FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
TRABALHO FINAL DO 6º ANO MÉDICO COM VISTA À ATRIBUIÇÃO DO GRAU DE
MESTRE NO ÂMBITO DO CICLO DE ESTUDOS DE MESTRADO INTEGRADO EM
MEDICINA
ANTÓNIO CARLOS DE ALMEIDA RODRIGUES DE LEMOS
ANÁLISE DOS ÚLTIMOS 50 CASOS DE TUMOR DE CÉLULAS
GIGANTES ÓSSEO TRATADOS NA UNIDADE DE TUMORES DO
APARELHO LOCOMOTOR DOS HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE
COIMBRA
Artigo científico
Área científica de Ortopedia
TRABALHO REALIZADO SOB A ORIENTAÇÃO DE
SR. PROFESSOR DOUTOR JOSÉ CASANOVA
MARÇO DE 2009
2
Agradecimentos
Ao Sr. Professor Dr. José Casanova, ao Dr. Marco Lucas, às administrativas Sr.as Lurdes Amaral e
Graça Ribeiro, ao colega António Ferreira, à minha família e a todos os que colaboraram de forma vital neste
trabalho, os meus sinceros agradecimentos por todo o apoio e empenho dispensados.
3
ÍNDICE
1- RESUMO (ABSTRACT) ....................................................................................... 4
2- INTRODUÇÃO.................................................................................................... 7
3- MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................... 12
4- RESULTADOS
a. EPIDEMIOLOGIA E CLÍNICA................................................................... 14
b. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO .............................................................. 17
c. COMPLICAÇÕES, RECORRÊNCIAS E SEGUIMENTO ................................. 18
5- DISCUSSÃO ....................................................................................................... 20
6- CONCLUSÃO ..................................................................................................... 23
7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 25
Abreviaturas usadas:
PMMA: Polimetilmetacrilato
RM: Ressonância magnética
SAPHUC: Serviço de Anatomia Patológica dos Hospitais da Universidade de Coimbra
TAC: Tomografia axial computorizada
TCGO: Tumor de células gigantes ósseo
UTALHUC: Unidade de Tumores do Aparelho Locomotor dos Hospitais da Universidade de Coimbra
4
1- RESUMO (ABSTRACT)
Introdução e Objectivo: O tumor de células gigantes ósseo constitui 5% dos tumores
ósseos primários, podendo atingir os 20% na Ásia. A sua histologia, clínica e epidemiologia
são conhecidas e encontram-se bem retratadas na literatura científica actual. O seu
comportamento biológico imprevisível torna-o um desafio na obtenção de bons resultados
com a preconização da terapêutica cirúrgica. O objectivo deste estudo foi investigar as
características epidemiológicas, distribuição esquelética, métodos de diagnóstico, tratamento
e evolução dos doentes com tumor de células gigantes ósseo tratados na Unidade de Tumores
do Aparelho Locomotor dos Hospitais da Universidade de Coimbra.
Metodologia: Análise do historial clínico dos últimos 50 doentes com tumor de células
gigantes, tratados na Unidade de Tumores do Aparelho Locomotor dos Hospitais da
Universidade de Coimbra, entre 1 de Janeiro de 1988 e 31 de Dezembro de 2008. Colheram-
se informações referentes a: sexo e idade dos doentes, tipo e duração de sinais e sintomas até
à primeira consulta, distribuição esquelética do tumor, utilização de meios complementares de
diagnóstico, período decorrente entre a primeira consulta e a cirurgia, tipo de cirurgia,
duração do seguimento e existência de complicações e recidivas pós-operatórias num período
não maior que 2 anos.
Resultados: A média da idade de incidência foi de 40,4 anos, estando o pico de
incidência localizado na 3ª década de vida. Houve predomínio de incidência nas mulheres
(1.63:1). Foram frequentes as localizações no fémur distal e na tíbia proximal (28% e 32%
respectivamente). A dor foi o sintoma predominante (84%), isolada (60%) ou acompanhada
de outros sintomas (24%), tendo ocorrido fractura patológica em 20% dos casos. A
investigação diagnóstica baseou-se na biópsia incisional (72%), na radiografia simples
(97,9%), na tomografia axial computorizada (75%), na ressonância magnética (75%) e na
5
cintigrafia (58,3%). A ressecção intramarginal lesional foi a técnica cirúrgica dominante
(65,3%). A duração média do período entre a primeira consulta e a cirurgia foi de 3,6 meses.
