatoria prolongada en pacientes adultos mayores con fractura de fémur
proximal, atendidos en la Unidad de Ortopedia y Traumatología del Hospital
Regional Docente de Trujillo.
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II. MATERIALES Y MÉTODOS
2.1. MATERIALES
2.1.1. Población diana o universo:
El universo está conformado por las historias clínicas de los pacientes adultos,
de edad igual o mayor a 65 años, hospitalizados, atendidos en la Unidad de
Ortopedia y Traumatología del Hospital Regional Docente de Trujillo; con
diagnóstico de fractura del cuello de fémur (CIE-10: S72.0) y fractura
pertrocantérica (CIE-10: S72.1) que han sido tratados quirúrgicamente.
2.1.2. Población de estudio
Criterios de inclusión:
- Historias clínicas de pacientes igual o mayor a 65 años que han sufrido
fractura del cuello de fémur (CIE-10: S72.0) y fractura pertrocantérica (CIE-
10: S72.1), atendidos (hospitalizados), en la Unidad de Ortopedia y
Traumatología del Hospital Regional Docente de Trujillo, en el período del
2012 al 2018.
Criterios de exclusión
Historias clínicas de pacientes que no han recibido tratamiento
quirúrgico.
Historias clínicas de pacientes fallecidos durante la hospitalización.
Historias clínicas de pacientes que han pedido su alta voluntaria.
Historias clínicas de pacientes con datos insuficientes para poder
determinar los factores de riesgo.
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2.1.3 Muestra
Unidad de análisis
Historia clínica de paciente adulto igual o mayor a 65 años, hospitalizado en
la Unidad de Ortopedia y Traumatología del Hospital Regional Docente de
Trujillo y, que ha sido tratado quirúrgicamente, durante el periodo de enero
del 2012, a diciembre del 2018, seleccionado según criterios de inclusión y
exclusión.
Tamaño muestral:
Se calculó el tamaño muestral en base a la siguiente fórmula para un
estudio de casos y controles:
𝑛 =(𝑍𝛼/2 + 𝑍𝛽)2 𝑃𝑄(𝑟 + 1)
𝑟(𝑝1 − 𝑝2)2
Donde:
𝑍𝛼/2 = 1.96 para un α = 0.05
𝑍𝛽 = 0.84 para un β = 0.20
𝑝1 = Proporción de los controles expuestos a los factores de
riesgo
𝑝2 = Proporción de los casos expuestos a los factores de
riesgo
Se asume √PQ = 2.5(𝑝1 − 𝑝2) o PQ = 6.25(𝑝1 − 𝑝2)2 al no
haber estudios similares en nuestro medio
r = 2 controles por caso
n = tamaño mínimo de la muestra
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Reemplazando:
𝑛 =(1.96 + 0.84)2 6.25(𝑝1 − 𝑝2)2(2 + 1)
2(𝑝1 − 𝑝2)2
𝑛 =(2.8)2 6.25(3)
2 n = 73.5
Se obtiene un valor muestral mínimo de 74 casos y 148 controles.
2.2 DISEÑO DE ESTUDIO
2.2.1 Tipo de estudio
Estudio observacional, analítico, retrospectivo de casos y controles
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2.2.2 Variables y escalas de medición:
Tipo de variable Indicador
Escala de
medición
Dependiente
Estancia hospitalaria
postoperatoria
prolongada
Cualitativa
(dicotómica)
Sí
No
Nominal
Independientes
Edad igual o mayor a
85 años
Cualitativa
(dicotómica)
SI
No
Nominal
Sexo Masculino
Cualitativa
(dicotómica)
Si
No
Nominal
Hemoglobina sérica
≤10g/dl al ingreso
Cualitativa
(dicotómica)
Si
No
Nominal
Dos o más
comorbilidades
Cualitativa
(dicotómica)
Sí
No
Nominal
Malignidad
Cualitativa
(dicotómica)
Sí
No
Nominal
Demencia
Cualitativa
(dicotómica)
Sí
No
Nominal
Hemiartroplastia de
cadera
Cualitativa
(dicotómica)
Sí
No
Nominal
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2.2.3 Definiciones conceptuales:
- Estancia hospitalaria postoperatoria prolongada: Número de noches
hospitalizado/a luego de la intervención quirúrgica hasta el alta hospitalaria mayor
al promedio. (15)
Para este trabajo se tomó el punto de corte de 3 noches, de acuerdo al meta-análisis
de Zhu et al. (16), luego del tratamiento quirúrgico correctivo para fractura de fémur
proximal.
