Marcadores Inflamatorios de Riesgo CardiovascularMarcadores Inflamatorios de Riesgo Cardiovascular
Dr. Alfredo VDr. Alfredo Váázquez Vigoazquez VigoaVilla Clara Mayo 2004
Factor de Riesgo vs Marcador de RiesgoFactor de Riesgo vs Marcador de Riesgo
Hábitos o características en la población que están asociadas a unamayor predisposición para el desarrollo de aterosclerosis coronaria, que se involucra en su fisiopatología y que tiene relación causal con la misma
Hábitos o características en la población que no tienen relación causal en la fisiopatología de la enfermedad pero esta asociado a un factor que la tiene y es un indicador indirecto de actividad inflamatoria en la placa
FRvs
MR
Pearson TA AHA/CDC Circulation:2003;107:499-511
Marcadores de InflamaciónRiesgo CV
Marcadores de InflamaciónRiesgo CV
MOLMOLÉÉCULAS DE ADHESICULAS DE ADHESIÓÓN INTERCELULARN INTERCELULARMolMoléécula de adhesicula de adhesióón intercelularn intercelular--1 (ICAM1 (ICAM--1)1)MolMoléécula de adhesicula de adhesióón vascularn vascular--1 (VCAM1 (VCAM--1)1)SelectinasSelectinas
CITOCINASCITOCINASInterleukinaInterleukina 1 (IL1 (IL--1)1)InterleukinaInterleukina 6 (IL6 (IL--6)6)
PROTEPROTEÍÍNAS DE FASE AGUDANAS DE FASE AGUDAFibrinFibrinóógenogenoProteProteíína C Reactiva (PCR)na C Reactiva (PCR)AmiloideAmiloide sséérico A (SAA)rico A (SAA)
OTROSOTROSConteo de Leucocitos (WBC)Conteo de Leucocitos (WBC)Velocidad de sedimentaciVelocidad de sedimentacióón globular (VSG)n globular (VSG)
Cascada InflamatoriaMecanismo clave en la AT
Cascada InflamatoriaMecanismo clave en la AT
Factores Pro-inflamatorios (LDLox)
↑ Citoquinas pro inflamatorias primarias(IL-1 y TNF- α)
↑ Expresión mensajeros de Citquinas
PCR
IL-6
SAA
↑ ICAM-1Selectinas y HPS
Libby and Ridker. Circulation 1999;100:1148-150
PCR y AterotrombosisPCR y Aterotrombosis
Activación Complemento
hsPCR ↑ Linfocitos T
Destrucción de células endoteliales
↑ Expresión células adhesión(VCAM-1 y Selectina)↓ ON
↑ Producción FTpor macrófagos
↑ PAI-1
MEDHDI H Clev Clin Journal of M 2003;70(7):634-39
Asociación hsPCR y Enf CV. Evidencia
Asociación hsPCR y Enf CV. Evidencia
> 3 mg/L
<1 mg/L
hsPCR ↑Isquemia
recurrente y muerte
en pacientes con angina,
IAM
Eventos CV
EAPIAM
Stroke Muerte Súbita Cardiaca
Monica-ARIC- Womens Health Study, NHANES-Honolulu Heart StudyRidker PM Circulation 2003;117:363-69
Tertil inferiorTertil inferior PredictorPredictor
11--3 3 mgmg/L/L
PredictorPredictor
Tertil SuperiorTertil Superior
Doble riesgo de eventoDoble riesgo de eventoCoronario mayorCoronario mayor
hsPCR – Implicaciones ClínicashsPCR – Implicaciones Clínicas
hsPCR ↑Riesgo Cardiovascular
Intermedio
Elevado
modificaciónagresivariesgo
–
–
hsPCR ↓
Utilidad de hsPCR:Pacientes con riesgo CV intermedio (10 Pacientes con riesgo CV intermedio (10 –– 20%)20%)((PearsonPearson TA CDCTA CDC--AHA / AHA / GuidelinesGuidelines. . CirculationCirculation 2003;107:4992003;107:499--511)511)
Pacientes con riesgo CV alto (Pacientes con riesgo CV alto (>20%>20%))EstratificaciEstratificacióón riesgo en prevencin riesgo en prevencióón primaria y secundarian primaria y secundariaEn IAM, angina En IAM, angina →→ seseññala intensa actividad inflamatoriaala intensa actividad inflamatoria →→eventos isqueventos isquéémicos futurosmicos futurosAgrega valor pronAgrega valor pronóóstico a los FR tradicionalesstico a los FR tradicionales((MEHDI H MEHDI H ClevelandCleveland ClinicClinic JM 2003 JM 2003 –– 70(7):634 70(7):634 –– 639)639)
Recomendaciones sobre Medición de hsPCR
Recomendaciones sobre Medición de hsPCR
1.1. No es necesario medir No es necesario medir hsCRPhsCRP en todos los en todos los adultos como medida de adultos como medida de tamizajetamizaje..