A taxa de recidiva foi de 8,2%, não tendo sido registados casos de metastização ou de tumor
de células gigantes multicêntrico. A duração do follow-up foi, em média, 59 meses.
Conclusões: A detecção precoce de deste tumor é importante pois condiciona a atitude
terapêutica (de acordo com o grau do tumor), conduzindo a um melhor prognóstico. O
protocolo terapêutico preconizado na Unidade de Tumores do Aparelho Locomotor dos
Hospitais da Universidade de Coimbra, que assenta na cirurgia, mostrou resultados que
competem com o que é apresentado na literatura científica actual.
Palavras-chave: Tumor de células gigantes ósseo, epidemiologia, diagnóstico, tratamento,
recidiva.
ABSTRACT
Introduction and aim of the study: The giant-cells tumour of bone represents 5% of
primary bone tumours, but it may reach 20% in Asia. Its histology, clinics and epidemiology
are well known and described in recent scientific bibliography. The unexpected biological
behavior of this tumour makes the attainment of good results in the utilization of surgical
therapeutics a challenge. The aim of this study was to investigate the epidemiologic
characteristics, skeletal distribution, diagnostic methods, treatment and development of the
disease in giant-cells tumour of bone patients treated in Locomotion System Tumours Unit of
the University Hospital of Coimbra.
6
Methodology: Clinical history analysis of the last 50 giant-cells tumour of bone
patients treated in Locomotion System Tumours Unit of the University Hospital of Coimbra
between the first of January 1988 and the thirty first of December 2008. Informations were
collected about sex and age of patients, type and lasting period of symptoms until the first
consultation, skeletal distribution of the tumour, usage of diagnostic complementary methods,
lapse of time between first consultation and surgery, type of surgery, period of follow-up and
occurrence of post-surgical complications and relapses within a two years period.
Results: The average of incidence age was 40.4 years, being the incidence peak in the
third life decade. The incidence was higher in women (1.63:1). Localization in distal femur
and proximal tibia were frequent (28% and 32%, respectively). Pain was the prevailing
symptom (84%), either isolated (60%) or in conjunction with another symptoms (24%), with
the occurrence of pathological fracture in 20% of cases. The diagnostics evaluation was based
in the incisional biopsy (72%), in simple radiography (97,9%), in computed tomography
(75%), in magnetic resonance (75%) and in scintigram (58,3%). The intralesional excision
was the most used surgical technique (65,3%). In average, the period between the first
consultation and surgery was of 3,6 months. The relapse rate was of 8,2% and metastasis or
multicentric giant-cells tumour cases were not registered. Follow-up was of 59 months, in
average.
Conclusions: Early detection of giant-cells tumour of bone is important because
therapeutic attitude depends on it (accordingly with tumour’s grade), leading to a better
prognosis. Therapeutical protocol used in Locomotion System Tumours Unit of the
University Hospital of Coimbra is based in surgery and exhibits results similar to those of
recent scientific bibliography.
Key words: Giant cells tumour of bone, epidemiology, diagnosis, treatment, relapse.
7
2- INTRODUÇÃO
As neoplasias ósseas são relativamente raras, representando apenas 2% de todas as
neoplasias em geral (Camargo et al (2001)). O tumor de células gigantes ósseo (TCGO) pode
variar entre 5% (Casanova (1990), James e Davies (2005), Wang et al (2005), Jeys et al
(2006), Mendenhall et al (2006), Deheshi et al (2007), Dhillon e Prasad (2007)) e 15%
(Becker et al (2008)) dos tumores ósseos primários, com alta incidência na Ásia, atingindo na
China os 20% (Camargo et al (2001), James e Davies (2005), Mendenhall et al (2006),
Werner (2006), Puri et al (2007), Gupta et al (2008)).