- Edad igual o mayor a 85 años: Registro de edad en años cumplidos al momento
del ingreso hospitalario.
- Sexo masculino: Características anatómicas y cromosómicos del sexo masculino
desde su nacimiento. (21)
- Hemoglobina sérica ≤ 10 g/dl al ingreso: Dosificación de hemoglobina sérica al
ingreso bajo. En el presente estudio se considera el punto de corte igual o menor a
10g/dl para definir hemoglobina sérica baja al ingreso.
- Dos o más comorbilidades: Diagnóstico previo de dos de algunas de las
siguientes morbilidades al momento del ingreso, entre los cuales se consideran:
diabetes mellitus (CIE-10: E10-E14), enfermedad renal crónica (CIE-10: N18),
enfermedad cardiaca isquémica (CIE-10: I20-I25), enfermedad respiratoria inferior
crónica (CIE-10: J40-J47), enfermedad reumáticas (CIE-10: M05-M07, M10-M19,
M30-M36, M45-M49), enfermedad de Paget (CIE-10: M88), tabaquismo actual
(CIE-10: F17.2), actual consumidor de esteroides orales (20mg o más de prednisona
oral al día o equivalente durante 3 semanas o más), secuela de stroke (CIE-10: I69).
En el presente estudio no se consideran las comorbilidades de malignidad y
enfermedad de Parkinson dentro de este grupo al pertenecer a otros grupos de
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factores de riesgo a estudiar. Basado en estudios previos, se considera el número de
comorbilidades ≥ 2 como punto de corte para considerar factor de riesgo. (19)
- Malignidad (CIE-10: C00-C97): presencia al ingreso hospitalario de cualquiera
del grupo de enfermedades neoplásicas malignas caracterizadas por presentar
células con crecimiento incontrolado y riesgo a invadir tejido adyacente o hacer
metástasis a sitios distantes, sin ser etiología directa de fractura patológica. (21)
- Demencia (CIE-10: F00-F09): afectación mental progresiva donde el paciente
presenta deterioro crónico de la personalidad, función intelectual, memoria,
presencia de confusión, desorientación, estupor y disminución para el control de
juicios e impulsos. (21) En este estudio solo se consideran a los trastornos mentales
orgánicos, incluidos los trastornos sintomáticos al incluir dentro de este grupo a la
enfermedad de Azheimer (CIE-10: F00) y delirium (CIE-10: F05), relacionados a
mortalidad y readmisión temprana en este grupo de pacientes.
- Hemiartoplastia de cadera: también llamada, artroplastia parcial de cadera, es
un procedimiento quirúrgico correctivo de la cadera enferma, mayormente por
fracturas a nivel proximal de fémur, consiste en la sustitución de la cabeza del fémur
por una prótesis. (21)
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2.2.4 Recolección de datos
Se solicitó la revisión y aprobación del proyecto al Comité de Ética de la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo y, al Comité de Investigación
del Departamento de Cirugía. Posteriormente, se realizó la petición de permiso de
acceso a historias clínicas a la Dirección del Hospital Regional Docente de Trujillo.
Se acudió al Departamento de Estadística para revisar la base de datos de
Morbilidad entre los años 2012-2018 y se seleccionaron las historias clínicas de
pacientes adultos de 65 años o más con diagnóstico de fractura del cuello de fémur
(CIE-10: S72.0) y fractura pertrocantérica (CIE-10: S72.1).
Se descartaron aquellas historias clínicas que cumplían con criterio de exclusión,
de fallecimiento y se registraron las que logren ser incluidas en Microsoft Excel®.
Se solicitó acceso a las historias clínicas seleccionadas previo descarte de aquellas
que no presenten tratamiento quirúrgico, presenten alta voluntaria o tengan datos
insuficientes, luego se llenaron los datos pertinentes en la ficha de recolección de
datos (ANEXO 1).