2.2. La principal utilidad de la mediciLa principal utilidad de la medicióón de n de hsCRPhsCRP se se encuentra en individuos de riesgo cardiovascular encuentra en individuos de riesgo cardiovascular global intermedio (> 10% y < 20% a 10 aglobal intermedio (> 10% y < 20% a 10 añños), en os), en quienes puede ayudar a identificar personas que quienes puede ayudar a identificar personas que requieren intervencirequieren intervencióón terapn terapééutica mutica máás intensiva.s intensiva.
3.3. En pacientes que ya han tenido un evento En pacientes que ya han tenido un evento cardiovascular mayor, la medicicardiovascular mayor, la medicióón de n de hsCRPhsCRPpuede ser un marcador pronpuede ser un marcador pronóóstico importante.stico importante.
Recomendaciones sobre Medición de hsPCR
Recomendaciones sobre Medición de hsPCR
4.4. Con respecto a la Con respecto a la medicimedicióónn y su y su interpretaciinterpretacióónn::La mediciLa medicióón debe realizarse dos veces, al menos con 2 n debe realizarse dos veces, al menos con 2 semanas de intervalo entre ssemanas de intervalo entre síí, la prueba no requiere ayuno., la prueba no requiere ayuno.Si una persona presenta niveles > 10 Si una persona presenta niveles > 10 mgmg/L, lo mas /L, lo mas probable es que tenga un proceso infeccioso o inflamatorio probable es que tenga un proceso infeccioso o inflamatorio sistsistéémico y la medicimico y la medicióón debern deberáá repetirse despurepetirse despuéés.s.Los pacientes se Los pacientes se categorizancategorizan en una de tres categoren una de tres categoríías de as de riesgo de acuerdo a la mediciriesgo de acuerdo a la medicióón: n: BAJOBAJO: < 1mg/L : < 1mg/L INTERMEDIOINTERMEDIO: 1: 1--3 3 mgmg/L /L ALTOALTO: > 3 : > 3 mgmg/L/LLa mediciLa medicióón de n de hsCRPhsCRP puede ser una herramienta puede ser una herramienta úútil para til para concientizarconcientizar al paciente de la necesidad de adherirse a su al paciente de la necesidad de adherirse a su tratamiento farmacoltratamiento farmacolóógico y no farmacolgico y no farmacolóógico para reducir gico para reducir el riesgoel riesgo
hsPCR - IntervenciónhsPCR - Intervención
↓ hsPCR
Estilos de Vida
N = 15 000 { LDL → PCR ↑(Rosuvastatina vs Placebo)
↓ 17.4% grupo PravastatinaLovastatina
Pravastatina
CARE
↑Beneficios en pacientes con PCR ↑
AFCAPS / Tex CAPS
EjerciciosEjercicios
FumarFumarDietaDieta
PesoPesoEstudio JÚPITER
Ridker PM. Estudio CARE Circulation 1998;98:839-44 Ridker PM. N Engl J Med 2000;342:736 - 843
ICAM-1 y Riesgo CVICAM-1 y Riesgo CV
ICAM – 1
Efecto
Migración y AdhesiónMonocitos Pared Vascular
ICAM ↑ ICAM →Riesgo de IAM 80% mayor
Ridker PM Physicians Health Study Lancet 1998;351:88-92
IL-6 y Riesgo CardiovascularIL-6 y Riesgo CardiovascularIL-1
MacrófagosCMLCE
GEN de IL-6
ILIL--66mRNAmRNA
↑ILIL--66
Mayor riesgo de IAM futuro en hombres aparentemente sanos
Ridker PM Circulation 2000; 101: 1767-72
Arterias con AT Arterias sin AT
ILIL--66 Proliferación CML
10 – 40 veces >
Joshitane S. CYTOKINE 1994; 6(1) : 87-91
Fibrinógeno y Riesgo CVFibrinógeno y Riesgo CV
Fibrinógeno ↑Riesgo Mujeres
EAC
Stroke IAM EAP
↑Viscosidad, agregación plaquetariay proliferación células musculares
Riesgo Hombres