O TCGO é uma lesão benigna, focalmente agressiva e solitária que surge, na maioria
das vezes, em esqueletos maduros (Casanova (1990), James e Davies (2005), Jeys et al
(2006), Puri et al (2007)). A incidência em indivíduos com a epífise de crescimento aberta é
baixa, variando entre 1,8 e 10,6% (Schutte e Taconis (1993), Picci et al (2006), Puri et al
(2007)).
O seu pico de incidência situa-se entre a 2ª e a 4ª décadas de vida (Casanova (1990),
Jeys et al (2006), Deheshi et al (2007), Becker et al (2008)) e 80% dos doentes têm entre 20 e
50 anos (Casanova (1990), Dhillon e Prasad (2007)), com ligeiro predomínio de ocorrência no
sexo feminino (Casanova (1990), Szendroi (2004), Mendenhall et al (2006), Jeys et al (2006),
Luther et al (2008)).
No que concerne à localização, o TCGO surge, em 50-60% dos casos, nos ossos da
região do joelho (Casanova (1990), Jeys et al (2006)). Outros locais frequentes são, também,
e por ordem decrescente, o rádio distal, o úmero proximal, os ossos chatos (da bacia, por
exemplo) e o sacro (elemento axial preferencialmente atingido) (Luther et al (2008)). É raro
ocorrer nos corpos vertebrais, nas falanges ou em qualquer outro osso (Casanova (1990),
James e Davies (2005)).
8
São descritos na literatura casos raros de TCGO multicêntrico, constituindo menos de
1% dos casos (Campanacci et al (1987), James e Davies (2005), Dhillon e Prasad (2007)).
Embora a clínica, a radiologia e a histologia que lhe estão inerentes se encontrem bem
estudadas, não é ainda possível prever o seu comportamento biológico com base na sua
histologia ou perfil molecular, pelo que se mantém uma entidade enigmática (Werner (2006),
Dhillon e Prasad (2007)). Foi descrito histologicamente, pela primeira vez, por Cooper, em
1818 (Camargo et al (2001), James e Davies (2005)), e em seguida por Lebert (1845) e Paget
(1854) (Camargo et al (2001)).
Na sua constituição histológica predominam células gigantes osteoclastos-like (CD68
positivas, volumosas, com mais de 100 núcleos por célula, sem figuras mitóticas) (Casanova
(1990), Werner (2006), Gupta et al (2008), Salermo et al (2008)) e células estromais
fusiformes (de núcleo volumoso, mitoses frequentes e hipercromáticas) (Camargo et al
(2001)). Devido à presença de células gigantes noutros tumores, deve-se diferenciar o TCGO
do fibroma não ossificante, quisto ósseo aneurismático, tumor castanho do
hiperparatiroidismo, condroblastoma epifisário, tumor de células gigantes das bainhas
sinoviais e osteossarcoma rico em células gigantes (Casanova (1990), Camargo et al (2001),
Gupta et al (2008)). É de salientar também que, apesar do nome do tumor evidenciar as
células gigantes multinucleadas, são as células estromais que, na verdade, conferem o
potencial osteolítico e de crescimento neoplásico (Mendenhall et al (2006), Werner (2006),
Ghert et al (2007)).
A histogénese do TCGO ainda não é compreendida na totalidade, mas sabe-se que as
células estromais têm origem nas células mesenquimatosas primitivas (Ghert et al (2007)).
Alguns autores, como Jaffe et al (1940), Enneking (1986) e Campannaci et al (1987)
propuseram várias classificações do TCGO, inerentes à histologia, comportamento
9
radiográfico ou biológico, respectivamente, classificação essa com repercussão actual na
escolha do tratamento (Casanova (1990), Wang et al (2005), Szabo et al (2006)) – Tabela I.
TABELA I. Classificação do TCGO de Campanacci e Enneking e tratamentos
respectivos actualmente preconizados. (Enneking (1986), Campanacci (1987), Mendenhall
et al (2006); Szabo, Anderson e Chen (2006))
Classificação Características Tratamento
Grau I
Quiescente ou inactivo.
Indolente, bem delimitado, corticais
íntegras.
Lesões pequenas, intra-ósseas.
Ressecção intramarginal e
técnicas de reconstrução menos
elaboradas (preenchimento da
loca com enxerto ou PMMA).
Grau II
Activo.
Cortical insuflada, limites bem definidos.