Se distribuyeron las historias clínicas en dos grupos condicionado al punto de corte
de más de tres noches de estancia hospitalaria postoperatoria para del grupo Casos
y el resto a Controles, a la vez aplicando pareamiento, en base al grupo Casos, en
factores intervinientes para disminuir sesgo de selección, tales como: procedencia
(rural, urbana), tipos de fractura de fémur proximal, etiología de la fractura (de alta
energía o no), estancia prequirúrgica mayor a 2 días o no, cementación de prótesis
o no, duración de la operación mayor a 2 horas o no, dependencia funcional previa
o no, anestesia raquídea o no.
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2.2.5 Análisis e interpretación de la información
Se construyeron tablas de distribución de frecuencia con valores absolutos y
relativos de cada factor de riesgo en ambos grupos.
Para determinar si los factores de riesgo se asocian con estancia hospitalaria
postoperatoria prolongada en paciente con fractura de fémur proximal se aplicó la
prueba no paramétrica de independencia de criterios utilizando la distribución chi
cuadrado (X2) con nivel de significancia del 95% (significativo si p<0.05) y para
determinar si son factores de riesgo se aplicará Odds Ratio (OR) con intervalo de
confianza al 95% (ANALISIS BIVARIADO).
Con los factores con nivel de significancia se realizó un análisis de regresión
logística binaria en IBM SPSS Statistics 25® para determinar los factores de riesgo
que más influyen en la variable dependiente, evaluar la independencia de los
factores y controlar factores de confusión.
2.2.6. Consideraciones éticas:
Se presentó el proyecto de investigación a la Comisión de Ética de la Facultad de
Medicina de la UNT para su aprobación y se cuenta con el permiso del Comité de
Investigación y Ética del Hospital Regional Docente de Trujillo como lo dicta el
artículo 43° del Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú (22) y
la Pauta 23 elaborada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las
Ciencias Médicas (CIOMS) (23).
Además, se respetó y mantuvo el anonimato de los pacientes según el artículo 95°
del Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú (22) y la Pauta 12
elaborada por el CIOMS (23).
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III. RESULTADOS
Tabla 1. Edad mayor o igual a 85 años como factor de riesgo para estancia hospitalaria
postoperatoria prolongada en adultos mayores con fractura de fémur proximal
atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo 2012-2018
Edad
Estancia Hospitalaria Postoperatoria
Prolongada No Prolongada TOTAL
N° % N° % N° %
Edad mayor o igual
a 85 años
Sí 33 44.6% 57 38.5% 90 100%
No 41 55.4% 91 61.5% 132 100%
TOTAL 74 100% 148 100% 222 100%
X2 de Pearson = 0.75 p >0.05 (p=0.38) Odds Ratio = 1.28 IC al 95% = 0.73-2.26
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Tabla 2. Sexo masculino como factor de riesgo para estancia hospitalaria postoperatoria
prolongada en adultos mayores con fractura de fémur proximal atendidos en el Hospital
Regional Docente de Trujillo 2012-2018
Sexo
Estancia Hospitalaria Postoperatoria
Prolongada No Prolongada TOTAL
N° % N° % N° %
Masculino
Sí 18 24.3% 32 32.4% 50 100%
No 56 75.7% 116 67.6% 172 100%
TOTAL 74 100% 148 100% 222 100%
X2 de Pearson = 0.2 p >0.05 (p=0.65) Odds Ratio = 1.16 IC al 95% = 0.6-2.25
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Tabla 3. Hemoglobina sérica menor o igual a 10g/dl al ingreso como factor de riesgo para
estancia hospitalaria postoperatoria prolongada en adultos mayores con fractura de