EAC: Enfermedad arteria coronariaEAP: Enfermedad arterial periférica
Kannel WB. Framingham Study. JAMA 1987: 258:1183-86Whilton CM. Thromb Haemost 2000;84:258-264
Homocisteina (Hc) y Riesgo CVHomocisteina (Hc) y Riesgo CV
Meta-análisis de 27 estudios
↑ Riesgo EAC
Hc > 15 µMol/L
EAP ↑ ↑ Enf Trombo embólica venosa↑ Stroke
Disfunción endotelial, efecto mitogénico y ↑ Factor V
7% de los casos de IAM pueden ser atribuidos a Hc ↑
IFTIKHAR J. Mayo Clinic Proc 2000;75:369-380
Homocisteina y Riesgo Cardiovascular
Homocisteina y Riesgo Cardiovascular
553EAC
Ac. F + Vit B12 + Vit B61mg/d 400mcg 10 mg/d Placebo
TS: 6 M
22.8%15%Muerte
IAM no fatalRevascularización
Schnyder G. Swiss Heart StudyJAMA 2002;288:973-79
LP(a) y Riesgo CVLP(a) y Riesgo CV
Lp (a) > 20 mg/dlLiberación
Colesterol
↑ EAP↑ Riesgo EAC
E. Trombogénicode apo(a)
↑ Eventos coronarios agudos
E. LDL Like
Lp (a) > 39 mg/dl
Forma más comúnDislipidemia F en
Pacientes con EAC< 60 años
EAC: Enfermedad arteria coronariaEAP: Enfermedad arterial periférica
Genest JJ. Circulation 1992;85:2025-2033
Lp(a) y Riesgo CardiovascularLp(a) y Riesgo Cardiovascular
ECV
Accidente Coronario Agudo
Accidente Coronario Agudo↑↑ 70 % riesgo70 % riesgo
< 55 A< 55 Aññosos
>300mg/>300mg/dldl
Lp (a)Lp (a)
Mejor predictor de :•Enfermedades del corazón (IAM)•EVP•Reestenosis postangioplastia coronaria
Hoogeveen Rc, J Lipid Res 2001;422:631-38
VIH y Riesgo CardiovascularVIH y Riesgo Cardiovascular
VIHCarga Viral
Hipercoagulabilidad
Disfunción Endotelial
LipodistrofiaAsociada
HTA
AlteraMetabolismo
Hidrocarbonado
Altera distribución de la grasa corporalAlteraciones
Lipídicas
Terapia Antirretroviral
Infiltrado Linfocitos yCélulas gigantes en vasos
> > AterogAterogéénesisnesis
> > AterogAterogéénesisnesis> Evento Cardiovascular> Evento Cardiovascular Mauss. S AIDS 2000;14Supl 3: S197-S207
Passalaris JD Elin Infect Dis 2000;31:787-97
Estatinas e InflamaciónEstatinas e Inflamación
↓ Biosíntesis Colesterol
↓ Prenilación Proteínas
EstatinasHMG-CoA
Activación de FN-KB
↓ Factor Crecimiento ↓ Proliferación CML
Efecto antiinflamatorio
↓ Citoquinas
Estatinas e InflamaciónEstatinas e Inflamación
Estatinas
↓ 30% Riesgo de incidencia de DM
-
(Novartis and Scripps Research InstituteRev Nature 2004)
Lovastatina
LFA-1
(Circulation 2004)
Supresión RespuestaInmune
Supresión RespuestaInflamatoria
22% Riesgo de incidenciade Trombosis Cerebral
Pravastatina(Circulation 2004)
↓ 50% Mortalidad al Añovs
Casos sin Simvastatina
Pacientes con IAMSimvastatina
(JAMA 2004)
Analogía y Reflexión FinalAnalogía y Reflexión Final
Los nuevos Marcadores de Inflamación se convertirán en Factores de Riesgo establecidos ¿Cuáles?¿En que tiempo?
Los nuevos Marcadores de Inflamación se convertirán en Factores de Riesgo establecidos ¿Cuáles?¿En que tiempo?
1988 NCEP-1 LDL-col óptimo < 130 mg/dl2001 NCEP-3 LDL-col óptimo = 100 mg/dl2004 LDL-col óptimo < 100 mg/dl
1988 NCEP-1 LDL-col óptimo < 130 mg/dl2001 NCEP-3 LDL-col óptimo = 100 mg/dl2004 LDL-col óptimo < 100 mg/dl
1977 JNC-1 PA=159 mmHg: Normal 1997 JNC-6 PA=159 mmHg: HTA Estadio 12003 JNC-7 PA=120-139 mmHg: pre HTA
1977 JNC-1 PA=159 mmHg: Normal 1997 JNC-6 PA=159 mmHg: HTA Estadio 12003 JNC-7 PA=120-139 mmHg: pre HTA