Lesões mais extensas com periósteo intacto.
Radiologicamente agressivo.
Ressecção intramarginal e
reconstrução com
enxerto/PMMA, devendo ser
ponderado o uso de implantes.
Grau III
Agressivo.
Limites não definidos com invasão de
tecidos moles.
Radiologicamente ainda mais agressivo.
1ª opção: Ressecção alargada e
substituição por artroplastia
(joelho ou anca).
2ª opção: Ressecção alargada e
artrodese (punho ou joelho).
Contudo, devido à sua actividade biológica indefinida, possivelmente maligna,
sugerida por Jaffe e Campannaci, nenhuma das classificações se tornou útil para estratificação
do risco de recorrência ou de metástases, não prevendo, por conseguinte, o prognóstico
(Campanacci (1987), Casanova (1990), James e Davies (2005), Wang et al (2005), Werner
(2006), Gupta et al (2008), Kivioja et al (2008)). A transformação maligna espontânea do
TCGO é uma das mais temidas complicações, ocorrendo em 2 a 3% dos casos (Wang et al
(2005), Gupta et al (2008)). O risco metastático geral é baixo (1-9%) (Jaffe et al (1940),
James e Davies (2005), Kivioja et al (2008)) e o pulmão local favorito de metastização (3%).
Os valores de recorrência são muito variáveis (entre 5 e 60%) (Campanacci (1976), Casanova
10
(1990), Wurtz (1999), Camargo et al (2001), Picci et al (2006), Dhillon e Prasad (2007),
Luther et al (2008)).
A sintomatologia geralmente associada ao TCGO (dor e tumoração) é inespecífica
(Casanova (1990), Mendenhall et al (2006), Dhillon e Prasad (2007), Gupta et al (2008)) e
requer a utilização de meios complementares para o diagnóstico. Na abordagem radiográfica,
surge como lesão osteolítica, excêntrica e expansiva subcondral, de limites bem definidos, na
região meta-epifisária do osso, não havendo reacção periférica esclerótica nem calcificações.
Estes aspectos são partilhados com outras entidades: abcesso crónico do osso,
condroblastoma, tumor castanho de hiperparatiroidismo, condrossarcoma central,
fibrossarcoma, osteossarcoma (formas osteolíticas), metástases e plasmocitoma. A tomografia
axial computorizada (TAC) é útil na determinação do atingimento da cortical, por vezes
interrompida, e da fragilidade óssea. Na ressonância magnética (RM) – proveitosa para
caracterização dos tecidos moles envolventes e do atingimento subcondral – as lesões podem
ser hipo ou isointensas em T1 e hiperintensas em T2, com zonas de hipossinal. O grau de captação não se correlaciona com o grau histológico. A cintigrafia pode mostrar a existência
de outros focos (TCGO multicêntrico) (Casanova (1990), Wurtz (1999), James e Davies
(2005), Mendenhall et al (2006), Dhillon e Prasad (2007), Kwon et al (2007), Luther et al
(2008)). A biópsia é outro dos meios mais utilizados, oferecendo, na maioria das vezes, o
diagnóstico, mesmo antes da cirurgia (Gupta et al (2008)).
O tratamento cirúrgico é mandatório, aconselhando-se uma ressecção, tão alargada
quanto maior o tumor, e reposição óssea com enxerto (autólogo ou alógeno) ou
polimetilmetacrilato (PMMA), sempre que possível (Casanova (1990), Wurtz (1999)
Mendenhall et al (2006)). A ressecção intramarginal é o método actualmente utilizado na
maioria dos TCGO e, se aprimorada a técnica, está associada a uma taxa de recorrência
inferior a 10% (Wurtz (1999)). A utilização de terapêutica adjuvante química (fenol, álcool,
11
peróxido de hidrogénio) ou física (brocagem a alta rotação), em aliança com a ressecção
intramarginal, tem sido apontada pelas actuais baixas percentagens de recorrência (Casanova
(1990), Wang et al (2005), Mendenhall et al (2006), Szabo et al (2006), Deheshi et al (2007),
Becker et al (2008), Luther et al (2008), Kivioja et al (2008)). Contudo, essa dedução ainda
não foi devidamente comprovada (Wurtz (1999)). Terapêuticas como a radioterapia,
crioterapia ou embolização estão em desuso devido à difícil execução, menor taxa de sucesso
e perigo de malignização (radioterapia).