fémur proximal atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo 2012-2018
Hemoglobina sérica
al ingreso
Estancia Hospitalaria Postoperatoria
Prolongada No Prolongada TOTAL
N° % N° % N° %
Menor o igual a
10g/dl
Sí 29 39.2% 38 25.7% 67 100%
No 45 60.9% 110 74.3% 155 100%
TOTAL 74 100% 148 100% 222 100%
X2 de Pearson = 4.27 p <0.05 (p=0.03) Odds Ratio = 1.86 IC al 95% = 1.02-3.38
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Tabla 4. Dos o más comorbilidades como factor de riesgo para estancia hospitalaria
postoperatoria prolongada en adultos mayores con fractura de fémur proximal atendidos
en el Hospital Regional Docente de Trujillo 2012-2018
Comorbilidades
Estancia Hospitalaria Postoperatoria
Prolongada No Prolongada TOTAL
N° % N° % N° %
Dos o más
Sí 23 31% 19 11.5% 41 100%
No 51 69% 129 88.5% 184 100%
TOTAL 74 100% 148 100% 222 100%
X2 de Pearson = 10.35 p <0.05 (p=0.013) Odds Ratio = 3.00 IC al 95% = 1.59-5.1
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Tabla 5. Malignidad como factor de riesgo para estancia hospitalaria postoperatoria
prolongada en adultos mayores con fractura de fémur proximal atendidos en el Hospital
Regional Docente de Trujillo 2012-2018
Malignidad
Estancia Hospitalaria Postoperatoria
Prolongada No Prolongada TOTAL
N° % N° % N° %
Presente
Sí 13 17.5% 12 8.1% 25 100%
No 61 82.4% 136 91.9% 197 100%
TOTAL 74 100% 148 100% 222 100%
X2 de Pearson = 4.41 p <0.05 (p=0.03) Odds Ratio = 2.41 IC al 95% = 1.04-5.59
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Tabla 6. Demencia como factor de riesgo para estancia hospitalaria postoperatoria
prolongada en adultos mayores con fractura de fémur proximal atendidos en el Hospital
Regional Docente de Trujillo 2012-2018
Demencia
Estancia Hospitalaria Postoperatoria
Prolongada No Prolongada TOTAL
N° % N° % N° %
Presente
Sí 13 17.6% 20 13.5% 33 100%
No 61 82.4% 128 86.5% 189 100%
TOTAL 74 100% 148 100% 222 100%
X2 de Pearson = 0.64 p >0.05 (p=0.42) Odds Ratio = 1.36 IC al 95% = 0.64-2.92
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Tabla 7. Hemiartroplastia como factor de riesgo para estancia hospitalaria postoperatoria
prolongada en adultos mayores con fractura de fémur proximal atendidos en el Hospital
Regional Docente de Trujillo 2012-2018
Hemiartroplastia
Estancia Hospitalaria Postoperatoria
Prolongada No Prolongada TOTAL
N° % N° % N° %
Realizado
Sí 31 82.4% 64 86.5% 95 100%
No 43 17.6% 84 13.5% 127 100%
TOTAL 74 100% 148 100% 222 100%
X2 de Pearson = 0.03 p >0.05 (p=0.84) Odds Ratio = 0.94 IC al 95% = 0.53-1.66
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Tabla 8. Análisis de regresión logística binaria en factores de riesgo para estancia
hospitalaria postoperatoria prolongada en adultos mayores con fractura de fémur
proximal atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo 2012-2018
VARIABLES B
Error
estándar
Prueba
de Wald
gl p
OR
Ajustado
IC 95%
Lim inf Lim sup
Hemoglobina
<= 10g/dl
0.626 0.315 3.935 1 0.0047 1.870 1.008 3.470
Dos o más
comorbilidades
1.0521 0.360 8.527 1 0.003 2.861 1.413 5.792
Malignidad 1.049 0.445 5.551 1 0.018 2.855 1.193 6.834
Constante -1.244 0.211 34.738 1 0.000 0.288
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IV. DISCUSIÓN
Los factores de riesgo significativos para EHPOP en pacientes adultos mayores
con FFP según el presente estudio son: la hemoglobina sérica menor o igual a 10g/dl al
ingreso, dos o más comorbilidades y malignidad, posteriormente, se pudo corroborar la
independencia de los factores de riesgo significativos mediante un análisis de regresión
logística binaria.
En la Tabla 1 se evidencia que la edad mayor o igual a 85 años no es un factor de
riesgo significativo para EHPOP en nuestra población de estudio (OR: 1.28; IC al 95%:
0.73-2.26; p>0.05). Según Launay et al.(24) la edad avanzada es un criterio muy utilizado
en diferentes estudios para pronosticar la estancia hospitalaria, aunque con evidencia
inconsistente debido a la variedad en la edad media en estos trabajos. Dichos autores
realizaron un estudio de cohorte prospectivo sobre el efecto de la edad en la predicción
de EH prolongada en los pacientes adultos mayores que visitan el departamento de
emergencia, donde se afirma que, si la edad media de la población estudiada es cercana a
85, es probable que la significancia de este factor disminuya, lo que coincide con los
resultados del presente estudio cuya edad promedio es de 81.7±7 años. (24) A pesar de
ello, es innegable la relación entre la edad avanzada y la EHPOH debido a las
comorbilidades presentes propias del adulto mayor, deterioro cognitivo acentuado,
polifarmacia, la mayor necesidad de rehabilitación funcional y un deterioro físico
exacerbado por padecer atrofia muscular con mayor facilidad. (25-27)
Al realizar el análisis del sexo masculino como factor de riesgo para EHPOP en
adultos mayores con FPP, se estimó que no es significativo (OR: 1.16; IC al 95%: 0.6-
2.25; p>0.05) como se observa en la Tabla 2. El sexo masculino ha sido utilizado como
criterio para el pronóstico en FPP, ya que está relacionado con mayor mortalidad al alta
hospitalaria, y mayor probabilidad de complicaciones postoperatorias en diferentes
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estudios como el de Mizhari et al(28) , de tipo retrospectivo, el cual afirma que, aunque el
motivo no es claro, el sexo masculino ha sido asociado a una recuperación funcional pobre
con respecto al sexo femenino al momento del alta hospitalaria. A pesar de ello, el sexo
masculino no es considerado un factor de riesgo para EHPO en este tipo de poblaciones
según Kristensen et al.(29) en su estudio de cohorte prospectivo que buscó las diferencias
relacionadas con el sexo en relación a la calidad de la atención hospitalaria, mortalidad a
los 30 días del alta, EH y readmisión en pacientes con FFP; donde se pudo observar que
no hay diferencias significativas entre sexo femenino y masculino con respecto a la EH
total de 8.4 días vs 8.6 días respectivamente con riesgo relativo (RR) de 0.97 con IC al
95% de 0.94-1.00 coincidiendo con el resultado del presente estudio.
Un factor de riesgo significativo para EHPOP en nuestra población de estudio es
el hallazgo de hemoglobina sérica menor o igual a 10g/dl (OR: 1.86; IC al 95%: 1.02-
3.38; p<0.05) según la Tabla 3, con una OR corregida de 1.8 tras la regresión logística
binaria (Tabla 8). Este resultado contrasta con el estudio de Lawrence et al(30), en un
estudio cohorte retrospectivo, buscaron encontrar la relación entre niveles de
hemoglobina sérica elevada y mejor recuperación funcional temprana luego de una
cirugía reparadora de cadera, concluyendo que no hay relación con la EHPOP y los
niveles de hemoglobina, agrupando a su población en niveles de hemoglobina sérica
mayor o igual a 12g/dl, 11.0 a 11.9g/dl, 10 a 10.9g/dl, 9 a 9.9g/dl, con EHPOP de 10, 12,
12, 11 días respectivamente. Además, Hagino et al(31), en un estudio retrospectivo
buscaron la relación entre anemia a la admisión y el pronóstico en pacientes mayores de
60 años con FFP, concluyendo que no hay diferencia significativa entre la EH en grupo
anemia vs grupo no anemia (69.5±44.7 vs 64.9±33.9 días; p: 0.3). En el presente estudio,
se determinó una relación significativa entre los niveles de hemoglobina sérica menores
o iguales a 10g/dl al ingreso como factor de riesgo independiente y EHPO en adultos
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mayores con FFP, con un OR corregido de 1.8 en el análisis de regresión logística binaria.