Este estudo analisa retrospectivamente os últimos 50 casos de TCGO tratados na
UTALHUC, a fim de documentar o estado da arte no que concerne ao diagnóstico, tratamento
e evolução do doente com TCGO.
12
3- MATERIAIS E MÉTODOS
Foram retrospectivamente analisados os processos de 50 doentes com TCGO, com
registo clínico adequado, da base de dados do Serviço de Anatomia Patológica dos Hospitais
da Universidade de Coimbra (SAPHUC), entre 1 de Janeiro de 1988 e 31 de Dezembro de
2008, e tratados na UTALHUC.
Colheram-se dos processos informações referentes ao sexo e à idade dos doentes, ao
tipo e duração de sinais e sintomas até à primeira consulta, à distribuição esquelética do
tumor, à utilização de meios complementares de diagnóstico, ao período decorrente entre a
primeira consulta e a intervenção cirúrgica, ao tipo de cirurgia efectuada, à duração do
seguimento do doente e à existência de complicações e recidivas pós-operatórias num período
não maior que 2 anos. Pontualmente, não foram adquiridas algumas informações, apesar da
criteriosa escolha dos processos, facto tomado em conta no cálculo estatístico.
Não estavam disponíveis dados respeitantes aos antecedentes neoplásicos pessoais ou
familiares, nem à classificação histológica do TCGO (classificação de Campanacci e
Enneking), nem à maioria das imagens obtidas nos exames radiológicos prescritos.
Não se pôde calcular a percentagem de incidência do TCGO em indivíduos com
esqueleto ainda imaturo devido à não disponibilidade dos exames imagiológicos.
Muitos dos exames complementares de diagnóstico referidos no estudo de cada doente
não foram necessariamente prescritos na UTALHUC.
Todas as biópsias realizadas e peças operatórias resultantes da exérese tumoral foram
analisadas no SAPHUC. A confirmação do diagnóstico para este estudo baseia-se nessa
mesma análise. Confirmou-se que 40 doentes tinham TCGO primário e 9 tinham recidiva
aquando da primeira consulta efectuada na UTALHUC. Porém, em termos estatísticos
13
efectivos, foram consideradas recidivas apenas os TCGO (primários ou reincidentes) que,
após tratamento na UTALHUC, recidivaram.
O seguimento dos doentes foi realizado em consultas na UTALHUC. Obteve-se o
tempo de follow-up total de apenas 8 doentes (16%), encontrando-se ainda em vigilância 36
(72%), e abandonado a consulta 4 (10%).
A análise estatística foi executada com o auxílio do software SPSS, versão 15.1
(Chicago Ill).
14
4- RESULTADOS
4.1- EPIDEMIOLOGIA E CLÍNICA
Após a observação dos dados, verificou-se que a média da idade de incidência foi de
40,4 anos, com pico de incidência localizado na 3ª década de vida. Os dois doentes mais
jovens tinham 15 anos; os mais velhos, 74 anos. Em relação aos doentes do sexo masculino, a
média da idade de incidência foi de 41,6 anos. Nos doentes do sexo feminino, observou-se
uma idade média de incidência de 39,7 anos.
No que respeita à distribuição por sexo, 19 casos ocorreram em indivíduos do sexo
masculino e os restantes 31 em doentes do sexo feminino, verificando-se assim uma maior
incidência nas mulheres à razão de 1.63:1.
Quanto à sua localização esquelética, o TCGO surgiu nos ossos da região do joelho
em 60% dos casos (28% no fémur distal e 32% na tíbia proximal), no rádio distal (10%), no
úmero proximal (6%), nas falanges (4%), nos ossos da bacia (4%), na fíbula proximal (4%) e
também distal (4%). Foram de rara ocorrência localizações como a tíbia distal (2%), úmero
distal (2%), 5º metacarpo (2%) e 3º metatarso (2%).
Apurou-se que a dor foi o sintoma mais frequente (84% dos casos), associada a outro
sintoma (por exemplo tumoração, limitação funcional e/ou edema) (24%) ou isolada (60%).
Quando isolada, 10% desses doentes apresentavam concomitantemente fractura patológica.
6% dos doentes apresentavam-se, exclusivamente, com edema ou tumoração e sinais
inflamatórios locais. Em 5 doentes (10%) não houve registo de quaisquer sintomas, conquanto
que em 2 dos mesmos tenha ocorrido fractura patológica. É digno ainda de referência que
20% dos doentes apresentavam fractura patológica no quadro inaugural (Tabela II).
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16
17
A duração média dos sintomas foi de 35 semanas antes da primeira consulta (período
referente a 36 doentes). Não foi possível obter informações acerca da duração da
sintomatologia de 14 doentes.
4.2- DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Os esteios da investigação diagnóstica em todos os doentes foram os exames
imagiológicos e a biópsia, isolada ou simultaneamente.
Em termos de exames complementares radiológicos e de imagem, a radiografia foi o
mais amplamente usado, tendo sido efectuada em
47 de 48 casos (97,9%). No entanto, como único
exame de imagem, foi pedida apenas em 4 casos
(8,3%), sendo necessária biópsia em 3 dos mesmos
para confirmação do diagnóstico. A TAC, bem
como a RM, foram largamente pedidos (75%,
respectivamente), tendo sido precedidos sempre
pela radiografia. O cintigrama foi também de uso
corrente (58,3%). Outros pedidos foram incomuns: o doseamento do cálcio sérico e da
paratormona (3 casos) foi efectuado após suspeição, pela biópsia, de tumor castanho de
hiperparatiroidismo, tendo sido excluída a hipótese após a obtenção de valores normais; e a
densitometria óssea (1 caso). A biópsia com agulha fina foi aventada em 72% dos doentes.
O tipo de cirurgia preconizado mais frequentemente foi a ressecção intramarginal
lesional (32 em 49 casos- 65,3%) (Figura 1), tendo sido vários os métodos adjuvantes
aplicados, consoante a localização e o compromisso ósseo e/ou articular. Em 7 casos (14,3%)
foi efectuada a remoção de toda a extremidade óssea atingida. A ressecção alargada foi a
opção em 4 casos (8,2%) e em 3 (6,1%) optou-se pela amputação, casos esses
FIG. 1: Fotografia de cirurgia de ressecção intramarginal
com janela de abertura ampla.
18
correspondentes a lesões em ossos de pequenas dimensões. Foi usado cimento (PMMA) em
46,9% dos casos e prótese em 12,2%. Em 30 casos (61,2%) foi necessária a colocação de
enxerto ósseo, tendo sido predominante a utilização de enxerto autólogo (49%) em
contraposição ao enxerto alógeno (12,2%). A artrodese foi solução em 14,3% dos casos.
A duração média do período entre a primeira consulta e a cirurgia foi de,
aproximadamente, 108 dias (3,6 meses). Contudo, é de mencionar a ocorrência de 1 caso em
que o mesmo tempo teve a duração de 827 dias, motivado pela desistência das consultas na
UTALHUC por parte do doente. Se este caso for excluído, o período referido é de 91 dias (3
meses).
4.3- COMPLICAÇÕES, RECORRÊNCIAS E SEGUIMENTO
No que concerne às complicações subsequentes da cirurgia, foram frequentes:
limitação funcional do membro afectado (89,8%) (26,5% dos casos isolada, 63,3% associada
a outras entidades), dor (44,9% dos casos), inflamação reactiva (4,1%) e edema (8,2%).
Sequelas mais graves foram encontradas em 9 casos, relacionadas em grande parte com lesões
iatrogénicas, falência dos materiais, infecção e ainda com o grau de invasão cirúrgico. Refere-
se também que, em 3 casos (6,1%), não houve qualquer tipo de complicações nos 2 anos
subsequentes à cirurgia.
A taxa de recidiva do TCGO nesta série foi de 8,2% (apenas 4 casos). Em média,
ocorreram 621 dias (ou 20 meses) depois da cirurgia, num tempo mínimo de 44 dias (1,5
meses) e num máximo de 1449 dias (48 meses). A ressecção intramarginal foi a chave para o
tratamento das recidivas (em 3 casos). Foi registado o óbito do quarto doente, antes de
qualquer intervenção terapêutica, não havendo registo do motivo.