Tal contraste se puede explicar por la mayor facilidad de acceder a transfusión sanguínea
en los estudios previos, el estado de anemia en nuestra población con un promedio de
10.95±1.54 g/dl de hemoglobina sérica al ingreso y el estricto punto de corte del presente
estudio (≤ 10g/dl) basado en la escala de Nottingham para el pronóstico de pacientes
sometidos a cirugía reparadora de FFP. (19)
El factor de riesgo más significativo en nuestro estudio fue la presencia de dos o
más comorbilidades (OR: 3; IC al 95%: 1.59-5.1; p<0.05) según la Tabla 4 con una OR
corregida de 2.86 (Tabla 8). Según Menzies et al (32), es común que los pacientes con
FFP presenten comorbilidades propias del grupo etario, como: Insuficiencia cardiaca
congestiva y otras cardiopatías, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar crónica, secuela
de infarto al miocardio, secuela de ictus, tumores o enfermedad vascular periférica. Los
mismos autores, mediante su estudio cohorte retrospectivo, evaluaron el impacto de estas
comorbilidades en los resultados perioperatorios mediante el índice de comorbilidades de
Charlson (CCI) en pacientes adultos mayores con FFP concluyendo que la cantidad de
comorbilidades sí tiene impacto en mortalidad a corto y largo plazo, pero no influye en la
EH media de 4.19±1.9 días ni en el tiempo preoperatorio. (32) Otros estudios también
respaldan el hallazgo, Daniachi et al. (33) es un estudio observacional prospectivo en
Brasil, determinaron la epidemiología de FFP en adultos mayores, observando que la EH
no varía con respecto a: ninguna comorbilidad, una o dos comorbilidades y tres o cuatro
comorbilidades (10.1± 6.9 vs 13.3±10.2 vs 16.6±11.7; p: 0.156), ni tampoco influye en
la estancia preoperatoria en contraste con el presente estudio, dicho hallazgo puede
explicarse por el diseño del estudio. Los anteriores trabajos compararon variables
numéricas mediante la prueba de t de student, en cambio, el presente estudio buscó la
asociación de variables dicotómicas mediante puntos de corte, por lo que definir a EHPOP
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como mayor a 3 días de EH postoperatoria en una población con un promedio de 3.53±2
días de EH postoperatoria, aumenta la sensibilidad de la asociación de este factor a la
variable dependiente. Otra explicación que podría atribuirse, es una posible demora en la
realización y ejecución de las interconsultas asociadas a estas comorbilidades.
Según la Tabla 5, el diagnóstico de malignidad es un factor de riesgo significativo
para EHPOP en pacientes adultos mayores con FFP (OR: 2.41; IC al 95%:1.04-5.59;
p<0.05) con una OR corregida de 2.85. El cáncer con o sin quimioterapia implican pérdida
ósea y aumento del catabolismo por lo que es considerado como factor de riesgo para
fracturas vertebrales y de cadera, además es una enfermedad que, junto con otras
condiciones como: enfermedad cardiaca o pulmonar, diabetes, obesidad; medra las
reservas fisiológicas causando la exacerbación de las respuestas estresantes que
contribuyen a una pobre recuperación postoperatoria, además, al igual que la diabetes y
obesidad mórbida, están relacionadas a un aumento de la resistencia a la insulina
postoperatoria que promueven a una rápida pérdida de tejido muscular y que, junto con
los efectos fisiológicas de la edad, promueven aún más este fenómeno afectando su
recuperación.(34) Dada su importancia, se ha tomado al diagnóstico de malignidad como
una variable independiente a la variable de comorbilidades en el presente trabajo.
Actualmente no se identifican estudios que intenten relacionar al cáncer como
comorbilidad de la FFP en adultos mayores y su impacto en la EHPOP.
Según la Tabla 6 la demencia no es un factor de riesgo para EHPOP en nuestra
población de estudio (OR: 1.36; IC al 95%: 0.64-2.92; p>0.05). Según el estudio de
cohorte retrospectivo de Mosk et al(35), quienes buscaban evaluar el pronóstico de los
pacientes adultos mayores con FFP y demencia, los pacientes con demencia tienen 58%
de probabilidad de presentar delirium al momento del traumatismo y solo bajo esta
condición se relaciona con una mayor EH (p: 0.001), aumento del número de
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complicaciones (p<0.001) y aumento de la mortalidad en 6 meses (p<0.001). El hallazgo
del presente estudio, probablemente se deba a que se ha registrado todos los casos
demencia con o sin delirium al ingreso.
La hemiartroplastía de cadera no es un factor de riesgo para EHPO en adultos
mayores con FFP (OR: 0.94; IC al 95%: 0.53-1.66; p>0.05) según la Tabla 7. Tal como
se explicita en la guía de manejo de la FFP de la National Institute for Health Care
Excellence (NICE) (36), el tratamiento quirúrgico consiste, de manera clásica, en protesis
completa o parcial si la lesión compromete la capsula articular, dentro de los cuales, se
ofrece la de tipo parcial o hemiartroplastía si el paciente es independiente funcional y no
presenta trastorno cognitivo. Según el meta-análisis de Metcalfe et al. (37), sobre la
comparación entre hemiartroplastía total versus parcial en adultos mayores
independientes funcionales con fracturas intracapsulares, la EHPOP fue mayor en
hemiartroplastía parcial que la total (10 vs 9 días, p<0.001) con una diferencia entre la
predicción de medias ajustadas de -1.92 días con un IC de 95%: -2.30 a -1.55 días. El
metaanálisis de Ma et al. (38) que buscó comparar los resultados perioperatorios luego de
tratar fracturas de cuello femoral no desplazadas con fijación interna versus
hemiartroplastía de cadera en pacientes adultos mayores, se halló que la EH
postoperatoria fue menor en pacientes tratados con fijación interna con una diferencia de
medias estimada de -0.8 días (IC al 95%: -1.0 a -0.5) contrastando con el presente estudio.
Los motivos de la EHPOP en los estudios previos fueron otros tipos de factores como
diferencias en el tiempo operatorio, calidad de la operación, posición del paciente y vacío
quirúrgico, los cuales no fueron estudiados en el presente trabajo y sean motivos del
contraste.
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33
Finalmente, la guía de manejo de esta patología por la NICE, mencionada en el
párrafo anterior, recomienda el alta temprana del paciente con FFP, si se presentan
siguientes condiciones: paciente clínicamente estable, mentalmente capaz para continuar
rehabilitación, capaz de transferirse o movilizarse a cortas distancias. (36) Dichas
condiciones coinciden con las dianas de impacto de las variables independientes
estudiadas en la EHPOP en adultos mayores con FFP, por lo que se promueve la
identificación de estas variables propuestas, con énfasis en hemoglobina menor o igual
10g/dl al ingreso, diagnóstico de dos o más comorbilidades y el de malignidad para ayudar
a identificar a un paciente con probable estancia hospitalaria prolongada luego del
tratamiento quirúrgico.
Una limitación del trabajo fue el diseño retrospectivo del estudio, motivo por el
cual se tuvo que eliminar historias clínicas que brindaban información incompleta y se
limitó el número de factores de riesgo a estudiar.
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34
V. CONCLUSIONES
Los factores de riesgo significativos para estancias hospitalaria postoperatoria
prolongada en pacientes adultos mayores con fractura de fémur proximal son la
hemoglobina sérica menor o igual a 10g/dl al ingreso, dos o más comorbilidades y
malignidad.
La edad mayor o igual a 85 años, sexo masculino, demencia y hemiartroplastía de
cadera no son factores de riesgo para estancia hospitalaria postoperatoria prolongada
en adultos mayores con fractura de fémur proximal.
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VII. ANEXOS:
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
“Factores de riesgo de estancia hospitalaria postoperatoria prolongada en adultos mayores con
fractura de fémur proximal”
1. N° de historia clínica (HC):
2. Días de estancia posquirúrgica: ........ días ( ) >3días ( ) ≤ 3días
3. Edad (años): Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )
4. Tipo de fractura:
( ) Intracapsular ( ) Extracapsular
( ) Desplazados ( ) No desplazados
5. Etiología de la fractura:
( ) Caída de hasta 1.50m aprox ( ) Caída de gran altura ( ) Accidente transito
( ) Otros (precisar):
6. ¿Tratamiento quirúrgico? SI: NO:
7. ¿Fallecimiento intrahospitalario? SI: NO:
8. ¿Pedido de alta voluntaria? SI: NO:
9. Procedencia:
10. Días de estancia prequirúrgica: ( ) < 3días ( ) ≥ 3días
11. Tratamiento quirúrgico:
( ) Artroplastia total ( ) Hemiartroplastia ( ) Fijación interna
( ) Fijación externa ¿Cementado?............................
10. Hemoglobina al ingreso (g/dl):
11. Duración de la operación:
12. Dependencia funcional previa (Escala Cruz Roja Funcional): ............................
13. Tipo de anestesia: ( ) A. General ( ) A. Raquídea ( ) A. Epidural
14. Diagnóstico de demencia: SI: NO:
15. Diagnóstico de Malignidad: SI: NO:
16. Comorbilidades
Diabetes Mellitus Secuela de Stroke Enf Reumática
¿Cuáles? IRC Enf de Paget
Cardiopatía Tabaquismo actual
Enf resp baja crónica Tto actual con corticoides
orales
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CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL INFORME FINAL DE LOS TRABAJOS
DE INVESTIGACIÓN EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT
Aspectos Puntajes
1.TITULO
a. Contiene las variables del problema de investigación. No es mayor a quince palabras.