Não se registou a ocorrência de TCGO metastático ou multicêntrico.
19
Nos 8 doentes que tiveram alta da consulta de controlo pós-cirúrgico, a duração do
seguimento foi, em média, 1760 dias (59 meses). Dos doentes com TCGO recidivante, apenas
2 tiveram alta, tendo o follow-up durado 2508 dias (84 meses) em média; o outro doente, que
ainda permanece em vigilância em consultas periódicas, o mesmo período já se prolonga há
6667 dias (222 meses). A radiografia simples do local da lesão foi o exame imagiológico de
referência para follow-up em 100% dos casos, sendo a radiografia simples do tórax e a TAC
pulmonar pouco habituais (24,5%).
20
5- DISCUSSÃO
Analisados os resultados relevantes obtidos nesta série, considerou-se que a idade
média de ocorrência do TCGO encontrada (40,4 anos), a razão de incidência entre os sexos
(1,63:1) e a frequência de localizações esqueléticas assemelham-se aos valores reportados
pela grande maioria dos autores nos mais variados estudos.
A dor foi, em 84% dos casos, o sintoma de alarme e que levantou a suspeita
diagnóstica, tendo a sintomatologia durado, em média, 35 semanas. Este é um período que se
pode considerar longo, mas, no entanto, não existem dados suficientes na literatura para que
tal se possa afirmar. Não obstante, e em termos prognósticos, é lógico que quanto mais
precoce for a detecção e o diagnóstico do tumor, menor vai ser o seu crescimento e,
consequentemente, a agressividade do seu comportamento biológico. Concluindo a mesma
linha de raciocínio, um tumor detectado mais tardiamente, vai obrigar a cirurgias mais
invasivas, com resultados menos promissores. Contudo, tome-se em conta o que já foi
referido na literatura por autores como Jaffe et al (1940), Campannaci et al (1987), James e
Davies (2005), Wang et al (2005), Werner (2006), Gupta et al (2008) e Kivioja et al (2008): a
classificação histológica ou radiológica do TCGO, que pode estar relacionada com o tempo de
evolução do tumor (e seguramente com o dos sintomas), não tem impacto no prognóstico.
Para resolução deste aparente contra-senso, aguardam-se novos estudos.
No que respeita à terapêutica, a técnica cirúrgica mais recorrente foi a ressecção
intramarginal e o uso de adjuvantes foi amplo, nomeadamente o de fenol, álcool, brocagem de
alta rotação e fresagem. Quanto à eficácia dos adjuvantes, esta tem sido um alvo de pesquisa,
sem contudo ainda haver um consenso indúbio (Wurtz (1999), Ghert et al (2002), McGough
et al (2005)). Todavia, segundo os autores referidos no último parágrafo, a técnica em si e as
margens cirúrgicas são os parâmetros que, finalmente, parecem interferir no prognóstico. De
21
facto, a baixa taxa de recidivas obtida (8,2%), frente ao panorama vigente (14% – McGough
et al (2005), Steyern et al (2006), Deheshi et al (2007); 19% – Prosser et al (2005)), justifica-
se pelo desenvolvimento da técnica cirúrgica de ressecção intramarginal na UTALHUC, que
tem vindo a ser mais agressiva e meticulosa, pesando também o facto de ser a mesma equipa
cirúrgica a operar. Não pode ser esquecido, contudo, o facto de 84% dos doentes ainda se
encontrarem em seguimento, limitando a validade das elações tiradas.
Duas considerações devem ser ainda feitas acerca do tratamento cirúrgico:
- Primeiro, quando houve um atingimento da região do joelho (60% dos casos), o
desafio foi optar pelo autoenxerto/aloenxerto ou pela prótese. Foram colocadas 5 próteses
nessas circunstâncias, havendo 4 casos de impotência funcional (80%). Com o uso de
aloenxerto (4 casos), houve complicações em 100% dos mesmos, incluindo infecções de
repetição, com necessidade de reoperações. Quando se aplicou autoenxerto (17 casos), a
percentagem de doentes com impotência funcional pós-cirúrgica foi de 76,5%. Contudo, aqui
as limitações foram ligeiras, sem ocorrência de sequelas graves. Deste panorama se infere a
necessidade de, num futuro próximo, dirigir uma investigação auxiliar nestes casos;
- Segundo e último, a presença de fractura patológica (20% dos casos), não é indicação
necessária para uma ressecção alargada. A decisão da terapêutica nessas circunstâncias
baseia-se na quantidade e qualidade do osso existente e na reconstrutibilidade da cominuição
articular.