1
b. El título refiere de manera general las variables del problema. Tiene más de 15 palabras
0.5
c. El título no refleja el contenido del trabajo. 0.1
2. RESUMEN
a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave. 0.5
b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave. 0.3
c. Tiene más de 200 palabras o no tiene palabras clave. 0.1
3. ABSTRACT
a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés.
0.5
b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés.
0.3
c. Tiene más de 200 palabras en idioma inglés o no tiene palabras clave o uso incorrecto del idioma inglés.
0.1
4. INTRODUCCIÓN
a. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, presenta el problema con sustento, la hipótesis es coherente con el problema y objetivos.
3.5
b. .Se basa en antecedentes de conocimientos previos, el problema no está bien sustentado o la hipótesis no es coherente con el problema y/u objetivos.
2
c. Se basa en antecedentes de conocimientos previos. No presenta problema y/u objetivos.
1
5. MATERIAL Y MÉTODO
a. La muestra recolectada es representativa, adecuada y plantea un diseño experimental apropiado a la solución del problema.
3
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b. La muestra recolectada es representativa, adecuada y no plantea un diseño experimental apropiado a la solución del problema.
2
c. La muestra recolectada no es representativa, ni adecuada. 1
6. RESULTADOS
a. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del
problema e incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las
normas internacionales.
4
b. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del
problema. No incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las
normas internacionales.
2
c. No presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema.
1
7. ANALISIS Y DISCUSION
a. Discute cada uno de los resultados para probar su validez y contrasta con
las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca
generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos
conocimientos.
4
b. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las
pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca generalizaciones y
establecer las posibles implicancias de los nuevos conocimientos.
2
c. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las
pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. No busca
generalizaciones.
1
8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
a. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra. Formula conclusiones lógicas y emite recomendaciones viables.
2
b. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra. No formula conclusiones lógicas o no emite recomendaciones viables.
1
c. No replantea sumariamente el problema, ni las características de la muestra. 0.5
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
a. Presentan citas justificables y asentadas de acuerdo a un solo sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente.
1
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CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA DEFENSA DE LA TESIS EN LA
FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT
Aspectos Puntaje
1. EXPOSICIÓN
a. Formalidad lógica, lingüística y metodológica y uso
adecuado de medios audio/visuales
5
b. Exposición con formalidad lógica lingüística
y metodológica pero no hace uso adecuado de los medios
audiovisuales
3
c. Incongruencia en la formalidad lógica, lingüística y
metoclol6gica y uso inadecuado de medios audiovisuales
1
2. CONOCIMIENTO DEL TEMA
a. Fluidez, dominio del tema y suficiente en responder
preguntas
5
b. Fluidez, dominio del tema pero lentitud e inseguridad en las
respuestas
3
c. No dominio del Tema, respuestas contradictorias o no
responde
1
3. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN
a. Relevancia completa de las conclusiones en la salud. 4
b. Relevancia parcial. 2
b. No presenta citas justificables que están asentadas de acuerdo a un solo sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente.
0.5
c. Presenta citas que no se justifican o usa más de un sistema de referencia
bibliográfica reconocido internacionalmente.
0.2
10. APÉNDICE Y ANEXOS
a. Presentar valores ordenados sistemáticamente de acuerdo a las normas internacionales.
0.5
b. Presentar valores desordenados, pero de acuerdo a las normas internacionales.
0.3
c. Presentar valores desordenados que no están de acuerdo a las normas
internacionales
0.1
CALIFICACIÓN DEL INFORME FINAL
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c. Ninguna relevancia 1
4. ORIGINALIDAD
a. Original 4
b. Repetitivo en nuevo ámbito 2
c. Repetitivo 1
5. FORMALIDAD
a. Presentación personal formal acorde con el acto académico.
2
b. Presentación formal pero no acorde con el acto académico. 1
c. Presentación informal 0.5
CALIFICACIÓN DE LA DEFENSA DE LA TESIS
CALIFICACION DEL INFORME FINAL (A): x 3=
CALIFICACIÓN DE LA DEFENSA DE LA TESIS (B): x 1=
SUBTOTAL(A+B)/ 4 = NOTA
NOTA:
Jurado:
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