As complicações pós cirúrgicas, embora não possam ser desprezadas, são minoradas
em comparação com o quadro álgico inicial. Contudo, poderão ser um facto incontornável
após a realização de cirurgias mais invasivas (ressecção alargada, em bloco, com colocação de
prótese ou aloenxerto) que, embora estabeleçam uma taxa de recidiva nula, criam uma perda
de função mais duradoura e complicações mais graves.
22
Finalizando, o TCGO assume-se como uma entidade benigna, não obstante o seu
potencial de metastização e de malignização. Daí que o sucesso do seu tratamento se confirme
na taxa de recorrência local e, por conseguinte, na sobrevida do doente. Actualmente constata-
se que essa taxa tem vindo a decrescer, concorrendo para tal o aperfeiçoamento da técnica
cirúrgica, o recurso a adjuvantes e a capacidade de detecção precoce do TCGO. Contudo,
apesar dos avanços, ainda não foram realizados estudos prospectivos randomizados que
comparem, efectivamente, a eficácia das variadas abordagens de erradicação deste tumor
(Jaffe et al (1940), Casanova (1990), Ghert (2002), James e Davies (2005), Wang et al
(2005), Jeys et al (2006), Puri et al (2007), Gupta et al (2008)).
23
6- CONCLUSÃO
As evidências epidemiológicas deste estudo mostram concordância, em vários
aspectos, com outras séries reportadas na literatura científica actual.
A suspeita de um TCGO deve ser levantada quando o clínico se depara: primeiro, com
uma lesão osteolítica, excêntrica, expansiva, sem reacção esclerótica e de limites bem
definidos; segundo, localizada na região meta-epifisária do osso; terceiro, que ocorre
frequentemente no fémur distal e tíbia proximal, seguida do rádio distal; e quarto, encontrada
numa jovem adulta.
Uma observação clínica atenta conducente à detecção precoce de TCGO assume uma
importância capital, pois condiciona toda a atitude terapêutica (de acordo com o crescimento
do tumor) e pode conduzir a um melhor prognóstico.
A classificação de Campanacci e Enneking é, por muitos, considerado um óptimo guia
para o tratamento do TCGO, muito embora não tenha sido dado relevo na investigação clínica
dos doentes.
O protocolo terapêutico preconizado na UTALHUC, que assenta exclusivamente na
cirurgia, com ressecções mais ou menos extensas e reconstruções mais ou menos
complicadas, mostra resultados que competem com o que é apresentado na literatura científica
actual.
A maioria dos doentes apresentou uma clara melhoria clínica após cirurgia, não
obstante se terem verificado algumas complicações, sobretudo após cirurgias mais invasivas.
A percentagem de recidivas dos TCGO na UTALHUC encontrada neste estudo é
óptima em relação aos melhores resultados descritos na literatura. Contudo, e de modo a
minimizar o risco e o impacto de recorrência local do tumor, é de extrema importância a
adesão a uma cuidadosa e atempada conduta pré-operatória, a técnicas operatórias
24
meticulosas e a um programa pós-terapêutico apropriado. Assim, constatou-se a necessidade
eventual de protocolização no que respeita aos exames imagiológicos pedidos durante o
seguimento do doente com TCGO, de modo a vir a ser contemplada a pesquisa de metástases
pulmonares.
Em estudos futuros poderá ser elaborada uma avaliação funcional quantitativa
sistemática de cada doente no tempo pós-cirúrgico, de modo a averiguar com maior precisão
as consequências da terapêutica. É também um desafio futuro o desenho de um estudo que
coopere no tratamento de TCGO localizado no joelho, auxiliando na decisão entre a
colocação de enxerto ou de prótese.
25
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